Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 115

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Порушення обміну арахідонової кислоти (підвищене звільнення лейкотрієнів). Деякі харчові продукти містять саліцилати, які викли­кають звільнення лейкотрієнів: (полуниця, суниця, виноград, яблука, вишні, персики, абрикоси, сливи, картопля, томати, огірки, морква, банани, зелений горошок), що приводять до набряку шкіри і слизових оболонок без дегрануляції опасистих клітин.

При використанні нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) можливий розвиток псевдоалергічних реакцій 3 типу внаслідок пору­шення обміну арахідонової кислоти. Блокада ферменту простагландин-синтетази під дією НПЗП приводить до посиленого утворення лейко-трієнів, що викликають бронхоспазм, який нагадує клініку атопічної бронхіальної астми. Після відміни НПЗП пацієнти звільняються від цього варіанту псевдоалергії.

Неадекватна (підвищена) активація комплементу. Варіанти ак­тивації комплементу наступні: І) класичний шлях, починаючи з СІ; 2) альтернативний шлях активації комплементу, починаючи з С3; 3) неспецифічна активація комплементу з утворенням різних продуктів розщеплювання.

Механізм псевдоалергії, пов'язаний з неадекватною активацією комплементу, є наслідком імунодефіцитного захворювання - так зва­ного спадкового ангіоневротичного набряку. У таких хворих є дефі­цит СІ-інгибітора комплементу, що приводить до надзвичайно сильної активації каскаду комплементу за класичним шляхом з вивільненнямвеликої кількості ендогенних гістамінолібераторів (наприклад С3а- і С5а-фрагментов комплементу), а також кінінів.

Активацію комплементу за альтернативним шляхом викликають багато бактерійних полісахаридів і агреговані молекули імуноглобулінів (IgG4, IgA, IgE). Активована 3 фракція комплементу (C3b) фіксується на мембрані і приводить до створення комплексу і включення його в ліпідний шар мембрани та до утворення гідрофільного каналу, через який надхо­дить натрій, а вслід за ним вода. Ці дії приводять до лізису клітини.

Неспецифічна активація комплементу може здійснюватися про­теазами (трипсин, плазмін, калікреїн, лізосомальними протеазами, бактерійними ферментами) на кожній стадії від СІ до С5. Виникають анафілотоксини, які крім гемолітичної дії, дають повну картину шоку при гострому панкреатиті і тяжких інфекціях. Неспецифічна активація комплементу є одним з компонентом гострого запалення.

Диференційна діагностика спадкового ангіоневротичного набряку і алергічного набряку Квінке буде приведена нижче. Ці хвороби вима­гають різних підходів до лікування і профілактики.

Необхідно відзначити, хронічні інфекції, найпростіші (особливо лямблії) і гельмінти викликають в організмі ряд змін, що створюють сприятливий фон для розвитку псевдоалергії за всіма відомими механіз­мами, тому їх виявлення і ерадикація є важливим завданням лікування хворих з клінічними проявами алергії.

В умовах інфекційного процесу відбувається ряд змін, що підсилю­ють схильність до маніфестації псевдоалергії:

• підвищення проникності слизових оболонок, що полегшує до­ступ гістамінолібераторів до опасистих клітин;

• зниження імунітету проти інертних антигенів, оскільки імунні чинники витрачаються на боротьбу з паразитами;

• тривала підтримка високих концентрацій прозапальних цитокі-нів, що підвищують активність дегрануляції опасистих клітин;

• підвищення рівня вільного гістаміну, що пов'язане з його учас­тю в розвитку запальних реакцій, що супроводжують інфекцію або інвазію;

• зниження гістамінопексії внаслідок посиленого залучення гіста-мінопексина до процесів природної детоксикації організму;

• розвиток дисбактеріозу внаслідок конкурентних взаємин збуд­ників з нормальною мікрофлорою, що посилюється нераціональ­ною антибіотикотерапією;

• виснаження запасів СІ-інгібітора, оскільки інфекційний процес практично завжди супроводжується активацією системи комп­лементу;

• порушення обміну жирних кислот, що пов'язане з посиленою продукцією лейкотрієнів при запальній реакції і неконтрольова-ним прийомом хворими протизапальних препаратів з метою усу­нення гіпертермії і симптомів інтоксикації.

У таких випадках більший клінічний ефект дадуть раціонально підібрані антигельмінтні, антипротозойні, протигрибкові або анти­бактеріальні препарати, чим рутинне використання глюкокортикоїдів, що створюють лише ефект уявного благополуччя. Не слід забувати, що наявність хронічних інфекцій часто є «маскою» імунодефіцитного захворювання, тому у багатьох випадках необхідна консультація клі­нічного імунолога і проведення імунологічного обстеження.

КРОПИВ'ЯНКА

Кропив'янка (Urtica, лат. - кропива) - захворювання, що характе­ризується появою на шкірі швидко виникаючого більш-менш пошире­ного висипу, пухирів (уртикарних висипань), що зудять та являються набряком обмеженої ділянки шкіри.

Поширеність. Кропив'янка є поширеним захворюванням: 10-20% населення хоч би один раз в житті відзначало у себе її симптоми. За да­ними вітчизняних авторів, частота виникнення кропив'янки складає від 15,3 до 31%. Частіше хворіють жінки у віці від 20 до 50 років.

При різноманітності етіологічних чинників для всіх видів кропив'янки характерний загальний патогенетичний механізм - під­вищення проникності судин мікроциркуляторного русла і гострий роз­виток набряку в ділянці, що оточує ці судини.

Кропив'янка є своєрідною реакцію у відповідь на різні подразники і може бути єдиним проявом патологічного процесу або однією з ознак якого-небудь захворювання. По характеру перебігу кропив'янка під­розділяється на гостру (ГК), яка продовжується не більше 6 тижнів, і хронічну рецидивуючу (ХК), при якій уртикарні елементи багато разів повторюються протягом тривалого часу - більше 6 тижнів. Якщо ХК персистує протягом 6 міс., то в подальших 10 років симптоми зберіга­ються у 40 % хворих.

Етіологія. Найбільш частими етіологічними чинниками кро­пив'янки є:

1. Різні харчові продукти, здатні індукувати вивільнення гістаміну з опасистих клітин, так звані продукти-гістамінолібератори, або продукти, що містять гістамін: риба, морепродукти, яйця, горі­хи, боби, цитрусові, томати, баклажани, копчені вироби, шоко­лад, копчені сири, вино, пиво, кондитерські вироби, що містятьхарчові фарбники (тартразін), та ін. У хворих, сенсибілізованих до пилку рослин, після вживання деяких харчових продуктів, що мають перехресні властивості з пилком (наприклад, при алер­гії до пилку дерев відмічається харчова алергія до кісточкових, горіхів і таке інше), може розвинутися гостра кропив'янка.

2. Лікарські препарати: антибіотики, сульфаніламіди, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), опіати, вітаміни (особливо, що містять групу В), білкові препарати (препарати крові, інсу­лін), рентгеноконтрастні йодвмісні препарати, міорелаксанти, інгібітори ангиотензин-перетворюючого ферменту та ін.

3. Паразитарна інвазія (гельмінти, прості).

4. Отрута перетинчастокрилих (бджіл, ос, шершнів).

5. Бактерії, віруси, гриби. Найбільш частою причиною хронічної рецидивуючої кропив'янки є патологія шлунково-кишкового тракту, обумовлена Helicobacter pylori. Не менш значущою при­чиною є дисбактеріоз кишечнику, хронічна вірусна інфекція: ві­русні гепатити, герпесвірусна інфекція, часті ОРВІ.

6. Фізичні чинники: температура навколишнього середовища, тиск, вібрація, інсоляція, фізичне навантаження та ін.

7. Психогенні чинники.

8. Супутні захворювання (неопластичні процеси, системні захво­рювання сполучної тканини, хвороби травної системи та ін.).

Патогенез. За механізмами розвитку кропив'янка підрозділяється на імунологічну, анафілактоїдну, фізичну, спадкову.

При імунологічній кропив'янці встановлена участь специфічних ан­тигенів, антитіл або сенсибілізованих клітин. Імунологічна кропив'янка підрозділяється, у свою чергу, на анафілактичний, цитотоксичний та імунокомплексний тип.

Представником анафілактичного типу кропив'янки є гостра кропив'янка, що перебігає в більшості випадків з явищами ангіоневро-тичного набряку. В основі лежить IgE-залежний механізм, обумовлений виробленням реагінових антитіл класу IgE до специфічних алергенів. Відноситься до реакцій гіперчутливості 1-го типу за класифікацією P. Gell, R. Coombs. Виникає, як правило, у хворих-»атопіків». Причиною гострої кропив'янки можуть бути харчові продукти, жалення комах (бджіл, ос, шершнів), медикаментозні препарати та інші агенти, що викликають розвиток негайної реакції.

До цитотоксичного типу (2-й тип реакцій гіперчутливості) відно­сять кропив'янку, що обумовлена цитотоксичними антитілами; виникає внаслідок трансфузійних ускладнень.

Імунокомплексний тип (3-й тип реакцій гіперчутливості) кропив'янки обумовлений утворенням імунних комплексів антиген-антитіло, які активують систему комплементу, і як наслідок - вивіль­нення медіаторів. До цього типу реакцій відноситься кропив'янка при сироватковій хворобі.

Клінічна картина

Клінічна картина гострої кропив'янки характеризується моно-морфними висипаннями, первинним елементом яких є пухир. Пухирі є чітко відмежованими елементами, що підносяться над поверхнею шкіри, розміром від декількох міліметрів до декількох сантиметрів, аж до гігантської кропив'янки. Часто кропив'янка поєднується з ангі-оневротичним набряком (АН).

Захворювання починається раптово з сильного шкірного свербіння, далі з'являються ділянки гіперемії, виступаючі над поверхнею шкіри. У міру формування набряку відбувається здавлення капілярів, і колір пухиря стає блідим. При значній ексудації в центрі набряку може від­бутися відшаровування епідермісу з утворенням висипів везикул і ерозій (синдром Лайєла). Розвиток гострої кропив'янки може супроводжувати­ся нездужанням, головним болем, підвищенням температури тіла до 38­39°С. Висипання характеризуються повною оборотністю елементів.

Хронічна рецидивуюча кропив'янка характеризується хвилеподіб­ним перебігом з періодами загострення і ремісій, часто супроводжується набряком Квінке.

Обстеження

Лабораторні дослідження Клінічний аналіз крові - двічі.

Дослідження калу на яйця глистів (копроовоцистоскопія) Загальний аналіз сечі одноразово (повторити при наявній патоло­гії).

Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін загальний і прямий, АЛТ, ACT, глюкоза крові) одноразово (повторити при наявній патології).

Бактеріологічне дослідження калу.

Бактеріологічні дослідження посівів на флору із слизових оболонок ротоглотки та інших осередків хронічної інфекції, включаючи дослі­дження на Helicobacter pylori.

Паразитологічне обстеження (диференційоване виявлення антитіл до антигенів токсокарів, аскарид, ехінокока, опісторхіса, трихінел, лямблій та ін.).

Визначення антитіл до антигенів H. pylori, ВІЛ, RW.

При хронічній кропив'янці ревматологічні проби (АНФ, антитіла до ДНК, кількісне дослідження СРБ, кріопреципітини), СН50, С3а, антитіла до тиреопероксидази, тиреоглобуліну.

За показаннями - інгібітор C1q комплементу, С2, С4, імунні комп­лекси, інші імунологічні тести зокрема для виявлення хронічних ін­фекцій, гострозапальні медіатори, цитокіни (ІЛ-4, ФНП альфа, ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-8) калікреїн та ін.

Біопсія шкіри при підозрі на васкуліт.

IgE загальний і за показаннями IgE, IgG специфічні.

Алергологічне обстеження

Алергологічний, фармакологічний, харчовий анамнез.

Скаріфікаційні шкірні тести або prick-тест з харчовими, пилко­вими, побутовими і грибковими алергенами за наявності аргументова­ного обгрунтування на підставі анамнестичних даних.

Провокаційні тести: холодовий (Дункан-тест), тепловий, з джгу­том (одноразово) перераховані в табл. 1.

Таблиця 1.

Шкірні та інші діагностичні, провокаційні тести при різних варіантах кропив'янки

Види кропив'янки

Техніка виконання тесту

Дермографізм

Подразнення шкіри шпателем.

Кропив'янка від стискання

Ходьба на протязі 20 хв. з вагою у 6-7 кг, що висить на плече

Сонячна

Світлове опромінення шкіри

Холінергічна

1. Метахоліновий, ацетилхоліновий шкірний тест, велоергометрія.

2. Занурення у гарячу ванну до 42°С для підвищення температури тіла на 0,7°С.

Холодова

1. Накладання на 4 хв. кубика льоду на передпліччя.

2. Виконання фізичних вправ на холоді.

Аквагенна

Прикладання водного компресу (35оС на 30 хв.)

Вібраційна

Прикладання лабораторного вібратора на 4 хв.

Автоімунна

Введення авто сироватки крові

Істинна алергічна

Тести in vivo та in vitro з екзоалергенами

Імунологічні тести. У хворих з підозрою на медикаментозну кропив'янку проводяться доступні в даній лікувальній установі тес­ти in vitro з медикаментами (відповідно до даними фармакологічного анамнезу).

Алегрометричне титрування з гістаміном.

Інструментальні дослідження

ЕКГ одноразово (повторити за наявності патології). УЗД органів черевної порожнини, жовчного міхура з дослідженням його функції.

ЕГДС шлунку і кишечнику з біопсійним ASLO-тестом на H. pylori.

Дуоденальне зондування з посівом порцій жовчі В і С. Велоергометрія (за показаннями).

Рентгенографія органів грудної клітини і носових пазух (за пока­заннями).

УЗД органів малого тазу і зачеревного простору, щитоподібної за­лози (за показаннями).

Колоноскопія, ректороманоскопія (за показаннями).

Для виявлення псевдоалергічного механізму кропив'янки вико­ристовують:

1) дані анамнезу захворювання (ефективність елімінації причин­них чинників або ефект провокації причинними чинниками, ефективність застосування антигістамінних засобів);

2) результати елімінаційних або провокаційних проб: лікувальне голодування, елімінаційні дієти (виключення можливих при­чинних алергенів) з послідовним розширенням, провокаційні ді­єти (введення в раціон продуктів-алергенів);

3) дані білірубінового тесту: використовується під час елімінацій­них проб і полягає в динамічному спостереженні за рівнем білі­рубіну в сироватці крові (при алергічній кропив'янці під час го­лодування рівень білірубіну знижується; при псевдоалергічній, що пов'язана з патологією шлунково-кишкового тракту, - підви­щується; при паразитарній - залишається без змін).

Класифікація кропив'янки (МКХ 10-го перегляду)

1) кропив'янка L50

2) алергічна кропив'янка L50.0

3) ідіопатична кропив'янка L50.1

4) кропив'янка від дії високих і низьких температур L50.2

5) дерматографічна кропив'янка L50.3

6) вібраційна кропив'янка L50.4

7) холинергічна кропив'янка L50.5

8) контактна кропив'янка L50.6

9) хронічна, що періодично повторюється, кропив'янка L50.8

10) кропив'янка неуточненої етіології L50.9

11) сонячна кропив'янка L56.3.

Етіопатогенетичні форми кропив'янки

Алергічна кропив'янка (на екзоалергени) відрізняється від кропив'янок іншого генезу тим, що в їх основі лежить імунологічний механізм, тобто, взаємодія алергену з раніше напрацьованими до нього антитілами і наступними викидами каскаду біологічно активних речо­вин, які і обумовлюють основні клінічні прояви цього захворювання - появу уртикарних висипань або набряку тканин.

Гостра алергічна кропив'янка. Починається гостро, приблизно через півгодини після попадання в організм відповідного алергену. Гостра алергічна кропив'янка триває не більше 6 тижнів. Виявляється уртикарними або висипом і шкірним свербінням. Елементи кропив'янки частіше мають блідо-рожевий або червоний колір, оточені зоною ери­теми, яка зникає при натисканні. Елементи кропив'янки зберігаються протягом 1-6 годин, іноді супроводжуються підвищенням температури тіла, болем в животі, суглобах. У 30 - 40% випадків гостра алергічна кропив'янка супроводжується набряком Квінке.

У дітей в 70-85% випадків причиною гострої алергічної кропив'янки є харчові продукти (соки, шоколад, яйця, морква і тому подібне), ме­дикаментозні препарати (аналгетики, антибіотики). Описані випадки пилкової, інсектної гострої алергічної кропив'янки.

Анафілактоїдна кропив'янка (псевдоалергічна). У основі анафі-лактоїдної кропив'янки лежить та ж модель патологічного процесу, що зачіпає органи-мішені імунної системи, що і при анафілактичній, але без залучення до процесу специфічних антигенів і антитіл. Деякі харчові продукти (гістамінолібератори, гістамін-вміщуючі), певні ме­дикаментозні препарати (декстрани, рентгеноконтрастні препарати, опіати, НПЗП, деякі антибіотики та ін.) і хімічні речовини (солі металів, предмети побутової хімії та ін.) здатні викликати пряму дегрануляцію опасистих клітин і вивільнення медіаторів, відповідальних за клінічні прояви кропив'янки.

Фізична кропив'янка. Кропив'янка, що виникає на різних фізичних і інших впливах зовнішнього середовища, називається фізичною. До кропив'янки обумовленою фізичними чинниками відноситься дерма-тографічна, вібраційна, температурна, аквагенна, в результаті тиску, сонячна кропив'янка.

Дермографічна кропив'янка (уртикарний дермографізм, механічна кропив'янка) - тип фізичної кропив'янки, що найбільш часто зустріча­ється, виникає в місцях механічної дії, наприклад, в місці здавлення шкіри одягом або при нанесенні штрихової дії на шкіру якимось пред­метом.

Температурна кропив'янка - це кропив'янка, що виникає при дії низької і високої температур. Розрізняють холодову і теплову кропив'янку. Частіше зустрічається у дорослих, характеризується появою уртикарних висипань локалізованого або генералізованого характеру, більше на відкритих ділянках тіла після дії холоду (пові­тря, води, холодної їжі, різних предметів). Часто максимальні прояви відмічаються при відігріванні уражених ділянок тіла. Іноді холодова кропив'янка може виникати на тлі хронічних осередків інфекції, пара­зитарної інвазії, вірусних гепатитів, сифілісу. Також існують спадкові форми холодової кропив'янки.

Холінергічна кропив'янка, або генералізована теплова кропив'янка. Виникає під впливом чинників, що викликають підвищення темпера­тури тіла (фізичне навантаження, дія гарячої води, психо-емоційного стресу, тощо). Холінергічна кропив'янка зустрічається у 5 % населення, частіше у молодому віці, характеризується генералізоваими ділянками гіперемії, що зудять, з множинними дрібними (розміром 1-3 мм в діа­метрі) уртикарними елементами.

Механізм холінергічної кропив'янки пов'язаний з реакцією веге­тативної нервової системи на загальне підвищення температури тіла, що приводить до підвищення температури крові, яка досягає центру терморегуляції, внаслідок чого відбувається вивільнення ацетілхоліну та інших медіаторів з холінергічних нервових закінчень, які ініціюють вивільнення гістаміну з опасистих клітин.

Сонячна кропив'янка зустрічається рідко, характеризується ви­никненням свербіння, гіперемії, уртикарій після дії сонячних променів. Механізм розвитку цього типу кропив'янки недостатньо вивчений.

Вібраційна кропив'янка відноситься до рідкісної форми спадкової кропив'янки, , що характеризується еритемою, уртикаріями і набряком, які виникають під дією вібрації. Механізм недостатньо вивчений.

Ідіопатична кропив'янка. Діагноз «ідіопатичної кропив'янки» виставляється у тому випадку, коли не вдається виявити причину її виникнення. Показано, що при хронічній ідіопатичній кропив'янці у значної кількості хворих виявляються автоімунні порушення, а саме утворення IgG-автоантитіл, направлених проти IgE або рецепторів до IgE (Fee R1). Ці автоантитіла мають здатність активувати опасисті клітини і викликати їх дегрануляцію.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія