О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 41

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

Головна умова виникнення інфекційного процесу - сприйнятливість макроорганізму, тобто недостатність його імунітету (імунодефіцит), коли навіть умовно-патогенний мікроорганізм може викликати інфекцію. Зв'язок інфекцій, що викликаються умовно-патогенними мікроорганізмами, з імунодефі­цитом очевидна, оскільки лише при його наявності можлива їх експансія.

Імунодефіцит - відносний або абсолютний - головна причина інфекцій, оскільки при підвищенні, стимуляції імунітету після вакцинації виникає резистентність до багатьох високовірулентних збудників. Так, шляхом вакцинації населення була ліквідована віспа, що загубила мільйони людей, зараз індукується несприйнятність до кору, поліомієліту, грипу, гепатиту В, кліщового енцефаліту, жовтої лихоманки та інших інфекцій. Це доводить, що навіть високовірулентні збудники не можуть подолати заздалегідь мобілізовані імунні бар' єри організму. Отже, вірулентність збудників інфекцій не абсолютна, і організм з достатньо високим ступенем специфічної і неспецифічної активності імунітету - тобто імунний - в змозі протистояти їй.

 

Діагностика вторинних імунодефіцитів

Першим етапом діагностики є збір анамнезу і з 'ясування скарг хворого, які, залежно від виду імунопатології, можуть істотно розрізнятися.

При наявності вторинного імунодефіциту в анамнезі зазвичай виявляються рецидивуючі інфекції, характер і локалізація яких може указувати на вид імунодефіциту. Алергічний процес має свої особливості, і вже тільки на підставі анамнезу можна іноді встановити правильний діагноз.

Характерні риси має анамнез при автоімунних захворюваннях, що дозволяє відрізнити їх від інших видів патології. Лімфопроліферативні і онкологічні процеси також мають властиві їм ознаки. Наступним етапом є проведення імунологічнихдосліджень, що дозволяють оцінити імунний статус хворого з передбачуваним імунодефіцитом.

«Імунний статус» - це стан системи імунітету здорового або хворого у певний момент часу за конкретних умов навколишнього середовища.

Імунологічний, або імунний статус (ІС), характеризується комплексом інформативних показників, що відображають стан різних ланок системи імунітету в момент дослідження при конкретному процесі або захворюванні. Оцінка імунного статусу - це процес отримання комплексу неспецифічних і специфічних кількісних і функціональних показників, що відображають стан системи імунітету. Відображаючи форму і варіант захворювання, показники ІС служать основою для створення імунологічного «образу» хвороби, тобто її імунологічної характеристики, виявлення дефектної ланки імунітету.

Імунодіагностика - це застосування сукупності імунологічних методів для виявлення захворювання або визначення збудника хвороби у досліджуваному матеріалі. Всі методи імунодіагностики діляться на 2 групи:

Загальні неспецифічні методи, що характеризують стан різних ланок системи імунітету: лімфоцитів, гранулоцитів, макрофагів, комплементу. Зазвичай їх застосовують для виявлення дефекту в системі імунітету, тобто при імунодефіцитах.

Специфічні методи, що дозволяють виявити антитіла, імунні Т-лімфоцити, антигени збудника в організмі людини або у зовнішньому середовищі. Ці методи використовують для діагностики інфекцій, алергії, автоімунних захворювань.

Стандарт діагностики при вторинних імунодефіцитних станах представлений наступними дослідженнями.

1.   Обов'язкове лабораторне обстеження:

а)  дослідження імунного статусу (визначення загальної кількості лейкоцитів,
лімфоцитів, субпопуляцій Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, рівня імуноглобулінів А,
М,
G, фагоцитозу);

б) контроль виявлених порушень після курсу проведеної терапії.

2.   Додаткові методи дослідження: спеціальні імунологічні дослідження залежно від клінічних проявів і дефектів, що виявляються, при первинній оцінці імунного статусу, такі як дослідження функціональної активності класів і субкласів лімфоцитів, гемолітичної активності системи комплементу, неспецифічних гострофазових показників, інтерферонового статусу, імунного контролю умовнопатогенних інфекцій та ін.

3.   Інструментальна діагностика.

4.   Консультації фахівців.

 

Основні ознаки вторинних імунодефіцитів:

-    відсутність зв' язку із спадковістю і генетичною обумовленістю;

-    виникнення на фоні нормальної реактивності у зв'язку із захворюванням, дією несприятливих фізичних і біологічних чинників, способів або засобів лікування;

-    збереження дефіциту при лікуванні основного захворювання і усуненні чинників, що індукують його;

відсутність або тривала сповільнена нормалізація імунного статусу. Характеристика порушень імунного статусу при вторинних імунодефіцитах

представлена у табл. 2.
Клініко-імунологічна характеристика вторинних імунодефіцитів

 

Переважно Т-клітинні імунодефіцити

1.   Т-лімфоцитопенічний синдром

Паракортикальні зони лімфовузлів запустівають, лімфоїдна тканина атрофується. Знижена кількість Т-лімфоцитів на 15% і більше. Діагноз встановлюється при повторному підтвердженні на фоні ремісії основного захворювання.

Варіанти: автоімунний (з наявністю анти-Т-клітинних антитіл), стресовий, токсичний (лікарський), вірусний, дисметаболічний, при саркоїдозі, лімфограгулематозі, Т-лейкозі та ін.

Клінічна картина: рецидивуючі вірусні інфекції з тривалим перебігом у поєднанні з бактеріальними інфекціями.

2.   Синдром Т-клітинного імунорегуляторного дисбалансу

Імунний статус: відношення Th-CD4/Ts-CD8 менше 1,4 (чим менше, тим сильніше виражений вторинний імунодефіцит). Діагноз встановлюється при виявленні і підтвердженні цих порушень у період ремісії основного захворювання.

Клінічна картина: поліморфні рецидивуючі інфекції різної локалізації.

3.   Синдром Т-клітинного імунорегуляторного дисбалансу з підвищеною цитотоксичною реактивністю

Імунний статус: відносний лімфоцитоз. Імунорегуляторний індекс Th-CD4/Ts-CD8 менше 1,4 (чим менше, тим сильніше виражений вторинний імунодефіцит). Різко підвищені рівні NK-клітин (CD16), IgM, IgG, збільшений НСТ-тест. Є ознаки розвитку цитотоксичної реакції на фоні внутрішньоклітинної інфекції, наприклад герпес-вірусна, цитомегаловірусна інфекції.

Клінічна картина: поліморфні рецидивуючі інфекції різної локалізації.

4.         Синдром дефіциту лімфокінів та їх рецепторів
Встановлюється при неодноразовому підтвердженні.Переважно В-клітинні імунодефіцити

5.  Пангіпогаммаглобулінемія

Гіпоплазія лімфоїдних фолікулів, атрофічні лімфовузли.

Імунний статус: зменшення концентрації гаммаглобулінів у сироватці крові, зниження рівня природних антитіл, зменшення у крові та інших біологічних рідинах (слина, секрети) IgA, М, G при нормальному або помірно зниженому рівні і функціональній активності Т-лімфоцитів.

Клінічна картина: переважають рецидивуючі бактерійні інфекції дихальних шляхів, легень, сепсис.

6.  Дисімуноглобулінемія

Імунний статус: зміна співвідношення між імуноглобулінами при обов'язковому зниженні концентрації одного з них на фоні нормального і підвищеного рівня інших.

7.  Синдром дефіциту антитіл

Імунний статус: відсутність антитіл проти виявлених збудників інфекцій (наприклад, до стафілококу, стрептококу).

Клінічна картина: рецидивуючі інфекції.

8.  Дефіцит секреторного IgA

Імунний статус: у слині, трахеобронхіальному, кишковому й інших секретах відсутній (понижений) рівень секреторного IgA.

Клінічна картина: хронічні бронхіти, запалення слизової оболонки ротової порожнини (парадонтози), хронічні тонзиліти, отити та ін.

9.  Вторинний імунодефіцит при В-клітинних пухлинах (плазмоцитома Вальденстрема, лімфоми, В-клітинний лейкоз)

 

10.   Вторинний імунодефіцит з явищами дисімуноглобулінемії і автоімунним компонентом.

Імунний статус: характерні нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення рівня плазмоцитів, В-лімфоцитів, збільшення Th2 (CD4+), CD8+, рівня IgM, ЦІК, комплементу, ШОЕ, СРБ і підвищення (рідше зниження) активності фагоцитів.

 

Дефіцити макрофагів і гранулоцитів

11.   Синдром гіперактиваціїмакрофагів-моноцитів

Імунний статус: моноцитоз, збільшення ІЛ-1 у біологічних рідинах. Клінічна картина: лихоманковий синдром, артрити і запалення різної локалізації.

12.  Пангранулоцитопенія, дефіцит гранулоцитів Імунний статус: агранулоцитоз і нейтрофілопенія. Варіанти - автоімунний, алергічний, токсичний, інфекційний.

Клінічна картина: гнійно-септичні захворювання, виразка слизових оболонок.

13.  Синдром гіпереозинофілії

Імунний статус: підвищення кількості еозинофілів у крові, секретах, тканинах.

Клінічна картина: автоімунні, алергічні, паразитарні захворювання.

14.  Дефіцит рецепторів нейтрофілів і молекул адгезії

Імунний статус: відсутність або зниження кількості нейтрофілів з відповідними рецепторами і молекулами. Зниження їх адгезії до поверхні клітин.Клінічна картина: гнійно-септичні захворювання.

15.  Дефіцит хемотаксичної активності нейтрофілів

Імунний статус: зниження спонтанної й індукованої рухливості нейтрофілів.

Клінічна картина: гнійно-септичні захворювання.

16.  Дефіцит метаболічної активності нейтрофілів

Імунний статус: зниження показників стимулюючого НСТ-тесту, активності мієлопероксидази, інших ферментів.

Клінічна картина: гнійно-септичні захворювання.

17.  Дефіцит поглинальної функції нейтрофілів

Імунний статус: зниження фагоцитарного числа і фагоцитарного індексу. Клінічна картина: гнійно-септичні захворювання.

18.  Дефіцит перетравлюючої активності нейтрофілів

Імунний статус: відсутнє або знижене перетравлювання мікроорганізмів. Клінічна картина: рецидивуючі запальні процеси, частіше - шкірних покривів.

19.  Панлейкопенічний синдром

Варіанти: токсичний, автоімунний, інфекційний, радіаційний. Зменшення кількості всіх лейкоцитів, спустошення кісткового мозку, пригнічення утворення колоній.

Клінічна картина: важкі форми інфекцій, сепсис.

20.  Загальний лімфоцитопенічний синдром

Варіанти: автоімунний з антилімфоцитарними антитілами; лімфоцитолітичний як наслідок руйнування лімфоцитів екзогенними чинниками; вірусна лімфоцитопенія.

Імунний статус: лімфоцитопенія (кількість лімфоцитів на 15% і більше нижче за норму, синдром «недостатності лімфоцитів»).

Клінічна картина: стійко рецидивуючі локалізовані або генералізовані бактерійні та вірусні інфекції, іноді спленомегалія.

21.  Синдром поліклональної активації лімфоцитів

Імунний статус: у крові присутні антитіла різної специфічності до автоантигенів, наростає їх титр до інших антигенів, гіперплазія фолікулів лімфатичних вузлів, підвищення рівня імуноглобулінів IgG, збільшення Т-хелперів CD4 і зниження рівня Т-супресорів CD8, В-лімфоцитів, при близькому до норми рівні загальних Т-лімфоцитів.

Клінічна картина: інфекційні, автоімунні і алергічні процеси.

22.  Лімфоаденопатія (локалізована або генералізована) Варіанти: з нормальним рівнем лімфоцитів у крові; з Т-лімфопенією. Клінічна картина: гіперплазія лімфатичних вузлів, тривалий субфебрилітет,

вегетативна дисфункція (дистонія, кардіалгія та ін.).

23.   Синдром гипертрофії та гіперплазії мигдаликів і аденоїдів. Хронічний тонзиліт, аденоїди; кількісна і функціональна дисфункція лімфоцитів і цитокінів.

24.   Посттонзилектомічний синдром

Клінічна картина: рецидивуючі захворювання верхніх дихальних шляхів після видалення мигдаликів у зв'язку з хронічним тонзилітом. Рецидивуючі інфекції носоглотки і у ділянці дужок мигдаликів.

25.  Імунний статус: можливе помірне зниження Т-лімфоцитів, дисбаланс їх субпопуляцій, дисімуноглобулінемія.Постспленектомічний синдром. Пригнічення продукції антитіл на тимуснезалежні антигени (стрептококи, стафілококи та ін.), можлива Т-клітинна лимфопенія, підвищена чутливість до інфекцій.

26.  Тиміко-лімфатичний синдром. Характеризується поєднанням тимомегалії, недостатності надниркових залоз і функціональної активності лімфоцитів.

Клінічна картина: адинамія, бліда мармурова шкіра, задишка у спокої, мікролімфоаденопатія, гіперсимпатикотонія.

27.  Синдром патології імунних комплексів

Імунний статус: високі рівні імунних комплексів у крові, відкладення їх в тканинах, зниження активності фагоцитів, пригнічення активності Fc-рецепторів лімфоцитів.

Клінічна картина: васкуліти при імунних, алергічних, інфекційних захворюваннях; гепатоспленомегалія, телеангіоектазії.

 

Метаболічні вторинні імунодефіцити

28.  Дефіцити мікроелементів

Дефіцит цинку - атрофія лімфоїдної тканини, пригнічення функції Т-хелперів і нейтрофілів, ентеропатичний акродерматит.

Дефіцит міді - нейтропенія, порушення функції фагоцитів і Т-лімфоцитів.

29.  Імунодефіцит при гіповітамінозі

Дефіцит вітаміну С - порушення функції фагоцитів, пригнічення синтезу антитіл.

30.  Імунодефіцити при недостатності білка (аліментарної та ін.) і дисліпопротеїнеміях, порушеннях вуглеводного обміну.

 

Дефекти системи компліменту

31.  Синдром гіпокомплементемії

Імунний статус: зниження гемолітичної активності комплементу, збільшення числа імунних комплексів в крові.

Клінічна картина: автоімунні, алергічні й інфекційні захворювання. Дефіцит тромбоцитів.

32.  Тромбоцитопенічний синдром з антитромбоцитарними антитілами (імунна тромбоцитопенія)

Варіанти: автоімунний, алергічний, токсичний, інфекційний. Імунний статус: порушення адгезії і функції тромбоцитів. Клінічна картина: тромбоцитопенічна пурпура.

 

Вторинні імунодефіцити в дитячому віці

Сприяючими чинниками вторинної імунологічної недостатності у дітей є відхилення в антенальному періоді розвитку плоду, такі, як гестози I і II половини вагітності, перенесені жінкою різні захворювання, особливо у 1-му триместрі вагітності, професійні шкідливості у батьків, шкідливі звички (алкоголь, нікотин, наркотики, токсичні речовини), психоемоційні стреси. Чітким моментом індукції вторинного імунодефіциту є патологія пологів, частіше це пологи передчасні, з великою кількістю причинно-значущих чинників, відшарування плаценти під час пологів, фармакологічне знеболення, післяродові кровотечі, інфікування геніталій тощо. Переважна більшість дітей з набутими імунодефіцитами мають ознаки ісимптоми наслідків перинатального пошкодження мозку з відхиленням за шкалою Апгар і розвитком неврологічної симптоматики; у періоді новонародженості часті гнійничкові захворювання, порушення функції шлунково-кишкового тракту і респіраторної системи. Частота останніх клінічних симптомів корелює з штучним і раннім змішаним вигодовуванням. Внутрішньоутробна інфекція також вносить свій внесок до формування імунодефіцитних хвороб у дітей. У періоді раннього дитинства при недостатності імунної системи посилюється схильність до харчової алергії, незвичайних реакцій на вакцинацію і лікарські сполуки. До певного часу така дитина залишається клінічно здоровою, а наявність у неї вторинного імунодефіциту маскується різними нетиповими симптомокомплексами.

Діти, що підлягають імунологічному обстеженню для виявлення вторинних імунодефіцитів, повинні виділятися у першу чергу з групи тих, що часто і тривало хворіють на різні захворювання. Так, важкий перебіг гнійно-септичних інфекцій, особливо у клінічній формі сепсису, супроводжується у дітей комбінованою імунологічною недостатністю.

Вторинні імунодефіцити у дітей можуть клінічно виявлятися будь-якою інфекцією, наприклад, пневмонією, резистентною до традиційної терапії, хронічними осередками інфекції. Типовою клінічною маскою вторинного імунодефіциту є тривалий субфебрилітет, коли його причини не вдається клінічно і лабораторно ідентифікувати. При вторинних імунодефіцитах за Т-системою лімфоцитів клінічним еквівалентом можуть бути рецидивуючі грибкові захворювання слизових оболонок респіраторної системи, шлунково-кишкового тракту, сечовивідних шляхів, а також кандидоз шкірних покривів. Лімфоаденопатія, що не є симптомом певної нозології, теж може служити проявом імунодефіциту і клінічним показанням для імунологічного обстеження.

Зміни у периферичній крові типу лімфопенії, нейтропенії, тромбоцитопенії, гіпогаммаглобулінемії, що тривало залишаються після одужання, указують на наявність вторинного імунодефіциту і вимагають імунотерапії та імунореабілітації.

Дефіцити системи імунітету можуть виникати у будь-яких ланках імунологічного реагування, бути ізольованими по одному компоненту або по одній функції, поєднаними або багатокомпонентними, комбінованими.

Порушення імунітету при вторинних імунодефіцитах у дітей можуть значно варіювати:

а)  підвищення активності неспецифічних і специфічних клітин супресорів,
яке може виявитися пригніченням функцій Т- і В-лімфоцитів (повинне бути
достовірне зниження у порівнянні з нормою);

б)  гіперстимуляція однієї або декількох популяцій Т-, В-лімфоцитів, а також
нейтрофілів з різними рецепторами (відносно нейтрофілів варіантом вторинного
імунодефіциту може бути зниження кількості або функції одної або декількох їх
субпопуляцій);

в)  дисімуноглобулінемія з переважним зниженням або підвищенням одного,
декількох або всіх класів;

г)    зміни функціонального стану нейтрофілів периферичної крові, які
характеризуються дисоціацією процесів поглинання і перетравлювання, що
призводить до незавершеного фагоцитозу на фоні підвищеної метаболічної
активності у клітинах;

д)         порушення у системі цитокінів.Клінічні прояви вторинних імунодефіцитів у дітей теж можуть бути різноманітні, але характерні інфекційні синдроми:

1.     Рецидивуючі гострі респіраторні вірусні інфекції.

2.     Бактерійні, грибкові інфекції слизових оболонок і шкірних покривів.

3.     Пневмонії та бронхіти бактеріальної етіології.

4.     Захворювання, резистентні до традиційної бактеріальної терапії.

5.     Реакції на введення лікарських препаратів і вакцин.

6.     Тривалий субфебрилітет, фебрильна лихоманка неясного походження.

7.     Хронічні осередки інфекції з явищами інтоксикації і порушенням психо­неврологічного і фізичного розвитку.

8.     Рецидивуючі гнійничкові захворювання, стан після перенесеного сепсису.

9.     Лімфоаденопатія, гепато-спленомегалія.

 

10.     Синдром гіперплазії вилочкової залози.

11.     Тиміко-лімфатичний синдром.

12.     Хронічна діарея.

13.     Перинатальні пошкодження нервової системи, що ускладнені інфекцією.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань