Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія - страница 98

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 

число

636

282-999

 

 

 

ІРІ

CD-4 / CD-8

3,1

1,4-2,0

ЦІК

160

30 - 50 од. опт. щільн.

NK-клітини

CD-16

%

18

16 - 22

Погли-нальна актив­ність

ФІ

67

60 - 80%

 

Абс.

число

763

72-543

 

ФЧ

5

1,5 - 3,5

В-лімф.

CD-22

%

19

10-20

НСТ -тест

Сп

8

До 10%

 

Абс.

число

806

109-532

 

Інд

30

-

РБТЛ

Сп.

8

До 10%

 

рез

24

>16%

 

Інд.

45

50-70%

Компле­мент

СН-50

45

30 - 60 гем. од/

мл

На імунограмі мають місце лейкоцитоз лімфоцитарного типу з озна­ками дисрегуляції T-клітинної ланки з підвищенням CD-4-Т-хелперної популяції, ІРІ 3,1 та рівня імунних комплексів, що свідчить про наявність аутоімунного синдрому. Спостерігається активація В-лімфоцитів і підви­щення продукції імуноглобулінів Ig G. NK-клітини у нормі. Поглинальна здатність нейтрофілів (ФЕ, ФЧ), спонтанна бактерицидність (НСТ-тест сп. < 10), функціональний резерв окислювально-відновлювального по­тенціалу фагоцитів (НСТ-тест рез. < 16) не порушені, вміст комплементу (CH-50) в нормі.

Висновок: Ознаки аутоімунного синдрому (підвищення CD4+; ІРІ, ЦІК).

Діагноз: Ревматоідний артрит з переважним залученням суставів кіс-тей, стоп та локстьових суставів, II ступінь активності, загострення, ФНС I ст.

Виходячи з особливостей клінічних проявів захворювання, імуноло­гічного статусу хворого Л., для лікування ревматоідного артриту призна­чили наступну терапію:

1) симптом-модифікуючі препарати - мелоксикам 15 мг/добу, 1 раз на день після їжі;

2) хворобу-модифікуючі протиревматичні препарати:

- метотрексат (методжит) -початкова доза 7,5 мг/тиждень в/м;

- преднізолон - 10 мг/добу;

- лефлуномид (лефно, арава) - доза насичення 100 мг 1 раз на добу на протязі 3 днів, в подальшому підтримуюча терапія 20 мг 1 раз на добу.

3) плазмаферез з заміщенням 400 мл плазми, 3-5 процедур 2-3 рази на тиждень;

4) галавіт 0,2 г в/м в кінці сеансу плазмаферезу 3-5 раз.

Системний червоний вовчак (СЧВ) — системне захворювання сполучної тканини, важливу роль у патогенезі якого грає порушення регуляторної функції Т-лімфоцитів, поява імунних комплексів та їх відкладення в тканинах. Хворіють в основному жінки (близько 90%) у віці    20 - 45 років.

Етіологія і патогенез. Причини захворювання невідомі. На даний час системний червоний вовчак відносять до захворювань автоімунного генезу з переважним ураженням сполучної тканини, обумовленим гене­тичними порушеннями гуморального і клітинного імунітету з втратою імунної толерантності до власних антигенів.

Провокуючі чинники (деякі хімічні речовини, лікарські засоби, інфекція) у поєднанні із спадковою схильністю (наприклад, з при­родженою недостатністю компонентів комплементу, особливо C2) ви­кликають порушення регуляторної функції Т-супресорів. Це, у свою чергу, приводить до проліферації В-лімфоцитів, стимуляції синтезу антитіл і утворення надлишкової кількості імунних комплексів, які відкладаються у тканинах і ушкоджують їх. Для СЧВ характерний розвиток імунної відповіді до компонентів ядер і цитоплазми клітин антинуклеарних антитіл.

Характерною рисою СЧВ є надлишкова продукція антитіл до на-тивної (двоспіральної) ДНК.

Гіперпродукція антинуклеарних антитіл (АНА) при СЧВ обумов­лена надлишковою активністю В-лімфоцитів, що виникає у результаті порушення імунорегуляторних механізмів. При СЧВ спостерігається порушення як супресорної, так і хелперної Т-клітинної регуляції, не­достатня продукція інтерлейкіну-2.

У результаті взаємодії антигенів і антитіл за участю окремих ком­понентів комплементу (С1, С3, С4) утворюються циркулюючі імунні комплекси (ЦІК). ЦІК мають високу антигенну активністю. Вони від­кладаються у різних органах і тканинах, в основному у мікроциркуля-торному руслі.

Під впливом імунних комплексів відбувається вивільнення лізосо-мальних ферментів, які ушкоджують різні органи і тканини. У пошко­джених органах розвивається імунне запалення, що веде до деструкції сполучної тканини. Продукти цієї деструкції є новими антигенами, дояких утворюються нові антитіла. Весь цей процес знов повторюється у вигляді замкнутого круга (автоімунний механізм), забезпечуючи хро­нічний перебіг захворювання.

Патоморфологія. При СЧВ спостерігається системна дезоргані­зація сполучної тканини і генералізоване ураження судинного русла. Мукоїдне набрякання поєднується з фібринозними змінами, останні, як правило, переважають.

Особливістю СЧВ є наявність морфологічних феноменів, пов'язаних з патологією ядер (деформація ядер, збіднення їх хроматином та ін.).

Позаклітинний морфологічний феномен, специфічний для СЧВ -LE-феномен (тріада Хезеріка): гематоксилінові тільця (LE-тільця); LE-клітини (клітини Харгрейвса); розетки - передстадія LE-клітини, коли довкола зруйнованих ядер клітин (LE-тілець) спостерігається скупчення нейтрофілів (прояв фагоцитозу).

Сутність LE-клітин полягає у наступному: нейтрофільні лейкоцити фагоцитують зруйновані ядра інших лейкоцитів. При цьому ядро ней-трофіла, що фагоцитував, відсовується "включенням" до периферії.

Клінічна класифікація червоного вовчаку

1. СЧВ. У 75% хворих червоним вовчаком захворювання задоволь­няє критеріям СЧВ, розробленим Американською ревматологіч­ною асоціацією.

2. Дискоїдний червоний вовчак. Ураження шкіри, що виявляєть­ся при гістологічному дослідженні, характерний для СЧВ, інші критерії СЧВ відсутні.

3. Підгострий шкірний червоний вовчак (ЧВ) зазвичай спостеріга­ється як самостійне захворювання, може поєднуватися з СЧВ, виявлятися у вигляді проміжних форм ЧВ (відцентрова еритема Бієтта, хронічний диссемінований ЧВ) або дискоїдний ЧВ. При підгострому шкірному червоному вовчаку відсутнє рубцюван­ня, виявляються антитіла до антигену Ro/SS-A і антигену HLA-DR3.

4. Лікарський системний червоний вовчак (вовчаковий синдром) (Код МКХ-10 M32.0) — ускладнення лікування деякими лікар­ськими засобами (їх відомо близько 50). Він схожий з СЧВ, проте внутрішні органи уражаються не сильно. Всі прояви лікарського волчаночного синдрому проходять після відміни препарату.

5. Перехресний синдром і змішане захворювання сполучної ткани­ни. Для цих захворювань характерні деякі ознаки СЧВ.

СЧВ за перебігом підрозділяють на гостру, підгостру і хронічну.

Класифікація червоного вовчаку МКХ-10

— Системний червоний вовчак - M32;

— Лікарський системний червоний вовчак - M32.0;

— СЧВ з ураженням інших органів і систем - M32.1;

— Інші форми СЧВ - M32.8;

— СЧВ неуточнена - M32.9.

Клінічна картина

Загальні симптоми. Лихоманка (підвищення температури тіла до 37,5 - 38оС), може бути постійною або переміжною. При першому зверненні до лікаря часті скарги на нездужання і схуднення.

Суглобово-м'язовий синдром. Характерні артралгії, які стають при­чиною звернення до лікаря. Артрит перебігає гостро, підгостро, рідко хронічно. Ураження суглобів може нагадувати таке при ревматоїдному артриті, проте біль зазвичай мігруючий, кісткові ерозії та деформація суглобів рідкі. Асептичний некроз голівки стегнової кості можливий навіть у відсутність лікування кортикостероїдами. Зрідка розвивається міозит, який виявляється м'язовою слабкістю.

Ураження шкіри і судин. Шкірні висипання носять поліморфний характер, виявляються еритемою і набряком, інфільтрацією і гіперкера-тозом зі схильністю до утворення некрозів з подальшими пігментацією і рубцюванням.

Характерний симптом — пальмарна еритема на обличчі (щоки і перенісся) у вигляді «метелика», який зазвичай посилюється під дією сонячного світла. Підвищена чутливість до ультрафіолетового випро­мінювання. В 30% хворих на СЧВ спостерігається ураження слизових оболонок рота, носоглотки і піхви. У 30% хворих незалежно від важ­кості захворювання розвивається синдром Рейно. До ознак системного васкуліту відносяться виразки гомілок, атрофія і рубцювання нігтьового ложа і кінчиків пальців, гангрена кінчиків пальців. При огляді очного дна виявляються геморрагії, ангіоспазм, ватоподібні білуваті вогнища; менш характерні увеїт, епісклерит.

Ураження серця виявляють у 50% хворих. Найчастіше спостеріга­ється перикардит, міокардит, ендокардит Лібмана-Сакса, який може ускладнюватися інфекцією і тромбоемболією. У сироватці при ендокар­диті Лібмана-Сакса часто виявляються антитіла до фосфоліпідів.

Вовчаковий нефрит розвивається у 40% хворих на СЧВ. Він обу­мовлений відкладенням імунних комплексів у клубочках з подальшою активацією комплементу. Згідно класифікації ВООЗ, виділяють 6 мор­фологічних типів вовчакового нефриту: І — хвороба мінімальних змін, ІІ — мезангіальний гломерулонефрит (перебіг доброякісний, ефективнінизькі дози кортикостероїдів), ІІІ — осередковий проліферативний гломерулонефрит, ІУ — дифузний проліферативний гломерулонефрит (у 50% хворих через 10 років розвивається ХНН), У — мембранозна нефропатія (характеризується повільним прогресуванням), УІ — гло-мерулосклероз (необоротні зміни ниркової паренхіми, кінцева стадія вовчакового нефриту). Нефротичний синдром (протеїнурія понад 3,5 г/ добу, рівень альбуміну сироватки нижче 2,8 г%, гіперліпопротеїдемія, набряки і електролітні порушення) вважається поганою прогностичною ознакою.

Ураження легенів, часто безсимптомне, виявляють у 50% хворих. Часто спостерігається плеврит, що виявляється болем у боці при диханні і плевральним випотом. Згодом можуть виникнути плевральні спайки. У 10% хворих розвивається пневмоніт, проте він рідко приводить до дихальної недостатності. При антифосфоліпідному синдромі можлива ТЕЛА. Зрідка спостерігаються легенева кровотеча, легенева гіпертензія і фіброз діафрагми. Останній може привести до прогресуючої легеневої дистрофії, що виявляється зменшенням загальної ємкості легенів

Ураження нервової системи. У 10% розвивається васкуліт судин головного мозку, що виявляється епілептичними нападами, лихоман­кою, менінгізмом, психозами, ступором або комою. При антифосфо-ліпідному синдромі незалежно від важкості захворювання можливий інсульт, викликаний тромбоемболією.

При СЧВ часто спостерігаються автоімунна тромбоцитопенія, гемо­літична анемія і лімфопенія. У 15 - 20% хворих відмічається збільшення лімфовузлів.

Антіфосфоліпідний синдром може виявлятися тромбоцитопенією, ендокардитом Лібмана-Сакса, ішемічними некрозами, ТЕЛА, інсуль­том, ліведо-васкулітом, артеріальними і венозними тромбозами, звич­ним мимовільним абортом, гангреною. В хворих на СЧВ відмічаються збільшення АЧТЧ, виявляються IgG до кардіоліпіну. Антифосфоліпідні антитіла виявляються при різних захворюваннях, проте при СЧВ вони грають патогенетичну роль — пригнічують синтез простагландинів і активують тромбоцити, що сприяє тромбоутворенню. В третини хворих на СЧВ, в яких визначаються антифосфоліпідні антитіла, розвивається антифосфоліпідний синдром.

Лікарський вовчаковий синдром викликають більше 50 лікарських засобів, серед них — ізоніазид, прокаїнамід, гідралазин. Лікарський вовчаковий синдром виявляється лихоманкою, міалгією, артралгією, артритом, серозитом, рідше — анемією. Ураження нирок спостері­гається украй рідко. При лабораторних дослідженнях відмічається підвищення ШОЕ і рівня альфа-глобулінів і виявляються антинукле­арні антитіла. Останні можуть з'являтися при лікуванні ізоніазидом, прокаїнамідом і гідралазином у відсутність інших ознак лікарського вовчакового синдрому.

При лікарському вовчаковому синдромі виявляються антитіла до ДНК (не до дволанцюжкової, як при СЧВ, а до одноланцюжкової), ан­титіла до рібонуклепротеїду і гістонів.

Прояви лікарського вовчакового синдрому зазвичай оборотні, їх вираженість залежить від дози і тривалості прийому препарату. Ліку­вання зазвичай не вимагається, досить лише відміни препарату, що викликав захворювання. Інколи призначають аспірин або інші НПЗЗ. Потреба у кортикостероїдах виникає рідко. На перебіг СЧВ препарати, що викликають лікарський вовчаковий синдром, не впливають.

При гострому перебігу вже через 3 - 6 міс. появляється люпус-нефрит незрідка з нефротичним синдромом.

При підгострому перебігу виражена хвилеподібність із залучен­ням до патологічного процесу різних органів і систем і характерною полісиндромністю.

Хронічний перебіг захворювання тривалий час характеризується редицивами поліартриту і (або) полісерозиту, синдромами дискоїдного вовчаку, Рейно; лише на 5 - 10-му році поступово розвивається харак­терна полісиндромність.

Відповідно до клініко-лабораторної характеристики виділяють три міри активності процесу; високу (3-я ступінь), помірну (2-а ступінь) і мінімальну (1-а ступінь).

Лабораторні дослідження

Дослідження автоантитіл. Для підтвердження діагнозу СЧВ виявляють антинуклеарні антитіла методом імунофлюоресценції і ан­титіла до ДНК методом імуно-ферментного аналізу. У 20% хворих виявляють ревматоїдний чинник. При імунній гемолітичній анемії за допомогою прямої або непрямої проби Кумбса можна виявити антитіла до еритроцитів, при тромбоцитопенії визначаються антитіла до тромбо­цитів, при лімфопенії — антитіла до одної або декількох субпопуляцій лімфоцитів. Антифосфоліпідні антитіла викликають підвищення АЧТЧ і протромбінового часу і можуть стати причиною тромбозів і мимовіль­них абортів. У сироватці можуть бути присутніми й інші автоантитіла, наприклад антитіла до рібонуклепротеїду, антигенів Ro/SS-A, La/SS-B і Sm. Антитіла до антигену Ro/SS-A виявляються і при інших захворю­ваннях, наприклад синдромі Шегрена, фотодерматозах. Проникаючи через плаценту, ці антитіла можуть викликати висип у плоду, характер­ний для червоного вовчаку, і природжену АВ-блокаду. При загостренні

СЧВ підвищується загальний рівень імуноглобулінів сироватки, хоча імунна відповідь на вакцини незрідка понижена.

Для загострення СЧВ характерне збільшення ШОЕ.

У крові підвищений вміст фібриногену, гамма-глобулінів та ін­ших фракцій глобулінів. Можливе підвищення рівня кріоглобулінів і C-реактивного білку.

LE-клітини. При змішуванні сироватки хворого з лейкоцитами і ядрами зруйнованих клітин утворюються LE-клітини. Крім того, у більшості хворих на СЧВ LE-клітини виявляються у плевральному, пе-ритонеальному і перикардіальному випоті та спиномозковій рідині.

Гемолітична активність комплементу під час загострення СЧВ не-зрідка понижена, поза загостренням — може бути нормальною. Оскіль­ки комплемент може активуватися як за класичним, так і за альтерна­тивним шляхом, можливе зниження рівня як C3, так і C4. Серед хворих на СЧВ частіше, ніж серед населення в цілому, зустрічається спадкова недостатність компонентів комплементу C1, C2, C4 і C5.

Ураження нирок приводить до підвищення рівня і зниження клі­ренсу креатиніну (зменшуються значення клубочкової фільтрації сечі менше 60 мл/хв.). При дослідженні сечі незрідка виявляються проте-їнурія і гематурія, в осаді сечі — гіалінові, зернисті та еритроцитарні циліндри.

Великі діагностичні критерії СЧВ (розроблені Американською ревматологічною асоціацією ): 1) "метелик", 2) люпус-артрит, 3) люпус-нефрит; 4) люпус-пневмонит, 5) LE-клітини;6) антинуклеарний чинник у високому титрі; 7) автоімунний синдром Верльгофа; 8) позитивний тест Кумбса при гемолітичній анемії; 9) гематоксилінові тільця у біоптаті;10) характерна патоморфологія у біоптатах шкіри, нирок, лімфовузлів.

Малі діагностичні критерії СЧВ: лихоманка протягом декількох днів; невмотивована втрата маси тіла; неспецифічний шкірний синдром, полісерозит; лімфаденопатія, гепатомегалія, спленомегалія; міокардит, ураження ЦНС, поліневрити; поліміозити, синдром Рейно, прискорення ШОЕ; лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія; антинуклеарний чинник у низькому титрі; LE-клітини.

Діагноз СЧВ достовірний за наявності трьох великих ознак, серед яких мають бути 1, 5, 6, 9.

Лікування

Загальні заходи. Слід уникати прямого сонячного світла, вико­ристовувати сонцезахисні засоби. При артриті ставлять теплі вологі компреси.

Медикаментозне лікування. При СЧВ використовуються ті ж пре­парати, що при ревматоїдному артриті.

Зовнішня терапія. Крім того, показано вживання сонцезахисних засобів з коефіцієнтом захисту не менше 15. При загостренні дискоїдного червоного вовчаку і підгострого шкірного червоного вовчаку признача­ють мазі (рідше креми і гелі), що містять фторовані кортикостероїди. При ураженні обличчя (для зниження ризику атрофії шкіри) застосо­вують нефторовані кортикостероїди.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87  88  89  90  91  92  93  94  95  96  97  98  99  100  101  102  103  104  105  106  107  108  109  110  111  112  113  114  115  116  117  118  119  120  121  122  123  124  125  126  127  128  129  130  131 


Похожие статьи

Л В Кузнецова - Клінічна та лабораторна імунологія