О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 26

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

При дефектах клітинної ланки імунітету застосовується один з наступних препаратів: поліоксидоній у дозі від 6 до 12 мг; тактивін у дозі 0,01% розчин - 1 мл підшкірно; тимоптин у дозі 100 мкг; тимоген 0,01% розчин - 1 мл в/м; тималін 10 мг в/м 1 раз на день або через день.

При порушенні синтезу антитіл В-лімфоцитами показані мієлопід 0,003 г; поліоксидоній у дозі від 6 до 12 мг.

При порушенні гуморального імунітету (а- або гіпогаммаглобулінемії) проводиться замісна терапія препаратами імуноглобулінів: сандоглобулін 1,0; 3,0; 6,0 і 12 г у флаконі; октагам 50,100, 200 мл у флаконі; інтраглобін 2,5 г; 5,0 г; імуноглобулін нормальний людський для в/в введення 25 мл; біавен 1,0; 2,5. Препарати, що містять IgM, пентаглобін 5% - 10,0 мл; 20,0 мл; 50,0 мл. Замісна терапія проводиться у режимі насичення (рівень імуноглобуліну G не менше 400 мкг/мл), підтримуюча терапія - під контролем лікаря-імунолога.Основи імунотерапії вірусних інфекцій:

1. Активація внутріклітинного противірусного захисту (інтерферон).

2. Активація фагоцитозу і кілерів (поліоксидоній).

3. Зв'язування вірусів після руйнування уражених клітин і виходу вірусних частинок у периферичну кров (специфічні гаммаглобуліни, плазма крові спільно з антибіотиками і противірусними препаратами - таміфлю).

4. Збільшення синтезу противірусних антитіл (гропрінозин).
Тривалість лікування у стаціонарі від
20 до 30 днів.

Додаткова терапія - екстракорпоральні методи імунокорекції: плазмаферез, імуносорбція, екстракорпоральна імунофармакотерапія.

 

Вимоги до результатів лікування - припинення клінічних проявів імунної недостатності, зменшення частоти рецидивів захворювання, нормалізація або тенденція до нормалізації початково змінених показників імунітету.

Тривалість усунення імунологічних порушень складає від 30 днів до 6-9 міс. і залежить від властивостей препарату, маркерного показника і характеру захворювання.

 

Хвороби і ускладнення, обумовлені імунотерапією і імунопрофілактикою

 

У процесі імунотерапії (ІТ) і імунопрофілактики (ІП) можливе виникнення індукованих ними захворювань. Вони зазвичай обумовлені підвищенням реактивності організму і розвитком алергічних і псевдоалергічних реакцій, зниженням реактивності і розвитком імунодефіцитів, порушенням метаболізму і індукцією ферментопатій. Відповідно видам ІТ розрізняють наступні захворювання:

-      хвороби, викликані активною імунотерапією й ІП (поствакцинальні ускладнення, див. далі);

-      хвороби, що виникли у зв' язку з пасивною ІТ (анафілактичний шок, сироваткова хвороба);

-      патологія імуномодуляції: а) імунодепресивний синдром, б) синдроми імуностимуляції (алергічні, автоімунні і лімфопроліферативні захворювання), в) непередбачувані патологічні імуномодуляції (у зв'язку з порушенням експресії рецепторів або секреції імунотропних чинників);

-   інші неспецифічні ускладнення (метаболічні, токсичні та ін.).

Патологія імуномодуляції, в якій слід розрізняти синдроми імунодепресії і імуностимуляції, достатньо часто зустрічається у випадках неадекватного і неправильного застосування імунотерапевтичних засобів. Використання імуномодуляторів завжди припускає пригнічення одних ланок системи імунітету при стимуляції інших. Для профілактики ускладнень важливо контролювати як супресорні, так і стимулюючі ефекти з тим, щоб вони не набували патологічного характеру.

Імунодепресія небезпечна можливістю ускладнень у вигляді бактеріальної, грибкової і вірусної інфекцій. Причому чим сильніше пригнічення імунітету, тим вірогідніше їх виникнення. При місцевому застосуванні імунодепресантів ускладнення, перш за все, наступають у вогнищі їх дії через пригнічення місцевих захисних реакцій і у зв'язку з модифікацією метаболізму тканин. Наприклад,застосування аерозолів глюкокортикостероїдів індукує кандидози слизових оболонок дихальних шляхів.

Синдром імуностимуляції клінічно виявляється у вигляді алергічних і автоімунних захворювань. Окремі його прояви - це різні клінічні форми лікарської алергії (анафілактичний шок, кропив'янка і набряк Квінке, токсикодермія, вісцеральні ураження). Реакції перебігають за негайним і сповільненим типом і можуть бути як дійсно алергічними, так і псевдоалергічними. Лікарські реакції нерідко індукують і автоімунні захворювання (системний червоний вовчак, автоімунні гемолітичні анемії, лейкопенії та ін.). Імуностимуляція може бути причиною розвитку лімфопроліфера-тивних синдромів (лімфоми, лімфолейкози та ін.).

Застосування імунотерапевтичних препаратів може призвести до появи ускладнень, таких як гіперстимуляція відповідної ланки системи імунітету, або, навпаки, до пригнічення синтезу окремих чинників системи імунітету і до виникнення алергічних реакцій на домішки при недостатньому ступені очищення препарату. Ці ефекти виявляються різними видами порушень: метаболічними, токсичними і алергічними, що викликані зміною не тільки функцій системи імунітету, але і нервової й ендокринної систем.

Токсичні і метаболічні ускладнення зазвичай обумовлені прямою дією імунотерапевтичного засобу на відповідну тканину. Більшість препаратів викликають характерні для них ускладнення.

Цитостатики пригнічують проліферацію клітин, пригнічують кровотворення; глюкокортикостероїди модифікують всі види обміну речовин, у зв'язку з чим виникає цілий ряд ускладнень; імуномодулятор левамізол (декаріс) пригнічує лейкопоез, викликає агранулоцитози і шкірні висипи тощо. Багато негативних ефектів імуномодуляторів пов'язано з їх недостатньою виборчою тропністю до системи імунітету, впливом на інші органи і системи. Рекомбінантні, генно-інженерні препарати - інтерферони, інтерлейкіни - як правило, викликають лихоманку, загальне нездужання, лейкопенії або лейкоцитоз та інші негативні ефекти.

Для попередження розвитку ускладнень імунотерапії і імунопрофілактики необхідне обґрунтування заходів, що проводяться, наявність показань і оцінка можливих протипоказань. Це стосується як профілактичної протиінфекційної імунізації, так і протирецидивної імунопрофілактики при алергії, імуномодуляції і імунодепресивній терапії. Активна імунотерапія зазвичай протипоказана при більшості гострих важких захворювань.

 

ІМУНОПРОФІЛАКТИКА

 

Імунізація населення з метою створення імунітету проти інфекцій дозволила попередити або різко знизити захворюваність віспою, поліомієлітом, кором, дифтерією, вірусним гепатитом.

Основна мета імунізації - індукція або підвищення специфічного імунітету, що перевищує рівень вірулентності відповідного інфекту, тобто ліквідація існуючого відносного імунодефіциту чутливих індивідів.

Імунопрофілактика (ІП) інфекційних хвороб - спосіб попередження їх розвитку шляхом створення активного або пасивного імунітету. Імунотерапія (ІТ) -спосіб придушення виниклої інфекції за допомогою підвищення імунітету.

Для активної ІП і ІТ використовують вакцини, а для пасивної -протиінфекційні антисироватки.Вакцини (лат. vacca - корова) - препарати із збудників захворювання або їх протективні антигени, які призначені для створення активного специфічного імунітету з метою профілактики і лікування інфекцій. За способом отримання вакцини класифікуються на живі, вбиті, хімічні, штучні, генно-інженерні та анатоксини.

Живі атенуйовані (ослаблені) вакцини отримують шляхом зниження вірулентності мікроорганізмів при культивуванні їх у несприятливих умовах або при пасивуванні на малосприйнятливих тваринах. До живих вакцин відносяться вакцини проти сказу, туберкульозу, чуми, туляремії, сибірської виразки, грипу, поліомієліту, кору та ін. Живі вакцини створюють напружений імунітет, схожий з природним постінфекційним. Як правило, живі вакцини вводять одноразово, оскільки вакцинний штам персистує в організмі.

Убиті вакцини готують з штамів мікроорганізмів з високою імуногенністю, які інактивують нагріванням, ультрафіолетовим опромінюванням або хімічними речовинами. До таких вакцин відносяться вакцини проти кашлюку, лептоспірозу, кліщового енцефаліту та ін. Нерідко використовують не цілі клітини, а їх екстракти або фракції.

Виділення з мікроорганізмів протективних антигенів дозволило отримати хімічні вакцини. Прикладом такої вакцини є хімічна холерна вакцина, яка складається з анатоксину-холерогену і ліпополісахариду, що витягується з клітинної стінки холерного вібріону.

Аналогами бактеріальних хімічних вакцин є вірусні субодиничні вакцини, що складаються з гемаглютиніну і нейрамінідази, виділених з вірусу грипу (інфлувак, ваксигрип, грипол). Хімічні субодиничні вакцини менш реактогенні. Для підвищення імуногенності до них додають ад'юванти (гідроксид алюмінію, алюмінієво-калієвий галун та ін.), а також імуномодулятори (поліоксидоній у вакцині - грипол).

Анатоксини отримують шляхом обробки екзотоксинів розчином формаліну. При цьому токсин втрачає свої токсичні властивості, але зберігає антигенну структуру й імуногенність, тобто здатність викликати утворення антитоксичних антитіл. Використовуються для створення антитоксичного імунітету при дифтерії, правцю та інших інфекціях, збудники яких продукують екзотоксини.

При створенні генно-інженерних вакцин застосовують перенесення генів, які контролюють потрібні антигенні детермінанти, у геном інших мікроорганізмів, які починають синтезувати відповідні антигени. Прикладом таких вакцин може служити вакцина проти вірусного гепатиту В, що містить HBs-антиген. Її отримують при вбудовуванні гена, який контролює утворення HBs-антигена, у геном клітин еукаріот (наприклад дріжджів).

ДНК-вакцина є нуклеїновою кислотою патогену, яка при введенні в організм викликає синтез білків та імунну відповідь на них.

За складом вакцини можуть бути у вигляді моновакцин (1 мікроорганізм), дівакцин (2 мікроби) або полівакцин (декілька мікробів). Приклад полівакцини -АКДП - асоційована кашлюк-дифтерійно-правцева вакцина, містить убиті бактерії кашлюку, дифтерійний і правцевий анатоксини. Рібомуніл - полікомпонентна вакцина з рибосом і пептидоглікану мікробів, персистируючих у верхніх дихальних шляхах.

Показання для вакцинації. Деякі вакцини (див. табл. 5) використовують для обов 'язкової планової вакцинації дітей: протитуберкульозна вакцина БЦЖ, АКДП, вакцини проти поліомієлиту, паротиту, кору, краснухи, гепатиту В (HBs). Інші вакцини застосовують при небезпеці професійних захворювань (наприклад, проти зоонозних інфекцій) або для введення людям у певних районах (наприклад, протикліщового енцефаліту). Для попередження розповсюдження епідемій (наприклад, при грипі) показана вакцинація за епідеміологічними показаннями. Ефективність вакцинації залежить від створення достатнього імунного прошарку населення (колективного імунітету), для чого необхідна вакцинація 95% людей. Вакцинація передбачає створення у здорових набутого (адаптивного) активного специфічного протиінфекційного імунітету до відповідного інфекту (вірусу, бактерії).

Імунна відповідь на введення вакцини залежить від її вигляду (жива, вбита, анатоксин), віку вакцинованої особи (новонароджений, дорослий) і первинного або повторного введення.

В імунній відповіді на введення вакцини беруть участь макрофаги, Т-лімфоцити (ефекторні - цитотоксичні, регуляторні - хелпери, супресори, Т-клітини пам' яті), В-лімфоцити (і В-клітини пам' яті), антитіла, що продукуються плазматичними клітинами (Ig M, G, А), а також цитокіни (монокіни, лімфокіни).

Після введення вакцини макрофаги захоплюють антигенний матеріал, розщеплюють його внутріклітинно і представляють фрагменти антигена на своїй поверхні в імуногенній формі (епітопи). Т-лімфоцити розпізнають представлені макрофагом антигени і активізують В-лімфоцити, які перетворюються на клітини, що продукують антитіла (плазматичні клітини).

При надлишку продукції антитіл у процес включаються Т-супресори, крім того, на IgG можуть вироблятися антиідіопатичні антитіла, що переривають процес вироблення антитіл.

Періоди первинної імунної відповіді за рівнем антитіл:

Перший латентний, інтервал часу між введенням антигена (вакцини) в організм і появою антитіл в крові. Його тривалість складає 1-2 тижні. У цей період антитіла у крові не визначаються.

Другий - період підйому рівня антитіл, для нього характерне швидке наростання рівня антитіл у крові. Тривалість цього періоду складає 3-4 тижні. Першими з'являються антитіла IgM-класу, через 7 днів і пізніше наростає рівень IgG-антитіл (окрім новонароджених і дітей раннього віку). Значно пізніше (14-21 день) спостерігається підйом рівня IgA-антитіл.

Вторинне введення вакцин індукує швидке збільшення кількості IgG-антитіл, подальші ревакцинації ще більш стимулюють їх утворення. Відбувається це за рахунок швидкого вступу до реакції В- і Т-клітин пам'яті. Якщо інфект (вірус, бактерія, токсин) нейтралізується IgG-антитілами, що спостерігається при деяких вірусних і позаклітинних бактеріальних інфекціях (кір, дифтерія, грип), то їх наявність забезпечує створення імунітету. Оптимальний проміжок часу між першим і другим введенням вакцини - 1-2 місяці.

Третій період зниження рівня антитіл у крові - наступає після досягнення максимального рівня антитіл у крові, причому їх кількість знижується спочатку швидко, а потім поволі протягом декількох років.

Механізми специфічного клітинного імунітету (Т-кілери, В-лімфоцити) в сукупності з клітинами вродженого імунітету (макрофаги, гранулоцити) визначають виникнення імунітету практично до всіх інфекцій, зокрема до «антитілозалежних», проте їх участь при стандартному дослідженні вакцинованих зазвичай не враховується, хоча саме вона є визначальною. Дане твердження стосується, перш за все, живих вакцин, що мають суворі обмеження для застосування за наявності відхилень у системі імунітету, а також у період реконвалесценції після перенесених інфекційних захворювань, включаючи ГРЗ.Основою збереження імунітету є імунологічна пам'ять, яка виникає після синтезу IgG-антитіл. Тому в дітей раннього віку, в яких переважає IgM-відповідь і немає або слабкий синтез IgG-антитіл, імунологічна пам'ять на вакцину не формується. Цю проблему долають ревакцинацією у пізнішому віці, хоча це і небайдуже для організму. Носії «пам'яті» - довгоживучі імунні Т- і В-лімфоцити -індукують швидку, вторинну імунну відповідь на інфект при його попаданні в організм, що і забезпечує імунітет.

До одних інфектів імунітет зберігається довічно (кір, поліомієліт, кашлюк, паротит), до інших - довго (дифтерія, правець, сибірська виразка та ін.), до третіх -короткочасно (грип, черевний тиф, дизентерія та ін.), що залежить від антигенної мінливості збудників і механізмів імунітету до нього.

Вимоги до вакцин: а) бути високоімуногенними і створювати достатньо стійкий імунітет; б) бути нешкідливими і не викликати побічних реакцій; в) не містити інших мікроорганізмів.

Слід зазначити, що всі вакцини - імуномодулятори, тобто змінюють реактивність організму. Підвищуючи її проти данного мікроорганізму, вони можуть знижувати її по відношенню до іншого. Багато вакцин, стимулюючи реактивність, ініціюють алергічні і автоімунні реакції. Особливо часто такі побічні ефекти вакцин спостерігають у хворих з алергічними захворюваннями (табл. 4.).

Таблиця 4

Перелік медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень

 

Вакцина

Протипоказання

Усі вакцини і анатоксини

Важкі ускладнення від попередньої дози у вигляді анафілактичного шоку. Алергія на будь-який компонент вакцини. Прогресуючі захворювання нервової системи, гідроцефалія і гідроцефальний синдром у ступені декомпенсації, епілепсія, епілептичний синдром з судомами 2 рази на місяць і частіше. Гостре захворювання або загострення хронічного.*

Усі живі вакцини

Природжені комбіновані імунодефіцити, первинна гіпогам-маглобулінемія (введення вакцин не протипоказане при селективному імунодефіциті IgA і IgM), транзиторна гіпогаммаглобулінемія і злоякісні новоутворення, вагітність, СНІД, перебування на імуносупресивній терапії.

БЦЖ

Маса дитини менше 2000 г: при масі 1500-1999 г - щеплення не проводять до 1 міс. життя, при масі 1000-1499 г - до 2 міс. Ускладнені реакції на попереднє введення вакцини (лімфоаденіт, келоїдний рубець, холодний абсцес, виразка шкіри більше 10 мм у діаметрі, остеомієліт, генералізована БЦЖ-інфекція). Тубінфікування. Дефекти фагоцитозу.

Оральна поліомієлітна вакцина (ОПВ)

Дітям, яким протипоказане введення живих вакцин, а також членам їх сімей рекомендоване проведення щеплень інактивованою поліомієлітною вакциною (ІПВ).

АКДП

Судоми в анамнезі (замість АКДП вводять АДП або вакцину з ацеллюлярним коклюшевим компонентом)

ЖКВ (жива корева вакцина), ЖПВ (жива паротитна вакцина), вакцина проти краснухи чи тривакцина (кір, паротит, краснуха)

Алергічні реакції на аміноглікозиди. Анафілактичні реакції на яєчний білок. Введення препаратів крові.

* Планова вакцинація відкладається до закінчення гострих проявів захворювання і загострення хронічних захворювань і проводиться відразу після одужання або під час ремісії. Гостре респіраторне захворювання, що має легкий перебіг і без підвищення температури тіла, не є протипоказанням до проведення планової вакцинації. Контакт з інфекційним хворим, карантин не є протипоказаннями до проведення планової вакцинації. Особливості вакцинації проти туберкульозу. З метою імунотерапії вакцини використовують при хронічних затяжних інфекціях (убиті стафілококова, гонококова, бруцельозна вакцини).

 

Шляхи введення вакцин: нашкірно (проти віспи і туляремії), внутрішньошкірно (БЦЖ), підшкірно (АКДП), перорально (поліомієлітна), інтраназально (протигрипозна), внутрішньом'язово (проти гепатиту В).

Вакцини, особливо живі, для збереження властивостей вимагають особливих умов зберігання і транспортування (постійно на холоді - «холодний ланцюг» при температурі +5.. .+8° С).

Календар щеплень декларує терміни щеплень для кожної вакцини, правила застосування і протипоказання (табл. 5.). Багато вакцин, згідно календарю щеплень, через певні проміжки часу вводять повторно - роблять ревакцинацію. Через вторинну імунну відповідь, у зв'язку з наявністю анамнестичної реакції відповідь посилюється, титр антитіл збільшується.

Таблиця 5


Календар профілактичних щеплень в Україні

** Ревакцинація проводиться дітям, неінфікованим туберкульозом після попередньої постановки проби Манту з 2 ТІ.

 

Протиінфекційні вакцини календаря профілактичних щеплень

Вакцина кашлюк-дифтерійно-правцева адсорбована (АКДП) для профілактики кашлюку, дифтерії, правця. Містить у 1 мл убиті бактерії кашлюку (20 млрд), а також дифтерійний (30 Од) і правцевий (10 ОД) анатоксини. Сорбент ­алюмінію гідроксид, консервант - мертіолят. Вводять з 3 місячного віку внутрішньом' язово по 0,5 мл триразово з інтервалом 45 діб, ревакцинацію у 18 міс. проводять одноразово. Імунітет проти кашлюку у 70-80% вакцинованих, проти дифтерії і правця - у 95%. Дітям, що перенесли кашлюк, вводять АДП-анатоксини.

Дітям, прищепленим АКДП-вакциною одноразово, роблять одну ін' єкцію, ревакцинація через 9-12 місяців, прищепленим АКДП-вакциною двократно ревакцинація через 9-12 місяців.

«Тетракок» — адсорбована комбінована вакцина для профілактики дифтерії, правця, кашлюку і поліомієліту. На відміну від попередньої - консерванти 2 феноксиетанол, формальдегід. Містить 30 MОд дифтерійного анатоксину, 60 MОд - правцевого, 4 MОд убитої вакцини кашлюку, по 1 дозі інактивованих вірусів поліомієліту типів 1, 2, 3. Дітям у віці 3 міс. - 4 роки роблять 3 ін'єкції внутрішньом' язово з інтервалом 1-2 міс. і ревакцинацією через рік. Імунітет до 4-х інфекцій зберігається до 5 років. Реактогенність - лихоманка, неврологічні усклад­нення, обумовлені бактеріями кашлюку.

Ацеллюлярна АКДП вакцина інфанрікс включає кашлюк-анатоксин, гемаглютинін і мембранний протеїн, а також дифтерійний і правцевий анатоксини. Менш реактогенна, ніж АКДП. Вводять по 0,5 мл у 3,4,5 і 6 місяців в/м; ревакцинація у 18 міс. одноразово. Існують комбіновані варіанти цієї вакцини з гепатитною, поліомієлітною та ін.

Анатоксин дифтерійно-правцевий очищений адсорбований, рідкий (АДП-анатоксин). У 1 мл міститься 60 (LF) дифтерійного та 20 ЄС правцевого анатоксинів, адсорбент - алюмінію гідроксид, консервант - мертіолят. Профілак­тика дифтерії і правця у дітей у віці від 3 місяців до 6 років, що перехворіли кашлюком або що мають протипоказання до введення АКДП-вакцини. У перші дві доби після щеплення можливі лихоманка, незначна гіперемія і набряк у місці ін' єкції, алергічні реакції. Вводять 0,5 мл в/м 2 ін' єкції з інтервалом 1 місяць, ревакцинація через 9-12 місяців.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань