О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 44

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

ФІ

45

60-80%

 

Абс. число

400

72-543

 

ФЧ

1,4

1,5-3,5

В-лімф. CD-22

о/

8

17-31

НСТ-тест

Сп

3

До 10%

 

Абс. число

133

109-532

 

Інд

6

-

РБТЛ

Сп.

15

До 10%

 

рез

3

>16%

 

Інд.

60

50-70%

Комплемент

СН-50

70

30-60 гем. од/мл

2)  етіотропна антибактеріальна терапія - сульперазон по 1,0 г на 200 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в крапельно 2 рази на добу; зівокс (лінезолід) 0,6 г в/в крапельно 2 рази на добу;

3)  дезінтоксикація - реополіглюкін 400 мл в/в крапельно; 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в крапельно, глюкоза 5% 400 мл + інсулін 4 ОД в/в крапельно;

4)  плазмаферез 400 мл плазми 2 рази на тиждень 6 сеансів;

5)  прямі антикоагулянти - клексан 40 мг 2 рази на добу підшкірно;

6)  рекомбінантний ІЛ-2 ронколейкін 1 мг (1 000 000 Од) у 400 мл 0,9% розчину хлориду натрію в/в крапельно 1 раз на добу, 5 інфузій;

7)  гранулоцитарний колонієстимулюючий чинник філграстім (нейпоген) по 60 млн ОД (2 мл, 10 мкг/кг/доба) п/ш 1 раз на добу. Якщо число нейтрофілів стає вище 1 х109/л 3 дні поспіль, то дозу препарату знижують до 30 млн ОД (1 мл, 5 мкг/кг/доба). Відміну препарату проводять після того, як число нейтрофілів перевищує 1 х109/л ще на протязі 3 днів;

8)  цитопротектор глутоксим 1% 2 мл в/м 1 раз на добу, 10 введень;

 

9)  пробіотик лінекс по 2 капс. 3 рази на добу. II етап терапії (амбулаторний)

10)  поліоксидоній по 6 мг в/м 2 рази на тиждень № 10;

11)  лікопід 1 мг, по 1 табл. 1 раз на добу, 10 діб;

12)  лінекс по 2 капс. 3 рази на добу, 20 діб. Імунореабілітація

13)  віферон 150 тис. Од, через добу в свічках, 10 введень;

14)  натрію нуклеїнат по 0,1 г 3 рази на добу, 20 діб.

 

Вторинний імунодефіцит при хронічному рецидивуючому фурункульозі

Хронічний рецидивуючий фурункульоз (ХРФ) характеризується безперервно рецидивуючим перебігом і малою ефективністю антибактеріальної і симптома­тичної терапії.

Фурункул розвивається у результаті гострого гнійно-некротичного запалення волосяного фолікула і тканин, що оточують його, і є ускладненням остеофолікуліту стафілококової етіології. Фурункули можуть виникати як одиночно, так і кількісно (фурункульоз). У разі рецидивування фурункульозу діагностується хронічний рецидивуючий фурункульоз.

Імунологічні механізми. При ХРФ виявляються порушення практично всіх ланок імунної системи. У 50-70% хворих ХРФ є порушення фагоцитарної ланки імунітету, що виражається у зниженні внутрішньоклітинної бактерицидності нейтрофілів, дефектах утворення активних форм кисню. Дефекти, що призводять до порушення міграції гранулоцитів, можуть призводити до хронічних бактеріальних інфекцій. Дефекти утилізації патогенів усередині фагоцитів, такі, як дефект НАДФН-оксидази, призводять до незавершеного фагоцитозу і розвитку важкої клінічної картини.

Низькі показники рівня сироваткового заліза можуть обумовлювати зниження ефективності оксидативного кілінгу патогенних мікроорганізмів нейтрофілами. При ХРФ виявлено зниження загальної кількості Т-лімфоцитів периферичної крові. У 20-50% хворих ХРФ понижена кількість CD4-лімфоцитів, а у 10-60% - підвищена кількість CD8-лімфоцитів.

У 30-40% хворих ХРФ понижена кількість В-лімфоцитів. При оцінці компонентів гуморального імунітету у хворих фурункульозом виявляються різні дисімуноглобулінемії. Найчастіше зустрічаються зниження рівнів IgG і ^М, відмічено зниження аффінності імуноглобулінів.

З вищесказаного виходить, що зміни показників імунного статусу в хворих на ХРФ носять різноплановий характер: у 30-50% відмічена зміна складу субпопуляції лімфоцитів, у 50-70% - фагоцитарної і у 30-60% - гуморальної ланкиімунної системи. Залежно від вираженості змін у показниках імунного статусу, хворих на ХРФ можна розділити на три групи: легкої, середньої і важкої тяжкості, що корелює з клінічним перебігом захворювання. При легкому перебігу фурункульозу у більшості хворих (70%) показники імунного статусу знаходяться у межах норми. При середньому і важкому ступені переважно виявляються зміни фагоцитарної і гуморальної ланок імунної системи.

Схема і види імунотерапії. У стадії загострення ХРФ потрібне проведення місцевої терапії у вигляді обробки фурункулів антисептичними розчинами, антибактеріальними мазями, гіпертонічним розчином; у разі локалізації фурункулів у ділянці голови і шиї або наявності множинних фурункулів - проведення антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудника. У будь-якій стадії захворювання необхідна корекція виявленої патології (санація осередків хронічної інфекції, лікування патології ШКТ, ендокринної патології тощо).

При виявленні у хворих на ХРФ латентної сенсибілізації або за наявності клінічних проявів алергії необхідно додавати до лікування антигістамінні препарати, призначати гіпоалергенну дієту, проводити хірургічне втручання з премедикацією гормональними і антигістамінними препаратами.

У стадії загострення ХРФ рекомендовано застосування наступних імуномодуляторів.

За наявності змін фагоцитарної ланки імунітету доцільне призначення поліоксидонія по 6-12 мг в/м протягом 6-12 діб.

При зниженні аффінности імуноглобулінів - галавіт 100 мг через добу в/м № 15.

При зниженні рівня В-лімфоцитів, порушенні співвідношення CD4/CD8 у бік зменшення ІРІ показане застосування міелопіду по 3 мг в/м щодня або через добу протягом 5-7 діб.

При зниженні рівня IgG на фоні важкого загострення ХРФ при клінічній неефективності застосування галавіту використовуються препарати імуноглобуліну для внутрішньовенного введення (октагам, габріглобін, інтраглобін).

 

Імунореабілітація

У період ремісії можливе призначення наступних імуномодуляторів.

Поліоксидоній 6-12 мг в/м протягом 6-12 діб - за наявності змін фагоци­тарної ланки імунітету.

Лікопід 10 мг протягом 10 діб перорально щоденно 7 діб, потім через добу протягом 2-3 тижнів - за наявності дефектів утворення активних форм кисню.

Галавіт 100 мг № 15 в/м - при зниженні афінності імуноглобулінів, при уповільненому, безперервно рецидивуючому фурункульозі.

Препарати імуноглобуліну для внутрішньовенного введення (октагам, габріглобін, інтраглобін) при стійкому рецидивуванні ХРФ на фоні змін гуморальної ланки імунітету.

 

Комбінована імуномодулююча терапія

При загостренні фурункульозу можливе призначення поліоксидонію, надалі, при виявленні дефекту аффінності імуноглобулінів, додається галавіт.

При рецидивах фурункульозу - тактивін, міелопід (по 1 мл) 7 днів; далі тактивін через 3 дні протягом 2-3 тижнів.Місцево на осередки ураження - аплікації 33% дімексиду з 0,1% йодом або 0,05% хлоргексидином. Медикаментозну імунокорекцію корисно поєднувати із застосуванням немедикаментозних методів, що надають корисної імуномодуляції: ультрафіолетовим і лазерним опромінюванням крові, плазмаферезом, УВЧ-терапією.

Як приклад імунодефіциту за фагоцитарним типом (приклад 10) наводимо історію хвороби хворої Р., 28 років, що знаходилась на лікуванні у хірургічному відділенні з діагнозом: хронічний рецидивуючий (стрептококовий) фурункульоз.

Хвора Р., 28 років (приклад 10), скаржиться на наявність гнійників на тулубі та кінцівках. Указані гнійники вперше з'явилися 3 роки тому, загострення спостерігаються 3-4 рази на рік, останнє загострення 2 тижні, хвора приймала доксициклін 100 мг/добу протягом 10 днів, динаміка висипань слабо позитивна. Хворій виставлений діагноз: хронічний рецидивуючий фурункульоз.

При бактеріологічному дослідженні вмісту фурункула висіяний гемолітичний стрептокок.

Заключення імунограми: на імунограмі мають місце ознаки дисрегуляції T-клітинної ланки з відносним зниженням T-хелперної популяції, ІРІ 0,94. Функція В-лімфоцитів і продукція імуноглобулінів не порушені. NK-клітини у нормі. Спостерігається зниження активності гранулоцитарної ланки. Значне зниження поглинальної здатності нейтрофілів (ФЕ, ФЧ), спонтанної бактерицидності (НСТ-тест сп. < 10), функціонального резерву окислювально-відновлювального потенціалу фагоцитів (НСТ-тест рез. < 16), підвищення вмісту комплементу (CH-50). Ознаки інтоксикації (ТЗН).

Висновок: імунодефіцитний стан по фагоцитарній ланці - дефіцит поглинальної функції і перетравлюючої активності нейтрофілів. Ознаки хронічного перебігу запального процесу, що супроводжується інтоксикацією зі зниженою реактивністю імунної системи.

Приклад 10

Імунограма хворої Р., 28 років. Діагноз: хронічний рецидивуючий (стрептококовий) фурункульоз, імунодефіцит за фагоцитарним типом (D 84.9)

 

Показник               Результат Норма

Гемоглобін                    117                 Ж - 115-145, Ч - 132-164 г/л

ТЗН=45%

Еритроцити                    3,7               Ж - 3,7-4,7, Ч - 4,0-5,1 • 1012 /л

 

Тромбоцити                   230                          150-320 • 109 /л

 

ШОЕ                         14                            2-15 мм /год

 

Лейкоцити                    6,1                                4-9 Г/л

 

Нейтр. П/я 43-71% 1-4% 2000-6500 80-400

Еоз.        Баз.         Мон. Лімф. С/я      0,5-5%      0-1%        3-9% 25-37% 80-370      20-80       90-720 1600-3000

БГЛ Плаз. 1-5% 0-1% 80-500 20-80

59 6

53           2             1             7 31

0 0

3600 370

3230        120          60           430 1890

 

Імунологічні показники

Результат

Норма (ОД СІ)

Імунологічні показники

Резуль­тат

Норма (ОД СІ )

Т-лімф. CD-3

о/

37

50 - 80

Ig G

12,6

8,0-18,0 г/л

 

Абс. число

699

1000-2200

 

 

 

Т-хелп. CD-4

о/

17

33-46

Ig М

3,06

0,2-2,0 г/л

 

Абс. число

321

309-1571

 

 

 

Т-

цитотокс. CD-8

о/

18

17-30

Ig A

1,8

0,3-3,0 г/л

 

Абс. число

340

282-999

 

 

 

ІРІ

CD-4/CD-8

0,94

1,4-2,0

ЦІК

76

30-50 од. опт. щільн.

NK-клітини CD-16

%

19

12-23

Поглинальна активність

ФІ

42

60-80%

 

Абс. число

359

72-543

 

ФЧ

1,2

1,5-3,5

В-лімф. CD-22

о/

23

17-31

НСТ-тест

Сп

4

До 10%

 

Абс. число

435

109-532

 

Інд

8

-

РБТЛ

Сп.

10

До 10%

 

рез

4

>16%

 

Інд.

60

50-70%

Комплемент

СН-50

75

30-60 гем. од/мл

Заключний діагноз: хронічний рецидивуючий (стрептококовий) фурункульоз. Імунодефі­цит за фагоцитарним типом (D 84.9).

Імунотропна терапія:

1) специфічна антибактеріальна терапія (імунотерапія нормальним людським імуногло-буліном 4,5 мл в/м через день протягом 10 днів);

2) етіотропна антибактеріальна терапія - спіраміцин 500 мг 2 рази на день;

3) місцево - трідерм на ділянки ураження 2 рази на добу - 2 тижні;

4) поліоксидоній по 6 мг в/м 2 рази на тиждень, 20 діб, або галавіт 100 мг через добу в/м, 20 діб;

 

5)  пробіотик лінекс по 2 капс. 3 рази на добу, 20 діб. Імунореабілітація

6)  віферон 150 тис МОд, через добу в свічках, 10 введень;

7)  натрію нуклеїнат по 0,1 г 3 рази на добу 30 діб.

 

Вторинні імунодефіцити при хронічних запальних процесах бронхолегеневої системи

У хворих хронічним бронхітом і з різними змінами імунного статусу ремісія отримана при лікуванні поліоксидонієм або лікопідом. Поліоксидоній краще призначати у фазу загострення у поєднанні з антибактеріальною терапією при змінах у лімфоїдній системі та фагоцитозі. Отримані позитивні результати у лікуванні загострень інфекції у хворих з бронхіальною астмою на фоні цих імуномодуляторів.

Як приклад порушень T-клітинної ланки та фагоцитозу при патології бронхолегеневої системи (приклад 11) наводимо історію хвороби хворого С., 52 років, що знаходився на лікуванні у терапевтичному відділенні з діагнозом: хронічний бронхіт, загострення.

Хворий С., 52 років, (приклад 11) скаржиться на кашель з виділенням невеликої кількості харкотиння слизисто-гнійного характеру, задишку змішаного характеру при фізичному навантаженні. Хворіє 5 років, останнє загострення на протязі 1 тижня. При огляді відмічається незначний дифузний цианоз. Перкуторно-коробчастий відтінок перкуторного звуку у нижніх відділах легень, аускультативно - над всією поверхнєю легень на фоні жорсткого дихання відмічаютья сухі, розсіяні хрипи.

Аналіз харкотиння хворого С., 52 років: кількість 15 мл, слизово-гнійного характеру, без сторонніх домішок, лейкоцити - 30-40 у п/з, нейтрофіли 20-30 у п/з, макрофаги - 8-10 у п/з, еритроцити - 1-2 у п/з, епітел. клітини (циліндричний) - 1-2 у п/з, змішана флора - St. pneumoniae, Н. Influenzae. БК не виявлено.

Спірометрія хворого С., 52 років.

Графік потік-час

1Э 12 11 їй З

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань