О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 46

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

Інша теорія відводить головну роль нейропсихічним чинникам з переважанням імунодисрегуляції.

Імунна дисфункція. Існує велика кількість «пускових механізмів», що викликають імунологічні реакції, які залучають різні типи клітин крові та молекул, таких як інтерферон та інтерлейкіни. Можна вважати, що у хворих на СХВ ці механізми порушені, причому може спостерігатися як збільшення, так і зменшеннязначень імунологічних показників. Наприклад, у 20% хворих з СХВ спостерігається лейкоцитоз і у такої ж кількості - лейкопенія. Відносний лімфоцитоз відмічається у 20% випадків, лімфопенія - у 30% пацієнтів. У 30% пацієнтів відмічено зниження рівня сироваткових імуноглобулінів класів A, D, G і M, у 30% хворих СХВ рівень імуноглобулінів, навпаки, збільшений. 50% пацієнтів мають низькі рівні циркулюючих імунних комплексів, у 25% відмічається знижена активність комплементу.

Прояв дисфункції імунної системи у хворих СХВ виражається також у зниженні цитотоксичної активності природних кілерів; підвищенні рівнів ІЛ-1-a, 2 і 6; зниженні мітоген-стимульованих лімфоцитів, підвищенні вмісту альфа-інтерферону та інших цитокинів; зміні числа і функції Т- і В-лімфоцитів.

Серологічні дослідження зазвичай не виявляють значних відхилень. Є відомості про присутність у низьких концентраціях антиядерних антитіл і ревматоїдного чинника, але без клінічних проявів системного вовчаку або ревматоїдного артриту. Збільшення вмісту кріоглобулінів і холодових аглютинінів було знайдене у невеликого числа (8%) пацієнтів.

З урахуванням виду етіологічного чинника виділяють наступні варіанти

СХВ:

1.   Інтоксикаційний вариант - дія біологічно-активних чинників навколишнього середовища призводить до зміни функціонування імунної та центральної нервової системи. Характерними порушеннями імунної системи є зниження фагоцитарної активності лейкоцитів, збільшення значень ТЗН (токсична зернистість нейтрофілів), знижується НСТ-тест, збільшується рівень IgG і кількість циркулюючих імунних комплексів, тобто спостерігається активація антитоксичної функції імунітету.

2.   Ендокринний варіант СХВ - порушуються співвідношення рівнів гормонів як у крові, так і у тканинах, що призводить до погіршення функціонування центральної нервової системи. Найбільш значущими є зниження рівнів гормонів щитоподібної залози, дисбаланс статевих гормонів (при клімаксі), дисфункція кори надниркових залоз.

3.   Інфекційний варіант - персистування «повільних» вірусних інфекцій, таких як герпес-, ЦМВ- і Епштейн-Бар-вірусна інфекція, призводить до дисфункції імунної системи. Слід звернути увагу на той факт, що ряд змін імунологічних параметрів, а саме, зниження функціональної активності природних кілерів (NK-клітин) і макрофагів, зниження відповіді лімфоцитів на мітогени і активації CD4+ лімфоцитів, є загальними для СХВ і різних вірусних інфекцій.

Основні принципи лікування СХВ. На даний час специфічне лікування СХВ не розроблене. Є тактика лікування, яка дозволяє продовжити ремісії захворювання і повернути пацієнтів до роботи. Застосовуються трициклічні антидепресанти, інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин-прозак), які підвищують енергетичні можливості пацієнта, коригують сон, знижують болісність і напруженість у м' язах. Проводиться комплексна терапія імунотропними препаратами з урахуванням результатів імунологічного обстеження. Основні напрями терапії СХВ можна сформулювати таким чином:

1.   Повноцінна, збалансована по білках, вітамінах і мікроелементах (Zn, Se, Cu, Co) дієта.

Режим антигенного щадіння: гіпоалергенна дієта; санація вогнищ хронічних інфекції; відмова від вакцинації під час проведення курсу комплексноїтерапії; відновлення мікробіоценозу шкіри, відкритих і закритих слизових оболонок.

3.   Терапія антиоксидантами.

4.   Імуномодулююча терапія.

5.   Адекватна раціональна антибактеріальна, противірусна, протигрибкова терапія.

Принципи  імунотропної   (імуномодулюючої)   терапії  СХВ   (по точках

додатку):

1.   Відновлення Т-клітинного імунітету з використанням тимічних чинників (тактивін, тималін, тимоген, імунофан, гепон).

2.   Відновлення інтерферонового статусу (віферон, лаферон).

3.   Відновлення активності NK-клітин (імуномакс, гепон, лікопід, поліоксидоній).

4.   Відновлення гуморального імунітету (мієлопід).

При виявленні у хворого з СХВ імунодефіциту лімфоцитарного типу призначають:

1)   стимулятори синтезу ІЛ-2 (ізопрінозин, гропрінозин);

2)   тимічні пептиди: старі (тималін, тактивін, тимоптин) і нові (задоксин, імунофан);

3)   галавіт.

Імунологічні критерії ефективності терапії:

1.   Зниження вмісту CD3, CD4, CD25.

2.   Зниження імунорегуляторного індексу CD4/CD8.

3.   Зниження продукції ІЛ-2, гамма-інтерферону.

4.   Збільшення продукції ІЛ-4, 5, 6.

При виявленні у хворого з СХВ імунодефіциту інтерферонового типу призначають:

1)   інтерферони (віферон, лаферон);

2)   індуктори ендогенного інтерферону і NK-клітин: акрідони (неовір, циклоферон); аміксин; антиагреганти (курантил); нові (з тривалим ефектом) -кагоцел.

Імунологічні критерії ефективності терапії:

1.   Зниження продукції альфа- і гамма-інтерферонів.

2.   Зниження рівня CD4, CD16.

3.   Зниження імунорегуляторного індексу CD4/CD8.

4.   Збільшення продукції ІЛ-4, 5, 6.

При виявленні у хворого з СХВ імунодефіциту гуморального типу призначають специфічні імуноглобуліни: антигерпетичний (тип 1 або 2), антицитомегаловірусний, антихламідійний, а у разі невстановленого виду вірусної інфекції - нормальний людський.

Імунологічні критерії ефективності терапії:

1.   Зменшення кількості CD19.

2.   Зниження рівнів специфічних ^М, IgG і нормалізція полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

3.   При серонегативній формі інфекції - нормалізація титрів IgA, IgM, IgG, зменшення рівня В-лімфоцитів і плазмоцитів, зниження рівня ЦІК і комплементу.

1)   При виявленні у хворого з СХВ імунодефіциту фагоцитарного типу призначають:поліоксидоній - 6 мг препарату перед ін'єкцією розчиняють в 1-1,5 мл фізрозчину, дистильованій воді або 0,25% розчину новокаїну, вводять в/м або підшкірно через день, курс - 5 ін' єкцій; потім 2 рази на тиждень курсом 10-15 ін' єкцій;

2)   метілурацил - застосовується у таблетках по 0,5 г 3 рази на день протягом 3-4 тижнів або тривалішими курсами.

Імунологічні критерії ефективності терапії:

1.   Зниження фагоцитарного числа та індексу.

2.   Зниження показника НСТ-тесту.

Етіотропна терапія - призначають препарати ацикловіру (зовіракс, гевіран, ацик, герпівір), валацикловір (вальтрекс), ганцикловір (цимевін), панцикловір   (денавір),   фамцикловір   (фамвір).   Препарати призначаються:

1)   обов'язково - у период загострення (VHS-1, 2, 4, 6, CMV, EBV IgM+, DNA+);

2)   бажано - при виявлені специфічних органних уражень при умові наростання концентрації специфичних IgG (VHS-1, 2, 4, 6, CMV, EBV) у динаміці; 3) як варіант вірус-супресивної терапії (підтримка ремісії) - у меншій дозі і протягом більш тривалого часу. При рецидивуванні у хворого ГРЗ, частих загостреннях хронічного бронхіту, інших інфекцій показана антибіотикотерапія препаратами широкого спектру дії, ефективними у відношенні внутрішньоклітинної інфекції: 1) макроліди (спіраміцин, рокситроміцин, кларитроміцин, дирітроміцин, азитроміцин, джозаміцин, пристинаміцин, миноциклін); 2) фторхінолони (2, 4-го покоління - «нереспіраторні»: ципрофлоксацин або гатифлоксацин).

Критерії ефективності терапії: обов' язкове виявлення інфекції (наприклад, Chl-IgM+, Chl-DNA+, зростання концентрації Chl-IgG у динаміці). Клінічні ефекти терапії СХВ:

1)   регресія проявів СХВ, регресія хронічної втоми, відновлення працездат­ності, розумових здібностей, пам'яті, поліпшення настрою;

2)   регресія симптомів хронічної інтоксикації;

3)   регресія ознак хронічного фарингіту і тонзиліту;

4)   скорочення кількості ОРВІ з 15-24 на рік до 1-3 на рік;

5)   зменшення епізодів VHS-1,2 з 15-24 на рік до 1-2 на рік.

6)   елімінація EBV, CMV, HV-6, Chl (полімеразна ланцюгова реакція -додіагностичний рівень).

Прогноз при СХВ у більшості випадків сприятливий. Пацієнти в основному видужують протягом 2-4 років, проте повного відновлення фізичної активності не відбувається. Приблизно у 15-20% хворих відмічається прогресивне посилення симптоматики.

Як приклад імунодефіциту по T-лімфоцитопенічному типу при хронічному вірусному захворюванні (приклад 14) наводимо історію хвороби хворої О., 48 років, що знаходилася на лікуванні у терапевтичному відділенні з діагнозом: синдром хронічної втоми, хронічна рецидивуюча герпес-вірусна інфекція з локалізацією у ділянці губ, ВПГ-1, загострення.

Хвора О., 48 років, скаржиться на виражену втому впродовж останніх 6 місяців. В анамнезі у хворої часті стресові ситуації на роботі, хронічна рецидивуюча герпетична інфекція з висипаннями в ділянці губ. Останнє загострення спостерігалося після переохолодження 2 тижні тому, супроводжувалося посиленням загальної слабкості, «розбитості», депресії, що змусило хвору звернутися до психоневролога, який направив її до клінічного імунолога.Заключення імунограми: відносний ЦТЛ-цитоз. Підвищення поглинальної активності нейтрофілів (Ф1, Ф4), спонтанна бактерицидність (НСТ-тест сп.). Знижений функціональний резерв окислювально-відновлювального потенціалу фагоцитів (НСТ-тест рез.), підвищений вміст комплементу.

Знижений відносний і абсолютний вміст T-лімфоцитів (CD-3 із зниженням імунорегу­ляторного індексу (ІРІ) убік T-цитотоксичних лімфоцитів (хелперів) CD8. Підвищення рівня всіх класів імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA), трохи підвищений вміст імунних комплексів (ЦІК).

Висновок: ознаки формування імунодефіцитного стану по T-клітинній ланці на фоні високого антигенного навантаження (активація фагоцитозу, підвищення вмісту імуноглобулінів).

Методом ІФА у хворої були визначені підвищені титри IgG HSV-1 1:550, IgM HSV-1 1:600, IgG CMV 1:550 (норма до 1:400).

Хворій поставлений діагноз: синдром хронічної втоми. Хронічна рецидивуюча герпес-вірусна інфекція з локалізацією у ділянці губ, ВПГ-1, загострення. Імунодефіцит (D84.9), лімфоцитарний тип, хронічний перебіг, ІН-1, ФН II стадії.

Приклад 14

хронічної втоми призначили наступну схему імунотропної терапії:

1)  специфічна противірусна терапія (замісна - протигерпетичний імуноглобулін типу 1 по 1,5 мл в/м, всього 5 ін'єкцій 2 рази на тиждень; протицитомегаловірусний імуноглобулін (цитотект) по 1,5 мл в/м, всього 5 ін'єкцій 2 рази на тиждень;

2)  етіотропна противірусна терапія - ацикловір 2 табл. 3 рази на добу протягом 7 діб;

3)  неспецифічна противірусна терапія:


- 
Імунограма пацієнтки О., 48 років. Діагноз: синдром хронічної втоми. Хронічна рецидивуюча герпес-вірусна інфекція з локалізацією у ділянці губ, ВПГ-1, загострення. Імунодефіцитний стан по T-клітинній ланці на фоні високого антигенного навантаженнялаферон по 1 млн МОд через добу в/м протягом 10 діб;

-  індуктор інтерферону - циклоферон - 12,5% розчин для ін'єкцій - 2 мл, разова доза 0,25 г в/м на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29-ту добу. Призначають після інтерферонотерапії;

 

4)  галавіт 0,2 г на 5 мл фізрозчину в/м через добу, 3 ін'єкції. Імунореабілітація

5)  галавіт 0,1 г ректальні свічки через добу, 20 днів;

6)  нуклеїнат натрію 0,1 г 2 рази на день, 40 діб;

7)  луцетам 1,2 г 2 рази на день (вранці та в обід) протягом місяця.

 

Профілактика й імунореабілітація при вторинних імунодефіцитах

Профілактика вторинних імунодефіцитів може бути як запобіжною, так і протирецидивною. Перша полягає у своєчасній і повноцінній терапії захворювань, які можуть бути причиною цих дефектів; ранній діагностиці дисбалансу в системі імунітету; своєчасній корекції цього дисбалансу.

Протирецидивна імунопрофілактика базується на диспансеризації хворих і імунореабілітації тих, у кого виявлений вторинний імунодефіцит. Такі хворі повинні регулярно обстежуватися, і при виявленні у них в динаміці негативних зрушень в системі імунітету необхідна імунокорекція. Так, наприклад, дітям, які перенесли гнійно-септичні захворювання, необхідна імунореабілітація, оскільки, не зважаючи на клінічне одужання, показники клітинного і гуморального імунітету у них повністю не відновлюється: IgG ще знижений; IgM і IgA - на субнормальному рівні, а у деяких дітей вище за норму, що відображає готовність організму до реінфекції. При збереженні у період ремісії понижених показників імунологічної реактивності проводять комплекс активних реабілітаційних заходів.

Неспецифічна імунореабілітація й імунопрофілактика є важливим етапом у лікуванні хворих з вторинними імунодефіцитами в період ремісії. Застосування «м' яких» імуностимуляторів у випадках достатньо збереженої реактивності імунітету попереджає рецидиви захворювання, тобто забезпечує імунореабілітацію. З цією метою в період ремісії призначають перорально адаптогени, імуностиму-лятори рослинного походження (ехінацея, женьшень елеутерокок, аралія, заманиха, лимонник, золотий корінь та ін.), а також вітаміни і мікроелементи. Використо­вують курси фізіоімунотерапії (КВЧ, магнітотерапію та ін.), гартуючі заходи, раціональне харчування відповідно клінічним проявам імунодефіциту, раціональне використання природних чинників своєї місцевості і курортотерапії.

На диспансерному обліку діти з вторинними імунодефіцитами знаходяться до повної імунологічної реабілітації і припинення клінічних проявів, що маскують її. Здійснює диспансеризацію дільничний лікар, консультує і проводить корекцію лікування фахівець-імунолог. Кратність спостережень залежить від клінічної симптоматики згідно інструктивно-методичних рекомендацій з диспансеризації дитячого населення; імунологічний контроль проводиться по ходу лікування, потім рекомендується обстежувати дитину 2 рази з інтервалом у 6 місяців, після чого дитина може бути знята з обліку з оформленням етапного епікризу.

Імунопрофілактика професійних вторинних імунодефіцитів. Апробовано дві схеми: 1-ша схема включає нуклеїнат натрію, полівітаміни (вітрум, мультитабс, юнікап) і адаптогени (екстракт елеутерокока, настойка женшеню); 2-га -антиоксиданти (а-токоферол, убихінон), препарати з позитивними метаболичними властивостями (рібоксин, предуктал МР), полівітаміни, адаптогени, які призначають протягом 20-45 діб.Імунореабілітація хворих з рецидивуючими вірусними інфекціями

респіраторного тракту

У гострому періоді призначають лікування, відповідне етіології і патогенезу вірусної інфекції із застосуванням антивірусних і антибактеріальних препаратів на фоні дезінтоксикації та вітамінотерапії. У ремісії (краще відразу ж після імунокоригуючої терапії) доцільно призначити:

1.  Екстракт або настій елеутерококу або женьшеню у терапевтичній дозі протягом 1-2 місяців (імунологічний адаптоген).

2.  Кисневий коктейль з настоєм з плодів брусниці і шипшини, 2-3 курси на рік по 10 сеансів.

3.  Дібазол (всередину) у терапевтичній дозі на 10-12 діб.

4. Антиоксидантні комплекси (вітаміни С, А, Е, мікроелементи - цинк, селен, мідь).
При контакті з ОРВІ профілактично і з метою імуномодуляції призначається

інтерферон у ніс і гепарин підшкірно у терапевтичній дозі (100 Од/кг) на 5-6 діб з контролем показників первинного гемостазу через тиждень.

Якщо клінічна маска вторинного імунодефіциту характеризується ще і субфебрилітетом, то у комплекс фонової терапії доцільно після дибазолу ввести циннарізин, нікотинову і глютамінову кислоти. Після цього на 4-6 місяців призначається комплекс вітамінних трав і рослин з підвищеним вмістом біоелементів у вигляді настоїв. Хороший клінічний ефект може бути отриманий при призначенні гліцину, особливо дітям з підвищеною нервово-м' язовою збудливістю, по 0,5-1 табл. 2 р. на добу протягом 10-12 діб.

 

Імунореабілітація хворих імунодефіцитом з клінікою хронічного бронхіту, резистентного до традиційної терапії

Після завершення основного курсу імунокоригуючої терапії, яку слід почати у гострий період, рекомендуємо провести наступну диспансерну імунореабілітацію:

1.  Лізоцим (лісобакт) по 1 табл. 3 рази на день по одному тижню кожного місяця, 3-4 курси (дозування терапевтичне, розводити краще молоком, при непереносимості яєць не призначати).

2.  Екстракт елеутерококу (або лимонніка) - 30 діб.

3.  Кисневі коктейлі з вітамінізованими сиропами кожні 10 діб 2 місяці.

4.  Гліцирам по 25 мг по 1-2 табл. 2-3 рази на день за 30 хв перед їдою, протягом 10 днів кожного третього місяця 1 рік, або ультразвуковий вплив на надниркову ділянку (3 сеанси).

5.  Фітотерапія з настоїв трав: м'яти, звіробою, кропиви (3-4 рази на добу протягом місяця по черзі по 10 діб кожної трави), за рік такі курси повторити 2-3 рази.

6.  Закінчується фонова реабілітація короткою схемою (двократно) імунізації стафілококовим анатоксином або курсом бронхомунала протягом 10-30 діб.

За наявності абсцедувань, що ускладнюють пневмонії, доцільно паралельно з лізоцимом включити у схему терапії аплікації з 25-30% розчином димексиду (можна вводити методом електрофорезу) на проекцію ділянки ураження до 8-10 сеансів.

Схема імунореабілітації при рецидивуючих бактеріальних бронхітах:

2.   1. Фітонцидні антибактеріальні препарати по черзі: настійка часнику, хлорофіліпт, настійка календули по 10 діб всередину у віковій дозі (1 крапля на рік життя, але не більше 20 крапель).Лізоцим по 1 табл. 3 рази на день по одному тижню кожного місяця, 3-4 курси.

3.   Гліцирам по 25 мг по 1-2 табл. 2-3 рази на день за 30 хв перед їдою, протягом 10 днів кожного третього місяця 1 рік для припинення процесів інфекційної алергізації.

4.   УВЧ на ділянку сонячного сплетення по 5 сеансів на курс 2 рази на рік.

5.   Пробіотики (біфідум-бактерин, лактобактерин, лактив-ратіофарм та ін.) при тенденції розвитку бактерійного дисбактеріозу і після лікування антибіотиками під контролем складу біфідофлори кишечника. Можна використовувати лінекс, хілак-форте.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань