Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 126

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

Профілактика алергічних васкулітів зводиться до санації осередків хронічної інфекції, перш за все у порожнині рота і носоглотки.

Синдром Чарга-Строса. Алергічний васкуліт - еозинофільне, гра-нулематозне запалення з ураженням дрібних і середніх судин, що по­єднується з астмою і еозинофілією. Хворіють люди у віці 30 - 40 років, частіше чоловіки.

У продромальному періоді, який може тривати до 10 років, у хворих відмічаються різні алергічні прояви, що включають риніт, поліноз і астму. Друга фаза характеризується периферичною і тканинною еози-нофілією у поєднанні з розвитком синдрому Леффлера, еозинофільної пневмонії або еозинофшъного гастроентериту. У третій фазі хвороби в клінічній картині превалюють ознаки системного васкуліту.

Бронхіальна астма служить основним проявом синдрому і не харак­терна для інших системних васкулітів. Нерідко приєднується легенева інфекція з розвитком бронхоектатичної хвороби. У ранніх стадіях хвороби спостерігається еозинофільна інфільтрація, в пізній стадії - некротизуючий васкуліт і гранулеми, плеврит з еозинофілією у плевральній рідині.

На шкірі можуть з'явитися вузлики, пурпура, еритема і кропив'янка. У частини хворих до патологічного процесу залучається центральна не­рвова система (судоми, коматозний стан, геморагічний та ішемічний інсульт і психотичні розлади).

Критерії для постановки діагнозу синдрому Чарга-Строса: астма, еозинофілія, алергія в анамнезі (сезонна, харчова, контактна), поліней-ропатія (за типом рукавичок, панчоха), легеневі інфільтрати (мігруючі або транзиторні, такі, що виявляються при рентгенографії), позасудинні еозинофіли (за даними біопсії). При лабораторному дослідженні визна­чається еозинофілія. Вона відноситься до основних проявів, може спо­стерігатися в будь-якій стадії захворювання. Крім того, виявляються нормохромна анемія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, рівня СРБ, IgE.

Лікування полягає у призначенні глюкокортикостероїдів у почат­ковій дозі 40 - 60 мг на добу з поступовим зниженням дози. У важчих випадках до них додають циклофосфан.

ЕКЗОГЕННИЙ АЛЕРГІЧНИЙ АЛЬВЕОЛІТ

Екзогенний алергічний альвеоліт, або гіперчутливий пневмоніт - це група інтерстиціальних захворювань легенів, що характеризуються пе­реважно дифузними запальними змінами легеневої паренхіми і дрібних дихальних шляхів, що розвиваються у відповідь на повторну інгаляцію різних антигенів, що є продуктами бактерій та грибів, тваринних білків, деяких низькомолекулярних хімічних сполук.

Етіологія

Причиною екзогенного алергічного альвеоліту є алерген, що по­трапляє в організм інгаляційним шляхом з вдихуваним повітрям. Алергеном можуть бути різні речовини, найчастіше спори грибів, які знаходяться у прілому сіні, кленовій корі, цукровому очереті та ін. Певну роль грають рослинний пил, білкові антигени, антигени до­машнього пилу, медикаментозні засоби (антибіотики, похідні нітро-фурану). Найбільш важливими з цих агентів є термофільні актино­міцети і антигени птахів. Найбільш частими видами термофільних актиноміцет, асоційованими з екзогенним алергічним альвеолітом, є Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Thermoactinomyces saccharis, Thermoactinomyces candidum. Ці мікроорганізми розмножуються при температурі 50 - 60°С, тобто в тих умовах, які досягаються в опалювальних системах або при гнитті органічного матеріалу. Серед грибкових антигенів при екзогенному алергічному альвеоліті найбільше значення має Aspergillus spp. Різні види Aspergillus пов'язані з розвитком таких захворювань, як "легеня тих, що варять солоду", "легеня сироварів", субероз (хвороба, що роз­вивається у тих, що працюють з корою пробкового дерева), а також "легеня фермера", "легеня осіб, що користуються кондиціонерами". Aspergillus fumigatus може стати причиною розвитку альвеоліту у міських жителів, оскільки є частим мешканцем сирих непровітрюваних теплих приміщень.

Важливе значення мають розмір вдихуваних частинок та їх кіль­кість; вважають, що частинки до 5 мкм можуть легко досягати альвеол і викликати сенсибілізацію. У зв'язку з тим, що постійне вдихання тих або інших речовин пов'язане переважно з певною професією, окремі види екзогенного алергічного альвеоліту отримали назву за професією або за родом занять хворих (табл. 8).

Таблиця 8.

Причинні чинники екзогенного алергічного альвеоліту

Синдром

Джерело антигену

Можливий антиген

Легеня фермера

Цвіле сіно

Thermophilic Actinomycetes: Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris; Aspergillus spp.

Багассоз

Цукровий очерет

Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces sacchari

Легеня осіб, що вирощують гриби

Компост

Thermoactinomyces vulgaris, Mycropolyspora faeni

Легеня осіб, що

використовують

кондиціонери

Кондиціонери, зволожувачі, обігрівачі

Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Ameba, Fungi

Субероз

Кора пробкового дерева

Penicillum frequentans

Легеня тих, що варять солод

Цвілий ячмінь

Aspergillus clavatus

Хвороба сироварів

Частинки сира, цвіль

Penicillum caseii

Легеня тих, що проводять детергенти

Детергенти, ферменти

Bacillus subtitus

Легеня любителів птахів

Екскременти, лупа птахів

Сироваткові білки птахів

Легеня лабораторних працівників

Сеча і лупа гризунів

Протеїни сечі гризунів

Легеня тих, що нюхають порошок препарату гіпофізу (при гіпопітуітарізмі)

Порошок гіпофізу

Свинячі та бичачі протеїни

Легеня зайнятих у виробництві пластмас

Діїзоцианати

Toluene diisocianate, diphenylmethane diisocianate

"Літній» пневмоніт

Пил вологих житлових приміщень (Японія)

Trichosporon cutaneum

Патогенез

Необхідною умовою розвитку екзогенного алергічного альвеоліту є інгаляція антигенного матеріалу певних розмірів в достатній дозі та протягом певного часового періоду. Проте більшість людей, що під­далися експозиції антигенного матеріалу, не захворюють екзогенним алергічним альвеолітом, що припускає, окрім зовнішніх чинників, участь в розвитку захворювання і ендогенних чинників (особливості імунної відповіді). Тому екзогенний алергічний альвеоліт вважається імунопатологичним захворюванням, у розвитку якого провідна рольналежить алергічним реакціям 3-го і 4-го типів (за класифікацією Gell, Coombs), має значення і неімунне запалення.

Імунокомплексні реакції (3-й тип) мають основне значення на ранніх етапах розвитку екзогенного алергічного альвеоліту. Утворення імун­них комплексів відбувається in situ в інтерстиції легенів при взаємодії антигену, що вдихується, і попередньо створеного IgG, що викликає гостре пошкодження інтерстицію і альвеол, нейтрофільний альвеоліт. Імунні комплекси ведуть до активації комплементу і альвеолярних макрофагів. Активовані нейтрофіли і макрофаги виробляють і вивіль­няють прозапальні цитокіни і токсичні продукти, такі як IL-1, фактор TNF-a. Ці медіатори приводять до подальшого пошкодження і некрозу клітин і матричних компонентів інтерстицію.

Гістологічна картина. Головною ознакою екзогенного алергічного альвеоліту є гранулеми. Гранулеми зазвичай зникають протягом 6 міс. за відсутності повторного контакту з антигеном. Іншою характерною ознакою захворювання є альвеоліт, основні запальні елементи якого -лімфоцити, плазматичні клітини, моноцити і макрофаги. Морфологічні зміни включають облітеруючий бронхіоліт і перібронхіальні запальні інфільтрати. Гранулематоз, альвеоліт і бронхіоліт складають так звану тріаду морфологічних ознак при екзогенному алергічному альвеоліті. При хронічному перебігу зпхворювання виявляють фібротичні зміни.

Клінічна картина

Захворювання розвивається після тривалих контактів з алергеном, протягом яких відбувається сенсибілізація організму. Виділяють три типи перебігу захворювання: гострий, підгострий і хронічний.

Гострий екзогенний алергічний альвеоліт розвивається після масивної експозиції відомого антигену в домашніх, виробничих або ото­чуючих умовах, наприклад «легеня фермера» після контакту з цвілим сіном. Симптоми з'являються через 4 - 12 год. і включають лихоманку, озноб, слабкість, тяжкість в грудній клітині, кашель, задишку, болі в м'язах і суглобах. Харкотиння у пацієнтів буває рідко, а якщо присутнє, то слизисте. При огляді пацієнта виявляють ціаноз, при аускультації легенів - крепітацію, більш виражену в базальних відділах, іноді можуть бути присутніми і свистячі хрипи.

Підгострий екзогенний алергічний альвеоліт розвивається при менш інтенсивній хронічній експозиції «винних» антигенів, що частіше відбувається у домашніх умовах, наприклад "легеня любителів птахів", пов'язана з контактом зі свійськими птицями. Основними симптомами є задишка при фізичному навантаженні, швидка стомлюваність, кашель із слизистим харкотинням, іноді лихоманка у дебюті захворювання. У легенях, зазвичай в базальних відділах, вислуховується м'яка крепі­тація. Диференційний діагноз зазвичай проводиться з саркоїдозом та іншими інтерстиціальними захворюваннями легенів.

Хронічний екзогенний альвеоліт розвивається якщо інгаляція пилу відбувається тривалий час і доза антигена невисока. Характерним симптомом захворювання є прогресуюча задишка при фізичному на­вантаженні, що іноді супроводжується із зниженням маси тіла. Згодом у пацієнтів розвиваються інтерстиціальний фіброз, легеневе серце, дихальна і серцева недостатність.

Діагностика

Рентгенологічна картина. Зміни на рентгенограмах легенів можуть варіювати від нормальної картини у разі гострих і підгострих клінічних форм до картини вираженого пневмосклерозу і «стільникової легені». При гострих і підгострих формах спостерігаються зміни у вигляді зни­ження прозорості легеневих полів за типом «матового скла», поширених вузликово-сітчастих затемнень. Розміри вузликів зазвичай не переви­щують 3 мм і можуть залучати всі зони легенів. Рентгенологічні зміни при гострому перебігу екзогенного алергічного альвеоліту зазвичай зникають протягом 4 - 6 тижнів за відсутності повторного контакту з «винним» алергеном. При хронічному альвеоліті частіше виявляють добре обкреслені лінійні тіні, виражені інтерстиціальні зміни, вузли­кові затемнення, зменшення розмірів легеневих полів, при стадіях, що далеко зайшли, - картину «стільникової легені».

Комп'ютерна томографія при екзогенному алергічному альвеоліті дозволяє виявляти невидимі при звичайній рентгенографії вузликові затемнення, зони «матового скла», «стільникові зміни».

Клінічний аналіз крові Під час гострих атак екзогенного алергічного альвеоліту в аналізах крові виявляється помірний, іноді високий лей­коцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, помірне прискоренні ШОЕ. Еозинофілія виявляється рідко.

Дослідження функції зовнішнього дихання. Дослідження функції зовнішнього дихання виявляє тяжкі рестриктивні і більш менш вира­жені обструктивні порушення.

Імунологічні дослідження Характерна ознака екзогенного алер­гічного альвеоліту - поява в сироватці преципітуючих антитіл (IgG) до "винного" антигену.

Шкірні проби при екзогенному алергічному альвеоліті не мають достатню чутливість і специфічність.

Бронхоальвеолярний лаваж У рідині, отриманій при бронхоаль-веолярному лаважі у хворих екзогенним алергічним альвеолітом, міс­тяться T-лімфоцити, які під дією певних антигенів органічного пилу in

vitro починають розмножуватися і виробляти цитокіни. Це активовані Т-супресори і цитотоксичні T-лімфоцити.

Гістологічне дослідження. На ранніх стадіях спостерігаються ознаки васкуліту дрібних судин легенів з випаданням фібріну та інфільтрацією стінок альвеол нейтрофілами, еозинофілами, лімфоцитами і моноцита­ми, гострий бронхіоліт. На пізніх стадіях захворювання формуються гранулеми без казеозного некрозу (як при саркоїдозі) і розвивається картина інтерстиціальної пневмонії. Далі на перший план виходять пневмосклероз і облітеруючий бронхіоліт, емфізема.

Диференційна діагностика проводиться з пневмонією, особливо грибковою, алергічним бронхолегеневим аспергілезом, пневмоміко-токсикозом, саркоїдозом і колагенозами.

Лікування

Усунення контакту з органічним пилом - основний профілактичний і лікувальний захід при екзогенному алергічному альвеоліті, особливо гострому (носіння маски при передбачуваному контакті з антигеном, кондиціонування повітря, зміна професії).

Бронходілататори кромолін і недокроміл запобігають ранній реакції на антиген.

Кортикостероїди показані при тяжких і тривалих загостреннях в тих випадках, коли уникнути контакту з алергеном неможливо. У 1-й тиждень преднізон призначають у дозі 60 мг/добу всередину (ді­тям 2 мг/кг/добу), протягом подальших 2 тижнів дозу знижують до 20 мг/добу, далі добову дозу зменшують на 5 мг кожного тижня. Під час лікування регулярно проводять рентгенографію грудної клітини і спірометрію.

Хронічна форма захворювання гірше піддається лікуванню. При ній також показані кортикостероїди, оскільки вони можуть виклика­ти зворотний розвиток змін легенів. Інгаляційні кортикостероїди при екзогенному алергічному альвеоліті у даний час не застосовуються.

СІТ з "винним" алергеном неефективна і небажана, оскільки під­шкірне введення антигену може привести до підвищення рівня анти­тіл і розвитку тяжчої реакції при наступному контакті з органічним пилом.

Прогноз. Якщо контакт з алергеном усунений і лікування кортикос­тероїдами почате до появи необоротних змін, прогноз сприятливий. При хронічному екзогенному алергічному альвеоліті на момент звернення до лікаря у більшості випадків вже є пневмосклероз і дихальна недо­статність, тому лікування зазвичай є малоефективним.

АЛЕРГІЧНИЙ БРОНХОЛЕГЕНЕВИЙ АСПЕРГІЛЕЗ

Алергічний бронхолегеневий аспергілез - захворювання, обумов­лене алергічними реакціями негайного типу та імунокомплексними алергічними реакціями (I та III типи). Збудник з роду Aspergillus, зазвичай Aspergillus fumigatus. Ризик захворювання вище у хворих атопічними захворюваннями в анамнезі. Алергічний бронхолегеневий аспергілез виявляється бронхіальною астмою і бронхоектазами у ді­лянці крупних бронхів.

Клінічна картина. Спостерігаються загострення, які зазвичай ви­никають взимку, і ремісії. Загострення виявляються лихоманкою, про­дуктивним кашлем, кровохарканням, свистячим диханням, задишкою, лейкоцитозом, еозинофілією, підвищенням числа еозинофілів у хар­котинні. Харкотиння більш ніж у половини хворих містить коричневі щільні або рихлі згустки, у деяких хворих у харкотинні виявляються зліпки бронхів.

Лабораторні дослідження. Число еозинофілів у крові перевищує 1000 мкл-1, рівень IgE в сироватці більше 1000 мОд/мл. У сироватці виявляються антитіла, що преципітують, до Aspergillus spp. При мі­кроскопії мазків і у посівах харкотиння більш ніж у 60% хворих ви­являється збудник захворювання. Оскільки Aspergillus spp. поширені повсюдно і можуть випадково потрапити у культуру, їх виявлення при одноразовому посіві не може служити достовірною ознакою аспергілезу. Виявлення збудника при повторних посівах харкотиння підвищує їх інформативність.

Рентгенографія і комп'ютерна томографія грудної порожнини. У легенях визначаються обмежені затемнення, що локалізуються у ді­лянці бронхоектазів. Затемнення швидко зникають або зберігаються тривало. Для виявлення бронхоектазів використовують комп'ютерну томографію з високим розрішенням. При тривалому перебігу захворю­вання розвивається склероз верхніх доль легенів.

Дослідження функції зовнішнього дихання. Закупорка бронхів слизо­вими пробками супроводжується оборотними обструктивними порушен­нями дихання. У міру розвитку пневмосклерозу виникають рестриктивні порушення дихання, знижується дифузійна здатність легенів.

Імунологічні дослідження. Шкірні проби виявляють сенсибілізацію до антигенів Aspergillus spp. Реакція може перебігати двофазно: рання фаза обумовлена алергічною реакцією негайного типу і виявляється у вигляді пухиря і гіперемії майже відразу після введення антигену, пізня алергічна реакція негайного типу та імунокомплексна алергічна реакція виявляється набряком і еритемою опісля декілька годин після ін'єкції.

У рідині, отриманій при бронхоальвеолярному лаважі, виявляють IgG, IgA і IgE, що направлені проти антигенів Aspergillus spp.

Діагноз алергічного бронхолегеневого аспергілезу ставлять, якщо при обстеженні виявляють напади бронхіальної астми; число еози­нофілів в крові більше 1000 на 1 мкл; обмежені затемнення на рент­генограмах грудної клітини, швидко зникаючі або такі, що тривало зберігаються.

Гістологічне дослідження. Збудник виявляється тільки у просвіті брон­хів, він не проникає в паренхіму легені. Можлива масивна інфільтрація стінки бронхів еозинофілами, лімфоцитами і моноцитами з утворенням гранулем. В цьому випадку бронхи зазвичай сильно пошкоджені. Брон-хоектази у ділянці крупних бронхів при відсутності змін у дрібніших.

Позитивні шкірні проби з антигенами Aspergillus spp. Шкірні про­би з антигенами Aspergillus spp. проводять усім хворим бронхіальною астмою з рецидивуючими обмеженими затемненнями, що виявляються при рентгенографії грудної клітини. Якщо шкірні проби негативні, діа­гноз алергічного бронхолегеневого аспергілезу маловірогідний.

Імунологічне дослідження. Підвищення рівня загального і специ­фічного IgE, виявлення преципітуючих антитіл до Aspergillus spp. у сироватці.

Диференційна діагностика. Алергічний бронхолегеневий аспергілез диференціюють з бронхіальною астмою, бронхоектазами іншої етіології, хронічним бронхітом, туберкульозом легенів.

Лікування

Під час загострень ефективні бронходилататори, а при приєднанні бактерійної інфекції антимікробні засоби. Десенсибілізація не реко­мендується, оскільки вона може викликати напад бронхіальної астми. Показано, що при алергічному бронхолегеневому аспергілезі ефективні сучасні протигрибкові засоби, зокрема інтраконазол.

Кортикостероїди. Призначають преднізон 20—40 мг/добу або 0,5 мг/кг/добу всередину. Призначення преднізона через день або засто­сування інгаляційних кортикостероїдів менш ефективно, оскільки не запобігає появі нових обмежених затемнень у легенях. Преднізон призначають протягом 2—3 міс, потім його дозу поступово знижують під контролем клінічних і рентгенологічних показників і рівня IgE у сироватці. Якщо при зниженні дози виникає загострення преднізон призначають знов у дозі 10 мг/добу. Лікування проводять тривало.

Прогноз. У відсутність лікування в легенях розвиваються необоротні зміни: бронхоектази і пневмосклероз. Кортикостероїди значно знижу­ють ризик загострень і зменшують пошкодження бронхів.

ЛЕГЕНЕВА ЕОЗИНОФІЛІЯ

Легенева еозинофілія - це група захворювань, для яких характерні еозинофілія і обмежені затемнення на рентгенограмах грудної клітини. Клінічні форми: еозинофільна пневмонія, хронічний бронхіт з еозинофі-лією і тропічна легенева еозинофілія. У цю групу захворювань входить також алергічний бронхолегеневий аспергілез.

Еозинофільна пневмонія Захворювання перебігає безсимптомно або супроводжується легким кашлем, задишкою, незначною лихоманкою, міалгією. Причини еозинофільної пневмонії невідомі, можливо, вона обумовлена алергічними реакціями, викликаними медикаментозними засобами, сполуками нікелю або гельмінтами. Ретельно зібраний анам­нез дозволяє з'ясувати причину захворювання і підтвердити діагноз. В деяких випадках, проте, це не вдається.

Еозинофіли зазвичай складають 10—30% загального числа лейкоци­тів. На рентгенограмах грудної клітини виявляються швидко зникаючі обмежені затемнення (летючі інфільтрати). Зазвичай вони розташовані субплеврально. У калі можуть виявлятися яйця гельмінтів Ascaris spp. або Strongyloides spp. Іноді для підтвердження діагнозу потрібна біопсія легені. При цьому виявляється інтерстиціальне запалення, інфільтрація еозинофілами без ознак некрозу або васкуліту.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія