Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 124

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Гістологічно, залежно від глибини патологічного процесу в шкірі, виділяють дермальный, дермоепідермальний і епідермальний варіанти поразки.

Клінічна картина

Синдром Стівенса - Джонсона частіше зустрічається у дітей і осіб молодого віку. Захворювання починається гостро з симптомів поразкиверхніх дихальних шляхів, що часто симулює гостру респіраторну інфекцію.

Продромальний гриппоподобный період триває від 1 до 7 днів і ха­рактеризується лихоманкою, загальною слабкістю, кашлем, болем в горлі, головним болем, артралгіями на тлі вираженої інтоксикації.

Ураження шкіри і слизистих оболонок розвивається стрімко, зазви­чай на 4 - 6-й день захворювання. Найбільш характерними є симетричні висипання на розгинальних поверхнях кінцівок, на тильній поверхні кистей і стоп, на обличчі, статевих органах, слизистих оболонках ро­тової порожнини і очей.

З'являються набряклі, папули рожево-червоного кольору округлої форми, діаметром від декількох міліметрів до 2-5 см, двох зони, що має: внутрішню (сірувато-синюшного кольору, іноді з міхуром в центрі, наповненим серозним або геморагічним вмістом) і зовнішню (червоно­го кольору), «мишеневидная висип», паління, що супроводжуються відчуттям. На губах, щоках, небі виникають розлита еритема, міхури, ерозійні ділянки, покриті жовтувато-сірим нальотом. Характерним для даного захворювання є негативний симптом Никольського. Після розтину крупних міхурів на шкірі і слизистих оболонках утворюються суцільні вогнища, що кровоточать, при цьому губи і ясна стають опух­лими, різко хворобливими. Період розтину міхурів і утворення ерозій триває близько тижня. Надалі зазвичай відбувається вторинне інфі­кування ерозій і утворення гнійно-геморагічних кірок з їх подальшим відпаданням.

Наступною стадією, яку проходять елементи висипу залежно від глибини поразки, є фаза гіперемії і/або гіпопігментації, яка триває від 2 до 3 нед. При сприятливому перебігу захворювання елементи висипу повністю вирішуються протягом 3-4 нед.

При поразці слизистої оболонки ротової порожнини, статевих ор­ганів і прямої кишки із-за вираженого больового синдрому утруднена їда, а також акти сечовипускання і дефекації. При поразці очей спо­стерігаються блефароконъюнктивит, іридоцикліт, які можуть привести до втрати зору.

Період висипань супроводжується високою температурою. Після припинення висипань і переходу висипу у фазу ерозій зберігається субфебрилітет. Повторне стійке підвищення температури фебрильного характеру може свідчити про масивне вторинне бактерійне інфікування і розглядається як одне зі свідчень до профілактичного призначення антибіотиків.

До несприятливих прогностичних чинників при синдромі Стівенса - Джонсона відносяться: вік пацієнта до 1-го року, швидко прогресуючатечія, початкова площа епідермальної бульозної поразки більше 10% поверхні тіла, гіперглікемія більше 14 ммоль/л, нейтропенія, вторинне інфікування госпітальною мікрофлорою.

При поразці слизистих оболонок внутрішніх органів можуть фор­муватися рубцевий стеноз стравоходу, стриктури уретри у чоловіків, кератит з розвитком сліпоти.

Діагностика

Аналіз крові клінічний характернизуется наявністю лейкоцитозу із зрушенням лейкоцитарної формули вліво і підвищеною СОЕ.

Посіви з шкіри і слизистих оболонок, бактеріологічне дослідження мокроти, сечі проводять неодноразово з метою контролю ступеня об­сіменіння мікробною флорою.

Диференціальний діагноз проводять між синдром Стівенса - Джон­сона, многоморфной ексудативної еритеми і синдромом Лайелла.

Для многоморфной ексудативної еритеми не характерні поразки слизистих оболонок і виражений синдром інтоксикації. При синдромі Лайелла спостерігається більший об'єм поразки шкірних покривів (більше 50%), позитивний симптом Никольського і більш виражена інтоксикація. Дане захворювання необхідно диференціювати також із стрептококовому шоком, бульозними дерматитами.

Лікування

Необхідно відмінити всі лікарські засоби, які пацієнт отримував за 3-4 нед до захворювання і забезпечити госпіталізацію хворого в ізольова­ну палату, створити стерильні умови для зниження риски госпітальних інфекцій і профілактики бактерійних ускладнень.

У гострому періоді синдрому Стівенса - Джонсона при значних труд­нощах при проковтуванні їжі хворі повинні отримувати парентеральне живлення сумішами клинутрен-юниор і клинутрен-оптимум залежно від віку. Решті пацієнтів рекомендується гіпоалергенна дієта.

Інфузійну терапію проводять з метою регидратации і дезинтокси-кацій.

Глюкокортикостероїди - преднізолон призначають в/в з розрахунку 1-2 мг/кг/сут 2 рази на день протягом 3-7 днів з подальшим переходом на пероральний прийом препарату і зниженням дози до повної відміни протягом 2-х тижнів. Призначають антигістамінні препарати (супрас-тин, тавегіл) в/в з подальшим переходом на пероральний прийом анти-гістамінних препаратів ІІІ покоління (фексофенадин, дислоратадин, левоцетиризин).

Обробку шкіри проводять 2 рази на день. За наявності ексудативного компоненту шкіру підсушують і дезинфікують сольовими розчинами,

3% розчином перекису водню, розчинами анілінових фарбників. У міру епітелізації розчини поступово можна замінювати кремами і мазями. Найчастіше з цією метою використовують мазі, що містять топічні глю-кокортикостероїди: елоком, локоїд, адвантан, дермовейт. При вторин­ному інфікуванні застосовуються комбіновані засоби місцевої терапії: тридерм, пімафукорт. Одяг хворих повинен бути з м'якої бавовняної тканини, вільного крою. В період залишкової десквамації епідермісу рекомендується використовувати індиферентні засоби, що зволожують шкіру (гелі, креми).

При поразці слизистих оболонок очей обробку необхідно проводити 5-6 разів на добу із застосуванням очних крапель з глюкоротикостерои-дами, під спостереженням офтальмолога. Обробку слизистої оболонки порожнини рота проводять після кожної їди (дезинфікуючими розчи­нами, фізіологічним розчином), сечостатевої системи (дезинфікуючими розчинами) - 3 - 4 рази на день і після кожного сечовипускання.

Профілактична антибактеріальна терапія призначається для за­побігання бактеріємії за наявності значного об'єму ураження шкіри і слизистих оболонок, фебрильной лихоманки і ознак вторинного інфі­кування елементів висипу. Антибактеріальна терапія проводиться з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження вмісту пустул, мазків із зіву і посівів сечі. Перевагу віддають цефалоспоринам III і IV покоління і аміноглікозидам. Не рекомендується застосування анти­біотиків беталактамів.

Протягом року після перенесеного синдрому Стівенса - Джонсона протипоказана вакцинація. З профілактичною метою після виписки із стаціонару необхідне призначення антигістамінних препаратів строком на 3 - 4 нед (фексофенадин, дислоратадин).

СИНДРОМ ЛАЙЕЛА (ТОКСИЧНИЙ ЕПІДЕРМАЛЬНИЙ НЕКРОЛІЗ)

Синдром Лайєла (гострий токсичний епідермальний некроліз) -важке токсико-аллергичне, медикаментозно індуковане захворювання, загрозливе життю хворого, що характеризується інтенсивним епідер­мальним відшаруванням і некрозом епідермісу з утворенням обширних міхурів і ерозій на шкірі і слизистих оболонках. Захворювання вперше описав Лайелл в 1956 р. Частота - 0,3% всіх випадків медикаментозної алергії.

Етіологія і патогенез. Основна роль в розвитку синдрому Лайєла належить лікарським препаратам. Найчастіше захворювання вини­кає після використання сульфаніламідів, беталактамів, тетрацикліну, еритроміцину, протисудомних препаратів, протизапальних, знеболюю­чих, протитуберкульозних засобів. Описані випадки розвитку тяжкої реакції і на застосування вітамінів і біологічно активних домішей, за­собів для рентгеноконтрастування, протиправцевої сироватки і ін. У випадках, пов'язаних з прийомом медикаментів, припускають участь алергічних механізмів (III і IV типи алергічних реакцій), де препарат ймовірно грає роль гаптену, що фіксується до білів кліток шкіри.

У дітей медикаментозний генез має місце лише в небагатьох випад­ках, зате таку форму шкірної реакції викликають стафілококи типу 71 фагогрупи II. Крім того, у кожного п'ятого пацієнта відповідальними за цей стан можуть бути вірусні інфекції, променева терапія і щеплення.

Таким чином, синдрому Лайєла є поліетіологічним захворюванням, в розвитку якого, залежно від провідної причини, можна виділити чо­тири етіологічні групи:

- алергічна реакція на медикаментозне лікування, зустрічається найчастіше;

- алергічна реакція на інфекційний, переважно стафілококовий, процес, частіше наголошується в дитячому віці;

- ідіопатична реакція з невиясненою причиною розвитку;

- реакція, що розвивається в результаті комбінації інфекційного процесу з медикаментозною терапією на тлі зміненої імунологіч­ної реактивності при безпосередній участі алергічних механізмів.

Ознаки захворювання розвиваються достатньо швидко - як пра­вило, від прийому провокуючого препарату, до розвитку характерної поразки проходить від декількох годин до 1 тижня. В деяких випадках захворювання може розвиватися в декілька пізніші терміни. Дуже важлива роль в розвитку синдрому Лайєла належить індивідуальним властивостям організму, його підвищеній алергічній чутливості. Це є генетично зумовленою ознакою. Виявлена також часта асоціація синдрому Лайєла з антигенами HLA - А2, А29, В12, DR7. У організмі таких суб'єктів мають місце порушення процесу знешкодження шкід­ливих продуктів обміну речовин, внаслідок чого ліки, що потрапили в організм, приєднують до себе білок, що входить до складу поверхневого шару шкіри. На дану нову речовину і розвивається імунна відповідь. Кожа хворого як би стає одним великим алергеном. Реакції в організмі, що відбуваються при цьому, в деякій мірі можна прирівняти до реак­цій, що розвиваються в результаті імунної відповіді на упроваджений в організм чужорідний трансплантат. Таким «трансплантатом» в даному випадку є власна шкіра. У всіх хворих епідермальним некролізом є вказівки на алергічні реакції, що розвивалися раніше після прийому різних лікарських препаратів.

Тяжкість стану хворого з синдромом Лайєла пояснюється такими чинниками, як зневоднення організму, порушення рівноваги води, солей і мінеральних речовин, токсична поразка продуктами розпаду тканин власних органів, порушення перетворення в організмі білків, неконтрольовані процеси їх розпаду (феномен Шварцмана - Санарел-лі). У органах і тканинах організму накопичується велика кількість пептидів дрібних розмірів, що утворюються в процесі розпаду білкових речовин.

Клінічна картина. Синдром Лайєла найчастіше вражає дітей і моло­дих людей. Всі ознаки розвиваються протягом дуже короткого проміж­ку часу. Вже через 1-3 дні від початку захворювання стан хворого стає вкрай важким, в ці терміни може наступити навіть загибель. Раптово, без видимої на те причини, температура тіла підвищується до 39-40 °С, іноді вище. Висипання, що розвиваються потім, покривають шкіру тулуба, рук і ніг. Вони дуже рясні, множинні і є плямами почервоніння з ділянками набряку невеликих розмірів (еритематозна стадія). Посту­пово вони збільшуються, як би розтікаючись по шкірі, зливаються між собою. У результаті на тілі утворюються крупні осередки ураження. Через приблизно 2 доби на ураженій шкірі в області вогнищ починають з'являтися міхури, що мають різні розміри (бульозна стадія). Величина їх у ряді випадків може досягати долоні хворого. Шкіра, що покриває їх, в'яла, стончена, дуже легко рветься при механічній травмі. Через короткий час вся шкіра хворого приймає такий вигляд, неначе вона була обшпарена кип'ятком. Така ж картина характерна для опіку II ступеня. Вся шкіра має червоний колір, при доторканні до неї визна­чається різка хворобливість (десквамационная стадія). Під час дотику її дуже легко зрушити, вона зморщується, тобто виявляється так званий симптом «змоченої білизни». На пальцях ступень і кистей поверхневий шар шкіри дуже легко відшаровується і відпадає, повністю зберігаючи їх форму - симптоми «рукавички», «шкарпеток». Симптом Нікольсько-го (відшарування епідермісу) і Асбо-Ганзена (при натисканні на міхур збільшується його розмір внаслідок відшарування епідермісу по пери­ферії міхура під дією підвищеного тиску його вмісту) різко позитивні. Можлива також петехиальна висип.

На слизових оболонках порожнини рота, губах виникають обшир-ні множинні ерозійні ділянки, хворобливі, легко кровоточать, губи вкриті геморагічними кірками і тріщинами, що утруднює їжу. До процесу можуть залучатися слизові оболонки глотки, гортані, трахеї, бронхів, травного тракту, уретри, сечового міхура. Часто вражаєть­ся слизова оболонка геніталій, а також око з розвитком ерозивного блефарокон'юнктивита, іридоцикліту.

Перебіг захворювання. Загальне самопочуття хворого в процесі за­хворювання швидко погіршується, стає вкрай важким. Температура тіла стає дуже високою, з'являються сильні головні болі, порушується орієнтація у просторі та часі. Хворий стає сонливим, з'являються ознаки обезводнення організму: постійна болісна спрага, зменшення кількості слини і поту, згущування крові, яке веде до порушення нормального кровотоку в органах і тканинах, роботи серця і нирок. Токсична пораз­ка організму хворого також виявляється у вигляді випадання волосся і нігтів. У хворого спостерігається одночасна поразка багатьох органів - печінки, легенів, нирок.

Якщо хворий вчасно не отримує належної медичної допомоги, то його стан продовжує погіршуватися. При цьому можливий розвиток тяжких ускладнень, таких як набряк легенів, гострий канальцевий некроз нирок, гострий пієлонефрит, пневмонія, приєднання інших ін­фекційних ускладнень. В результаті мікроорганізми здатні проникнути в кровотік (септицемія) і розповсюдитися у всі органи і системи (септи-копіємія), розвивається септичний шок з летальним результатом.

Найбільш критичним періодом, під час якого розвиваються вищео­писані ускладнення, є 2 - 3-й тиждень від моменту розвитку захворю­вання. У цей період хворий потребує особливо уважного спостереження і інтенсивних терапевтичних заходів.

В даний час, коли методики лікування синдрому Лайєла найбільш досконалі, смертність таких хворих залишається досить високою і складає приблизно 1/4-3/4 частину всіх хворих.

Діагностика

Аналіз крові клінічний. Виявляється наростаючий нейтрофільний лейкоцитоз з різким зрушенням лейкоцитарної формули вліво, поява незрілих молодих форм, відсутність еозинофілів, із зниженням від­носної кількості лімфоцитів (цитотоксичний ефект на Т-лімфоцити), підвищення швидкості осідання еритроцитів.

Аналіз сечі клінічний. У сечі виявляється протеїнурія і гематурія, що говорить про підвищення проникливості ниркового фільтру.

Показники коагулограми свідчать про підвищення згортуваності крові.

У біохімічному аналізі крові виявляється зниження вмісту білка, головним чином за рахунок альбуміну при вираженому накопиченні середнємолекулярних олігопептидів. Їх складають так звані уремічні фракції білків з молекулярною масою 500 - 5000 Д та 10000 - 30000 Д. Обнаружівают підвищення кількості білірубіну, сечовини, креатиніну, підвищення активності аланінамінотрансферази.

Мікроскопія біоптату шкіри. Гістологічно процес на шкірі і сли­зистих оболонках характеризується некрозом епідермісу з утворенням субепідермальних і внутрішньоепідермальних міхурів і повною втра­тою структури всіх шарів епідермісу. Вміст міхурів стерильний. Дерма набрякла, інфільтрат навколо судин і залоз невеликий і складається з лімфоцитів з домішкою нейтрофілів і плазматичних кліток. Стінка шкірних судин значно набрякла.

Реакція бласттрансформації. При наданні допомоги доводиться використовувати різні медикаментозні препарати. Проте, випадково застосовуючи препарат, що викликав у даного хворого алергію, можна привести до значного погіршення його стану. Тому для більш безпечного використання ліків проводять реакцію бласттрансформації з призна­ченими хворому препаратами. При цьому, якщо препарат є алергеном для хворого, виявляють посилення мітотичної активності сенсибілізо­ваних лімфоцитів хворого з утворенням бластных форм (лімфобластів) у присутності алергену (підозрюваного медикаменту).

Диференціальний діагноз. Синдром Лайєла диференціюють з акан-толітичною пухирчаткою, бульозною формою багатоформової ексу­дативної еритеми (включаючи синдром Стівенса-Джонсона), у дітей грудного віку - з ексфоліативним дерматитом Ріттера фон Рітерсхайна, із стафілококовим синдромом обпаленої шкіри. У таблиці 7 приведені найбільш важливі відмінності при синдромі Лайєла медикаментозного і стафілококового походження.

Таблиця 7.

Диференціальні критерії медикаментозного і стафілококового синдрому Лайєла

Критерії

Синдром Лайєла, медикаментозний

Синдром Лайла, стафілококовий

Прийом ліків

Має місце

Не характерний

Попередні явища

Схожі епізоди

Відсутність схожих епізодів; бактерійні інфекції:

- бульозне імпетиго

- середній отит

- гнійний кон'юнктивіт

- фарингіт

Сімейний анамнез

Відсутній

Імпетиго у близьких

Вік

Більше 20 років

Менше 5 років

Екзантема

Генералізованная, будь-якій локалізації

Обличчя, шия, пахвові западини, пахова область

Продовження табл. 7

Ознака Никольського

Тип II: позитивний в області запалення

Тип 1: позитивний в області запалення і на зовні здоровій шкірі

Слизові оболонки

Також вражаються

Не вражаються

Гістопатологія

Покришка міхура - весь некротичний епідерміс

Покришка міхура - тільки роговий + зернистий шар

Летальність

20-30 % випадків

Незначна; часто спонтанне одужання

В деяких випадках синдром Стивенса-Джонсона може трансформу­ватися в синдром Лайєла.

Лікування. При появі перших ознак синдрому Лайєла необхідні при­пинення введення хворому алергогенного лікарського препарату і його негайна доставка в стаціонар, бажано відразу у відділення інтенсивної терапії. Тут надалі проводиться активна боротьба з поразкою організму токсичними продуктами розпаду тканин і білкових речовин, порушен­ням згортуваності крові, проводиться підтримка балансу води, солей і інших мінеральних речовин, білкового балансу, а також нормального функціонального стану життєво важливих органів.

1. Екстракорпоральна гемосорбция є одним з найефективніших за­собів, вживаних з метою терапії синдрому Лайєла. Ця методика має по можливості проводитися вже в перші 2 доби від початку захворювання, оскільки саме в ці терміни є найбільш дієвою. Якщо лікування почате вчасно, то вже після 2-3 вказаних процедур відбувається покращення стану хворого. Після 3-5 днів від початку хвороби стан хворого стає набагато тяжчим, посилюються ознаки токсичної поразки організму. У цих випадках вже необхідне проведення 5-6 сеансів процедури.

2. Плазмаферез. Дана процедура діє на організм хворого в двох напрямах. По-перше, вона сприяє виведенню з організму токсичних продуктів, якими є власні і бактерійні токсини, алергени, циркулюючі в крові імунні комплекси, активні імунні клітини. По-друге, під час процедури проводиться нормалізація порушеного імунного захисту організму. У ранні терміни процедура також проводиться 2 - 3 рази.

3. Терапія, направлена на нормалізацію і підтримку балансу води, солей і білкових речовин. У організм постійно повинна вводитися рідина, як правило, в об'ємах 2 л в добу (іноді 3 - 3,5 л), в середньому 60 - 80 мл/кг на добу на основі декстрану (поліглюкін, реополіглюкін, рео-глюман, реосорбілакт, реамбірин); полівінілпіролідону (неогемодез); сольових розчинів (ізотонічний розчин ЫаС1, розчин Рінгера—Локка з 5% глюкозою і ін.); плазми (нативною або свіжозамороженою), 20% альбуміну і ін. Слід пам'ятати про те, що при введенні в організм ве­ликих кількостей рідини завжди необхідно стежити за регулярністю і об'ємами сечовипускання.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія