О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 15

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

1)  арбідол 0,2 г (2 таб.) 4 рази на день після їди протягом 7-10 днів;

2)      альфа-інтерферон або гамма по 1 млн Од внутрішньом'язово щодня протягом 5 днів;

3)   тіотріазолін 40 мг (2 мл) в/в струменево або крапельно 1 раз в день 10 днів;

4)   аскорбінова кислота 1 г/добу протягом 5 днів.

Крім того, як альтернативну схему рекомендують поєднувати альфа- і гамма-інтерферон, приймати їх від 2 до 6 разів на день протягом 10 днів. Після перерви в один тиждень повторюється та ж схема лікування.

Для лікування вагітних жінок (починаючи з 14-го тижня вагітності) можна використовувати альфа-інтерферон в суппозиторіях - по 500 000 МО двічі на день (добова доза 1 млн Од) протягом 5 діб.

Лікування середньо-важких і важких випадків вірусної пневмонії.

У лікуванні грипу, який перебігає з середньою тяжкістю, рекомендують комбінувати кагоцел і арбідол.

У перший день від початку хвороби потрібно приймати кагоцел по 2 таб. 3 рази на день, наступні три дні - по 1 таб. 3 рази на день.

Арбідол потрібно приймати 4 рази на добу по 2 таблетки кожні 6 годин протягом 7-10 днів.

Застосовувати альфа- і гамма-інтерферон за тією же схемою, яка описана вище.

Можна також застосовувати інгаверін - добова доза 90 мг один раз в день протягом 5 днів, таміфлю - по 75 м 2 рази на день протягом 5 днів. Препарати необхідно приймати в перші дні хвороби.

Для лікування вагітних жінок (починаючи з 14-го тижня вагітності) можна використовувати альфа-інтерферон в супозиторіях по 500 000 МО двічі на день протягом 5 діб. Потім необхідна підтримуюча терапія по 150 000 МО двічі на день протягом 3 тижнів.

Лікування хворих з важкими формами грипу, ускладненого пневмонією, за наявності вираженого лейкоцитозу, що супроводжується токсикогенною зерністістю нейтрофілів:

1)   інтерферон-альфа і бета по 1 млн Од в/м 1 раз на день протягом 5 днів;

2)   внутрішньовенні імуноглобуліни (ВІГ) безпечні в плані перенесення вірусних інфекцій, містять достатню кількість IgG, відповідального за нейтралізацію вірусів, з активністю Fc-фрагмента. ВІГ вводять у добовій дозі 400 мг/кг в/в краплинно або інфузійно по 1 мл/кг/год через день 3 рази;

застосовують інтраглобін - ВІГ, що містить в 1 мл 50 мг IgG і близько 2,5 мг IgA;

3)        пентаглобін - ВІГ, збагачений IgM, що містить: IgM - 6 мг, IgG - 38 мг, IgA - 6 мг в 1 мл. Застосовують дорослим 0,4 мл/кг/час, далі 0,2 мл/кг до 15 мл/кг/год протягом 72 годин - 5 мл/кг 3 дні, при необхідності - повторний курс. Октагам - ВІГ містить в 1 мл 50 мг білків плазми, з них - 95% IgG; менше 100 мкг IgA і менше 100 мкг IgM. Близький до нативного IgG плазми крові, присутні всі субкласи IgG;імуноглобулін людський нормальний для в/м' язового застосування призначають по 6 мл (2 ампули) через день 3 рази;

4)     преднізолон по 60-90 мг в/в крапельно і всередину в таблетках щодня протягом 3-х днів, потім поступово зменшити дозу і відмінити препарат;

5)     цефтріаксон по 1,0 в/в або в/м'язово протягом 5-7 днів (відповідно до Наказу МОЗ України № 122).

 

Особливості імунітету при бактеріальних інфекціях, що мають первинно-хронічний перебіг

 

Другий механізм клітинно-опосередкованої імунної відповіді - хронічне запалення. Воно розвивається на патогени, що розвиваються усередині вакуолей клітин (деякі бактерії, мікобактерії - збудники туберкульозу і прокази, деякі найпростіші -лейшманія). Презентацію антигена здійснюють в основному макрофаги в асоціації з MHC II класу. Процесінг антигена відбувається так само, як при гуморальній імунній відповіді - у візикулярній фракції. Активовані антиген-презентуючі клітини CD4 Т-лімфоцити (Т1і0) диференціюються в Т-хелпери 1-го типу за участю IL-2. Диференціювання Т1і0 саме в цьому напрямі визначається присутністю IL-2, що продукується активованими макрофагами, і IFN, що продукується натуральними кілерами, активованими в ранню фазу відповіді на внутріклітинні паразитуючі збудники. У результаті утворюється клон специфічних Ті1, що активують систему мононуклеарних фагоцитів. Макрофаги отримують від Ті1 два сигнали активації: IFN секретується Ті1 і діє через специфічний рецептор, а другий сигнал виходить від мембранозв'язаної форми TNF або секретованої TN. Хоча всі макрофаги мають рецептори для IFN, активуватися при контактах з Ті1 будуть, у першу чергу, інфіковані макрофаги, які несуть на мембрані ТКР, що розпізнає антиген.

Отже, ефекторним механізмом при такій формі імунної відповіді є скупчення залучених у вогнище макрофагів. Причому може відбуватися злиття частини клітин між собою з утворенням гігантської багатоядерної синцитіальної структури, внаслідок чого об'єднуються метаболічні апарати макрофагів, збільшується продукція активних форм кисню і лізосомальних ферментів. Якщо і це не допомагає знищити збудника, використовується інший механізм знешкодження патогена: ізоляція. За допомогою фібробластів формується фіброзна сумка (гранулема), яка може просочуватися солями кальцію. Гранулема є невід'ємною рисою хронічного запалення при персистуванні інфекції. Будь-яка форма імунної відповіді починається з розпізнавання чужорідного антигена, тобто його пов' язування із специфічним рецептором на мембрані зрілого лімфоцита. Такі специфічні рецептори існують на лімфоцитах до зустрічі з антигеном. Величезну їх різноманітність забезпечує широкий репертуар клонів лімфоцитів і можливість розпізнати будь-який чужорідний антиген. Специфічне розпізнавання і скріплення антигена з антиген-розпізнаючим рецептором спричиняє активацію лімфоцита, яка виявляється його посиленою проліферацією (клональною експансією), тобто накопиченням клона антиген-специфічних лімфоцитів, і подальшим диференці­юванням лімфоцитів з набуванням ними ефекторних функцій. Результатом ефекторної фази імунної відповіді є елімінація антигена за участю активованих лімфоцитів, їх продуктів, а також інших клітин і механізмів неспецифічного захисту, що залучаються лімфоцитами в імунну відповідь: фагоцитуючих клітин, натуральних кілерів, системи комплементу.Особливості імунітету при грибкових захворюваннях

 

Особливості протигрибкового імунітету залежать від морфологічних властивостей грибків (розміри клітин, форма), їх антигенного складу, форми і стадії мікозу.

Більшість грибків відносяться до вільноживучих організмів, і лише деякі з них здатні викликати захворювання. Більш того, для виникнення захворювання у людини, інфікованої грибками, необхідною умовою є наявність у неї імунодефіциту поліморфноядерних лейкоцитів, Т-лімфоцитів, С3 компонента комплементу. Функціональними дефектами лейкоцитів є їх нездатність утворювати псевдоподії (синдром «ледачих лейкоцитів»), нездатність формувати фаголізосоми (синдром Чедіака-Хигасі), порушення здатності до продукції активних форм кисню, що забезпечують переварювання мікроба. Дефіцит по С3 також веде до зниження активності фагоцитів. І, нарешті, найчастіше мікози у людини виникають при низькій продукції Т-лімфоцитів (Т-супресорів і Т-хелперів).

Формування імунітету пов'язують з відновленням функціональної активності поліморфно-ядерних лейкоцитів і посиленою продукцією Т-лімфоцитів.

Специфічні антитіла утворюються лише при деяких формах глибоких мікозів. Вважають, що вони не беруть участі в механізмах захисту, будучи свідками імунної перебудови організму.

 

Профілактика і лікування грибкових інфекцій

 

Дріжджові і цвілеві грибки входять до числа десяти патогенів, що найчастіше виявляються в клініках. Близько 7% лихоманок неясного генезу в стаціонарі і до 50% в онкогематології обумовлені грибками. В Україні, де відсутні епідемічні вогнища особливо небезпечних грибкових інфекцій, провідне місце в структурі мікотичної патології займають умовно патогенні грибки.

Збудниками мікозів людини є різні дріжджеподібні (Candida spp., Cryptococcus spp.) і цвілеві (Asparagillus spp., Penicillum spp., Mucoz spp.) грибки.

Кандидоз може розвиватися як ендогенне і екзогенне захворювання. Оскільки патогенність Candida невисока, переважно розвиваються ендогенні форми на фоні ослаблення захисних сил організму.

З сучасних позицій розглядають два принципово різні механізми патогенезу кандидозу: інвазивний і неінвазивний кандидоз. Інвазивний кандидоз обумовлений проникненням нитчастої форми гриба Candida в тканини макроорганізму з розвитком системного кандидозу, з ураженням вісцеральних органів. Неінвазівній кандидоз реалізується без трансформації гриба в нитчасту форму за рахунок проліферації його в просвіті полого резорбуючого органу - кишки або на поверхні шкіри і слизових оболонок. У патогенезі кандидозу грає роль розвиток і поглиблення дисбіозу і мікст-інфекцій у просвіті кишки, на поверхні шкіри і слизових оболонок, резорбція продуктів аномальної ферментації живильних речовин і метаболітів грибків.

У розвитку рецидивуючого кандидозу грають роль як неповна ерадикація грибків із слизової оболонки, так і реінфекція, екзогенна або ендогенна.

Класифікація кандидозу за глибиною ураження:

2)   1) поверхневий кандидоз з ураженням слизової оболонки порожнини рота, глотки, стравоходу, товстої кишки, піхви;поверхневий інвазивний кандидоз з розповсюдженням інфекції за межі базальної мембрани, але без ураження паренхіми органів;

3)   глибокий кандидоз - ураження паренхіматозних органів і нервової системи.

Клінічні форми кандидозу відрізняються великим різноманіттям, основними з них є: кандидоз шкіри, нігтьових валиків і нігтів, слизової оболонки рота, геніталій, дихальних шляхів і вуха, травного тракту, кандидозний менінгіт, кандидозний ендокардит, перикардит, міокардит; кандидозний тромбофлебіт; кандидозний остеомієліт, артрит, медіастеніт; внутрішньочеревні абсцеси, перитоніт, абсцеси селезінки, печінки, підшлункової залози, асоційовані з Candida spp. ; кандидозний ендофтальміт; кандидемія і гострий гемобластозний кандидоз.

Слід зазначити, що при кандидозі може вражатися практично будь-який орган. Найчастіше вражаються легені, головний мозок, очеревина, печінка, селезінка. Тому при виявленні кандидемії обов' язкове додаткове обстеження для виявлення вогнищ дисемінації (комп' ютерна томографія органів черевної порожнини, офтальмоскопія з розширенням зіниці та ін.).

Клінічні і лабораторні ознаки кандидозу:

        клінічні і гістологічні ознаки грибкових інфекцій;

        гіпертермія, резистентна до антибіотиків широкого спектру дії;

        позитивна серологічна реакція.

        багатофокусна колонізація Candida у хворих, що мають чинники ризику;

        виділення грибів роду Candida з крові та інших стерильних анатомічних зон;

        виявлення грибкового ендофтальміту;

        чинники ризику інвазивного кандидозу:

        тривала антибактеріальна терапія препаратами широкого спектру дії;

        виділення Candida spp. з двох і більше анатомічних зон;

        проведення програмного гемодіалізу;

        багатократні трансфузії компонентів і препаратів крові;

        тривале знаходження у відділенні інтенсивної терапії;

        катетеризація венозних судин;

        тривала катетеризація сечового міхура;

        парентеральне харчування, особливе застосування жирових емульсій;

        зондове ентеральне харчування;

        операції на органах черевної порожнини, особливо з приводу перфорацій порожнистих органів і гострого панкреатиту;

        опіки II-III ступеня;

        важкі черепно-мозкові травми, поєднані травми;

        важкі інфекції (сепсис, перитоніт, інтраабдомінальні абсцеси);

        імуносупресивні стани (цукровий діабет, застосування імунодепресантів, тривале лікування кортикостероїдами, хіміо- і променева терапія пухлин, ВІЛ-інфекція;

        діарея або виражений мукозит.

 

Лікування мікозів. У даний час існує 4 групи протигрибкових препаратів наступної дії: антибіотики, пірімідинові похідні, азоли та інші.

Амфотерицин В. Найбільш широкий спектр протигрибкової активності властивий полієновому антибіотику - амфотерицину В. Він є стандартом прилікуванні інвазивних мікозів, але відрізняється високою токсичністю. Доза препарату, що рекомендується, - 0,5-1 мг/добу протягом 10-14 днів. Мають ряд переваг ліпід-асоційовані форми амфотерицину. Парентеральне введення амфотерицину В використовують лише у випадках інфекції грибами, не чутливими до флуконазолу, зокрема С. krusei і C. glabrata, і при аспергільозі.

Ністатин мало всмоктується в кишку і не виводиться парентерально. Спектр його застосування обмежується призначенням при орофарінгеальному кандидозі, поверхневому кандидозі стравоходу, неінвазивному кандидозі кишечника.

Антімікотики групи піримідину мають обмежений спектр протигрибкової активності.

Похідними азолов є імідазоли (клотримазол, міконазол, кетоконазол) і тріазоли першого покоління (флуконазол, ітраконазол) і другого покоління -похідні флуконазолу (воріконазол, равуконазол) і похідні ітраконазола (позаконазол і альбаконазол). Препаратам цієї групи властиві широкий спектр активності, простота в застосуванні, обмежена токсичність, що робить їх препаратами вибору для лікування інвазивних мікозів.

Флуконазол. Профілактична доза флуконазола складає 50-400 мг/добу (у середньому 6 мг/кг/добу).

Воріконазол. Основною відмінністю воріконазолу від його попередника, флуконазолу є ширший спектр антифунгальної активності. Воріконазол блокує синтез ферменту 14а-деметилази, пов'язаного з продукцією ергостабілу -важливого компонента мембрани клітини грибів. Призначають воріконазол у дозі 0,2-0,4 г/добу всередину або в/в крапельно.

Равуконазол має хімічну структуру, схожу з флуконазолом і воріконазолом. Має широкий спектр активності, включаючи полірезистентні штами. Активний відносно Candida spp. , включаючи С. krusei і C. glabrata, а також Scedosporium spp., Aspergillus spp. і Cryptococcus neoformans. Равуконазол призначають у дозі 5 і 10 мг/кг/добу.

Тербінафін (ламізил) - препарат з широким спектром дії, активний відносно дерматофітів, цвілі (у тому числі і аспергіл), диморфних грибів, з первинною фунгіцидною дією і дуже високою активністю при системних мікозах. Тербінафін призначають у дозі 250 мг на день протягом 4 тижнів.

Кетоконазол (нізорал) у дозі 200-400 мг на добу призводить до очищення слизових оболонок від нальотів молочниці протягом 24-72 год. Усунення шкірних пошкоджень вимагає 2-9 тижнів. Випускають у пігулках по 200 мг.

Ітраконазол (орунгал, інтрунгар) інгібірує синтез ергостерину клітинної мембрани грибів, що обумовлює протигрибковий ефект препарату. Ітраконазол активний відносно Candida albicans, інших видів роду Candida, Aspergillus spp., Trichosporon spp., Geotrichum spp., Cryptococcus neoformans, дерматофітів і дріжджоподібних грибів, у т. ч. Fonsecaea spp., Histoplasma spp., Pseudallescheria boydii і Penicullium marneffei. Призначають при оральному кандидозі по 100 мг 1 раз/добу протягом 15 днів, при вульвовагінальному кандидозі по 200 мг 1 раз/добу протягом 3 днів, при поверхневому кандидозі по 100 мг 1 раз/добу протягом 7 днів, при ураженні висококератинізованих зон шкіри, таких як кисті рук і стопи, призначають додаткове лікування по 100 мг/добу протягом 15 днів.

Позаконазол є похідним ітраконазола. Препарат має дуже низьку розчинність у воді, в даний час він доступний тільки у формі для прийомувсередину. Позаконазол відрізняється широким спектром активності. Має високу активність відносно дріжджів, включаючи Candida spp. і Cryptococcus neoformans, а також більшості міцеліальних збудників мікозів, зокрема полірезистентних Scedosporium і Fusarium spp. Важливою особливістю позаконазолу є його не така, як у більшості інших антимікотиків, активність проти збудників зигомікозів -Rhizopus, Mucor і Absidia spp.

Альбаконазол характеризується широким спектром активності in vitro, діє проти Candida spp. , Aspergillus spp. і Paecilomyces spp.

Ехінокандіни є новим класом антимікотиків, з не таким, як в інших антимікотиків, механізмом дії, пов'язаним з блокадою синтезу 1,3-Р^-глюкана, -важливого структурного і функціонального компоненту клітинної стінки грибів. У зв'язку з тим, що 1,3-Р^-глюкан відсутній в організмі людини, ехінокандини мають дуже хорошу переносимість з мінімальною кількістю небажаних явищ.

Каспофунгін - напівсинтетичний водорозчинний ліпопептид, що отримується при ферментації продуктів життєдіяльності гриба Glarea lozoyensis. Каспофунгін проявляє фунгіцидну активність проти Candida spp. , включаючи резистентні (C. krusei) і з пониженою чутливістю (C. glabrata) до азолів, або резистентні до Амфотерицину В (C. lusitaniae) штами. Каспофунгін не активний відносно Cryptococcus neoformans, фунгістатично діє на Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger і A. Terreus. Каспофунгін призначають в дозі 70 мг у перший день, потім - 50 мг на добу.

Мікафунгін є синтетичним препаратом, що отримується при хімічній переробці продуктів життєдіяльності гриба Coleophoma empedri. Має широкий спектр активності in vitro, який включає C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, зокрема резистентні до азолів і Амфотерицину В штами. Активний відносно Aspergillus spp., хоча і не справляє на них фунгіцидної дії. Як і всі ехінокандини, мікафунгін не активний проти Cryptococcus, Fusarium і Trichosporon spp.

Анідулафунгін має спектр активності, схожий з каспофунгіном і мікафунгіном. Має високу активністю in vitro відносно Candida spp. , включаючи штами, резистентні до флуконазолу й ітраконазолу, менш активний проти C. famata і C. parapsilosis. Відносно Aspergillus spp. анідулафунгін активніший, ніж ітраконазол і Амфотерицин В.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань