О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 38

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

Частота нападів набряку в різних хворих варіює. Деякі хворі не мають набряків протягом декількох років, але вслід за цим можуть переносити його неодноразово протягом короткого часу. В інших набряки розвиваються постійно. Цікаво, що в останні два триместри вагітності і під час пологів ангіоневротичний набряк не розвивається. Цьому поки немає точного пояснення.

Патофізіологічні форми захворювання. В основі ангіоневротичного набряку лежить вроджена недостатність інгібітору активованого першого компоненту комплементу - С1-ІНГ. Існує дві патофізіологічні форми недостатності С1-ІНГ. При першій формі, яка спостерігається у більшості хворих (85-90%), відмічається істинна недостатність кількості С1-ІНГ, проте функція його збережена. Ця патофізіологічна форма захворювання отримала назву істинного спадкового ангіоневротичного набряку.

Інша форма характеризується тим, що у хворих (10-15%) кількість С1-ІНГ нормальна, а у деяких випадках навіть підвищена, але функція його різко знижена. Така патофізіологічна форма отримала назву варіантного спадкового ангіоневротичного набряку. Обидві форми є спадковими, а хворі за цією ознакою - гетерозиготи.

Механізм спадкового ангіоневротичного набряку. Відомо, що критичний рівень плазмового С1-ІНГ, при якому зберігається його нормальна пригнічуюча активність, дорівнює приблизно 30% вмісту в здорової людини. Відомо також, що функціонально С1-ІНГ бере участь у процесах згортання крові і фібринолізу, в утворенні кінінів і в контролі активації системи комплементу. Таке широке споживання С1-ІНГ час від часу створює умови, коли його концентрація падає нижче за критичний рівень, внаслідок чого розвиваються клінічні ознаки ангіоневротичного набряку. Наприклад, при травмі, яка є частою причиною набряку, активується фактор Хагемана. Цей фактор, у свою чергу, активує плазмін, який є активатором першого компоненту комплементу - С1. За відсутності у периферичній крові достатньої кількості нормально функціонуючого С1-ІНГ розпочинається активація системи комплементу, перш за все, С4 і С2, з подальшим розвитком набряку. У теперішній час вважається, що конкретним причинним фактором розвитку набряку є брадикінін, один з представників кінінів, утворення яких індукується після активації другого компоненту комплементу - С2.

Слід ураховувати, що окрім уродженого ангіоневротичного набряку, існує набутий ангіоневротичний набряк, який характеризується пізнім початком і зниженою кількістю С1-ІНГ при збереженні його функції. Зниження кількості С1-ІНГ обумовлено або різними захворюваннями, або розвитком автоантитіл проти С1-ІНГ.

 

Лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові (при відхиленні від нормальних величин дослідження повторювати 1 раз на 10 днів).

Дослідження вмісту С1-інгібітора і С2-, С4-компонентів комплементу. Група крові, резус-чинник.

Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін загальний і прямий, АЛТ, ACT).

Контроль скипаючої системи крові 1 раз на 10 днів (для хворих, що приймають епсилон-амінокапронову кислоту або транексамову кислоту).Набутий ангіоневротичний набряк

1.   Вторинний дефіцит кількості С1-ІНГ спостерігається при: а) лімфосаркомі; б) хронічній лімфоцитарній лейкемії; в) макроглобулінемії; г) множинній мієломі; д) деяких пухлинах; е) хворобах сполучної тканини (наприклад, системному червоному вовчаку); ж) кріоглобулінемії.

Дефіцит С1-ІНГ обумовлений підвищеним його споживанням. Цей дефіцит декомпенсується в умовах підвищеного утворення імунних комплексів і активації комплементу за класичним шляхом.

2.   Продукція автоантитіл до С1-ІНГ з подальшим його руйнуванням і порушенням у зв'язку із цим функціональної активності. Кількість С1-ІНГ у периферичній крові знижена. У хворих відсутні пухлини або захворювання сполучної тканини.

Для лабораторної діагностики ангіоневротичного набряку і диференціальної діагностики різних його форм визначають кількість С1-ІНГ, С4, С2, СЗ і С1 (табл. 5).

Таблиця 5

Диференційна діагностика ангіоневротичного набряку за лабораторними показниками

 

Компоненти

Рівень компонентів комплементу при різних формах ангіоневротичного набряку

комплементу

істинна

варіантна

набута

С1-ІНГ

< 30% норми; активність нормальна

Нормальний або вище за норму; активність порушена

< 30% норми; активність нормальна

С4-С2

Знижений

Знижений

Знижений

СЗ

Нормальний

Нормальний

Нормальний

С1

Нормальний

Нормальний

Знижений

 

Окрім описаних нами вродженого ангіоневротичного набряку з його двома патофізіологічними формами (істинний і варіантний) і набутого, існує також алергічний ангіоневротичний набряк, про який йтиметься нижче.

 

Лікування  і  профілактика  спадкового  ангіоневротичного набряку.

Рекомендації зі зміни способу життя: протипоказані заняття, зокрема трудова діяльність, що пов'язані з небезпекою травматизації, фізичним зусиллям, механічним тиском.

I. Лікування при гострій атаці. Свіжа або свіжозаморожена нативна плазма вводиться в дозі не менше 250-300 мл одномоментно, або 5% р-р є-амінокапроно-вої кислоти (є-АКК) в/в крапельно по 100-200 мл, потім по 100 мл крапельно кожні 4 год., або 4 г/доба всередину до повного припинення загострення. Замість є-АКК можна застосовувати транексамову кислоту 1-1,5 г всередину 2-3 рази на добу.

При набряку у ділянці обличчя і шиї внутрішньовенно вводять нативну плазму в кількості 250-300 мл, є-АКК 200-300 мл 5% розчину, лазікс 40-80 мг, дексазон 8-12 мг. При розвитку набряку гортані: інгаляційно 0,1% розчин адреналіну, 5% розчин ефедрину, бета-адреностимулятори. Розвиток набряку гортані вимагає госпіталізації хворого у відділення інтенсивної терапії чи ургентне ЛОР-відділення.

II.    Розвиток абдомінального синдрому вимагає консультації хірурга.Ситуаційна профілактика. У хворих з нечастими нападами ангіоневро­тичного набряку, які не загрожують життю (як правило, перед різного роду хірургічними втручаннями): свіжозаморожена плазма; є-амінокапронова кислота; транексамінова кислота (небезпека тромботичних ускладнень); оксиметалон -2,5-5,0 мг на день, 7 днів; даназол - 200 мг 3 рази на день, 7 днів.

III.     Перманентна профілактика. Хворим призначають даназол (данол) у початковій дозі 600 мг на добу. Після досягнення клінічної ремісії хворий приймає 200 мг препарату на добу постійно. Замість доназола можливе застосування метилтестостерону 0,01 г на добу. Після досягнення клінічної ремісії доза зменшується до 0,005-0,0075 г на добу.

Хворим із спадковим ангіоневротичним набряком при протипоказаннях до прийому даназолу і метилтестостерону рекомендований прийом є-АКК 4-12 г на добу per os або транексамової кислоти 1-1,5 г на добу під контролем скипаючої системи крові.

Перед оперативним втручанням показане введення внутрішньовенно крапельно нативної плазми у кількості 250-300 мл, є-АКК 200 мл 5% розчину, дексазону 8-12 мг (преднізолону 90-120 мг).

Хворі підлягають постійному диспансерному спостереженню з метою контролю медикаментозного лікування, проведення профілактичних заходів перед оперативними втручаннями, екстракціями зубів, ендоскопічними методами дослідження тощо, контролю скипаючої системи крові у хворих, які приймають є-амінокапронову або транексамову кислоту.

На даний час існує єдиний ефективний препарат для профілактики загострення і підтримки стійкої ремісії спадкового ангіоневротичного набряку -даназол (данол), який призначають у початковій добовій дозі 600 мг. Після досягнення клінічної ремісії доза препарату знижується до 200 мг на добу постійно.

Як приклад імунної відповіді при спадковому дефіциті С1-інгібітору комплементу наводимо історію хвороби хворої Б., 20 років, що страждає на спадковий ангіоневротичний набряк та знаходилася на спостереженні у міському дитячому імунологічному центрі (приклад 8).

Хвора Б., 20 років, скаржиться на появу з дитячого віку набряків в ділянці обличчя, язика, губ, що рецидивують протягом життя. При огляді локальні набряки шкіри і підшкірної клітківки верхньої та нижньої губи, язика. Подібні набряки спостерігаються у батька.

Приклад 8

Імунограма хворої Б., 20 років. Діагноз: спадковий ангіоневротичний набряк в області губ, язика

 

Показник

Результат

Норма

Гемоглобін

140

Ж - 115-145, Ч - 132-164 г/л

Еритроцити

4,8

Ж - 3,7-4,7, Ч - 4,0-5,1 • 1012 /л

Тромбоцити

280

150- 320 • 109 /л

ШОЕ

14

2-15 мм /год

Лейкоцити

7,3

4-9 Г/л

Нейтр.

П/я

 

Еоз.

Баз.

Мон.

Лімф.

БГЛ

Плаз.

43-71%

1-4%

С/я

0,5-5%

0-1%

3-9%

25-37%

1-5%

0-1%

2000-6500

80-400

 

80-370

20-80

90-720

1600-3000

80-500

20-80

67

1

66

4

1

3

33

0

0

4890

70

4820

290

70

220

2410

 

 


Імунологічні показники

Результат

Норма (ОД СІ)

Імунологічні показники

Результат

Норма (ОД СІ )

Т- лімф. СБ-3

о/

65

50-80

IgG

15,5

8,0-18,0 г/л

 

Абс. число

1566

1100-2200

 

 

 

Т- хелп. СБ-4

о/

39

33-46

IgM

1,62

0,2-2,0 г/л

 

Абс. число

939

309-1571

 

 

 

Т-

цитотокс. СБ-8

о/

23

20-33

IgA

2,7

0,3-3,0 г/л

 

Абс. число

554

282-999

 

 

 

ІРІ

СБ-4 /СБ-8

1,69

1,4-2,0

ЦІК

26

30-50 од. опт. щільн.

NK-клітини СБ-16

%

19

16-22

Поглинальна активність

ФІ

78

60-80%

 

Абс. число

458

72-543

 

ФЧ

4,5

1,5-3,5

В-лімф. СБ-22

о/

12

10-20

НСТ -тест

Сп

10

До 10%

 

Абс. число

390

109-532

 

Інд

24

-

РБТЛ

Сп.

9

До 10%

 

рез

14

>16%

 

Інд.

40

50-70%

Комплемент

СН-50

6

30-60 гем. од/мл

 

 

 

 

С1-інгібітор

зни­жений

 

 

Заключення імунограми: первинний імунодефіцит з недостатністю системи комплементу (активність С1- інгібітору комплементу знижена).

Діагноз: спадковий ангіоневротичний набряк в області губ, язика. Первинний імунодефіцит з недостатністю системи комплементу (активність С1-інгібітору комплементу знижена).

Лікування: є-амінокапронова кислота 100 мл 5% р-р в/в крапельно кожні 6 год., потім по 1 г 4 рази на день всередину до повного припинення загострення; фуросемід 60 мг в/в через день.

Перелік клінічних ознак, які дозволяють запідозрити наявність первинного імунодефіциту, наведені у табл. 6, а характеристика основних імунологічних проявів первинних імунодефіцитів - у табл. 7.

Таблиця 6

Клінічні прояви первинних імунодефіцитів

 

Захворювання      Специфічний дефект                              Клінічні прояви

Дефіцит гуморального імунітету (B-імунні дефіцити)

Зчеплена з Х-хромосомою а-(гіпо)-гаммаглобу-лінемія (хвороба Брутона)

Відсутність В-клітин, низькі рівні всіх Ig.

Рецидивуючі гнійні інфекційні захворювання легень, приносових пазух, середнього вуха, шкіри, центральної нервової системи. Лімфатичні вузли, селезінка, печінка не реагують збільшенням на запальний процес. Початок захворювання, як правило, реєструється на 5-9-му місяці життя. Хворіють тільки хлопчики.

Загальний варіабельний імунодефіцит

(загальна варіабельна гіпогаммагло-

булінемія)

Зниження рівня IgM, IgA, IgG. Дефіцит антитілутворення, дефекти функції Т-лімфоцитів.

Рецидивуюча піогенна інфекція легень, хвороби шлунка й кишечника. Початок захворювання, як правило, на 15-35-му році життя. Хворіють представники обох статей. У 25-30% випадків відмічаються такі додаткові симптоми:

1) мальабсорбція із частим порушенням всмоктування
ціанкобаламіну (віт. В
12);

2) наявність лямбліозу;

3) непереносимість лактози;

4) аномалії ворсинок тонкої кишки.


Транзиторна гіпогаммагло-булінемія у дітей (т.з. повільний імунологчний старт)

Низькі рівні Ig.

Характеризується тим, що здорова (частіше всього 5-6-місячна) дитина раптово, без видимих причин починає хворіти на рецидивуючі піогенні інфекції нирок, дихальних шляхів без збільшення лімфатичних вузлів і мигдаликів. Початок захворювання з 3-5 місяців до 2-4 років. Даний стан обумовлений тим, що материнський IgG, який дитина отримала через плаценту, до 5-6 місячного віку вже катаболізувався, а продукція власного IgG "запізнюється". Такий "природний імунодефіцитний стан" зустрічається у 5-8% грудних дітей і звичайно проходить до 1,5-4 років.

Селективний дефіцит імуноглобулінів (дисгаммагло-булінемія)

Зниження рівня одного-

двох, але не трьох основних класів Ig при нормальному або підвищеному вмісті інших. Частіше - дефіцит

IgA, рідко - IgG і IgM.

Дефіцит IgA в більшості випадків перебігає безсимптомно, проте у деяких хворих при поєднанні з дефіцитом продукції IgG спостерігається розвиток алергічних захворювань, автоімунної патології, рецидивуючих інфекцій верхніх дихальних шляхів, хронічних захворювань органів травного тракту, злоякісних новоутворень.

Дефіцит клітинного імунітету (T-імунні дефіцити)

Синдром Ді Джоржі (гіпо-, аплазія тимусу)

Дисембріогенез: порушення розвитку тимусу, щитоподібної й паращитоподібних залоз. Зниження кількості і функції Т-лімфоцитів, здатності продукувати антитіла при нормальній кількості В-лімфоцитів. Рівень сироваткових імуноглобулінів не порушений.

Характеризується рецидивуючими вірусними, паразитарними, деякими бактеріальними інфекціями і мікозами. Характерний гіпопаратиреоїдизм. Зниження рівня іонів кальцію супроводжується розвитком судом -одного з найраніших симптомів захворювання. Виявляється дисморфія обличчя - неправильно сформовані й низько посаджені вуха, антимонголоїдний розріз очей. Такі діти можуть давати незвичайні, аж до смертельного результату, реакції при вакцинації живими, атенуйованими вакцинами вірусу кору, поліомієліту, при вакцинації БЦЖ. Можуть бути атрезія стравоходу, недорозвинення нирок і сечоводів, порожнистих вен. Можуть спостерігатися психічні відхилення.

Хронічний слизово-шкірний кандидоз

Селективний дефіцит відповіді Т-клітин на

Candida-антиген. Гуморальна відповідь не порушена.

Характеризується хронічним ураженням шкіри, нігтів, волосистої частини голови і слизових оболонок, що викликане Candida albicans. При цьому відповідь на інші антигени може бути не порушеною. Властиві автоімунні ендокринні захворювання.

Комбіновані Т- і В-імунодефіцити

Атаксія-телеангіектазія (синдром Луї-Бар)

Порушення функції Т- і В-лімфоцитів. Знижений рівень ^А, IgE і IgG2. Гіпоплазія тимусу, селезінки, лімфатичних вузлів, мигдаликів.

Телеангіектазія шкірних покривів і очей; прогресуюча атаксія мозочка; рецидивуюча інфекція приносових пазух і легень вірусної й бактеріальної природи; бронхоектатична хвороба; підвищений рівень альфа-фетопротеїна. У перспективі - ураження нервової, ендокринної, судинної систем, злоякісні пухлини. Захворювання, частіше за все, діагностується у 5-7-річному віці однаково часто у хлопчиків і дівчаток. У половини хворих відзначається відставання у розумовому розвитку. Деякі хворі доживають до 20 і навіть 40 років.

Синдром Віскотта-Олдріча

(зчеплений з Х-хромосомою)

Порушення активації СБ4+ і СБ8+ клітин, продукції IgM до пневмококів.

Характерна тріада - екзема, тромбоцитопенія, часті піогенні інфекційні захворювання. Згодом розвиваються автоімунні захворювання, злоякісні новоутворення, геморагічний синдром.


Імунодефіцит з підвищеним рівнем імуноглобуліну М

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань