О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 19

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

З IL-2 та іншими цитокінами тісно пов'язана функція цитотоксичних Т-лімфоцитів, відповідальних за противірусний і протипухлинний захист організму.

Гуморальна імунна відповідь. ВІЛ впливає на функціональну активність В-лімфоцитів, збільшуючи синтез імуноглобулінів і особливо продукцію IgG. Більшість антитіл, незважаючи на присутність вірусу, є неспецифічними (лише близько 5% від усіх імуноглобулінів - специфічні) і їх виробляється значно більше, ніж нормальними В-клітинами. Така гіперпродукція імуноглобулінів наростає в процесі розвитку інфекції.

Моноцити і макрофаги. Тканинні макрофаги у ВІЛ-інфікованих часто містять вірус, і оскільки вони не гинуть від його дії, вони можуть виступати джерелом даного вірусу в організмі. У макрофагів знижується хемотаксис, продукція активних форм кисню, антибактеріальна токсичність.

Таким чином, ураження імунної системи при ВІЛ-інфекції носить системний характер, виявляючись глибокою супресією Т- і В-ланок клітинного імунітету. Разом з ураженням Т-лімфоцитів у хворих ВІЛ-інфекцією відзначається поліклональна активація В-лімфоцитів із збільшенням синтезу імуноглобулінів усіх класів, особливо IgG і IgA, і подальшим виснаженням цього відділу імунної системи. Порушення регуляції імунних процесів виявляється також підвищенням рівня a-інтерферону, a2-макроглобуліну, зниженням рівня IL-2.

У результаті порушення функції імунної системи, при зниженні числа Т-лімфоцитів (CD4+) до 400 і менше клітин в 1 мкл крові, виникають умови для неконтрольованої реплікації ВІЛ із значним підвищенням кількості віріонів у різних середовищах організму. Внаслідок ураження багатьох ланцюгів імунної системи людина, заражена ВІЛ, стає беззахисною перед збудниками різних інфекцій. Порушення імунного статусу клінічно проявляється інфекційними, алергічними, автоімунними та лімфопроліферативними синдромами, синдромом імунологічної недостатності. Все це характеризує клініку ВІЛ-інфекції.

Клінічна картина. Наслідком впливу вірусу є наростаюче пригнічення функції імунної системи з подальшим розвитком опортуністичних інфекцій (вірусної, бактеріальної, грибкової, протозойної етіології). У своєму перебігу ВІЛ-інфекція проходить декілька стадій, які мають особливості клінічних проявів і достатньо чіткі лабораторні критерії.

Інкубаційний період може складати від 3 тижнів до 3 місяців, а в деяких випадках від 2 до 5 років і більше з моменту зараження.

Стадія гострого захворювання характеризується розвитком «мононуклеоз-ного» симптомокомплексу. При цьому відмічаються підвищення температури до 38-38,5 °С, явища інтоксикації, фарингіт, лімфоаденопатія, збільшення печінки і селезінки, проноси (більше тижня), дрібні не сверблячі висипання на шкірі (що зберігаються від 1-2 тижнів до 1-2 місяців). Можливі менінгіальні явища.

У крові реєструється транзиторне зниження рівня СD4+-лімфоцитів і зростання числа CD8+-лімфоцитів.

Тривалість цієї стадії складає 2-3 тижні, після чого захворювання переходить в одну з двох інших стадій - безсимптомну інфекцію або персистуючу генералізовану лімфоаденопатію (ПГЛА). Можливі рецидиви клінічних проявів гострої стадії.Стадія безсимптомного носійства реєструється в половини хворих і може розтягуватися на 3-6 років. У цей період хворий скарг не пред'являє, клінічні прояви хвороби відсутні. У крові хворих визначаються антитіла до антигенів ВІЛ. Протягом усього цього часу людина є вірусоносієм і може бути джерелом зараження.

Стадія персистуючої генералізованої лімфоаденопатії. У цій стадії захворювання відзначається збільшенням шийних, надключичних, пахвових, ліктьових, пахових лімфовузлів. Залози досягають 1-3 см у діаметрі (рідкіше до 4-5 см), частіше м' які, але можуть бути і щільними, болючі при пальпації, рухомі, не спаяні з оточуючими тканинами і між собою.

Стадія відповідає напрузі В-клітинної ланки імунітету і характеризується накопиченням антитіл до ВІЛ, а також до всіх антигенів мікроорганизмів, з якими ВІЛ-інфікований коли-небудь зустрічався. Спостерігається поступове зниження рівня СD4+-лімфоцитів.

СНІД-асоційований коплекс, окрім збільшення лімфовузлів, характери­зується тривалими підйомами температури до 38-39 °С, пітливістю, особливо в нічний час, яка може спостерігатися і без підвищення температури, тривалою діареєю, прогресуючою втратою маси тіла, слабкістю, нездужанням, відсутністю апетиту. Спостерігається спленомегалія, з' являються неврологічні порушення, які призводять до втрати пам'яті і периферичної нейропатії.

Лабораторними ознаками СНІД-асоційованого коплексу є: зменшення рівня СD4+-лімфоцитів; зниження співвідношення Тх/Тс; анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, лімфопенія; підвищення рівня і IgG; підвищення рівня ЦІК; анергія шкіри в реакції ГЗТ.

Для постановки діагнозу досить двох з наведених лабораторних ознак.

СНІД призводить до повної неспроможності імунної відповіді, наслідком чого є важкі опортуністичні інфекції і агресивні бластоматозні процеси. Клінічна картина залежить від характеру і локалізації асоційованих захворювань. Ці захворювання називаються СНІД-маркерні (індикаторні) (табл. 7).

Перша група - захворювання, які властиві тільки важкому імунодефіциту (рівень CD4+ ниже 200). Клінічний діагноз ставиться навіть за відсутності анти-ВІЛ-антитіл або ВІЛ-антигенів.

Друга група - захворювання, які можуть розвиватися як на фоні важкого імунодефіциту, так у ряді випадків і без нього. Тому в цих випадках необхідне лабораторне підтвердження діагнозу.

Таблиця 7

СНІД-індикаторні хвороби

Перша група:

  кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів;

  позалегеневий криптококоз;

  криптоспорідіоз з діареєю понад 1 міс.;

  цитомегаловірусні ураження різних органів, крім печінки, селезінки або лімфатичних вузлів, у хворого віком старше 1 міс.;

  інфекція, обумовлена вірусом простого герпесу, виявляється виразками на шкірі та слизових оболонках, які персистують понад 1 міс., а також бронхітом, пневмонією або езофагітом будь-якої тривалості, що вражає хворого у віці старше 1 міс.;

  генералізована саркома Капоши в хворих молодше 60 років;

  лімфома головного мозку (первинна) в хворих молодше 60 років;лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія і/або легенева лімфоїдна дисплазія в дітей у віці до 12 років;

  диссемінована інфекція, викликана атиповими мікобактеріями (мікобактерії комплексу М. avium-intracellulare) з позалегеневою локалізацією або локалізацією (додатково до легень) в шкірі, шийних лімфатичних вузлах, лімфатичних вузлах коренів легень;

  пневмоцистна пневмонія;

  прогресуюча багатоосередкова лейкоенцефалопатія;

  токсоплазмоз головного мозку в хворого старше за 1 міс.

Друга група:

  бактерійні інфекції, поєднані або рецидивуючі, в дітей до 13 років (більше 2 випадків за 2 роки спостереження): сепсіс, пневмонія, менінгіт, ураження кісток або суглобів, абсцеси, обумовлені гемофільними паличками, стрептококами;

  кокцидіоїдомікоз дисемінований (позалегенева локалізація);

  ВІЛ-енцефалопатія (ВІЛ-деменція, СНІД-деменція);

  гістоплазмоз з діареєю, персистуючою понад 1 міс.;

  ізоспороз з діареєю, персистуючою понад 1 міс.;

  саркома Капоши в будь-якому віці;

  лімфома головного мозку (первинна) в осіб будь-якого віку;

  інші В-клітинні лімфоми (за винятком хвороби Ходжкіна) або лімфоми невідомого імунофенотипу:

дрібноклітинні лімфоми (типу лімфоми Беркітта та ін.);

імунобластні саркоми (лімфоми імунобластні, крупноклітинні, дифузні

гістіоцитарні, дифузні недиференційовані);

  мікобактеріоз дисемінований (не туберкульоз) з ураженням (крім легень) шкіри, шийних або прикореневих лімфатичних вузлів;

  туберкульоз позалегеневий (з ураженням внутрішніх органів, крім легень);

  сальмонеллезна септицемія рецидивуюча;

  ВІЛ-дістрофія (виснаження, різке схуднення).

 

Класифікація СНІДу. Згідно класифікації (табл. 8), діагноз СНІДу встановлюється особам, що мають рівень СD4+-лімфоцитів нижче 200 в 1 мкл крові, навіть за відсутністю СНІД-індікаторних хвороб.

Категорія А включає безсимптомних ВІЛ-серопозитивних осіб, осіб з периферичною генералізованою лімфоаденопатією, а також гострою первинною ВІЛ-інфекцією.

Таблиця 8


Класифікація СНІДущо важко піддається терапії, цервікальна дисплазія, цервікальна карцинома, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, лістеріоз, периферична нейропатія.

Вторинні інфекції, що виявляються у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, і рівень CD4 Т-клітин у крові наведені в табл. 9 (Rich R. R., 2001).

Таблиця 9

Вторинні інфекції, що виявляються у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією

 

Рівень CD4 Т-клітин в 1 мкл крові

Етіологічний агент

Клінічні прояви

Незначне зниження

Вірус папіломи людини Вірус Herpes simplex Вірус Herpes zoster Вірус гепатиту В Вірус гепатиту С Вірус гепатиту D Rochalimaea henselae Encapsulated bacteria Candida spp. Coccidioides immitis

Конділоми Рецидивуючі виразки Шкірні висипи Персистентна антигенемія Хронічний гепатит Хронічний гепатит Бацилярний ангіоматоз Синусити

Стоматити, вагініти Пневмонія

Рівень CD4 Т-клітин в 1 мкл крові

Етіологічний агент

Клінічні прояви

< 500

Вірус Епштейна-Барра Вірус герпесу людини 8 Вірус папіломи людини Mycobacterium tuberculosis

Ротова волосатоклітинна лейкоплакія, лімфома

Саркома Капоши

Цервікальна чи аноректальна дисплазія Пневмонія

<200

Pneumocystis carinii Toxoplasma gondii Criptosposporidia/micosporidia Isospora

Encapsulated bacteria Shigella, Salmonella, Campylobacter Treponema Pallidum Mycobacterium tuberculosis

Пневмонія, диссемінована інфекція Енцефаліт, хоріоїдит Гастроентерит Діарея

Пневмонія, синусит

Дизентерія, бактеріємія

Вторинний і нейросифіліс

Пневмонія, диссеміноване захворювання

< 100

Вірус Herpes simplex Вірус Herpes zoster Цитомегаловірус Candida spp.

Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Penicillum mameffei Mycobacterium avium intra-cellulare

Езофагіт

Шкірна диссемінація Ретиніт, коліт, нейропатія Езофагіт

Менінгіт, пневмонія, диссеминація Диссеміноване захворювання Диссеміноване захворювання Диссеміноване захворювання

 

Лабораторна діагностика ВІЛ-інфекції та СНІДу

Лабораторна діагностика ґрунтується на виявленні маркерів вірусу й специфічних антитіл у біологічних рідинах.

2.      Для постановки діагнозу використовуються наступні методики: 1. Полімеразна   ланцюгова   реакція   (ПЛР)   -   високочутливий метод виявлення вірусної РНК.Гибрідизаційній аналіз (ГА) - пошук певних нуклеїнових кислот і визначення їхньої кількості по зв'язуванню з ДНК-зондом.

3.      Реакція імунофлюоресценції (РІФ) - виявлення антигенів у лейкоцитах крові. Метод специфічний, але низькочутливий.

4.      Імуноферментний аналіз (ІФА) - високочутливий метод виявлення антитіл до ВІЛ у сироватці хворого або носія.

5.      Імуноблотінг - підтверджувальний тест. Метод виявляє антитіла до одного або декількох оболонкових або серцевинних білків ВІЛ. Результат вважається позитивним, якщо виявлені антитіла до будь-яких двох із трьох основних антигенів ВІЛ - р24, gp 41 і gp 120 (або gp 160).

6.      Проточна цитометрія - дозволяє проводити визначення субпопуляцій лімфоцитів і виявляти фенотипічні маркери, що характеризують зміни функціонального стану клітин.

 

Визначення антитіл до ВІЛ 1-2 в крові. Антитіла до ВІЛ-1 і 2 в сироватці крові в нормі відсутні. Визначення антитіл до ВІЛ є основним методом лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції. У основі методу лежить ІФА (чутливість більше 99,5%, специфічність більше 99,8%). Антитіла до ВІЛ з'являються у 90-95% інфікованих протягом 3 міс. після зараження, у 5-9% - через 6 міс. і 0,5-1% - в пізніші терміни. У стадії СНІДу кількість антитіл може знижуватися аж до повного зникнення. При отриманні позитивної відповіді виявлення антитіл до ВІЛ, щоб уникнути псевдопозитивних результатів, аналіз повинен бути повторений ще 1 або 2 рази, бажано з використанням діагностикуму іншої серії. Позитивним резуль­татом вважається той, якщо з двох обидва або з трьох два аналізи виразно виявили антитіла.

Імуноблотінг на антитіла до вірусних білків ВІЛ у сироватці крові.

Антитіла до вірусних білків ВІЛ у сироватці крові в нормі відсутні. Метод ІФА за визначенням антитіл до ВІЛ є скринінговим. При отриманні позитивного результату для підтвердження його специфічності використовується метод імуноблотінга Western-blot - зустрічна преципітація в гелі антитіл у сироватці крові хворого з різними вірусними білками, підданими розділенню по молекулярній масі за допомогою електрофорезу і нанесеними на нітроцелюлозу. Визначаються антитіла до вірусних білків gp41, gpl20, gpl60, р24, р18, р17 та ін. Виявлення антитіл до одного з глікопротеїнів gp41, gp120, gp160 слід вважати позитивним результатом. У разі виявлення антитіл до інших білків вірусу результат вважається сумнівним, і таку людину слід обстежувати ще двічі - через 3 і 6 міс. Відсутність антитіл до специфічних білків ВІЛ означає, що ІФА дав псевдопозитивний результат. Разом з тим, у практичній роботі при оцінці результатів методу імуноблотінга необхідно керуватися інструкцією, що додається фірмою до використовуваного набору для дослідження.

Антиген р24 у сироватці крові. Антиген р24 у сироватці крові в нормі відсутній. Антигеном р24 є білок стінки нуклеотиду ВІЛ. Стадія первинних проявів після інфікування ВІЛ є наслідком початку реплікативного процесу. Антиген р24 з' являється в крові через 2 тижні після інфікування і може бути виявлений методом ІФА в період від 2 до 8 тижнів. Через 2 міс. від початку інфікування антиген р24 зникає з крові. Надалі в клінічному перебігу ВІЛ-інфекції відмічається другий підйом вмісту в крові білка р24. Він припадає на період формування СНІДу. Існуючі тест-системи ІФА для детекції антигена р24 використовуються дляраннього виявлення ВІЛ у донорів крові і дітей, визначення прогнозу перебігу СНІДу і контролю за терапією, що проводиться у цих хворих. Метод ІФА має високу аналітичну чутливість, що дозволяє виявляти антиген р24 при ВІЛ-1 у сироватці крові в концентраціях 5-10 пкг/мл і менше 0,5 нг/мл - при ВІЛ-2, і високу специфічність. Разом з тим слід зазначити, що рівень антигену р24 у крові схильний до індивідуальних варіацій, а це означає, що тільки 20-30% пацієнтів можуть бути виявлені за допомогою даного дослідження в ранній період після інфікування.

Антитіла до антигена р24 класів IgM і IgG з'являються в крові, починаючи з 2-го тижня, досягають піку протягом 2-4 тижнів і тримаються на такому рівні різний час: антитіла класу IgM протягом декількох місяців, зникаючи протягом року після інфікування, а антитіла IgG можуть зберігатися роками.

Алгоритм діагностики ВІЛ-інфекції приведений на схемі 1.
Схема 1. Алгоритм діагностики ВІЛ-інфекціїАнтиретровірусні хіміопрепарати

 

Основними принципами терапії хворих на ВІЛ-інфекцією є наступні:

1.    Своєчасність початку етіотропної терапії.

2.    Індивідуальний підбір препаратів.

3.    Комбінована терапія в адекватних дозах високоактивними антиретровірусними препаратами, що придушують реплікацію ВІЛ до її максимального зниження.

4.    Одночасне призначення декількох високоактивних антиретровірусних препаратів, до яких немає перехресної стійкості.

5.    ВІЛ-інфікованим жінкам варто призначати оптимальну антиретровірусну терапію навіть під час вагітності.

6.  Рання діагностика й своєчасне лікування вторинних захворювань.
Антиретровірусні    препарати   (АРВП)    застосовують    для   терапії і

профілактики ВІЛ-інфекції. Існує 3 класи АРВП: 1) нуклеозидні інгібітори зворот­ної транскриптази ВІЛ; 2) ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази ВІЛ; 3) інгібітори протеази ВІЛ.

Загальні показання до застосування АРВП:

1.   Лікування інфекції, викликаної ВІЛ-1 і ВІЛ-2 (зидовудин, фосфазид, ставудин, диданозин, зальцитабін, ламівудин, абакавір).

2.   Профілактика перинатальної ВІЛ-інфекції (зидовудин, фосфазид).

3.   Химіопрофілактіка ВІЛ-інфекції у новонародженого (зидовудин).

4.   Химіопрофілактіка парентерального зараження ВІЛ (зидовудин, фосфазид, ставудин, диданозин, ламівудин, абакавір).

Призначений препарат не виліковує від СНІДу і не попереджає зараження ВІЛ, проте сприяє зменшенню розмноження вірусу і захищає імунну систему від пошкодження. Це призводить до повільнішого розвитку проявів, характерних для СНІДу і ВІЛ-інфекції. Необхідно дотримувати режиму лікування, не пропускати дозу і приймати її через рівні проміжки часу, своєчасно звертатися до лікаря для проведення аналізів крові. У разі пропуску дози прийняти її якнайскоріше; не приймати, якщо майже наступив час прийому наступної дози; не подвоювати дозу. Повідомляти лікаря про всі нові симптоми.

Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ) ВІЛ. До даного класу АРВП відносять: аналоги тимідину (зидовудин, ставудин), аналог аденіну (диданозин), аналоги цитидину (зальцитабін, ламівудин) і аналог гуаніну (абакавір).

Механізм дії. В основі структури всіх НІЗТ лежить один з аналогів природного нуклеозиду (тимідин, аденін, цитидин або гуанін), що обумовлює загальну властивість метаболітів кожного з препаратів блокувати зворотну транскриптазу ВІЛ і вибірково інгібувати реплікацію вірусної ДНК. Під дією відповідних ферментів препарати метаболізуються з утворенням трифосфатів, які і проявляють фармакологічну активність. Здатність препаратів цієї групи інгібувати зворотну транскриптазу ВІЛ у сотні разів вища, ніж здатність пригнічувати ДНК-полімеразу людини. НІЗТ активні в інфікованих ВІЛ Т-клітинах і макрофагах, пригничують ранні стадії життєвого циклу вірусу.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань