О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 37

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

Лікування. Замісна терапія. Антибактеріальні препарати. Введення розчинного CD40 ліганду.

 

Імунодефіцит з карликовістю

Характеризується наявністю синдрому кишкової мальабсорбції та рецидивуючими інфекційними захворюваннями.

 

Синдром Гуда

Синдром Гуда - тяжкий комбінований імунодефіцит з тимомою. Тип успадкування не встановлений.

Гістологічно - затримка розвитку тимусу.

Клінічна картина: рецидивуючі бактеріальні, вірусні та грибкові інфекції; схильність до злоякісних пухлин.

Імунологічне дослідження: зниження Т-клітин, преВ-клітин, зниження імуноглобулінів, еозинопенія.

Мієлограма: еритробластопенія, апластична анемія.

 

Метафізарна хондродисплазія Мак-К'юзика (синдром коротконогих карликів, синдром хрящево-волосистої гіпоплазії)

Для імунодефіциту з синдром коротконогих карликів характерний автосомно-рецесивний тип успадкування.

Клінічні особливості: непропорційна будова тіла з моменту народження, кінцівки короткі і товсті, низькорослість, навколо шиї, кінцівок виражені шкірні складки, зуби малих розмірів, неправильної форми, сплющення тіл хребців, поперековий лордоз, сплющення грудної клітки, викривлення нижніх ребер назовні, викривлення нижніх кінцівок, гіпермобільність суглобів, що супроводжується розширенням амплітуди рухів, дефекти формування волосся.

Синдром кишкової мальабсорбції, целіакія, рецидивуючі інфекційні захворювання,

Імунологічне    дослідження:    лімфопенія,    Т-лімфоцити    з низькою функціональною активністю, В-клітин, імуноглобулінів та NK-клітин - норма Лікування: імунопрепарати та антибіотики.

 

 

Дефіцит системи фагоцитів

Частота - 10-12% загальної кількості первинних імунодефіцитів.

 

Синдром Чедіака-Стейнбрінка-Хігасі

Специфічній дефект. Втрата нейтрофілами здатності вивільняти лізосомальні ферменти при збереженні здатності до злиття фагосом і лізосом. Порушення хемотаксису.

Клінічні особливості. Характеризується альбінізмом, фоточутливістю шкіри і важкими рецидивуючими піогенними інфекціями, що викликані, перш за все,стрепто- і стафілококами. У таких хворих нейтрофіли містять гігантські лізосоми, які зберігають здатність зливатися з фагосомами, але втрачають здатність вивільняти ферменти, що містяться в них. Як наслідок цього розвивається порушення перетравлюючої здатності щодо мікроорганізмів.

При імунологічному дослідженні виявляється порушення хемотаксису і фагоцитозу нейтрофілів на фоні нормальної функції В- і Т-клітин, а також рівня комплементу. Відмічається дефіцит природних кілерів. Порушення хемотаксису пов'язано з порушенням стабільності мікротрубочок цитоскелету (табл. 6, 7).

Лікування симптоматичне, з використанням відповідних антибіотиків. Прогноз несприятливий. Як правило, смерть наступає не пізніше 7 років від рано виникаючих пухлин або важких бактеріальних інфекцій. Тип успадкування -автосомно-рецесивний.

 

Синдром гіперімуноглобулінемії Е (синдром Джоба)

Специфічній дефект. Знижена продукція гамма-інтерферону Т-хелперами 1-го типу. Підвищена продукція IgE >1000 МОд/мл за наявності в анамнезі дерматиту і повторних глибоких гнійних інфекцій з «холодним» перебігом; вивільняється гістамін, який порушує хемотаксис нейтрофілів.

Клінічні особливості. Характеризується рецидивуючими, так званими холодними абсцесами шкіри і підшкірної клітковини, лімфовузлів, повторними гнійними отитами з холодним перебігом, хронічною екземою. Абсцеси отримали назву холодних через відсутність нормальної запальної реакції. Особливу небезпеку представляють важкі епізоди гострих пневмоній, у т.ч. деструктивних (у 50%) з виходом у пневмоцеле (у 50%), абсцеси печінки. Характерними соматичними ознаками є атиповий «атопічний дерматит», диспластичні риси обличчя, спонтанні переломи трубчастих кісток (табл. 6).

При імунологічному дослідженні виявляється порушення хемотаксису нейтрофілів при збереженні їх поглинальної і перетравлюючої активності. При цьому рівень сироваткового IgE різко підвищений (>1000 МОд/мл), що може супроводжуватися еозинофілією. За сучасними даними, один з головних дефектів при цій патології полягає у тому, що Т-хелпери 1-го типу не можуть продукувати гамма-інтерферон. Це призводить до підвищення функції Т-хелперів 2-го типу і гіперпродукції IgE. Останній викликає вивільнення гістаміну, який блокує розвиток запалення; крім того, гістамін блокує розвиток хемотаксису нейтрофілів, що є ще однією характерною ознакою синдрому Джоба (табл. 7).

Лікування симптоматичне, антибактеріальне. Хворі з синдромом Джоба вимагають постійної (довічної) антибактеріальної терапії, необхідної навіть у період ремісії інфекційних проявів, у поєднанні з антимікотичними антибіотиками у віковому дозуванні.

Для лікування атопічного дерматиту застосовуються стероїдні мазі та креми (гідрокортизон, целестодерм, бетновейт, адвантан, елоком, синалар та ін.).

 

Хронічна гранулематозна хвороба (ХГХ) (шифр МКХ-10 D 89.8)

ХГХ - первинний імунодефіцит фагоцитарної ланки, що характеризується спадковим порушенням бактерицидної функції нейтрофілів, в основі якого лежить нездатність останніх виробляти активні форми кисню, необхідні для кисень-залежного кілінга фагоцитованих мікроорганізмів.При хронічній гранулематозній хворобі відбувається порушення функції НАДФ-оксидазної системи фагоцитів, яке призводить до незавершеного фагоци­тозу з утворенням гранулем.

Переважаючий тип успадкування - Х-зчеплений (80% хворих - чоловічої статі), проте існує також автосомно-рецесивна форма захворювання.

Клінічні прояви. Хвороба зазвичай починається у ранньому дитинстві, але зрідка її прояв затримується до підліткового віку. Спостерігаються гнійні інфекції шкіри, підшкірної жирової клітковини, лімфатичних вузлів, деструктивні пневмонії, остеомієліт, абсцеси печінки. Характерні рецидивуючі інфекції, обумовлені мікроорганізмами, що виробляють каталазу (Staphylococcus aureus, Serratia, Escherichia, Pseudomonas). Спостерігаються різні види грибкової інфекції з роду Aspergillus, що викликають пневмонії або диссеміновані інфекції, і Candida, що вражає переважно слизові оболонки і м'які тканини. Клінічна картина включає затримку фізичного розвитку, BCG-ит. Спостерігається також риніт, дерматит, проноси, періанальні абсцеси, стоматит, остеомієліт, абсцеси мозку, порушення прохідності шлунково-кишкового і сечостатевого трактів (утворення гранулем).

Імунологічні дослідження: тести хемілюмінесценції та НСТ з гранулоци­тами. Зміни гемограми, що вказують на хронічні інфекції (табл. 6, 7).

При імунологічному дослідженні у НСТ-тесті виявляються порушення кисень-залежного метаболізму нейтрофілів. Функція В- і Т-клітин, а також рівень комплементу залишаються у межах норми (табл. 7).

Медикаментозна терапія. Хворі з ХГХ вимагають постійної (довічної) антибактеріальної терапії, необхідної навіть у період ремісії інфекційних проявів. Хворим призначають постійно триметопрім-сульфаметоксазол (септрин, бактрім, орипрім), завдяки його властивості проникати через клітинну мембрану і підсилювати бактерицидну активність фагоцитів, або чергування пероральних антибіотиків широкого спектру дії (цефалоспоринів, напівсинтетичних пеніцилінів, оксихінолонів та ін.) у поєднанні з антимікотиками. Протигрибкова терапія: при інфекції грибами роду Aspergillus - амфотерицин В (фунгізон) 1 мг/кг/доба 6 місяців; при інфекції грибами роду Candida - ітраконазол (орунгал) у віковому дозуванні. При виникненні інфекційних ускладнень хворі, як правило, потребують парентеральної протимікробної терапії, інтенсивність якої може досягати багатомісячного застосування одночасно 2-3 препаратів (при абсцесах легень і внутрішніх органів). Нерідким інфекційним ускладненням є грибкові ураження легень, внутрішніх органів; у цьому випадку застосовується парентеральна протигрибкова терапія. Місцеві антисептики (діамантовий зелений, хлоргексидин) - за показаннями.

Як приклад імунної відповіді первинному імунодефіциту фагоцитарної ланки наводимо історію хвороби хворої С., 19 років, що страждала на хронічну гранульоматозну хворобу та знаходилася на спостереженні у міському дитячому імунологічному центрі (приклад 7).

Хвора С., 19 років, з дитячого віку часто хворіє на пневмонії, пієлонефрит, цистит, спостерігався рецидивуючий хронічний фурункульоз, гнойний лімфоаденіт. При огляді під шкірою тулуба і кінцівок є інфільтрати (гранулеми) розмірами 1х1,5 см. Оперована з приводу абсцесу правої сідничної ділянки, є дисбактеріоз III ступеня. Поставлений діагноз: хронічна гранулематозна хвороба.

На імунограмі хворої С., 19 років, спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз, нормальна кількість і співвідношення T- і В-лімфоцитів, концентрація імуноглобулінів у межах норми, незначне збільшення рівня IgM, різке зниження НСТ-тесту, включаючи і його резерв, що свідчить про значне порушення активності фагоцитів.Лікування:

1) ронколейкін 500 000 ОД п/ш 1 раз на 3 доби 5 ін'єкцій;

2) інтерферон гамма по 1 000 000 МО в/м 3 рази на тиждень, тривалий час;

3) котримазол (бактрім) - 1 табл. містить триметопріма 80 мг, сульфаметоксазола 400 мг (дитячий - 20/100 мг відповідно); по 1 табл. 1-2 рази на день кожного дня, тривалий час;

4) ітраконазол 100 мг через день, тривалий час;

5) генна терапія - в/в інфузія стовбурових клітин з нормальним геном gp91phox хворому.
Протипоказана робота з садовим вапняком (листя, вітки та кора дерев, які містять спори

грибів).

Приклад 7

Пацієнтка С., 19 років. Діагноз: хронічна гранулематозна хворобаГемоглобін

Еритроцити

Тромбоцити

Результат

130

_3J8

240


            Норма           
Дефіцит експресії молекул адгезії

Специфічний дефект. Порушення адгезії і хемотаксису фагоцитів у результаті зниження експресії бета-субодиниці (95 KD) молекул адгезії LFA-1, р150, 95.

Локалізація дефекту в хромосомі 21q 22.3.

Порушення експресії молекул адгезії може бути як генетично обумовленим, так і набутим, зокрема, зв'язаним із застосуванням таких препаратів, як саліцилати, етанол, адреналін, кортикостероїди. Порушення експресії молекул адгезії може також спостерігатися у хворих на цукровий діабет, міотонічну дистрофію, при обширних опіках, у новонароджених.Клініко-лабораторні дані: 1) рецидивуючі шкірні абсцеси; 2) ураження шлунка і кишок; 3) пневмонія; 4) целюліт; 5) лейкоцитоз (15-20 х106 в 1 л); 6) відсутність гною; 7) широкий спектр причинних мікроорганізмів (табл. 6, 7).

Лікування: антибактеріальне, симптоматичне.

У таблиці 3 наведені основні молекули адгезії, порушення експресії яких може бути причиною рецидивуючих інфекційних захворювань.

Таблиця 3

Молекули адгезії на поверхні фагоцитуючих клітин, що беруть участь у реалізації їх функцій

 

Молекули адгезії

Клітини, що експресують молекули

Функція, в якій беруть участь молекули

LFA-1

нейтрофіли, моноцити, лімфоцити

Прикріплення до ендотеліальних клітин (хемотаксис, адгезія)

Мо-1

великі гранулярні лімфоцити

Зв'язування з C3bi(CR3) (адгезія, зв' язування комплементу)

Р150,95

моноцити, нейтрофіли, В-клітини

Зв'язування з C3d(CR2) (зв' язування комплементу)

CR1

моноцити, нейтрофіли

Зв'язування з C3b(CR1) (зв' язування комплементу)

 

Типові асоціації між видом імунодефіциту, збудником і клінічними проявами

I. Дефіцит гуморального (В-ланки) імунітету

1.  Дефіцит IgG, IgM

Збудник: піогенні позаклітинні бактерії (стрепто-, стафілококи, Haemophilus); віруси (ентеровірус, Herpes zoster); найпростіші (Pneumocystis і ін.)

Клініко-лабораторні ознаки: дефект опсонізації і кілінга мікроорганізмів; рецидивуючі інфекції легень, центральної нервової системи, шлунка і кишок.

2.  Дефіцит секреторного IgA

Збудник: піогенні позаклітинні бактерії (стрепто-, стафілококи), Haemophilus influencae, грамнегативні бактерії, грибки, Giardia.

Клініко-лабораторні ознаки: рецидивуючі інфекції слизових оболонок, дихальних шляхів, шлунка і кишок.

II.   Дефіцит клітинного (Т-ланки) імунітету

Збудник: внутрішньоклітинні бактерії (Mycobacteria, Listeria, Legionella, Salmonella, Nocardia, Chlamydia); грибки (Candida, Histoplasmosis, Mucor mycosis), віруси, що містять ДНК (herpes simplex virus, varicella zoster virus, cytomegalovirus, papova), найпростіші (Toxoplasmosis, Cryptosporidiosis, Pneumocystis).

Клініко-лабораторні ознаки: зниження кількості Т-лімфоцитів і порушення внутрішньоклітинного кілінга патогенів; часті важкі інфекції легень, центральної нервової системи, шлунка й кишок, шкіри.

III.   Дефіцит системи фагоцитів

Збудники: грамнегативні кишкові й піогенні бактерії (E.coli, Pseudomonas, Klebsiella. Staphylococcus), грибки (Candida, Aspergillus, Mucor mycosis).

Клініко-лабораторні ознаки: порушення хемотаксису, кисень-залежного метаболізму, фагоцитозу; септицемія, пневмонія, бактеріальний ендокардит, аноректальні абсцеси.Фізіологічний імунодефіцит раннього дитинства

Встановлено, що недостатність харчування матері в період внутрішньо-утробного розвитку плоду призводить до порушення розвитку імунної системи (перш за все, це відображується на розмірах і функціях тимусу), що після народження і в зрілому віці може бути причиною негативних наслідків для людини.

У період розвитку плоду понад 22 тижні гестації під впливом харчових алергенів матері в ембріона може розвинутися сенсибілізація, здатна у майбутньому виявитися атопічними реакціями на цей конкретний алерген.

У період раннього постнатального дозрівання імунна система дитини знаходиться під благотворним впливом грудного молока, яке містить, окрім необхідних живильних речовин, різні цитокіни і гормони, які контролюють правильний розвиток імунної системи новонародженого. До них відноситься, зокрема, пролактин. На багатьох імунокомпетентних клітинах плоду є рецептор до пролактину, що відноситься до сімейства рецепторів до ІЛ-2. Дія пролактину на клітини, що мають рецептор до пролактину, посилює функцію ЕК-клітин, залежну від Т-лімфоцитів активацію макрофагів, сприяє дозріванню і посиленню функції лімфоцитів, модулює диференціювання інтраепітеліальних гамма-, дельта-, Т-лімфоцитів.

Нестача у цей період вітамінів, мінеральних солей, мікроелементів і антиоксидантів у раціоні матері може призвести до розвитку недостатності імунної системи новонародженого.

У період після відлучення від грудного харчування під впливом харчових продуктів відбувається поляризація функції Т-хелперів 1-го й 2-го типу, розвивається толерантність до харчових продуктів, закладається основа для проявів атопії.

 

Дефіцит компонентів системи комплементу

Первинний дефіцит компонентів системи комплементу зустрічається рідше, ніж інші первинні імунодефіцити: частота їх складає всього 1% загальної кількості первинних імунодефіцитів.

Генетичні дефекти описані для більшості компонентів комплементу - Clq, Clr, Cls, С2, С4, СЗ, С5, С6, С7, С8 і С9. Усі вони успадковуються за автосомно-рецесивним типом; гетерозиготи можуть бути виявлені при лабораторному обстеженні: в них рівень дефектного білка комплементу знижений наполовину в порівнянні з нормою. Найбільш часто у людській популяції виявляється дефіцит С2: приблизно один з 100 осіб є гетерозиготним за дефектом цього білка.

Найчастішим клінічним симптомом, що асоціюється з дефектами ранніх компонентів комплементу (С1, С2, С4), є імунокомплексні захворювання. Тоді як природжені дефекти пізніх компонентів комплементу (від С5 до С8) асоціюються з рецидивуючою гонококовою інфекцією. Дефіцит С3 клінічно виявляється рецидивуючою піогенною інфекцією. Таким чином, знайдені клініко-імунологічні асоціації підтверджують важливість системи комплементу: 1) в елімінації і/або солюбілізації (руйнуванні) імунних комплексів; 2) в антибактеріальному захисті; 3) у механізмах опсонізації.

У клінічному плані важливими є також уроджені дефекти інгібіторів системи комплементу: С1-інгібітору й С3Ь-інактиватору (фактора I).

Дефіцит С1-інгібітору клінічно проявляється спадковим ангіоневротичним набряком. Успадковується по автосомно-домінантному типу. Такі хворі схильні до рецидивуючих атак набряків шкірних покровів та слизових оболонок, які можутьлокалізуватися у будь-якій частині тіла. У табл. 4 наведені клінічні прояви, пов'язані з дефіцитом різних компонентів комплементу.

Таблиця 4

Клінічні прояви, пов'язані з дефіцитом різних компонентів комплементу

 

Компоненти комплементу

Клінічні прояви

Clq

Висока частота імунокомплексної патології (системний червоний вовчак, гломерулонефрит)

Clr

Те ж

С2

»

С4

»

СЗ

Рецидивуюча піогенна інфекція

С5

Рецидивуюча гонококова (нейсеріальна) інфекція, висока частота системного червоного вовчаку

С6

Рецидивуюча гонококова інфекція

С7

Те ж

С8

»

С9

Перебігає асимптоматично

СІ-інгібітор

Ангіоневротичний набряк

Чинник I(СЗЬ -інактиватор)

Рецидивуюча піогенна інфекція

Фактор Н

Те ж

Пропердін

Рецидивуюча гонококова інфекція

 

Спадковий ангіоневротичний набряк

Одним з клінічних прикладів первинного дефекту в системі комплементу є спадковий ангіоневротичний набряк, обумовлений недостатністю інгібітору першого компоненту комплементу - СІ-інгібітору (С1-ІНГ). Це порівняно рідкісне захворювання, що успадковується за автосомно-домінантним типом. Уперше клінічно було описане у 1888 р. В. Ослером, який звернув увагу на те, що члени однієї американської сім'ї протягом п'яти поколінь страждали від набряків, що з' являлися епізодично і рано чи пізно призводили до смерті.

Основним клінічним симптомом захворювання є рецидивуючий набряк шкіри і слизових оболонок без ознак запалення. Найчастіша локалізація набряку: 1) кінцівки; 2) обличчя; 3) слизова оболонка: а) шлунка й кишок; б) глотки (зіву); в) гортані.

Клінічні особливості спадкової форми ангіоневротичного набряку, що відрізняють його від алергічної форми такого набряку: 1) обмеженість за площею; 2) щільна консистенція; 3) біле забарвлення; 4) відносна безболісність при локалізації у шкірі; біль, нудота і діарея при набряку слизової оболонки шлунка і кишок; 5) відсутність сверблячки; 6) рідкісна наявність макуло-папульозного і еритематозного висипу, що не свербить; 7) відсутність асоціації з кропив'янкою.

Набряк слизової оболонки кишок може бути причиною непрохідності, а набряк слизової оболонки верхніх дихальних шляхів - призвести до асфіксії.

До чинників, що провокують розвиток набряку, відносяться: 1) травма: а) маніпуляції із зубами; б) тонзилектомія; в) ендотрахеальні маніпуляції; г) випад­кова травма; 2) фізичне перенапруження; 3) менструація; 4) вагітність; 5) емоцій­ний шок; 6) тривога, стрес. У 1/3 випадків причинні чинники розвитку набряку не встановлені. Досить часто хворі вказують на те, що за декілька годин до розвитку набряку в цьому місці вони відчувають поколювання або стискання.Тривалість ангіоневротичного набряку, як правило, 24-72 год. Цю ознаку також можна використовувати для диференційної діагностики з алергічним ангіоневротичним набряком, для якого характерне більш швидке зникнення.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань