Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 111

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

100

320

2760

 

 

Імунологічні показники

Результат

Норма (ОД СІ)

Імунологічні показ­ники

Резуль­тат

Норма (ОД СІ )

Т- лімф. CD-3

%

58

50 - 80

Ig G

17,5

8,0-18,0 г\л

 

Абс.

число

1600

1100-2200

 

 

 

Т- хелп. CD-4

%

49

33-46

Ig M

1,3

0,2-2,0 г\л

 

Абс.

число

1352

309-650

 

 

 

Т- цито-токс. CD-8

%

15

20-33

Ig A

3,5

0,3-3,0 г\л

 

Абс.

число

414

282-999

 

 

 

КЛІНІЧНА ТА ЛАБОРАТОРНА ІМУНОЛОГІЯ

ІРІ

CD-4/CD-8

3,2

1,4-2,0

ЦІК

156

30 - 50 од. опт.щільн.

NK-

клітини

CD-16

%

18

16 - 22

Погли-нальна актив­ність

ФІ

64

60 - 80%

 

Абс. число

497

72-543

 

ФЧ

3,3

1,5 - 3,5

В-лімф.

CD-22

%

24

10-20

НСТ

-тест

Сп

6

До 10%

 

Абс. число

662

109-532

 

Інд

18

-

РБТЛ

Сп.

10

До 10%

 

рез

12

>16%

 

Інд.

40

50-70%

Компле­мент

СН-50

50

30 - 60 гем.

од/мл

ІФА IgE=290 ОД (в нормі 70-120 ОД)

Заключення спірометрії: Виражені порушення зовнішнього дихання переважно по обструктивному типу. Значне зниження життєвої ємкості легенів. Після інгаляції сальбутамолу бронхіальна прохідність покращи­лася на 22 %.

Заключення імунограми: Відносний лейкоцитоз еозинофільного типу з незначним прискоренням ШОЕ. Дисбаланс імунорегуляторних клітин за рахунок гіперактивації CD4-T-хелперного популяції. Зниження CD8-цитотоксичних T-лімфоцитів, тобто кілерно-супресорної активності. Під­вищення рівня В-лімфоцитів. ІРІ 3,2. Підвищення титрів IgA, що свідчить про наявність запального процесу слизистих оболонок. NK-клітини у нормі. Поглинальна здатність нейтрофілів (ФІ, ФЧ) не порушені, при зниженні функціонального резерву окислювально-відновного потенціалу фагоцитів (НСТ-тест рез. < 16), що свідчить про незавершеність фагоцитозу.

Результати ІФА IgE свідчать про наявність алергічного процесу реа-гінового типу у слизистих оболонках.

В аналізі харкотіння присутні прямі морфологічні ознаки бронхіальної астми - наявність спіралів Куршмана та кристалів Шарко-Лейдена. Під­вищений рівень еозинофілів.

Висновок: Запально-алергічний процес слизистих оболонок реагіново-го типу, що обумовлює тяжкий бронхо-обструктивний синдром.

Заключний діагноз: Бронхіальна астма, III ступінь, персистуючий перебіг, неконтрольована, загострення середньої тяжкості. Хронічний бронхіт, загострення. ЛН II ст.

Для лікування бронхіальної астми, III ступені, треба призначити на­ступну терапію:

1) преднізолон 60 мг на 200 мл фізіол. р-ру в/в крапляним методом;

2) еуфілін 2 % 10 мл на на 200 мл фізіол. р-ру в/в крапляним мето­дом;

3) сода 4% 100 мл в/в крапляним методом, ч/д;

4) лоратадин 10 мг 1 раз на день всередину;

5) небулайзерна терапія з фліксотидом 2000 мкг у небулі та з вентолі-ном 2,5 мг у небулі;

6) ксолар (омализумаб) 225 мг п/шк. 1 раз на 4 тиждня (IgE 290 ОД, маса тілі 70 кг).

Імунореабілітація:

7) імунофан 1,0 мл в/м 1 раз на день протягом 5 днів;

8) галавіт 0,2 мл в/м через день 3 рази.

Лікування нападу бронхіальної астми

Бета2-агоністи короткої дії. Сальбутамол (вентолін) дозований аерозоль, інгаляційна доза 100 мкг, по 200 мкг не більше 6 разів на

добу.

Формотерола фумарат (зофірон) - турбухалер, порошок для інга­ляцій, інгаляційна доза 4,5 - 9,0 мкг, доза 4,5 - 9,0 мкг 1 - 2 рази на добу.

Сімбікорт 100/4,5 - 3 дози 3 - 4 рази на добу.

Метілксантини. Еуфілін (амінофілін) - 2 % 5 - 10 мл на 10 мл 0,9% фіз. розчину в/в, можливе повторне введення через 1 - 2 годин, бажано в/в краплинно на 200 мл 0,9% фіз. розчину.

Глюкокортикоїди. За відсутності ефекту від еуфіліну протягом 1-2 годин від початку введення вищезгаданої дози або при середньо-важкому і важкому нападі бронхіальної астми, призначають глюкокортикоїди.

Преднізолон 30 - 60 мг на 10 мл 0,9% фіз. розчину в/в, можливе повторне введення преднізолону через 2 - 3 годин у тій же дозі. При необхідності преднізолон у дозі 60 - 90 мг вводять в/в краплинно на 200 мл 0,9% фіз. розчину.

Дексаметазон 4 - 8 мг на 10 мл 0,9% фіз. розчину в/в, можливе повторне введення дексаметазону через 2 - 3 годин у тій же дозі. При необхідності дексаметазон у дозі 8 - 12 мг вводять в/в краплинно на 200 мл 0,9% фіз. розчину.

За відсутності ефекту після введення преднізолону можна знову вво­дити еуфілін, застосувати бета2-адреностимулятори в інгаляціях. Ефек­тивність цих засобів після застосування глюкокортикоїдів зростає.

Інгаляції кисню сприяють припиненню нападу бронхіальної астми. Зволожений кисень інгалюється через носові катетери із швидкістю 2 -6 л/хв. Якщо через 15 - 30 хв. не наступає поліпшення, то повторюють інгаляції бета2-агоністів.

Небулайзерна терапія. Вентолін 250 мг - інгаляція протягом 1 год.

Фліксотід 2000 мкг або пульмікорт 500 мкг - інгаляція протягом

1 год.

Фази перебігу бронхіальної астми

Фаза загострення — характеризується появою або почастішанням нападів задухи або інших проявів дихального дискомфорту (при безна-падному перебігу захворювання). Напади виникають кілька разів на день, гірше піддаються звичним для хворого засобам. При вираженому загостренні захворювання можливий розвиток астматичного статусу.

Фаза нестабільної ремісії — перехідний стан від фази загострення до фази ремісії. Це свого роду проміжний етап перебігу захворювання, коли симптоми загострення значно зменшилися, але не зникли по­вністю.

Фаза ремісії — під час цієї фази симптоми хвороби зникають по­вністю.

Фаза стабільної ремісії — характеризується тривалою (більше 2 років) відсутністю проявів хвороби.

Загострення бронхіальної астми

Ступінь важкості загострення бронхіальної астми визначають за наслідками аналізу анамнестичних даних, важкості проявів клінічних симптомів і функціональних порушень дихання і кровообігу.

Виділяють 4 ступеня важкості загострення: легкий, середньої важ­кості, важкий і загроза зупинки дихання. Така класифікація дозволяє диференціювати важкість загострення бронхіальної астми — від лег­кого ступеня до астматичного статусу, призначити необхідний об'єм лікування і об'єктивно його контролювати (Табл. 19, 20.).

Таблиця 19.

Ознаки ступеня загострення бронхіальної астми

 

Ступінь загострення

Ознака

Легкий

Середньої важкості

Важкий

Загроза зупинки дихання

 

 

 

Астматичний статус

Задишка

При ходьбі. Мо­жуть лежати

При розмові. Утруднення прийому їжі. Переважно сидять

У спокої. Виму­шене положення — нахил вперед

 

Розмова

Реченнями

Фразами

Словами

 

Свідомість

Можлива схви­льованість

Зазвичай хворі збуджені

Зазвичай хворі збуджені

Сплутана

Частота дихання

Збільшена

Збільшена

Більш 30 за хв.

 

Загальні питання алергологічної діагностики, алерготерапії та алергологічної профілактики

13

Участь у диханні допоміжної мус­кулатури

Зазвичай немає

Зазвичай є

Зазвичай є

Парадок­сальне

торакоабдомі-нальне ди­хання

Свистяче дихання

Помірно вира­жене, зазвичай в кінці видиху

Звучне

Зазвичай звучне

Відсутність свисту

Пульс/хв. < 100 100-120 > 120 Брадикардія

Парадоксальний пульс

Відсутній

Може визнача­тися

Часто визнача­ється

Відсутній у результаті м'язової вто­ми

Тиск заклиню­вання

< 10 мм рт. ст.

10—25 мм рт. ст.

> 25 мм рт. ст.

 

ПОШвид після прийому брон-холітику % від належних вели­чин або якнайкра­щих для хворого

Більше 80 %

60-80%

<60% (<100 л/ хв.) або відпо­відь зберігається < 2 годин

 

РаО2

Норма

> 60 мм рт. ст.

< 60 мм рт. ст.

 

РаСО2

< 45 мм рт. ст.

< 45 мм рт. ст.

> 45 мм рт. ст.

 

SaO2

>95%

91-95 %

<90%

 

Таблиця 20.

Лікування хворих із загостренням бронхіальної астми

Амбулаторний етап лікування

Оцінка тяжкості загострення ПОШвид < 80 % належного або персонально кращого для хворо­го протягом 2-х послідовних днів або > 70 % за відсутності відповіді на прийом бронхолітику. Клінічні симптоми: кашель, задишка, свистяче дихання, утруднення у грудній клітині, участь у диханні допоміжної мускулатури, супрастернальна ретракція

Початкова терапія: приймати інгаляційні бета2-агоністи до 3 разів на годину

Добрий ефект терапії Загострення легкого ступеня:

- ПОШвид > 80 % від належно­го або краще для хворого

- відповідь на бета2-агоніст збе­рігається 4 години

Неповний ефект терапії загострення середнього ступеня:

- ПОШвид 60-80 % від на­лежного або кращого для хворого.

Поганий ефект терапії Загострення важкого ступеня: - ПОШвид < 60 % від на­лежного або кращого для хворого.

- Продовжити інгаляції бета2-агоніста кожні 3 - 4 години впродовж 24 - 48 годин

- Додати пероральні глю-кокортикостероїди

- Продовжити прийом бета2-агонистів

- Додати пероральні глюко-корти костероїди

- Негайно повторити прийом бета2-агонистів

- Додати холінолітики

- Звернутися до лікаря

- Викликати "швидку" допо­могу"

Госпітальний етап лікування Початкова оцінка важкості загострення

За наслідками обстеження - аускультація, участь у диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПОШвид, ОФВ1, FaO2, вимірювання газів артеріальної крові в украй важких випадках, інші дослідження за показаннями

Початковий етап лікування:

- інгаляційні бета2-агонисти короткої дії кожні 20 хв. впродовж 1 години

- оксигенотерапія до досягнення рівня FaO2 > 90 %,

- системні глюкокортикостероїди (у разі відсутності негайної відповіді на лікування, або якщо хворий недавно приймав глюкокортикостероїди, або напад задухи важкий)

Повторна оцінка ПОШвид, ОФВ1, PaO2, інші дослідження за показаннями

Загострення середнього ступеня:

- ПОШвид 60 - 80 % від належного або кра­щого для хворого;

- помірні прояви симптомів, участь в дихан­ні допоміжної мускулатури;

- рекомендуються глюкокортикостероїди;

- інгаляційні бета2-агоністи, холінолітики кожну годину впродовж 3 годин;

- продовжувати лікування впродовж 1 - 3 годин до поліпшення стану.

Загострення важкого ступеня:

- ПОШвид < 60 % від належного або кращого для хворого

- виражені прояви симптомів у стані спокою, ретракція грудної клітини;

- пацієнти високого ступеня ризику;

- немає клінічного покращення після почат­кового лікування;

- інгаляційні бета2-агоністи кожну годину + холінолітики;

- оксигенотерапія;

- системні глюкокортикостероїди;

- бета2-агоністи в/в, підшкірно, в/м;

- рекомендуються метилксантини в/в;

- рекомендуються магнезія в/в.

Добрий ефект терапії

- відповідь   зберігається впро­довж 60 хв. після закінчення останньої маніпуляції

- немає проявів симптомів

- ПОШвид >70 %

- немає дистрес-синдрому

- FaO2 > 90% (95% у дітей )

Неповний ефект терапії протя­гом 1- 2 годин

- пацієнти з високим ступенем ризику розвитку астматично­го статусу

- легкі   або   помірні прояви симптомів

- ПОШвид < 70 %

- FaO2 не покращено

Поганий ефект терапії протягом 1 години

- пацієнти з високим ступенем ризику роз­витку астматичного статусу

- виражені прояви симптомів

- сплутана свідомість

- ПОШвид < 30 %

- РСО2 > 45 мм рт. ст.

- РО2 < 60 мм рт. ст.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія