О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 22

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

2.   Хімічні впливи штучні поліелектроліти: пентоксил, метилурацил, дібазол, тафцин, діуцифон. Активують В-лімфоцити і антитілогенез на присутній в організмі антиген.

3.   Фізичні впливи залежно від виду енергії та її дози можуть стимулювати імунологічні реакції або пригнічувати імунореактивність. Ультразвук - стимулює фагоцитоз, хемотаксис, збільшує концентрацію і аффинність рецепторів на активованих лімфоцитах. На цій властивості засноване його застосування у медицині. Озвучування селезінки через шкіру призводить до зниження алергічних проявів при бронхіальній астмі, збільшує кількість Т-супресорів. Озвучування тимуса у дітей при низькому рівні Т-лімфоцитів (до 25%) дає добрий результат, збільшує їх кількість, відновлює співвідношення популяцій Th/Ts.

Неспецифічна активна пригнічуюча імунотерапія. Заснована на індукції неспецифічного активного пригнічення імунореактивності. Це використання гістаміну, гістаглобуліну за схемою внутрішньошкірно, починаючи з мінімальних доз для вироблення блокуючих антитіл класу IgG. Частіше застосовується препарат гістаглобулін - комплекс гістаміну на гамма-глобуліні. Він стимулює утворення антигістамінних антитіл, які зв' язують гістамін при патохімічній фазі анафілаксії. Протипоказання - вагітність, гострі алергічні реакції.

Адаптивна стимулююча імунотерапія. Заснована на застосуванні і сприйнятті імунокомпетентними клітинами неспецифічних стимулів від гормонів тимусу та інших чинників імунітету, введених ззовні. Ці ефекти властиві гормонам тимусу, кісткового мозку, селезінки, лімфовузлів. Тимозин, тималін, Т-активін використовують для лікування первинних і вторинних імунодефіцитів, пухлин. Вони відновлюють порушенні ланки імунітету, кількість Т-лімфоцитів, стимулюють клітинний імунітет, фагоцитоз, процеси регенерації тканин і кровотворення, покращують метаболізм.

Неспецифічна пасивна замісна імунотерапія характеризується тим, що хворому вводять готові неспецифічні чинники імунітету і імунокомпетентних клітин при їх недостатності: пересадка кісткового мозку, лімфоїдної тканини при важких імунодефіцитах; переливання крові та її препаратів (ефективні, якщо вони не відрізняються від донора за антигенами гістосумісності, інакше ефекту не буде, оскільки відбувається швидка елімінація клітин); введення імуноглобулінів для пасивної терапії; введення очищених гамма-глобулінів різних класів для відшкодування їх недостатності; введення комплементу, лізоциму для підвищення протиінфекційного захисту.

Неспецифічна пасивна пригнічуюча імунотерапія. Направлена на різні ланки імунітету. Вимагає особливих показань і контролю за імунологічнимстатусом хворого і клініко-лабораторними даними. Абсолютним показанням до її призначення є аллотрансплантація органів і тканин.

Глюкокортикостероїди (преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон, гідрокортизон, кенакорт, тріамцинолон) викликають пригнічення реакцій при алергічних захворюваннях, відторгненні трансплантату, системних захворюваннях сполучної тканини. Вони пригнічують запальні реакції, стабілізують мембрани лейкоцитів і викид нейтрофілів з кісткового мозку, подовжують час їх циркуляції у крові, блокують міграцію, налипання і накопичення у вогнищах запалення. Гальмують усі фази імунної відповіді, викликають лімфоцитоліз, пригнічують фагоцитоз, проліферацію лімфоцитів та їх взаємодію з іншими клітинами, гальмують ефекторну функцію лімфоцитів.

Цитостатичні препарати:

антиметаболіти

-   антагоністи пурину (меркаптопурин, азатіоприн, імуран) - гальмують синтез ДНК і РНК, блокують розмноження клітин;

-   антагоністи фолієвої кислоти (метотрексат) - гальмують синтез і подвоєння ДНК.

-   алкилуючі сполуки (циклофосфан, циклофосфамід, мелфалан, мілеран) -руйнують молекулу ДНК, гальмують синтез білка, лейкеран вибірково діє на лімфоїдну тканину;

антибіотики (актиноміцин D і З, пуроміцин) - гальмують синтез РНК і білків;

алкалоїди (вінкрістин) - блокують мітоз у метафазі, гальмують синтез білка;

метаболіти (циклоспорин А) - вибірково пригнічують Т-хелпери, пригнічують T-клітинну чутливість сповільненого типу і утворення антитіл. Ефективні при трансплантації органів. Побічно виражена сильна нефротоксична дія. Пригнічуючий ефект на імунну систему оборотний.

Нестероїдні протизапальні засоби (аспірин, диклофенак) пригнічують синтез простагландинів, мають антигістамінну дію, пригнічують міграцію лейкоцитів, знижують хемотаксис, фагоцитоз, відміняють кооперацію Т- і В-лімфоцитів.

Хінолінові препарати (делагіл, плаквеніл) - пригнічують активність ферментів, медіаторів запалення і алергії, пригнічують обмін ДНК. Застосовують найчастіше при системних захворюваннях сполучної тканини (системному червоному вовчаку, ревматоїдному артриті та ін.).

Антилімфоцитарна сироватка - руйнує лімфоцити і викликає лімфопенію.

Моноклональні антитіла - антитіла проти CD20+ Т-лімфоцитів (рітуксимаб), TNF-a (адалімумаб), активованих лімфоцитів (лефлуномід), рецепторів до інтерлейкіну-1 (анакінра), IgE (ксолар).

Інгібітори алергічних реакцій (інтал, кромолін, задидет) - діють на патохімічну фазу алергії. Антимедіаторні засоби: антигістамінні (димедрол, супрастин, тавегіл, діазолін, фенкарол, цетирізин, левоцетирізин, лоратадин, дислоратадин, фексофенадин), антисеротонінові препарати (циннарізин, стугерон, перстол) діють на патохімічну фазу, тому не усувають причини алергії, при тривалому застосуванні їх ефективність знижується.

Фізичні чинники (рентгенівське, ультрафіолетове випромінювання) - діють як супресори.

Плазмаферез, гемосорбція - видалення з крові імунологічних чинників (лімфоцити, циркулюючі імунні комплекси, антигени, антитіла, медіатори) ­викликають тимчасовий супресивний ефект і нормалізують імунний статус, особливо при алергії.

Якщо зобразити періоди загострення і ремісії автоімунних захворювань у вигляді схематичної кривої, то препарати, що пригнічують розмноження клітин (імуран, меркаптопурін), слід призначати при перших ознаках-передвісниках погіршення стану і у перебігу розвитку патологічного процесу, припиняючи їх застосування на піку рецидиву. Після цього при перших ознаках ремісії необхідно призначати препарати, що гальмують синтез білка (актиноміцин D і З, рітуксимаб). Речовини, що порушують кооперативні міжклітинні процеси (глюко-кортикостероїди, гепарин, аспірин, гормони), можна призначати завжди, оскільки взаємодія клітин при імунній відповіді відбувається у всіх фазах, перш за все при загостренні (рецидиви захворювання) (схема 1).

Будь-яка імунодепресивна терапія повинна призначатися під прикриттям антибіотиків широкого спектру дії, введенням препаратів гамма-глобулінів і утриманням хворого в асептичних умовах.


 

Вираженість процесу

 

 

 

 

 

 

Схема 1. Призначення препаратів при автоімунних захворюваннях

 

Трансфузійні методи імунотерапії при інтоксикації. У токсичному періоді захворювань можливість імунокорекції обмежена імунодепресивною дією інтоксикації, якій належить певна роль в імуносупресії організму, пригніченні функціональних показників Т-лімфоцитів і фагоцитозу. Компенсація токсигенної імуносупресії можлива шляхом інфузії препаратів низькомолекулярного полівінілпіролідону: поліглюкін, реосорбілакт, поліоксидоній та ін.

Механізм дезінтоксикаційної дії поліглюкіну, реосорбілакту заснований на здатності зв'язувати в кров'яному руслі токсини і виводити їх з організму. Вони оберігають імунокомпетентні клітини від імуносупресивної дії інтоксикації. Їх слід застосовувати у поєднанні з лікарськими препаратами, що використовуються у токсичному періоді: антибактеріальними, серцево-судинними. При цьому поліглюкін, реосорбілакт підсилюють ефективність антибактеріальної терапії.

Плазма крові має значну антитоксичну дію. Дія нативної концентрованої плазми на імунну систему виявляється у заповненні недостатності імуноглобулінів, медіаторів, цитокінів і компонентів комплементу. Використання її дозволило досягти відновлення функціональної активності Т-лімфоцитів,  особливо привисокій активності запального процесу. Позитивний імунний вплив плазми виявляється тільки в токсичному періоді. Імунокоригуюча дія плазми полягає в контрдії імуносупресивним чинникам, що присутні у гострій фазі запалення. Це мікроорганізми, вторинні продукти запалення, лікарські препарати. Імунокоригуючий вплив плазми нетривалий. Лабораторними критеріями показання до трансфузії нативної концентрованої плазми є недостатність клітинного імунітету та імуноглобулінів.

 

Імунотропні лікарські засоби

 

Перш за все слід визначити, що розуміють під терміном «імунотропні лікарські препарати». М.Д. Машковський ділить препарати, що коригують процеси імунітету (імунокоректори), на імуностимулюючі та імунодепресивні (імуносупресори). Можна виділити і третю группу - імуномодулятори, тобто речовини, що справляють дію на імунну систему залежно від її початкового стану. Такі препарати підвищують знижені і знижують підвищені показники імунного статусу. Таким чином, за дією на імунну систему імунотропні препарати можна розділити на імуносупресори, імуностимулятори та імуномодулятори.

 

Характеристика імуномодуляторів

 

Препарати бактерійного і грибкового походження

Вакцини-імуномодулятори. Вакцини з умовно-патогенних бактерій не тільки підвищують резистентність до конкретного мікроба, але і мають могутній неспецифічний імуномодулюючий і стимулюючий ефект. Це пояснюється наявністю у їх складі ліпополісахаридів, білків А, М та інших речовин - сильних активаторів імунітету, що діють як ад'юванти. Неодмінною умовою при призначенні імуномодулюючої терапії ліпополісахаридами являється достатній рівень клітин-мішеней (тобто абсолютного числа нейтрофілів, моноцитів і лімфоцитів).

Респіброн містить лізат бактерій: St. aureus, Str. pyogenes, Str. viridans, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Haemophilus influenzae, Neisseria catarrhalis, Diplococcus pneumoniae. Препарат індукує дозрівання дендритних клітин, збільшує вироблення медіаторів імунної відповіді, запускає відповідь специфічних чинників імунного захисту, збільшує вироблення специфічних секреторних імуноглобулінів - sIgA і sIgM. Показаний при гострих, підгострих, рецидивуючих і хронічних інфекціях верхніх і нижніх дихальних шляхів (риніт, синусит, ларингіт, фарингіт, трахеїт, бронхіт, бронхоектази). Випускають у таблетках для сублінгвального застосування. Призначають по 1 таб. на день під язик, курс - 10 днів. З метою профілактики по 1 таб. на день, курс - по 10 днів протягом 3 місяців.

Бронхомунал (Broncho-Munal) - ліофілізований лізат бактерій (Str.pneumoniae, H.influence, Str.vindans, Str.pyogenes, moraxella catarrhahs, S.aureus, K.pneumoniae і Kozaenae). Підвищує кількість Т-лімфоцитів і IgG, IgM, clgA антитіл, ІЛ-2, фактору некрозу пухлин; застосовують при лікуванні інфекційних захворювань верхніх дихальних шляхів (бронхіти, риніти, тонзиліти). Капсула містить 0,007 г ліофілізованих бактерій, 10 в упаковці. Призначають по 1 капсулі на день протягом 10 днів у місяць протягом 3 місяців. Дітям призначаютьбронхомунал II, який містить 0,0035 г бактерій у капсулі. Застосовують вранці натщесерце. Можливі диспепсичні явища, пронос, болі в епігастрії.

Рібомуніл (Ribomunyl) - містить імуномодулюючі речовини, що представлені поєднанням бактеріальних рібосом (Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilia influenzae) і протеогліканів мембрани K.pneumoniae. Призначається по 1 таб. 3 рази на день або 3 таб. на прийом вранці, натщесерце, в перший місяць - 4 дні на тиждень протягом

3   тижнів, а у подальші 5 місяців - 4 дні на початку кожного місяця. Формує імунітет до інфекційних агентів, забезпечує тривалу ремісію при хронічних бронхітах, ринітах, ангінах, отитах.

Імудон (Imudon) - пігулка містить ліофільну суміш бактерій (лактобактерії, стрептококи, ентерококи, стафілококи, клебсієли, корінебактерії псевдодифтерійні, фузиформні бактерії, кандиди альбіканс); застосовують у стоматології при пародонтитах, стоматитах, гінівітах та інших запальних процесах слизової оболонки порожнини рота. Призначають по 8 таб. на добу (по 1-2 через 2-3 години); таблетку тримають у роті до повного розчинення.

ІРС-19 (IRS-19) - дозований аерозоль для інтраназального застосування (60 доз, 20 мл) містить лізат бактерій (диплококи пневмонії, стрептококи, стафілококи, нейссерії, клебсієли, морахели, паличку інфлюенци та ін.). Стимулює фагоцитоз, підвищує рівень лізоциму, clgA. Застосовують при ринітах, фарингітах, тонзилітах, бронхітах, бронхіальній астмі з ринітом, отитах. Роблять 2-5 уприс­кувань на добу в кожну ніздрю до зникнення інфекції.

Бактерійні і дріжджові субстанції

Нуклєїнат натрію. Препарат у вигляді натрієвої солі нуклеїнової кислоти отримують методом гідролізу дріжджових клітин з подальшим очищенням. Є нестабільною сумішшю 5-25 видів нуклеотидів. Має поліпотентну стимулюючу активність відносно клітин імунітету: збільшує фагоцитарну активність мікро- і макрофагів, утворення цими клітинами активних кислотних радикалів, що призводить до посилення бактерицидної дії фагоцитів, підвищує титри антитоксичних антитіл. Призначається всередину в таблетках у наступних дозах на 1 прийом: дітям 1-го року життя - по 0,005-0,01 г, від 2 до 5 років - по 0,015-0,02 г, від 6 до 12 років - по 0,05-0,1 г. Щоденна доза складається з двох-трьох разових доз, розрахованих на вік хворого. Дорослі отримують не більше 0,1 г на 1 прийом

4   рази на добу.

Пірогенал. Препарат отриманий з культури Pseudomonas aeroginosa. Малотоксичний, але викликає лихоманку, короткочасну лейкопенію, яка потім зміняється лейкоцитозом. Особливо ефективна дія на систему клітин фагоцитарної системи, тому часто використовується у комплексній терапії затяжних і хронічних запальних захворювань респіраторного тракту та іншої локалізації. Вводиться внутрішньом' язово. Дітям до 3 років ін' єкції не рекомендуються. Дітям старше за 3 роки вводиться доза від 3 до 25 мкг (5-15 МПД - мінімальних пірогенних доз) на ін' єкцію залежно від віку, але не більше 250-500 МПД. Для дорослих звичайна доза складає 30-150 мг (25-50 МПД) на одну ін'єкцію, максимальна - 1000 МПД. Курс терапії включає від 10 до 20 ін'єкцій, при цьому необхідний контроль показників периферичної крові та імунного статусу.

Пірогеналова проба - тест при лейкопенічних станах для стимуляції екстреного викиду з клітинних депо незрілих форм гранулоцитів. Вводять препарат у дозі 15 МПД на 1 м площі тіла. Інша формула розрахунку - 0,03 мкг на 1 кг маситіла. Тест протипоказаний при вагітності, гострих лихоманках, лейкопеніях автоімунного генезу.

Препарати дріжджів містять нуклеїнові кислоти, комплекс природних вітамінів і ферментів. Їх звичайно використовують при бронхітах, фурункульозах, виразках і ранах, які тривало не загоюються, анеміях, у період одужання після важких захворювань. До 5-10 г дріжджів додають 30-50 мл теплої води, розтирають і витримують 15-20 хв у теплому місці до утворення піни. Суміш збовтують і випивають за 15-20 хв до їди 2-3 рази на день протягом 3-4 тижнів. Клінічний ефект з' являється через тиждень, імунологічний - пізніше. Для зменшення диспепсії препарат розбавляють молоком або чаєм.

Синтетичні імуномодулятори

Лікопід. Напівсинтетичний препарат, відноситься до мурамілдіпептидів, близьких бактерійним. Є фрагментом клітинної стінки бактерій. Отриманий з клітинної стінки M .lysodeicticus.

Препарат підвищує загальну опірність організму до патогенного чинника, перш за все, за рахунок активації клітин фагоцитарної системи імунітету (нейтрофілів і макрофагів). При пригніченному кровотворенні, наприклад, що викликане хіміотерапією або опромінюванням, застосування лікопіду призводить до відновлення числа нейтрофілів. Лікопід активує Т- і В-лімфоцити.

Показання: гострі і хронічні гнійно-запальні захворювання; гострі і хронічні захворювання дихальних шляхів; ураження шийки матки вірусом папіломи людини; вагініт; гострі і хронічні вірусні інфекції: офтальмогерпес, герпетичні інфекції, оперізуючий лишай; туберкульоз легень; трофічні виразки; псоріаз; імунопрофілактика простудних захворювань.

Призначають курси залежно від захворювання. При хронічних інфекціях дихальних шляхів (бронхіти) у стадії загострення по 1-2 таб. (1-2 мг) під язик -10 днів. При затяжних рецидивуючих інфекціях по 1 таб. (10 мг) 1 раз на добу 10 днів. Туберкульоз легень: по 1 таб. (10 мг) 1 раз під язик, 3 цикли по 7 днів з інтервалами 2 тижні (2 упаковки по 10 мг на курс). Герпес (легкі форми) - по 2 таб. (по 1 мг х 2) 3 рази на добу під язик 6 днів (4 упак. по 1 мг на курс); при важкому -по 1 таб. (10 мг) 1-2 рази на добу всередину - 6 днів (1-2 упаковки по 10 мг на курс). Дітям призначають таблетки по 1 мг.

Протипоказаний при вагітності. Підвищення температури тіла до 38 °С, що виникає іноді після прийому препарату, не є протипоказанням.

Реосорбілакт використовується для дезинтоксикації. Можливо, надає імуномодулюючу дію при лікуванні хронічних обструктивних захворювань легень, ревматизму, кишкових інфекцій. Вводять дорослим 100-200 мл, дітям 2,5-5 мл/кг, внутрішньовенно крапельно (40-80 крапель у 1 хв) через день.

Дібазол (Dibazolum) - судинорозширювальний, гіпотензивний засіб. Препарат має адаптогенний та інтерферогенний ефект, підсилює синтез білків і нуклеїнових кислот, експресію IL-2 рецепторів на N-хелперах. Використовується при гострих інфекціях (бактеріальних і вірусних). Оптимальним слід рахувати поєднання дібазолу з лікопідом. Призначається у таблетках по 0,02 г (разова доза -0,15 г), ампули 1; 2; 5 мл 0,5%, або 1% розчин протягом 7-10 днів. Дітям раннього віку - 0,001 г/добу, до 1 року - 0,003 г/добу, дошкільного віку 0,004 г/добу.

Слід контролювати артеріальний тиск, особливо у дітей підліткового віку, у яких дібазол може викликати порушення регуляції тонусу судин.Дімексид (диметилсульфоксид) випускається у флаконах по 100 мл, рідина із специфічним запахом, має унікальну проникаючу здатність у тканини, рН 11. Має протизапальний, протинабряковий, бактерицидний та імуномодулюючий ефекти. Стимулює фагоцити і лімфоцити. У ревматології застосовують 15% розчин у вигляді аплікацій на суглоби при ревматоїдному артриті. Використовують при гнійно-септичних і бронхолегеневих захворюваннях. Курс 5-10 аплікацій.

Ізопріназин (гропріназин) - суміш 1 частини інозину і 3 частин р-ацето-амідобензоєвої кислоти. Стимулює клітини фагоцитарного ряду і лімфоцити. Стимулює вироблення цитокінів, ІЛ-2, що істотно змінює функціональну активність лімфоцитів периферичної крові і їх специфічні імунологічні функції: індукується диференціювання 0-клітин у Т-лімфоцити, посилюється активність цитотоксичних лімфоцитів. Майже не токсичний і добре переноситься хворими. Має виражений інтерфероногенний ефект, використовується при лікуванні гострих і затяжних вірусних інфекцій (герпетичної інфекції, кору, гепатиту А і В та ін.). Стимулює зрілі В-клітини. Приймається всередину в таблетках (1 таб. 500 мг) у дозі 50-100 мг на 1 кг маси тіла на день. Добова доза ділиться на 4-6 прийомів. Тривалість курсу 5-7 днів. Показання: вторинні імунодефіцитні захворювання, особливо при герпетичних інфекціях.

Імунофан (Imunofan) - гексапептид (аргиніл-альфа-аспартил-лізил-валін-тирозил-аргинін), має імунорегулюючу, детоксикаційну, гепатопротекторну дію і викликає інактивацію вільнорадикальних і перекисних сполук. Дія препарату розвивається протягом 2-3 годин і продовжується до 4 місяців; нормалізує перекисне окислення ліпідів, пригнічує синтез арахідонової кислоти з подальшим зниженням рівня холестерину в крові і продукції медіаторів запалення. Через 2-3 доби підсилює фагоцитоз. Імунокорегуюча дія препарату виявляється через 7-10 діб, підсилює проліферацію Т-лімфоцитів, збільшує продукцію ІЛ-2, синтез антитіл, інтерферону. Ампули містять 1 мл 0,005% розчину препарату (упаковка 5 ампул). Призначають підшкірно, в/м щодня або через 1-4 дні; 1 курс 5-15 ін' єкцій. При герпетичній інфекції, цитомегаловірусній, токсоплазмозі, хламідіозі, пневмоцистозі: 1 ін'єкція через дві доби, курс лікування 10-15 ін'єкцій.

Галавіт (Galavit) - похідне амінофталгідрозида з протизапальною і імуномодулюючою активністю. Рекомендується при вторинній імунній недостатності і хронічних рецидивуючих, уповільнених інфекціях різних органів і локалізацій. Призначають внутрішньом' язово по 200 мг - 1 доза, потім по 100 мг 2-3 рази на день до зменшення інтоксикації або припинення запалення. Підтримуючий курс через 2-3 дні. Апробований при фурункульозі, кишкових інфекціях, аднекситах, герпесі, хіміотерапії раку; в інгаляціях при хронічних бронхітах.

Поліоксидоній синтетичний імуномодулятор нового покоління, N-оксидоване похідне поліетиленпіперазину, що має широкий спектр фармакологічної дії і високу імуностимулюючу активність. Встановлений його переважний вплив на фагоцитарну ланку імунітету.

Активує фагоцити і перетравлюючу здатність макрофагів відносно патогенних мікроорганізмів; стимулює клітини ретикулоендотеліальної системи (захоплювати, фагоцитувати і видаляти з циркулюючої крові чужорідні мікрочастки); підвищує адгезію лейкоцитів крові та їх здатність виробляти активні форми кисню при контакті з опсонізованими фрагментами мікроорганізмів; стимулює   кооперативну   Т-   і   В-клітинну   взаємодію;   підвищує природнурезистентність організму до інфекцій, нормалізує імунну систему при вторинних імунодефіцитах; має протипухлинну дію. Поліоксидоній призначають хворим 1 раз на добу в/м, використовуючи дози від 6 до 12 мг. Курс введення поліоксидонію -від 5 до 7 ін'єкцій через день або за схемою: 1-2-5-8-11-14 днів введення препарату.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань