Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 123

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

I. Клінічні форми: 1) типова форма; 2) атипові форми: асфіктичний; гемодинамічний, або колаптоїдний; абдомінальний; церебральний.

II. Тип перебігу: 1) гострий доброякісний; 2) гострий злоякісний; 3) затяжний; 4) рецидивуючий; 5) абортивний.

Лікування анафілактичного шоку

При анафілактичному шоку потрібна термінова допомога, оскільки хвилини і навіть секунди зволікання і розгубленості лікаря можуть привести до смерті хворого.

Лікувальні заходи до надходження хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії

Хворого необхідно покласти, повернути голову обличчям набік, ви­сунути нижню щелепу, зафіксувати язик.

Якщо анафілактичний шок виник у результаті введення медикамен­ту або іншого алергену в кінцівку, накласти палять проксимально від місця їх введення на 20-30 хвил. або обколоти місце введення препарату 0,18% розчином адреналіну або норадреналіну в дозі 0,3 - 0,5 мл з 4—5 мл фізіологічного розчину.

Якщо анафілактичний шок виник внаслідок жалення комахою, необхідно вийняти жало і негайно ввести 0,5 - 1 мл 0,18 % розчину адре­наліну гідрохлорида. Краще вводити його внутрішньовенно (якщо вену знайти складно, то можна вводити внутрішньом'язово або підшкірно, після чого необхідно повторювати ці ін'єкції в дозах 0,25—0,5 мл кожні 10—15 хвил., під контролем АТ).

Підшкірно вводиться 0,18% розчин адреналіну в дозі 0,1 - 0,5 мл (при необхідності повторити введення через 20 - 40 хв. під контролем рівня АТ). При нестабільній гемодинаміці з безпосередньою загрозою для життя можливо внутрішньовенне введення адреналіну. При цьому 1 мл 0,18% розчину адреналіну розчиняється у 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводиться з початковою швидкістю 1 мкг/ хвил. (1 мл у хвил.). При необхідності швидкість введення може бути збільшена до 2-10 мкг/хвил. Внутрішньовенне введення адреналіну проводиться під контролем АТ.

Введення глюкокортикостероїдів внутрішньовенно - преднізолон (1 - 2 мг/кг), дексметазон (0,2 - 0,4 мг/кг) кожні 6 годин.

Окрім цього доцільно «наповнювати» хворого полійонними розчинами. Використовують 0,9% розчин натрію хлориду (500 - 1000 мл), 5% розчин глюкози (1000 - 4000 мл), 5% розчин альбуміну (500 - 1000 мл).

Лікувальні заходи у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

Провести венепункцію/венесекцію і почати в/в введення препа­ратів:

— дофамін 5 мл 0,5% розчину (25 мг) на 200 мл 0,9% фізіологіч­ного розчину в/в краплинно, швидкість та тривалість введення визначається гемодинамічними показниками. Можливе введен­ня пресорних амінів підшкірно (адреналін по 0,2 - 0,4 мл 0,1% розчину) з інтервалами 5 - 10 хвил. 2 - 4 рази.

— глюкокортикостероїди (гідрокортизон 125 - 250 мг в/в краплин­но, преднізолон 90 - 120, дексаметазон 8 - 32 мг в/в струменево, розділивши вказані дози на 2—3 введення, або краплинно;

— плазмозамінні препарати: фізіологічний розчин (0,5 - 1 л), 5% розчин глюкози (1 - 4 л), 5% розчин альбуміну (0,5 - 1 л), 5% роз­чин натрію бікарбонату (0,1 - 0,2 л), реополіглюкін (0,5 л) вво­дять в/в краплинно із швидкістю 1 л на годину;

— при систолічному артеріальному тиску вище 90 мм рт. ст., якщо хворий в свідомості, можуть бути в/в введені антигістамінні пре­парати (хлоропірамін (супрастин) 2 мл мл 2% розчину або кле-мастин (тавегіл) по 2 мл 0,1 % р-ра, потім їх вводять підшкірно, у тяжких випадках кожні 3 - 4 години;

— при виникненні бронхообструктивного синдрому - амінофіллін (еуфіллін) 10 мл 2,4% розчину в/в на фізіологічному розчині;

— при розвитку гострої серцевої недостатності вводять строфантин 1 мл 0,05% розчину в/в або корглікон 1 мл 0,06% в/в.

Реанімація при украй тяжких станах або клінічній смерті. За допо­могою електровідсмоктування видаляють з дихальних шляхів зайвий секрет, налагоджують подачу через маску 100% кисню із швидкістю 6 - 8 л за хвилину.

Проводять корекцію кислотно-лужного стану. Для ліквідації мета­болічного ацидозу вводиться краплинно внутрішньовенно 4 % розчин натрію бікарбонату (150 - 200 мл).

Здійснюють терапію гострої дихальної недостатності; при необхід­ності переводять хворого на штучну вентиляцію легенів.

У разі тяжкого стану рекомендується внутрішньосерцеве введення 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду, можливо також паренте­ральне введення 2 мл кордіаміну або 10% розчину кофеїну бензоату.

Слід завжди пам'ятати, що ліквідація гострих проявів анафілак­тичного шоку ще не означає сприятливого завершення цього патоло­гічного процесу. Лише через 5 - 7 днів після гострої реакції прогноз для хворого може вважатися сприятливим. Тому антигістамінні пре­парати II і III поколінь надалі призначають всередину на 10 - 21 день. Глюкокортикостероїди парентерально і всередину абсолютно показані у всіх випадках АШ впродовж 4 - 6 днів. У разі набряку легенів дозиглюкокортикостероїдів слід підвищити. Діуретики показані після нор­малізації артеріального тиску.

З метою нейтралізації і інгібування в крові медіаторів алергічної ре­акції корисним може бути проведення плазмаферезу, ентеросорбції.

Один з варіантів лікування анафілаксії представлений в табл. 6. Перелік медикаментів і устаткування для лікування анафілактичного шоку.

Тривалість стаціонарного лікування складає 3 - 5 діб. Вимоги до результатів лікування - повне одужання або відновлення працездат­ності.

Таблиця 6.

Схема лікування анафілаксії (Paul L., Matino, 1998)

Етапи лікування

Дози

Початкова терапія

Адреналіну гідрохлорид

Початкова доза: внутрішньовенно 3 - 5 мл (1:10000 або 0,1 мг/ мл). Доза, що підтримує: 2 - 4 мг/кг/г

Гідрокортизону гемісукцинат

100-200 мг внутрішньовенно кожні 4 - 6 год.

5% розчин альбуміну

250 мл

Подальша терапія

Еуфілін

Початкова доза: внутрішньовенно 6 мг/кг через 20 хвил. Підтримуюча: 0,5 мг/кг.

Димедрол чи хлоропірамін

25-50 мг внутрішньовенно кожні 4 - 6 год.

Як приклад медикаментозної алергії (Приклад 21) приводимо істо­рію хвороби хворого В., 21 років, що знаходився на лікуванні в алерго­логічному відділенні з діагнозом: Медикаментозна алергія. Анафілак­тичний шок, перебіг середньої важкості.

Приклад 21. При видаленні зуба в стоматологічному кабінеті після введення лідокаїну у хворого В., 21 років, з'явилися такі симптоми: різка блідість шкіри, ціаноз, холодний липкий піт, зтруднене дихання з сухими свистячими хрипами, запаморочення, АТ= 60/20 мм рт. ст.

Поставте діагноз, призначте лікування. Вкажіть методи діагностики медикаментозної алергії.

Діагноз: Медикаментозна алергія. Анафілактичний шок, перебіг се­редньої важкості.

Лікування: адреналін 0,18% 0,5 мл п/ш; преднізолон 90 мг в/м, ре-ополіглюкін 400 мл в/в краплинно. Якщо рівень АТ не нормалізувався адреналін 0,18% 1 мл на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в краплин­но або дофамін 5 мл 0,5% розчину (25 мг) на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в краплинно, швидкість та тривалість введення визначається гемодинамічними показниками; преднізолон 120 - 180 мг на 200 мл 0,9%фізіологічного розчину в/в краплинно, 400 - 800 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в краплинно.

З метою попередження виникнення алергічної реакції при проведенні місцевої анестезії у майбутньому показане проведення діагностики меди­каментозної алергії:

I етап - діагностика in vitro, при якій за допомогою реакцій імунолей-коцитолізу, нефелометрії мікропреципітації сироватки по Уан'є, прямого тесту дегрануляції базофілів у присутності декількох анестетиків визна­чають наявність сенсибілізації хворого до них. Анестетик до якого сенси­білізація не знайдена відбирається для наступного етапу.

II етап - діагностика in vivo, при якій проводять шкірні проби з ме­дикаментозним препаратом: краплинна, скарифікаційна (чи прік-тест) та внутришкіряна. В разі негативного результату тестів анестетик вважається безпечним для хворого.

СИРОВАТКОВА ХВОРОБА

Сироваткова хвороба - алергічне захворювання, що викликається введенням сироваток або препаратів з них, вакцин, плазми, що харак­теризується переважно запальними пошкодженнями судин і сполучної тканини.

Причиною виникнення сироваткової хвороби є введення в організм людини гетерологічних або гомологічних білкових препаратів.

Гетерологічними препаратами є антитоксичні сироватки (проти правця, сказу, дифтерії, ботулізму, газової гангрени, стафілококової інфекції, отрути змій), антилімфоцитарні сироватки, приготовані з крові гіперімунізованих тварин (в більшості випадків - коней). Білки цих сироваток і є антигенами, що викликають розвиток сироваткової хвороби.

Гомологічними білковими препаратами є цілісна плазма крові або її фракції - сироватковий альбумін, нормальний або специфічний (анти-стафілококовий, протидифтерійний) гама-глобулін, що приготовані з крові гіперімунізованих людей. Алергенність гомологічних препаратів набагато нижча, ніж гетерологічних, але і вони здатні викликати роз­виток сироваткової хвороби та інших алергічних реакцій.

Симптоми сироваткової хвороби можуть розвиватися і при введенні деяких медикаментозних препаратів, що містять білок тваринного по­ходження (бичачий або свинячий інсулін, АКТГ, печінкові екстракти, органопрепарати).

Має значення спосіб введення сироватки: при внутрішньовен­ному введенні сироваткова хвороба розвивається частіше, ніж при внутрішньом'язовому.

Сироваткова хвороба часто розвивається в період застосування на-тивних антитоксичних сироваток. Так, при лікуванні дифтерії сироват­кова хвороба відмічалася у 20 - 85 % випадків, зростаючи при повторних введеннях сироватки до 96 %. Смертність при сироватковій хворобі низька - 1 випадок на 50000 - 100000 введень сироватки. Безпосеред­ньою причиною її, як правило, є анафілактичний шок. Вважають, що близько 10 - 12% людей мають підвищену чутливість до білків кінської сироватки.

Патогенез

У розвитку сироваткової хвороби бере участь декілька імунних ме­ханізмів, з яких ведучим є імунокомплексний тип алергічної реакції, - ушкоджуюча дія циркулюючих імунних комплексів на стінку судин та інші види сполучної тканини. Участь декількох імунних механізмів пов'язана з тим, що на введення сироватки йде утворення антитіл, що відносяться до різних класів імуноглобулінів. Антитіла, що преципіту-ють, беруть участь в утворенні імунних комплексів, реагіни приводять до включення алергічної реакції негайного типу, що робить свій внесок до підвищення проникності судин. Через 3 - 7 діб після появи антитіл імунні комплекси віддаляються нирками, антиген елімінується з ор­ганізму і хворий видужує. У крові продовжують циркулювати вільні антитіла, титри яких поступово знижуються.

Зазвичай після першого введення сироватки і тим більше алогенного гама-глобуліну не завжди складаються умови, необхідні для розвитку сироваткової хвороби. Проте, при повторних введеннях ці умови ство­рюються.

Патологічні зміни характеризуються ураженням дрібних судин шкіри і внутрішніх органів (серця, нирок, підшлункової залози тощо), порушенням мікроциркуляції в них (стаз, тромбози, геморагії). Частим проявом сироваткової хвороби буває міокардит, артрит, нефрит.

Клінічна картина

При первинному введенні сироватки несенсибілізованій особі роз­витку гострої реакції передує інкубаційний період тривалістю 7 - 14 діб від моменту ін'єкції. У продромальному періоді можна спостерігати «малу симптоматику»: гіперемію і гіперестезію шкірних покривів, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, невеликі висипання на­вколо місця ін'єкції.

Гострий період захворювання починається з підвищення температу­ри тіла від субфебрільних цифр (що спостерігається частіше) до 39 - 40оС. Хворі відзначають болі в суглобах, скутість у них. Надалі з'являєтьсявисип, найчастіше рясний уртикарний, що сильно зудить. Висип може носити еритематозний характер (коре- або скарлатиноподібний), папу-льозний, папуловезикулярний, в окремих випадках має геморагічний характер (прояв алергічного васкуліту). При появі висипу температура знижується. Набряк шкіри і висипання спочатку найчастіше виникають в місці введення сироватки, потім висип розповсюджується по всьому тілу. Одночасно з виникненням висипу посилюються суглобові прояви (артралгії і артрити): болісність в суглобах, скутість рухів, з'являється припухлість суглобів. Найчастіше вражаються колінні, ліктьові, гоміл-ковостопні і променезап'ясткові суглоби.

Поява висипу супроводжується розладом гемодинаміки, нерідко появою набряків, локалізованими на обличчі. Лімфаденопатія є одним з характерних проявів сироваткової хвороби - услід за регіонарним лім­фаденітом розвивається поліаденіт; лімфатичні вузли збільшуються у розмірі незначно, не спаяні зі шкірою і між собою, м'якої консистен­ції, слабоболісні при пальпації. Може відмічатися також збільшення селезінки. При сироватковій хворобі у процес, як правило, залучаєть­ся серцево-судинна система, розвивається гострий міокардит. Хворі скаржаться на слабкість, задишку, серцебиття, болі у ділянці серця. Відмічається зниження АТ, тахікардія, аускультативно - приглушення серцевих тонів, зміни ЕКГ.

При тяжкому перебігу захворювання до патологічного процесу мо­жуть залучатися травний тракт (з'являються нудота, блювота, діарея), нирки (осередковий або дифузний гломерулонефрит), легені (емфізема легенів, летючий еозинофільний інфільтрат, набряк легенів), печінка (гострий реактивний гепатит). Ураження з боку нервової системи ви­являються перш за все у вигляді невриту і поліневриту, полірадикуло-нейропатії та дуже рідко у вигляді менінго-енцефаліту.

З боку крові у продромальному періоді спостерігаються невеликий лейкоцитоз, ШОЕ не змінена, на висоті захворювання - лейкопенія з відносним лімфоцитозом, незначне підвищення ШОЕ, тромбоцитопенія, у деяких випадках відмічена гіпоглікемія.

Гострий період сироваткової хвороби при легкій і середній тяжкості перебігу триває зазвичай 5 - 7 діб; розвинуті зміни носять оборотний характер. При тяжкому перебігу захворювання процес зазвичай при­пиняється через 2 - 3 тижні, проте сироваткова хвороба може набувати рецидивуючого характеру із загальною тривалістю до декількох міся­ців.

Картина сироваткової хвороби при повторних введеннях сироватки залежить від терміну, що пройшов після першого введення, що пов'язане з виглядом і титрами антитіл, що утворилися на перше введення сиро­ватки. При інтервалі 2 - 4 тижні реакції, як місцева у вигляді набряку, запалення за типом феномена Артюса, так і загальна (лихоманка, висип, артралгія, іноді анафілактичний шок), розвиваються майже негайно після введення сироватки і перебігають досить бурхливо. Із збільшенням тривалості інтервалу між введеннями сироватки інтенсивність безпо­середньої реакції (реагіновий компонент) знижується або зникає.

Анафілактична форма сироваткової хвороби частіше виникає при повторному внутрішньовенному введенні сироватки, причому під час ін'єкції або відразу після неї. Клінічно вона виявляється раптовим приголомшенням хворого, падінням кров'яного тиску і підвищенням температури тіла. , прогресуючим погіршенням стану хворого.

Ускладнення при сироватковій хворобі: поліневрити, синовіти, ди­фузне ураження сполучної тканини, некроз шкіри і підшкірної клітко­вини у місці ін'єкції сироватки, міокардит, гепатит, гломерулонефрит, енцефаліт, анафілактичний шок.

Класифікація сироваткової хвороби (МКХ 10-го перегляду)

1. Анафілактичний шок на введення сироватки (Т80.5).

2. Кропив'янка (Т50.) обумовлена сироваткою (Т80.6)

Диференційний діагноз

Диференційну діагностику сироваткової хвороби, що перебігає з ряс­ними шкірними висипаннями, необхідно проводити з інфекційними за­хворюваннями (кір, краснуха, скарлатина, інфекційний мононуклеоз), сепсисом, ревматичною пурпурою, дерматитом. Висипи у вторинному періоді сифілісу можуть супроводжуватися поліаденітом, але висип при сифілісі не зудить. Вирішальними при постановці діагнозу сифілісу є специфічні серологічні реакції.

Лікування

Лікування сироваткової хвороби залежить від форми її прояву. При розвитку тяжкої загальної реакції негайного типу - анафілактичного шоку - припинення реакції проводиться як при анафілактичному шоку будь-якої іншої етіології.

При легкій формі сироваткової хвороби призначають невеликі дози глюкортикоїдів парентерально і всередину коротким курсом (7 - 10 днів), антигістамінні препарати. Для зменшення шкірного свербіння рекомендуються теплі ванни і обтирання 5% ментоловим спиртом або розведеним столовим оцтом.

При середній тяжкості і тяжкій формах сироваткової хвороби реко­мендується проводити патогенетичне лікування середніми дозами глюко­кортикостероїдів, в/в і всередину курсом 14 - 21 днів, антигістамінними препаратами (клемастин - парентерально, лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин або фексофенадин - всередину), антикоагу­лянтами (гепарін) в стаціонарних умовах під контролем згортуваності крові (збільшення часу згортання крові не більш, ніж у 2 рази), проводять дезінтоксикаційну терапію (фізіологічний розчин, 5% розчин глюкози, реосорбілакт, неогемодез, реамбірін в/в краплинно, 1 - 2 л на добу).

При виражених артралгіях призначають нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак, мелоксикам, целикоксиб).

При ураженні внутрішніх органів (міокардит, гломерулонефрит, гепатит) призначають глюкокортикоїди за убуваючою схемою (предні­золон: 30 - 40 мг на добу - 7 днів, потім дозу знижують кожні 5 дні на 5 мг, відміняючи кожного разу вечірній прийом препарату; полькорталон 24 - 32 мг на добу - 7 днів, потім дозу знижують кожні 5 днів на 4 мг на добу аналогічним чином).

Виражені набряки вимагають прийому сечогінних засобів: лазикс 60 - 80 - 120 мг в добу внутрішньовенно через день, потім фуросемид в тій же дозі до припинення набряків.

Препарати калію з метою нормалізації іонного складу організму на тлі терапії діуретиками і кортикостероїдами: аспаркам по 5 - 10 мл внутрішньовенно або по 1,5 - 3 г на добу всередину після їжі. Іншу симптоматичну терапію проводять за показаннями.

Прогноз при сироватковій хворобі, як правило, сприятливий. Не­безпеку для життя представляє анафілактичний шок. Госпіталізації також вимагають хворі сироватковою хворобою середнього і тяжкого ступеня, з розвинутими ускладненнями.

Як приклад сироваткової хвороби (Приклад 22) приводимо історію хвороби хворого З., 26 років, що знаходився на лікуванні в алерголо­гічному відділенні з діагнозом: Сироваткова хвороба, перебіг середньої важкості.

Приклад 22. Хворому, 37 років, після глибокої подряпини передпліччя, брудною металевою лозиною було введено 3 мл протиправцевої сироватки. Через 8 діб у нього підвищилася температура тіла до 37,9°С, виник урти-карний висип на шкірі тулуба і кінцівок, свербіння шкіри, збільшилися лімфатичні вузли, з'явилися болі в суглобах. АТ 100\60 мм рт. ст.

Діагноз: Сироваткова хвороба.

Лікування: адреналін 0,1% 1 мл на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в краплинно однократно, преднізолон 90 мг на 200 мл 0,9% фізіологіч­ного розчину в/в краплинно, преднізолон 20 мг/дб., є-амінокапронова кислота 5% 200 мл в/в краплинно, тавегіл 1% 2 мл в/м, дезлоратадин 5 мг всередину. В подальшому хворому протипоказане введення протиправцевої сироватки та будь-яких інших сироваток.

Профілактика сироваткової хвороби

1. Введення лікувальних сироваток за строгими показаннями; пе­реважна заміна їх, де це можливо, гама-глобуліном людини.

2. Для виявлення підвищеної чутливості до сироватки провести по­переднє тестування і подальше поєтапне введення препарату по методу Безредка. Проводять внутрішньошкірну пробу з 0,02 мл сироватки у розведенні 1:100 (ампула маркована червоним ко­льором); пробу враховують через 30 хвил. Особам з позитивною шкірною пробою (діаметр набряку і гіперемії у місці введення 1 см і більш), введення сироватки протипоказане. Особам з нега­тивною шкірною пробою вводять підшкірно 0,1 мл нерозведеної сироватки і за відсутності реакції через 30 хвилин решту дози. Завжди напоготові слід мати шприц з адреналіном.

СИНДРОМ СТІВЕНСА-ДЖОНСОНА

Синдром Стівенса - Джонсона є тяжкою системною алергічною реакцією уповільненого типу, що супроводжується інтоксикацією, ураженням шкіри і слизових оболонок. Синдром Стівенса - Джонсона є проміжною формою між многоморфною ексудативною еритемою і синдромом Лайелла. Синдром Стівенса - Джонсона був описаний в 1922 р. Hebra і соавт. Захворюваність синдром Стівенса - Джонсона складає 0,1-0,3 на 100 тис. населення.

Етіологія і патогенез

Існують дві етіологічні форми синдрому Стівенса - Джонсон: «мала» форма синдрому Стівенса - Джонсона, обумовлена вірусною (герпес, грип, гепатит і ін.), микоплазменной інфекцією, в-гемолитическим стрептококом групи А, мікобактеріями і «велика» форма, що виникає унаслідок застосування лікарських засобів (беталактамы, тетрациклін, сульфаниламиды, НПВС, вітаміни, місцеві анестетики, вакцини). У 25 - 50% випадків причину виникнення синдрому Стівенса - Джонсона встановити не вдається - ідіопатична форма.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія