О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 42

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

14.     Стани після внутрішньоутробної інфекції.

15.     Гіпотрофія, резистентна до традиційно прийнятої терапії, що супрово­джується інфекцією.

16.     Модуляція показників периферичної крові на фоні клінічного здоров'я, диспротеїнемія.

17.     Гнійно-септичні захворювання.

18.     Інфекційні риніти, фарингіти, тонзиліти, посттонзилоектомічний синдром.

 

Принципи лікування вторинних імунодефіцитів

 

Етапи лікування і імунореабілітації хворих з вторинними імунодефіцитами:

1.   Усунення етіологічного чинника.

2.   Антимікробна терапія.

3.   Замісна імунотерапія.

4.   Профілактика інфікування.

5.   Імунокоригуюча терапія.

6.   Протирецидивна імунокорекція та імунореабілітація.

Орієнтирами лікування вторинних імунодефіцитів служать відповідні протоколи.

 

Застосування імуномодуляторів при вторинних імунодефіцитах

Основним показанням для призначення імуномодуляторів служить наявність вторинного імунодефіциту, діагноз якого встановлюють за клінічними і лабораторними даними. Початково виділяють 3 групи людей: 1) особи (хворі), що мають клінічні ознаки порушень імунітету в поєднанні із змінами його параметрів, виявлених імунологічними методами; 2) хворі, що мають тільки клінічні ознаки порушень імунітету, без лабораторних даних; 3) особи з відхиленнями імунологічних показників, але клінічно здорові. Імуномодулятори рекомендується призначати тільки хворим. Коригувати зміни (ймовірно, компенсаторні) імунного статусу у клінічно здорових осіб не рекомендується (Манько В.М. та ін., 2002).

При складанні комплексу імунокоригуючої терапії перше призначення у комплексі, як правило, повинне бути таким, що визначає і відповідає основномудефекту імунітету, потім підбираються засоби однонаправленої дії, але опосередкований подібний ефект терапії через інший механізм. Після проведення основної схеми лікування вторинного імунодефіциту проводиться фонова терапія, комплекс якої, у свою чергу, визначається характеристикою клінічної маски імунодефіцитного стану. Основна мета фонової терапії - подальша імунореабілітація. Таким чином, імунокоригуюча терапія має етапність свого проведення

 

I. Етап імунокоригуючої терапії (гострий період)

1. Т-клітинні вторинні імунодефіцити вірус-індуковані

-  Противірусні препарати (ацикловир);

-  інтерферони а, у, лейкінферон, віферон-1 (150 000 МО) дітям до 7 років і віферон-2 (500 000 МО у свічці) дітям старше 7 років;

-  Т-міметики - тактивін 0,01% 1 мл, тимоптин у дозі 100 мкг, тимоген 0,01% - 1 мл в/м, тималін 10 мг п/ш чи в/м протягом 3 днів і далі через день 10 ін' єкцій;

-  імунофан 1 мл 0,005% розчину в/м 1 раз на день № 10;

-  галавіт 200 мг 1 раз на день в/м № 10;

-  Т-цитокіни (ІЛ-2 - ронколейкін та ін.);

-  поліоксидоній у дозі від 6 до 12 мг;

-  метилурацил у віковій терапевтичній дозі протягом 10 діб, контроль периферичної крові провести на 7-му добу лікування;

-  вітамін А всередину, 10-14 діб; вітамін Е 7-10 діб (вікові дози, ін'єкції);

-  УВЧ-терапія на ділянку сонячного сплетіння 3-5 сеансів;

-  ультразвукова дія на ділянку вилочкової залози 3 сеанси в дітей до 3 років, 5-6 сеансів у дітей, старших за 3 роки.

Вищезгадана імунотерапія підходить також для дітей з рецидивуючими гострими респіраторними вірусними інфекціями, з тривалим субфебрилітетом і фебрильною лихоманкою неясного генезу, а також з хронічною небактеріальною діареєю; ефективна також при перинатальних пошкодженнях нервової системи.

Для дітей, що перенесли внутрішньоутробні інфекції у генералізованій формі, а також страждаючих повторними вірусними інфекціями респіраторного тракту в поєднанні з рецидивуючими грибковими інфекціями слизових оболонок і шкіри можна рекомендувати наступну схему:

-      аміксин, курс 2 тижні; для дітей раннього віку 1 раз на добу 0,03 per os, до 6-7 років у разовій дозі 0,06; до 12 років 0,1, старше 12 років по 0,125; або арбідол курсом 3 тижні (у ранньому віці 0,05 кожні 3 дні per os, до 6 років - 0,08, старше 6-7 років - 0,1); у окремих випадках можна використовувати лікувальну дозу 3 рази на добу протягом 5-7 діб; при необхідності арбідол добре використо­вувати у поєднанні з флуконазолом або дифлюканом (терапевтичні вікові дози);

-      тактивін або тималін у терапевтичній віковій дозі, курсом 10 діб;

-      імунофан підшкірно, 5 ін' єкцій 0,005% розчину через 2 доби, дітям раннього віку по 0,3 мл, іншим по 0,4-0,7 мл;

-      мембраностабілізація може бути досягнута прийомом кетотифену (задитену) протягом 1-1,5 міс. (терапевтична вікова доза).

 

-    Ще приклад схеми імунокоригуючої терапії при неуточненому імунодефі-цитному стані з Т-лімфоцитопенічним синдромом:поліоксидоній дітям старше 6 міс. внутрішньом' язово по 0,1-0,15 мг/кг через 48-72 години (курс 5-7 ін'єкцій), при хронічних процесах - 2 рази на тиждень по 0,1-0,5 мг/кг (7-10 ін'єкцій), для підтримуючого курсу можна застосовувати свічки поліоксидонію після очищення кишечника (0,1-0,2 мг/кг доба 3 доби, потім через 48 годин, курс - 10 свічок);

-    ронколейкін, 4 ін' єкції з інтервалом у 3 доби в/в на фізіологічному розчині (швидкість введення - див. анотацію до препарату), в ранньому віці від 25 000 до 100 000 МО, більш старшим дітям по 100 000-500 000 МО на ін'єкцію;

-    віферон курсом 5 діб, дітям до 7 років - віферон-1 у свічках (150 000 МО), дітям старше 7 років віферон-2 (500 000 МО);

-    УВЧ на ділянку сонячного сплетення, чергуючи з ультразвуком на надниркову ділянку, дітям раннього віку курс лікування по 3 процедури, решті - по 5-7 діб кожного виду;

-    гепарин підшкірно або внутрішньошкірно, курсом у 4 дні (доза від 100 од. у ранньому віці до 200-350 од. більш старшим дітям). При внутрішньошкірному введенні використовується декілька точок.

 

Приклад імунокоригуючої терапії у дітей, що мають неуточнений вторинний імунодефіцит з лімфоцитопенією, що стабілізувалася після перенесених внутріш-ньоутробних інфекцій у генералізованій формі:

-    лейкінферон по 3-10 тис. ОД в/м 3 рази на тиждень, курс 3 тижні (дітям до року 3000 Од, до 3-х років 5000 Од, з 3-х років 7-10 тис. Од на ін'єкцію);

-    тактивін в/м №10 через добу;

-    кетотифен 1/8-1/2 таб. 2 рази (залежно від віку) - 1 міс;

-    вітамін А по 3-6 тис. Од. 1 раз на добу 10 діб;

-    препарати цинку протягом 3 тижнів у дозі 10-15-20 мг всередину.

Після імунологічного контролю можна повторити курс один-два місяці, якщо є нормалізація кількості субпопуляцій лімфоцитів і відзначається позитивний клінічний ефект.

 

2. В-клітинні вторинні імунодефіцити, що асоціюються з бактеріаль­ними інфекціями

-    Антибактеріальні (протигрибкові) препарати;

- імуноглобуліни (антитіла) при важкому перебігу внутрішньовенно: IgG-вмісні: сандоглобулін 1,0; 3,0; 6,0; 12 г у флаконі; октагам 50, 100,

200 мл у флаконі; інтраглобін 2,5 г; 5,0 г; імуноглобулін нормальний людський для в/в введення біавен 1,0; 2,5;

IgM-вмісні: пентаглобін 5% - 10,0 мл; 20,0 мл, 50,0 мл.

 

Замісна терапія проводиться у режимі насичення (рівень імуноглобуліну G не менше 400 мкг/мл), підтримуюча терапія - під контролем лікаря-імунолога.

-   Внутрішньом' язові імуноглобуліни;

-   В-міметики (мієлопід 0,003 г, поліоксидоній у дозі від 6 мг до 12 мг);

-   циклоферон у дозуванні, відповідному віку, на 10-14 діб;

-   вітамін А всередину протягом 10-12 діб;

лікопід у таблетках по 1-5 мг 1 раз на добу протягом 10 діб або гумізоль методом електрофорезу.Інший варіант при стабільній В-лімфоцитопенії, що характеризується клінічними масками вторинного імунодефіциту (повторні пневмонії і бронхіти, хронічні осередки інфекції та ін.) може включати:

-   циклоферон по 0,07-0,15 на добу 10 прийомів через 1-2 дні (або в ін' єкціях);

-   ликопід по 1-2 мг, курс 10 діб періоді новонародженості 0,25 мг);

-   тактивін по 0,5 мкг/кг у ранньому віці, курс 5 ін' єкцій, більш старшим дітям 1 мкг/кг; слід проводити підтримуючі щомісячні курси по 2-3 ін' єкції;

-   дріжджовий напій протягом 2 тижнів для дітей раннього віку, 3-4 тижнів для більш старших дітей (5 г дріжджів на 40 мл води з цукром) або алое курсом №7-10 у ін'єкціях або електрофорезом.

 

Окрім вищезгаданих добре зарекомендував себе комплекс імунотерапії:

-   лікопід 1-2,5-5 мг 1 раз на добу 10 діб (доза залежить від віку);

-   кетотифен від 1/8 до 1/3 табл. 2 рази на добу 1,5 міс;

-   рібомуніл дітям раннього віку по 0,5 табл. 2 рази на добу 4 доби на тиждень, курсом 5 тижнів, більш старшим дітям - по анотації. Можливе використання підтримуючої терапії під імунологічним моніторингом;

-   повторно кетотифен через 1 міс;

-   імунофан у 5 введень через 3 доби від 0,3 до 0,7 мл на ін'єкцію, залежно від

віку;

-   димексид - аплікації 30% розчину на ділянку сонячного сплетення через добу або на проекцію шокового органу.

 

3. Імунодефіцит з комбінованим Т-, В-лімфоцитопенічним синдромом Схема імунокоригуючої терапії:

-   тактивін підшкірно з розрахунку 10 мкг/м поверхні тіла 1 раз на добу протягом 10 діб і далі 5 ін' єкцій через 2-3 дні; курс слід повторити через 2-3 міс.;

-   метилурацил у терапевтичному дозуванні на 15-17 діб;

-   лікопід по 1-2,5-5 мг 1 раз на добу, курсом 10 діб;

-   вітамін Е у терапевтичній віковій дозі (краще в ін' єкціях).

 

Стабільна Т, В-лімфоцитопенія може бути коригована також наступним комплексом:

-   тималін в/м у 5-6 ін'єкцій по 3-10 мг залежно від віку;

-   IRS-19 (дозований аерозоль) по 1-2 інсоляції на добу протягом 10 діб у поєднанні з прийомом кетотифену.

 

Ще одна схема імунокоригуючої терапії при комбінованій Т-, В-лімфопенії:

-   один з препаратів внутрішньовенного імуноглобуліну (вибір ґрунтується переважною гіпоімуноглобулінемією);

-   рекомбінантний гранулоцитарно-макрофагальний чинник (лейкомакс) підшкірно по 1-3 мкг/кг на добу під контролем компенсації лейкопенії;

настій родіоли рожевої (золотого кореня), разова доза - по краплі на рік життя, три рази на добу 3-4 тижні.Імунодефіцит з рецидивами вірусних інфекцій

Схема імунокоригуючої терапії:

-   гропрінозин (ізопріназин) всередину по 50 мг/кг у 6 прийомів, тривалість

курсу 7 діб;

-   імунний (гамма) інтерферон 3 тис. Од/кг на ін'єкцію курсом до 7 діб (або лейкінферон);

-   аплікації 15% димексиду (від 8 до 20 мл на 1 процедуру) протягом 8-10 діб. Місце для дії димексиду залежить від клінічної локальної симптоматики. Це може бути грудна клітка, ділянка печінки, передня поверхня живота, проекція підщелепних та інших лімфатичних вузлів і т. п.;

-   при загостренні - ацикловір у вікових дозах (або гевіран).

 

4. Фагоцитарні імунодефіцити Антибактеріальні (протигрибкові препарати). Імуностимулятори широкого спектру:

-   поліоксидоній в дозі від 6 до 12 мг;

-   лікопід у дозі 1-10 мг 10 днів.

Препарати гранулоцитарно-макрофагальних колонієстимулюючих чинників:

-   молграмостим (лейкомакс) 150 мкг, 300 мкг, 400 мкг;

-   філграстим (нейпоген) 300 мкг, 480 мкг (1-5 мкг/кг/добу) підшкірно через день, 8-10 ін'єкцій;

-   граноцит (ленограстим) 105, 265 і 365 мкг;

-   мікроелементи у послідовності: цинк, мідь, селен;

-   вітаміни А, Е, В;

-   рибомуніл двома курсами по 4 тижні з інтервалом у місяць.

Замісна терапія

-   Лейкоцитарна маса 3 мл/кг маси, курс 1-2-3 ін'єкції (за потреби);

-   цитокіни - ронколейкін вводять по 0,25-1 мг (25 000-1 000 000 МО) у 200­400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в краплинно.

Додаткова терапія

Екстракорпоральні методи імунокорекції:

-   екстракорпоральна імунофармакотерапія (ЕІФТ);

-   плазмаферез;

-   імуносорбція.

 

II. Етап протирецидивної імунореабілітації (при ремісії)

-   Адаптогени (женьшень, елеутерокок та ін.);

-   імуностимулятори рослинного походження (імунофан та ін.);

-   санаторно-курортне лікування;

-   фізіотерапія;

-   імуностимулюючі вакцини широкого спектру (рібомунил, респіброн).

 

Вид імунотерапії (загальна і місцева) та її конкретний метод (фізичний, хімічний, біологічний) визначається природою дефіциту і його належністю до того або іншого варіанту порушення імунної системи.

Поєднання місцевої і загальної імунокоригуючої терапії дозволяє досягти найбільшого клінічного ефекту. Комбінована імунокорекція може включати сукупність 3-4 засобів і способів різної дії, що переважно впливають на різні ланки імунітету.Тривалість амбулаторного або стаціонарного лікування залежить від характеру і тяжкості хвороби і складає від 3-х тижнів до 2-х місяців.

Терапія інфекційних ускладнень. Для зменшення контактів хворого з мікроорганізмами застосовують різні способи ізоляції. До простих методів профілактичної ізоляції відносяться: виділення окремої палати з санітарним вузлом (боксу) для хворого; використання персоналом змінюваних халатів, масок, рукавичок, ретельного миття рук; хворим забороняють сирі фрукти, овочі, молочні продукти - можливі джерела грамнегативних бактерій. Складніші технології направлені на очищення повітря навколо хворого.

Усунення етіологічного чинника можливе, коли відома причина вторинного імунодефіциту - імунодепресивна дія, професійні агенти та ін., які необхідно усунути.

Оскільки вторинні імунодефіцити виявляються інфекційними ускладненнями, то протимікробна терапія займає ключове місце у їх лікуванні. Вибір препаратів залежить від виду мікрофлори і особливостей вторинного імунодефіциту. Проте часто необхідна комплексна терапія через наявність асоціацій мікроорганізмів. Противірусні препарати, перешкоджаючи реплікації вірусів, звільняють їх нуклеїнові кислоти для індукції інтерферонів, а капсидні білки для активації антитілогенезу.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань