О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 43

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

Антибактеріальна терапія. При вторинних імунодефіцитах бактеріальні інфекції часто рецидивують. Лікування включає основний курс і підтримуючу терапію. Використовуються принципи раціональної антибактеріальної терапії. Тривалість антибіотикотерапії перевищує у 2-3 рази період лікування звичайних хворих. Застосовуються високі дози антибіотиків широкого спектру дії, їх комбінації, тривалі курси кожного препарату (до 10-14 днів при його ефективності). Лікування загострень бактеріальних інфекцій досягається, як правило, послідовним проведенням 2-3 і більш курсів антибіотикотерапії, загальною тривалістю не менше 4-5 тижнів. Тривалість лікування одним препаратом складає 10-21 добу.

Для активної неспецифічної і напівспецифічної терапії використовують умовно-патогенні мікроорганізми у вигляді гетеровакцин, що складаються з мікробів, які колонізують дихальні шляхи (рібомуніл, ІРС-19, респіброн), або використовують імуностимулятори (лікопід, поліоксидоній).

Схожий з вакцинами ефект надають препарати нуклеїнових кислот, зокрема, нуклеїнат натрію, що отримується з дріжджів. Він зменшує дефіцит Т- і В-клітин, ^М, підвищує стійкість до зараження багатьма бактеріями, позитивно зарекомендував себе при хронічному паротиті, хронічному бронхіті, виразковій хворобі, а також у лікуванні ускладнень радіо- і хіміотерапії.

Серед засобів імуномодулюючої терапії показані препарати з органів імунітету (тактивін, тималін, мієлопід та ін.). Вибір засобів визначається варіантом імунодефіциту, порушенням певних ланок імунітету.

Протигрибкова терапія. Протигрибкові препарати у хворих з вторинними імунодефіцитами застосовують з лікувальною і профілактичною метою. Хворі з різними формами імунодефіцитів неоднаково чутливі до грибкової інфекції. У хворих з гуморальними і багатьма комбінованими дефектами грибкова інфекція зустрічається не часто, тому протигрибкові препарати (флуконазол, кетоконазол, клотримазол, інтраконазол) застосовуються у профілактичних дозах при повторних курсах антибіотиків.Провідного значення протигрибкова терапія набуває при лікуванні генералізованних форм грибкової інфекції. У таких хворих можуть бути ураження шкіри і слизових оболонок грибками Candida і Aspergillus, але можливі і важкі інфекції, особливо при СНІДі і раку, високопатогенними Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis; рідко зустрічаються феогіфомікози (Curerelaria spp., Alternaria spp. і ін.), зигомікози (Rhizopus spp., Mucor spp.), гіалогіфомікози (Fusarium spp. та ін.) у зв'язку з ендогенною колонізацією. У цих хворих навіть непатогенні дріжджі можуть викликати летальні інфекції.

Безпечні для життя поверхневі кандида-інфекції, зокрема рецидивуючий шкірно-слизовий кандидоз, ефективно усуваються препаратами імідазольної групи. Для профілактики пневмоцистної пневмонії застосовують флуконазол або інтраназол (5-10 мг/кг/добу). Для профілактики пневмоцистних пневмоній при ВІЛ-інфекції, а також для лікування використовують пентамідин (аерозолі і внутрішньовенно), а при його непереносимості - дапсон.

Противірусна терапія показана при Т-клітинних та інтерферонових вторинних імунодефіцитах. Профілактика деяких вірусних інфекцій досягається завдяки вакцинації при збереженні у хворого синтезу антитіл. Їх дефіцит супроводжується вірусним енцефалітом і менінгітами, ECHO-вірусними інфекціями.

При лікуванні вірусних респіраторних інфекцій у хворих з вторинними імунодефіцитами використовуються всі загальноприйняті засоби, а також додаткові лікувальні або профілактичні заходи, що запобігають розвитку ускладнень з урахуванням конкретного дефекту імунітету (антибіотики, позачергове переливання плазми або введення гамма-глобуліну).

Ефективним засобом терапії гострих герпетичних інфекцій (генітальних, проктитів, пневмоній) є препарат ацикловір (зовіракс) (400 мг всередину через 8 год., протирецидивно - 200-400 мг через 12 год.), дія якого заснована на блокуванні специфічних ферментів вірусу, при герпесі та цитомегаловірусній інфекції (ЦМВ) використовують також фоскарнет (60 мг/кг в/в кожні 8 год.), ганцикловір по 5 мг/кг в/в через 12 год., потім фамцикловір (250 мг всередину через 8 год.). При тяжкій герпес-zoster інфекції - ацикловір по 10 мг/кг в/в через кожних 8 год. 7-14 діб; у легких випадках - по 800 мг всередину через 4 год., або фамцикловір по 500 мг всередину через 8 год.; або валацикловір по 1 г всередину через 8 год.

За показаннями призначають препарати інтерферонів у різних дозуваннях залежно від виду імунного дефекту. Інтерферон має противірусну, імуномодулюючу, антипроліферативну і радіопротекторну дію. Сформульовано поняття «інтерфероновий статус», в основу оцінки якого покладено визначення сироваткового інтерферону, здатності до продукції а-інтерферону та у-інтерферону.

При цьому більш значущим є взаємозв' язок компонентів, а не окремо взяті значення (у фізіологічних умовах рівень сироваткового інтерферону не перевищує 4 МО, і він представлений сумішшю інтерферонів різних типів). у-інтерферон здатний викликати як стимулюючий, так і супресорний вплив на запальний процес. а-інтерферон успішно застосовують у лікуванні сепсису, активно стимулюючи Т-клітини і нейтрофіли. Людський рекомбінантний а2-інтерферон у поєднанні з антиоксидантами (віферон) рекомендований для лікування вірусних і бактеріальних інфекцій у новонароджених і дітей молодшого віку (група ризикуімунодефіцитів), дозволяє зменшити введення препаратів крові і скоротити тривалість антибіотикотерапії при важких формах інфекції у неонатальному періоді. Індуктори інтерферону - циклоферон, аміксин, неовір - призначають у добовій дозі 5-8 мг/кг повторними курсами протягом 5-10 діб при тривало перебігаючих інфекціях - гепатитах, герпесі, хламідіях, кампілобактеріозі. Противірусну дію має ізопринозин.

Лінкоміцин пригнічує багато вірусів (герпесу 1-го типу, енцефаломієліту та ін.).

Протипаразитарна терапія. У лікуванні паразитарних інфекцій у хворих з недостатністю імунітету використовують загальноприйняті препарати і дозування.

Токсоплазмоз найчастіше спостерігається при ВІЛ-інфекції. Оскільки Toxoplasma gondii - внутріклітинний паразит, то застосовують пиріметамін (100 мг всередину в 1-шу добу, потім 75 мг), сульфадіазин (25 мг/кг через 6 год.) або кліндаміцин (600 мг всередину через 6 год.).

Лікування і профілактика імуноглобулінами. При дефіцитах антитіл і вторинних гіпогаммаглобулінеміях застосування препаратів плазми крові і внутрішньовенних імуноглобулінів є провідним методом лікування і профілактики інфекцій.

При недостатності імуноглобулінів (Ig) (агаммаглобулінемія) Ig вводять в/в у режимі насичення по 400-800 мг/кг ваги. Октагам по 400-800 мг/кг болюсно, курс: одне введення (200 мг/кг) з інтервалом 3-4 тижні. Пентаглобін вводять дорослим від 0,4 мл/кг/год. і до 15 мл/кг/год. протягом 3 діб. Нативну свіжозаморожену плазму застосовують по 10-40 мл/кг. Курс 1000-2400 мл 2 рази на тиждень. Для профілактики інфекції рівні Ig при вторинних імунодефіцитах повинні підтримуватися не нижче за 4-6 г/л (200-800 мг/кг/місяць октагаму). Нативну плазму з цією ж метою вводять 1 раз на місяць по 15-20 мл/кг.

Профілактична імунізація. Згідно меморандуму ВООЗ (1995), живі вакцини не повинні вводитися у важких випадках недостатності імунітету:

при вторинній гіпогаммаглобулінемії;

при набутих імунодефіцитах у зв' язку з лімфомами, лімфогранулематозом, лейкозом та іншими онкозахворюваннями системи імунітету;

при лікуванні імунодепресантами і променевою терапією.

Ефективність вакцинації у дітей з вторинними імунодефіцитами невисока через кількісний дефіцит антитіл при недостатності імуноглобулінів, але імунізація анатоксинами безпечна.

 

Імунотерапія при вторинних імунодефіцитах у деяких клінічних випадках

 

Вторинні імунодефіцити при гнійно-септичній інфекції

Вторинні імунодефіцити з клінікою гнійно-септичної (хірургічної) інфекції зазвичай викликаються умовно-патогенними ендогенними мікроорганізмами, що часто проникають в осередок ураження у результаті транслокації з кишечника. Імунодефіцит, що індукований оперативним втручанням, наркозом, носить, як правило, комбінований характер. Розвиток інфекції залежить від маси інфекції, що поступає у чутливий організм, а співвідношення її маси і сили захисної реакції визначає терміни і характер розвитку хвороби.

Імунологічні механізми. Механізми пригнічення імунітету при гнійно-септичній інфекції можуть бути наступними: конкуренція антигенів, посилення активації Т-супресорів (при багатьох інфекціях), модуляція ланок імунної відповідірізними токсинами і антигенами бактерій. У розпал сепсису відмічається дисбаланс у складі популяцій Т- і В-лімфоцитів, порушується диференціювання лімфоцитів, що веде до недостатності їх функцій. Збільшується кількість недиференційованих «нульових» лімфоцитів, зростає співвідношення Ts/Th, виникає дисімуно-глобулінемія, знижується рівень природних і специфічних антитіл. Отже, при гнійно-септичному процесі розвивається полівалентний ефект інфекції у вигляді порушення різних ланок імунної відповіді, виражена недостатність яких служить діагностичним і прогностичним критерієм при сепсисі. У період клінічного одужання спостерігається нормалізація показників імуноглобулінів, але не складу субпопуляцій Т-лімфоцитів. Така відсутність нормалізації рецепторного складу лімфоцитів приховує у собі можливість рецидивів інфекції і є вторинним імунодефіцитом.

Тому разом з хірургічним видаленням гнійних вогнищ і антибактеріальною терапією, імунотерапія є невід' ємною частиною лікування як в гострий період захворювання, так і при реконвалесценції, а у ряді випадків необхідна протирецидивна імунореабілітація.

Схема і види імунотерапії залежать від форми і тяжкості процесу. При
сепсисі та генералізованних формах інфекції застосовують препарати
внутрішньовенних імуноглобулінів, а також плазмаферез, гемосорбцію, інші види
дезінтоксикаційної терапії, одночасно сприяючи видаленню, нейтралізації
надлишку прозапальних цитокінів, що з' явилися на першому етапі процесу.
Імуноглобуліни,   що   збагачені                        
(пентаглобін),   краще нейтралізують

ендотоксини і мають переваги перед іншими при лікуванні сепсису і септичного шоку. Введення антитіл, що блокують ці цитокіни (анти-ФНП, анти-ІЛ-1 та ін.) може поліпшити клінічний перебіг захворювання. У подальшому гіперпродукція прозапальних цитокінів на фоні дії ендотоксинів бактерій індукує імуносупресію і розвиток імунологічного паралічу з поліорганною недостатністю - другий етап септичного процесу, коли видалення або пригнічення цитокінів запалення не ефективне.

Тимоміметики - тактивін, тималін знижують частоту інфекційних післяопераційних ускладнень і, нормалізуючи імунний статус, прискорюють одужання.

Лікопід по 10 мг у таблетках або в ін' єкціях в/м по 0,125 мг щодоби протягом 10 діб призначають при гнійно-септичних ускладненнях.

Мієлопід призначають після операцій на серці, при переломах щелепи та іншій патології, коли виникає комбінований загальний варіабельний імунодефіцит.

Імунофан вводять підшкірно або в/м по 1 мл на добу 0,009% розчин 7-10 діб хворим з септичним ендокардитом, важкими гнійно-септичними післяопера­ційними ускладненнями, септичною пневмонією, перитонітом.

Поліоксидоній застосовують при сепсисі, перитоніті, абсцесах та інших гнійно-запальних захворюваннях, на курс лікування від 15 до 45 мг препарату.

Плазмаферез при гнійно-септичних процесах видаляє прозапальні цитокіни, а замісна імунотерапія екзогенними імуностимулюючими цитокінами сприятливо впливає на спектр цитокінів.

Ронколейкін рекомбінантний ІЛ-2 вводять по 0,25-1 мг (250 000­1 000 000 МО) у 200-400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в крапельно із швидкістю 1-2 мл/хв протягом 4-6 год. щодоби. Курс лікування 3-8 внутрішньо­венних інфузій.Беталейкін (рекомбінантний ІЛ-1Р) стимулює Т- і В-лімфоцити, кістково-мозкове кровотворення. Він виявився корисним при гнійно-деструктивних процесах, перитонітах, абсцесах. Вводять п/к або в/в крапельно для стимуляції лейкопоезу в дозі 15-20 нг/кг і імунітету - 5-8 нг/кг 1 раз на день протягом 5 днів, при необхідності курс повторюють через 2 тижні.

Лейкінферон — комплексний препарат цитокінів з високим вмістом інтерферонів (ІФН-а), нормалізує рівні Т-лімфоцитів і Т-хелперів-1 (різко знижені), підвищує фагоцитоз. Лейкінферон застосовують в/м по 10 000 МО (1 ампула) через добу 3-5 разів при важких грипі, перитоніті, сепсисі, ускладненому синдромом поліорганної недостатності. Застосування лейкінферону за 1-2 доби до операції прискорює терміни нормалізації температури і формули крові хворих, покращує антибактеріальний і противірусний імунітет.

Комбінована імунокорекція є переважною при хронічних гнійних захворюваннях, оскільки їх основою служить набутий комбінований імунодефіцит. Засоби імуностимуляції повинні використовуватися разом з антибактеріальною терапією вже під час передопераційної підготовки. У разі лейкопеній необхідні препарати, стимулюючі лейкопоез: метилурацил, цитокіни (лейкінферон), гранулоцитарно-моноцитарний колонієстимулюючий чинник - лейкомакс (молгра-мостім) у дозі 1-10 мкг/кг/добу або граноцит (ленограстім) по 2-10 мкг/кг/добу протягом 6 діб, тактивін (1,0 мл/добу) в/м, лейкінферон по 1 амп. через добу в/м, за показаннями - ронколейкін по 1 мг (1 000 000 Од) у 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в крапельно із швидкістю 1-2 мл/хв протягом 4-6 год., цитопротектор глутоксим 1% 2 мл в/м 1 раз на добу, 10 введень.

Новиков Д. К. і співавтори (2005) запропонували поєднувати левамізол, димексид і гепарин при імунодефіцитах з клінікою гнійно-запальних захворювань, оскільки димексид нівелює негативний ефект левамізолу на нейтрофіли, а гепарин, введений внутрішньошкірно, підсилює лімфопоез. Введення 30% розчину димексиду здійснювали електрофорезом по загальній методиці до 7 діб післяопераційного періоду, а потім димексид вводили місцево в осередок запалення, до виписки хворого із стаціонару. Левамізол призначали по 25-50 мг через добу протягом 15 діб. Замість левамізолу можна використовувати тактивін (тималін), поліоксидоній та інші імуномодулятори. За наявності бактеріальної інфекції їх слід комбінувати з антибактеріальними препаратами, які теж підсилюють імунні реакції. Такі ефекти виявлені у метронідазола, який стимулює синтез антитіл, фагоцитоз, інтерферони.

Пасивна імунотерапія людським антистафілококовим глобуліном (10 Од на 1 кг маси тіла протягом 10 діб), гомологічною імунною антистафілококовою плазмою (внутрішньовенно крапельно щодня по 30 Од на кг маси тіла), гетерогенним антистафілококовим глобуліном, який вводиться за Безредком (внутрішньом'язово 10 мл щоденно, N10), а також стафілококовим інтравенозним фагом (по 40 мл внутрішньовенно, N10). При важких процесах - в/в імуно­глобуліни, що містять IgG і ^М.

Активна імунотерапія за наявності резервних можливостей організму стафілококовим анатоксином, введенням автовакцини, введенням лейко-суспензії хворому.

Підвищення активності неспецифічного імунітету методом ультрафіоле­тового опромінювання крові.

Як приклад імунодефіциту за гранулоцитарним і В-клітинним типом наводимо історію хвороби хворого В., 54 років, що знаходився на лікуванні у хірургічному відділенні з діагнозом:хроніосепсис (стафілококовий), міжпетельні абсцеси черевної порожнини, септикопіємія. В анамнезі у хворого оперативне лікування з приводу гнійно-деструктивного апендициту, проведене 6 місяців тому, погіршення стану протягом 2 тижнів (приклад 9).

Заключення імунограми (приклад 9): лейкопенія. Нейтропенія, відносний Th-цитоз. Зниження рівня В-лімфоцитів, продукції імуноглобулінів IgG, ^М. Зниження поглинальної здатності нейтрофілів (ФІ, ФЧ). Зниження спонтанної бактерицидності (НСТ-тест сп.), функціонального резерву окислювально-відновлювального потенціалу фагоцитів (НСТ-тест рез.), підвищення вмісту комплементу (CH-50). Ознаки інтоксикації (ТЗН).

Висновок: ознаки формування імунодефіцитного стану по гранулоцитарній і В-клітинній ланці із зниженням фагоцитарної активності внаслідок хронічного перебігу запального процесу, можливо, септичного характеру, що супроводжується важкою інтоксикацією з низькою реактивністю імунної системи.

В аналізі крові хворого був висіяний золотистий стафілокок з високою гемолітичною активністю.

Приклад 9

Заключний діагноз: хроніосепсис, міжпетельні абсцеси черевної порожнини, септикопіємія, імунодефіцит за гранулоцитарним і В-клітинним типом (D 84.9).

Хворому проведено оперативне лікування, дренована черевна порожнина. Виходячи з особливостей імунологічного статусу хворого В., для лікування хроніосепсису призначили наступну схему імунотропної терапії:

I етап терапії (стаціонарний)

1) специфічна антибактеріальна терапія (імунотерапія людським антистафілококовим глобуліном 10 мл в/м протягом 10 діб);


Хворий В., 54 роки. Діагноз: хроніосепсис, міжпетельні абсцеси черевної порожнини, септикопіємія, імунодефіцит за гранулоцитарним і В-клітинним типом (D 84.9).

 

Показник               Результат Норма

Вираженний анізоцитоз, анізохромія,

ТЗН=68%

Гемоглобін                    110                 Ж - 115-145, Ч - 132-164 г/л

 

Еритроцити                    2,9               Ж - 3,7-4,7, Ч - 4,0-5,1 • 1012

 

Тромбоцити                   210                          150-320 • 109

 

ШОЕ                        45                            2-15 мм /год

 

Лейкоцити                    3,8                               4-9 Г/л

 

Нейтр. П/я 43-71% 1-4% 2000-6500 80-400

Еоз.        Баз. Мон. С/я      0,5-5%      0-1% 3-9%

80-370    20-80 90-720

Лімф. 25-37%

1600-3000

БГЛ Плаз. 1-5% 0-1% 80-500 20-80

49 6

43           2            0             2 44

0 0

1860 220

1640        80                          80 1670

 

Імунологічні показники

Результат

Норма (ОД СІ)

Імунологічні показники

Результат

Норма (ОД СІ )

Т-лімф. CD-3

о/

72

50-80

IgG

7,6

8,0-18,0 г/л

 

Абс. число

1360

1000-2200

 

 

 

Т-хелп. CD-4

о/

40

33-46

 

0,15

0,2-2,0 г/л

 

Абс. число

795

309-1571

 

 

 

Т-

цитотокс. CD-8

о/

30

17-30

IgA

1,8

0,3-3,0 г/л

 

Абс. число

501

282-999

 

 

 

ІРІ

CD-4 /CD-8

5,05

1,4-2,0

ЦІК

72

30-50 од. опт. щільн.

NK-клітини CD-16

%

20

12-23

Поглинальна активність

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань