Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 120

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Немало медикаментів можуть викликати розвиток групових і пере­хресних алергічних реакцій. Про такі реакції говорять в тих випадках, коли алергени при сенсибілізуючому (первинному) і розрішуючому (вторинному) введенні не ідентичні, але мають загальні хімічні гру­пи. Останні можуть бути в структурі лікувальних засобів первинними (наявність аміно-, парагрупи у сульфаніламидів, засобів для місцевої анестезії, деяких аналгетиків), так само, як і виникати внаслідок мета­болізму медикаментів in vivo.

Більшість ліків в організмі метаболічно трансформуються, що при­водить до утворення сполук, що виділяються з організму або вже далі не розпадаються. Якщо в результаті біотрансформації препарату утворю­ється речовина, здатна з'єднуватися з білком організму, то виникають умови для розвитку сенсибілізації. Значення такої біотрансформації полягає, наприклад, в тому, що деякі форми алергії до певних ліків розвиваються в більшості випадків у осіб з пониженою активністю трансфераз печінки. Особливостями метаболізму пояснюється також той факт, що тільки у певного відсотка хворих виникають алергічні реакції, а після одужання від основного захворювання у багатьох ви­падках препарат може зовсім не викликати алергію. Зустрічаються і такі випадки, коли препарат впродовж багатьох років добре переносився пацієнтом, а потім все ж таки викликав алергічну реакцію.

Найбільш часто алергячні реакції викликають: пеніциліни та інші бета-лактами, небета-лактамні антибіотики, засоби для наркозу, ла­текс, місцеві анестетики, ацетілсаліцилова кислота (НПЗП), інгібітори АПФ, плазмозамінники (декстрани), інсулін, гепарин, опіати, вакци­ни, рентгенконтрастні засоби (верографін), хлоргексидін, повідон іод, кортикостероїди.

Алкоголь і напої, що містять етанол, підсилюють прояв медикамен­тозної алергії декількома шляхами: 1) етанол підсилює всмоктування багатьох ліків як розчинник за рахунок підвищення проникності сли­зової оболонки шлунково-кишкового тракту; 2) до домішок речовин, що містяться в напоях (наприклад, у винах), може виникати дійсна сенсибілізація; 3) на продукти біотрансформації етанолу альдегіди, іноді розвиваються псевдоалергічні реакції.

Групові і перехресні реакції слід відрізняти від полівалентної сен­сибілізації, коли при першому ж контакті з лікувальним засобом може розвинути небезпечна для життя алергічна реакція. Особлива "підступ­ність" таких реакцій обумовлена можливістю розвитку сенсибілізації під впливом побутових або хімічних речовин, інфекційних процесів, особливо хронічних. Приведені варіанти дають можливість в якійсь мірі пояснити явище ідіосинкразії.

Тривалість сенсибілізації до алергену залежить від багатьох чин­ників: індивідуальної реактивності, тривалості контакту з алергеном (зокрема — прихованого), виду медикаменту і способу введення. Якщо впродовж 1 місяця після алергічних проявів шкірна проба на алерген позитивна в 90 % випадків, а радіоалергосорбентний тест — у 95 %, то через 5 років ці цифри зменшуються відповідно до 11 і 25 %. Проте, наявність сенсибілізації у кожного четвертого пацієнта навіть через 5 років і виявлення реагинів (Ig E) з тривалим періодом напіврозпаду (більше 1000 діб) примушують використовувати в клінічній практиці правило: "при медикаментозній алергії необхідно допускати наяв­ність довічної сенсибілізації".

Клінічна картина

Алергічні реакції, що викликаються різними ліками, за швидкістю їх розвитку підрозділяють на три групи: гострі (через 30 - 60 хвил.), підгострі (через 1 - 24 годин) і відстрочені (від 1 доби - до декількох тижнів) типи реакцій.

До 1-ої групи відносяться реакції, що виникають миттєво або про­тягом першої години після попадання ліків в організм. Гостро найчас­тіше протікають медикаментозний анафілактичний шок, кропив'янка, набряк Квінке, медикаментозна бронхіальна астма (І тип алергічних реакцій), бронхоспазм, гостра гемолітична анемія.

До 2-ої групи відносяться алергічні реакції підгострого типу, що розвиваються протягом першої доби після введення ліків. Підгостро розвиваються макуло-папульозний висип, геморагічний висип, тром­боцитопенія, агранулоцитоз, медикаментозна лихоманка (найчастіше - II або III типи, або їх поєднання).

До 3-ої групи відносяться реакції уповільненого типу, що розвива­ються протягом декількох діб, тижня після введення ліків. Уповільне­ний розвиток частіше властивий для сироваткової хвороби, алергічного дерматиту, алергічного васкуліту, артралгії і поліартриту, лімфаденопа-тії, уражень внутрішніх органів - алергічні гепатит, нефрит, міокардит та ін. (III і IV типи).

Шкірні висипання є найчастішими клінічними проявами медика­ментозної алергії. Вони з'являються зазвичай на 6 - 8-й день після по­чатку прийому препарату, часто супроводжуються шкірним свербінням (іноді свербіння є єдиним проявом алергії) і зникають через декілька днів після відміни препарату. До шкірних алергічних реакцій відносять­ся найчастіше кропив'янка, ангіоневротичний набряк, токсикодермія, мультиформна ексудативна еритема, ексфоліативний дерматит, екзема та ін. Часто шкірні висипання розвиваються при застосуванні сульфа-ниламидів (зокрема в комбінації з триметопрімом), беталактамів, ери­троміцину, барбітуратів, бензодіазепінів, йодидів, солей золота. Іноді при повторному призначенні препарату-винуватця ділянки дерматиту виникають на одних і тих же місцях (фіксовані дерматити).

При місцевому призначенні ліків або при професійному контакті (у працівників фармацевтичної промисловості і у медичних працівників) іноді розвивається медикаментозний алергічний контактний дерма­тит. Алергічна реакція при застосуванні лікувальних мазей і кремів, що містять медикаментозні засоби, може бути викликана не самою ді­ючою речовиною, а наповнювачами, стабілізаторами, речовинами, що емульгують і ароматичними. Деякі ліки (фенотіазіни, сульфаніламиди) можуть викликати фотоалергічні дерматити на відкритих для сонячного опромінювання ділянках шкіри.

Класифікація медикаментозної алергії (МКХ 10-го перегляду)

1. Анафілактичний шок в результаті несприятливої реакції на правильно введену і відповідно призначену медичну речовину

(Т88.6).

2. Анафілактичний шок на введення сироватки (Т80.5).

3. Кропив'янка (Т50.) обумовлена введенням сироватки (Т80.6)

4. Алергічна реакція на правильно введену і відповідно призначену медичну речовину (Т88.7).

Типи алергічної реакції:

— алергічні гастроентерити і коліт (К52.2)

— дерматити (L23-L25, L27.).

— сінна лихоманка (поліноз) (J30.1)

5. Алергія, обумовлена медикаментозними препаратами (Т88.7).

6. Дерматит, викликаний прийомом медикаментозних препаратів

(L27.0-L27.1)

7. Алергічний контактний дерматит, викликаний медикаментоз­ними засобами при їх контакті зі шкірою (L23.3).

8. Несприятлива дія медикаментозних засобів (Т88.7), харчова ре­акція, окрім дерматиту (Т78.0-т78.1)

9. Алергія (Т78.4) медикаментозна

10. Контактний дерматит (L23-L25) медикаментозний.

11. Медикаментозна фотоалергічна реакція (L56.1), фототоксична реакція (L56.0), кропив'янка (L50.).

12. Генералізований висип на шкірі, викликаний медикаментозни­ми засобами і медикаментами (L27.0)

13. Локалізований висип на шкірі, викликаний медикаментозними засобами і медикаментами (L27.1)

14. Дерматит, викликаний відмінними від їжі речовинами, прийня­тими всередину (L27.8)

15. Дерматит, викликаний неуточненою речовиною, прийнятою все­редину (L27.9)

16. Кропив'янка і еритема медикаментозна (L50-L54)

17. Алергічна кропив'янка (L50.0).

18. Хвороба Лайла (А69.2)

19. Еритема багатоформова (L51).

20. Небульозна еритема багатоформова (L51.0).

21. Бульозна еритема багатоформова (L51.1).

22. Токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєла) (L51.2). 23.Інша еритема багатоформова (L51.8).

24.Еритема багатоформова неуточнена (L51.9).

Клінічна класифікація алергічних реакцій на медикаментозні засоби

I. Системні реакції.

1. Анафілактичний шок.

2. Геморагічний васкуліт (лейкокластичний варіант).

3. Сироваткова хвороба.

4. Медикаментозна лихоманка.

5. Автоімунні захворювання, що індукуються медикаментоз­ним препаратом.

II. ІІ. Органні реакції. 1. Шкірні реакції:

а) кропив'янка і набряк Квінке;

б) васкуліти;в) фіксований медикаментозний висип;

г) токсичний епідермальний некроліз (синдром Лаєлла);

д) багатоформова ексудативна еритема (синдром Стівенса-Джонсона);

е) ексфоліативний дерматит;

ж) токсикодермія;

з) алергічний дерматит

и) контактний дерматит; й) фотоалергичні реакції;

2. Гематологічні реакції (тромбоцитопенія, нейтропенія, ге­молітична анемія).

3. Ураження легенів, нирок, печінки, серця.

Характеристика деяких клінічних форм медикаментозної алергії

Алергічні васкуліти. Спостерігаються шкірні висипання ерите-матозного, макулопапульозного та геморагічного характеру, рідше висипання мають характер уртикарних. З'являються лихоманка, слаб­кість, міалгії, припухлість і болі в суглобах, задишка, головний біль. Іноді з'являються симптоми ураження нирок (гематурія, протеїнурія) і кишечнику (болі в животі, кров'яне випорожнення). Відмічається еозинофілія. Алергічний васкуліт викликають беталактами, сульфа­ніламіди, тетрациклін, алопурінол, димедрол, бутадіон, індометацин, йодиди, ізоніазид, мепробамат, дифенін, фенотіазини, пропранолол, гіпотіазид.

Алергічна лихоманка може супроводжувати сироваткову хворобу, васкуліти, а у 3 - 5% хворих є єдиним проявом медикаментозної алергії. Підвищення температури відмічається зазвичай на 7- 10-й день терапії, іноді в період в/в інфузії препарату. Про медикаментозне походження лихоманки слід подумати при порівняно хорошому загальному стані пацієнта, вказівках на медикаментозну алергію в анамнезі, наявності висипу і еозинофілії, використанні препарату з алергенними властивос­тями (частіше при застосуванні беталактамів, цефалоспорінів, рідше - сульфаніламідів, барбітуратів). За відсутності у хворих висипу після відміни препарату, що викликав лихоманку, температура нормалізу­ється менш ніж за 48 годин, але у пацієнтів з шкірними висипаннями зниження температури затягується до декількох днів або тижнів.

Гематологічні ускладнення складають близько 4% випадків медика­ментозної алергії, виявляючись зазвичай цитопеніями різного ступеня вираженості - від визначуваних тільки при лабораторному дослідженні до тяжких форм у вигляді агранулоцитозу, апластичної або гемолітичної анемії, тромбоцитопенічної пурпури.

Еозинофілія рідко є єдиним проявом медикаментозної алергії. При підозрі на медикаментозне походження еозинофілії слід провести про­бну відміну передбачуваного препарату-винуватця, спостерігаючи за динамікою числа еозинофілів.

Клініка вісцеральних проявів може бути різноманітною і починати­ся через декілька днів або навіть тижнів, а тому часто не діагностується або не зв'язується з прийомом медикаментів. Критерії ступеня тяжкості медикаментозної алергії представлені в табл. 3.

Таблиця 3.

Критерії ступеня тяжкості медикаментозної алергії

Клінічні прояви

Ступінь тяжкості

 

Легка (I)

Середньої тяжко­сті (П)

Тяжка (III)

Украй тяжка (IV)

лихоманка

37,5-38°С

38-39С

39С

>39С

Ураження шкіри

Генералізова-на еритема, папульозно-еритематозні висипання

Генералізована мультиформова еритема, вези-кульозні виси­пання, одиничні були

Генералізована мультиформова еритема з переважан­ням всзикульозно-бульозного ураження серозного характеру. Епідермальний не-кроліз до 10%

Множинні зливні були з серозно-геморагічним і гнійним вмістом, епідермальний некроліз > 10%. Симптом Ніколь-ського позитив­ний

Ураження слизових обо­лонок

Не відмічено

Поверхневі ерозії слизових оболо­нок <30%

Ерозійне ураження >30% всіх слизових оболонок

Виразково-некротичне ура­ження слизових оболонок >30%

 

 

 

(можливі кровотечі з ШКТ і сечового міхура)

Ураження печінки і підшлункової залози

Не відмічено

Короткочасне

підвищення

трансаміназ

Значні зміни показ­ників трансаміназ, рівня білку, біліру­біну, СРБ, холесте­рину та ін.

Значні зміни по­казників актив­ності трансаміназ, рівнів фібриноге­ну, холестерину

 

 

 

(можлива клініка гострої печінкової недо­статності і панкреонекрозу)

Ураженя

сечовивідної

системи

Не відмічено

Протеїнурія, гематурія (корот­кочасно)

Протеїнурія, гематурія, циліндрурія, лей-коцитурія та ін. (розвиток різних ступенів ниркової недостаггочностн)

Продовженния табл. 3

Ураження серцево-судинної сис­теми

Не відмічено

Не відмічено

Порушення гемодинаміки не виражені

Ураження ЦНС

Не відмічено

Не відмічено

Клініка інтоксикаційного ураження ЦНС

Клінічний аналіз крові

Лейкоцитоз до 10-109/л або нормоци-тоз, палочко-ядерний зру­шення вліво, лімфопенії немає

Лейкоцитоз до 15-109/л. Па-лочкоядерний зрушення вліво, токсична зернис­тість, лімфопенії немає

Лейкоцитоз або лейкопенія, виражене зрушення вліво до юних форм, токсична зернистість, лімфоцитопенія, анемія, тромбоцитопеяия

Ураження нирок спостерігаються більш ніж у 20% хворих меди­каментозною алергією, розвиваючись найчастіше при застосуванні антибіотиків, сульфаніламідів, піразолонових похідних, фенотіазинів, препаратів золота. Алергічні пошкодження нирок виявляються зазви­чай після двох тижнів терапії і проявляються патологічним осадом у сечі (мікрогематурія, лейкоцитурія, альбумінурія). Описані випадки інтерстиціального алергічного нефриту (перші симптоми - лихоманка, шкірні висипання, еозинофілія) і тубулопатії з розвитком гострої нир­кової недостатності. Алергічний генез ураження нирок безперечний при сироватковій хворобі і сироватково-подібних реакціях, синдромі медикаментозного червоного вовчаку і васкуліті.

Ураження печінки зустрічаються в 10% випадків медикаментозної алергії. За характером ураження виділяють цитолітичні (підвищен­ня трансаміназ), холестатичні (підвищення температури, жовтяниця, шкірне свербіння) і змішані.

При медикаментозному холестазі найбільш вірогідний алергічний генез, оскільки розвитку жовтяниці передують кропив'янка, артралгії, еозинофілія, що з'являються через декілька днів після початку ліку­вання. Найчастіше медикаментозний холестаз відмічається при ліку­ванні аміназином, еритроміцином, сульфаніламідами, нітрофуранами, антикоагулянтами.

Ураження органів дихання. Одним з проявів медикаментозної алер­гії є бронхоспазм, що виникає як при інгаляціях ферментних препаратів (трипсин), так і при професійному контакті з трипсином, панкреати­ном, пітуїтрином. Крім того, бронхоспазм може бути одним з проявів анафілактичного шоку. Розвиток еозинофільних інфільтратів у легенях можуть викликати аміносаліцилова кислота, інтал, хлорпропамід, беталактами, сульфаніламіди, гіпотіазид, метотрексат, нітрофурани. Можливий розвиток нітрофуранового плевриту.

Ураження серцево-судинної системи зустрічаються більш ніж у 30% хворих медикаментозною алергією (алергічні міокардит, перикардит, коронарит як прояв васкуліту). Ураження серця при медикаментозній алергії діагностують тільки у 5% хворих.

Ураження органів травлення відмічаються у 20% хворих медика­ментозною алергією у вигляді алергічного стоматиту, гінгівіту, глоситу, гастриту, ентериту, коліту (алергічні ураження травного тракту нерідко бувають генералізованими).

Ураження суглобового апарату. Найчастіше спостерігається алер­гічний артрит, який супроводжує сироваткову хворобу, рідше - ана­філактичний шок, набряк Квінке та інші стани. Алергічні артрити виникають частіше при застосуванні антибіотиків ряду беталактамів, сульфаніламідів, піразолонових похідних. Відомі окремі випадки ви­никнення артриту при прийомі ізоніазиду, норфлоксацину, хінідину, левамізолу. Зазвичай алергічний артрит супроводжується еритема-тозними висипаннями або кропив'янкою, збільшенням лімфовузлів. Симетрично вражаються колінні, гомілковостопні і променезап'ясткові суглоби, а також дрібні суглоби кистей і стоп. Характерний швидкий зворотний розвиток процесу після відміни препарату, що викликав медикаментозний артрит.

При медикаментозній алергії в клінічній практиці виділяють син­дроми червоного вовчаку, Лайєла, Стівенса - Джонсона.

Синдром червоного вовчаку можуть викликати гідралазін, новока-їнамид, дифенін, аміназин, ізониазид. В результаті взаємодії нуклеїно­вих кислот клітинних ядер з вказаними препаратами, вони набувають імуногенні властивості з подальшим утворенням антинуклеарних анти­тіл. Характерні слабкість, лихоманка, артрити, полісерозити (шкірні прояви, лімфаденопатії, гепато- і спленомегалія менш постійні, уражен­ня нирок нехарактерне). При лабораторних дослідженнях відмічаються збільшення ШОЕ, поява LE-клітин і антинуклеарних антитіл (частота їх виявлення залежить від тривалості лікування препаратом, що викликав розвиток вказаного синдрому). Лікарський червоний вовчак проходить через 1 - 2 тижні після припинення прийому препарату.

Синдром Лайела (токсичний епідермальний некроліз). Найчасті­ше викликають антибіотики, сульфаніламіди пролонгованої дії, піразо-лонові похідні, барбітурати. Розвивається гостро, через декілька годин, а іноді через 2 - 3 тижні з моменту введення препарату. З'являються нездужання, озноб, головний біль, підвищується температура, виси­пання еритематозного характеру, що швидко перетворюються у в'ялі пухирі неправильної форми із стерильним вмістом, що зливаються між собою і охоплюють місцями значні ділянки епідермісу. Спостерігаєтьсяпозитивний симптом Никольського (відшарування епідермісу при на­тисканні пальцем на шкіру). Ділянки, позбавлені епідермісу, нагадують опіки II ступеня.

Синдром Стівенса-Джонсона (злоякісна ексудативна еритема) викликають пеніцилін, тетрациклін, сульфаніламіди. Провокуючим чинником є переохолодження. Спостерігається ураження шкіри (пу­хирі різної величини з напруженим покривом, характерним груповим розташуванням на кистях, стопах, в міжпальцевих проміжках) і слизо­вих оболонок (стоматит, уретрит, вульвовагініт, риніт, кон'юнктивіт, можлива виразка рогової оболонки).

Феномен Артюса-Сахарова. Гіперергічна реакція імунокомплек-сного типу при повторному введенні (підшкірно або внутрішньом'язово) медикаментозних речовин, яка проявляється місцево на 7 - 9-й день або навіть через 1 - 2 місяці від моменту введення. Феномен Артюса-Сахарова може проявлятися гіперемією шкірних покривів на місці введення ліків або утворенням болісних інфільтратів, локальних не­крозів (абсцесів), свербінням, печінням. Феномен Артюса-Сахарова на фоні вживаних ліків може трансформуватися у системне алергічне захворювання, анафілактичний шок. Подібний феномен може спостері­гатися з боку шлунково-кишкового тракту при прийомі вакцин (проти поліомієліту та ін.).

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія