О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 50

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

Перша успішна операція пересадки серцево-легеневого комплексу в клініці зроблена Норманом Шамвєєм у Стенфордському університеті (Каліфорнія) у 1981 р.

Потенційними донорами для пересадки серця є відносно молоді пацієнти з необоротними пошкодженнями головного мозку, але серце яких ще скорочується. В основному це чотири категорії донорів: тупа травма голови, вогнепальні пошкодження, внутрішньочерепна кровотеча і пухлина головного мозку. Однією з вимог до донорського серця є також виключення якого-небудь патологічного процесу в ньому.

 

Пересадка легені

Вперше в експерименті трансплантацію легені виконали В. П. Деміхов у Москві у 1949 р. і Metras у Франції в 1950 р. У клініці Hardy в США у 1963 р. хворий помер на 18-у добу після операції. Першу успішну трансплантацію легені з тривалим виживанням провів J. Cooper у 1983 р. у Торонто.

Світова статистика свідчить про виживаність до кінця першого року після операції 65-73% реципієнтів, після повторних трансплантацій - 40% хворих. Використовується переважно ортотопічна техніка трансплантації. Багато в чому цьому сприяла розробка ефективних заходів імуносупресії.

Показаннями до трансплантації легень є двосторонні прогресуючі захворювання легень (емфізема, пневмоконіоз та ін.), первинна легенева гіпертензія, важка травма, пухлини легень і ряд інших важких захворювань. Зараз у цих ситуаціях частіше використовується пересадка серцево-легеневого комплексу.

 

Трансплантація печінки

До 2006 р. у світі був накопичений досвід понад 50 000 трансплантацій печінки. Вперше ортотопічна трансплантація печінки була виконана у 1963 р. Т.Е. Старзлом (США), а гетеротопічна - у 1964 р. К. Абсолоном (США). На жаль, хворі загинули. Тільки у 1968 р. Т. Старзл повідомив про першого хворого, що вижив.

Показаннями до пересадки є цирози печінки, природжені захворювання у вигляді біліарної атрезії та ферментопатії, первинні злоякісні пухлини печінки, синдром Бадда-Кіарі, а також патологічні стани, що супроводжуються необоротною гострою печінковою недостатністю.

Абсолютними протипоказаннями до трансплантації печінки залишаються септичні стани, позапечінкові метастази раку печінки, хронічні захворювання серця і легень у термінальній стадії, СНІД.

 

Трансплантація кишечника

Перша алотрансплантація тонкої кишки була виконана у 1963 р. Fisher у Бостоні новонародженій дитині із заворотом і гангреною кишечника. Пересадка кишечника є технічно і біологічно складним втручанням. Важливою особливістю кишкового трансплантату є могутній лімфоїдний апарат, представлений як інтрамуральними скупченнями лімфоцитів (пейеровими бляшками), так і мезентеріальними  лімфатичними  вузлами.   Пересаджений  кишечник здатнийактивно виробляти антитіла проти нового хазяїна (реакція «трансплантат проти хазяїна»). Це створює великі труднощі у подоланні реакції гістонесумісності та підборі імуносупресантів.

 

Пересадка підшлункової залози

Перша пересадка підшлункової залози здійснена Келлі і В. Ліллехеєм у 1966 р. у США. За даними Міжнародного товариства трансплантологів, до 2007 р. у світі проведено понад 10 000 трансплантацій підшлункової залози.

Показання до трансплантації підшлункової залози: інсулінозалежний цукровий діабет, «нестійкий» цукровий діабет, наявність ретино-, нейро- та нефропатії; хронічний панкреатит у стадії вираженої панкреатичної недостатності, пухлини підшлункової залози.

 

Широкого поширення набули пересадка кісткового мозку, яєчка, щитоподібної залози та інших органів.

 

Пересадка кісткового мозку

З часу її першого успішного використання у 1968 р. трансплантація кісткового мозку використовується для лікування пацієнтів, що страждають на лейкоз, апластичну анемією, лімфоми (такі як лімфогранулематоз або лімфома Ходжкіна), множинні мієломи, важкі порушення імунітету та деякі злоякісні пухлини, як, наприклад, рак грудей або яєчників.

Кістковий мозок - це губчаста тканина, що перебуває всередині великих кісток. Кістковий мозок у грудині, кістках черепа, стегнових кістках, ребрах і хребті містить стовбурові клітини, з яких виробляються клітини крові: лейкоцити, еритроцити і тромбоцити.

У пацієнтів з лейкозом, апластичною анемією й деякими імунними дефіцитами стовбурові клітини кісткового мозку функціонують неправильно. Вони або продукують надлишкову кількість дефектних або незрілих клітин крові (бласти у випадку лейкозу), або різко зменшують їх вироблення (при апластичній анемії).

Незрілі клітини крові заповнюють кістковий мозок і кровоносні судини, витісняють з кровотоку нормальні клітини крові й можуть поширюватися в інші тканини й органи. Для руйнування хворих клітин крові й кісткового мозку потрібні великі дози хіміотерапії. Таке лікування ушкоджує не тільки дефектні, але й здорові клітини.

Подібним чином агресивна хіміотерапія, що використовується для лікування деяких лімфом та інших видів раку, руйнує клітини кісткового мозку. Пересадження кісткового мозку дозволяє лікарям лікувати такі хвороби інтенсивною хіміотерапією або опроміненням з наступною заміною хворого або ушкодженого кісткового мозку здоровим.

При пересадженні кісткового мозку реципієнта здоровий кістковий мозок донора вводиться у кровоносне русло пацієнта. При успішній трансплантації пересаджений кістковий мозок мігрує у порожнини великих кісток, приживається й починає продукувати нормальні клітини крові.

Види трансплантації кісткового мозку:

Автологічна трансплантація - трансплантація від себе - попередньо зібрані й заморожені стовбурові клітини вводяться хворому після потужноїсублетальної хіміотерапії. Це дозволяє швидко відновити імунну і кровотворну системи хворого. He показана, якщо кістковий мозок контамінований пухлинними клітинами (наприклад, відсутність ремісії при лейкемії).

Алогенна трансплантація - трансплантація від донора:

а)  сингенна трансплантація, якщо донор - здоровий ідентичний близнюк.
Принцип схожий з автотрансплантацією, тому що передбачається абсолютна
сумісність і відсутність потенційного імунного конфлікту, але при цьому кістковий
мозок вільний від пухлинних клітин.

б)  трансплантація кісткового мозку від здорового донора - родича:

       100% тканинна сумісність - кращий варіант при лікуванні більшості онкологічних і генетичних захворювань. Звичайно, є незначна імунологічна реакція (розбіжність за мінорними тканинними антигенами), важкі форми відторгнення розвиваються рідко;

       неповна тканинна сумісність (mismatched donor) - зростає шанс розвитку важкої реакції відторгнення, звичайно потрібне видалення донорських лімфоцитів та більш виражена імуносупресія після трансплантації. Як наслідок, трансплантат гірше приживається й розвивається більша кількість інфекційних ускладнень;

       трансплантація кісткового мозку від гаплоідентичного донора - сумісність 50%. Більшість людей мають такого донора: це один з батьків або один з дітей. При цьому визначаються найменш удалі умови трансплантації та максимальна кількість ускладнень;

в)  трансплантація від сумісного неспорідненого донора (matched unrelated
donor).
Існують бази даних добровільних донорів, що поєднують мільйони людей;
вони зв'язані між собою. Шанси знайти підходящого донора залежать від
генетичної характеристики хворого й можуть становити до
40%.

Показання для трансплантації кісткового мозку



Основні показання для трансплантації кісткового мозку представлені у табл. 1.


Непухлинні захворювання

Апластична анемія

+

Аплазія еритроїдного паростку

+

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія

+

Анемія Фаншоні

+

Серпоподібноклітинна анемія

+

Таласемії

+

Комбінований імунодефіцит, тяжкий перебіг

+

Синдроми недостатньої адгезії лейкоцитів

+

Тромбастенія Гланцмана

+

Хвороба Гоше

+

Хронічна гранулематозна хвороба

+

Синдром Чедіака-Хігасі

+

Синдром Гурлер (мукополісахаридоз типу IH)

+

Синдром Гунтера (мукополісахаридоз типу II)

+

Метахроматична лейкодистрофія

+

Адренолейкодистрофія

+

Синдром Леша-Найхана;

+

Глікогеноз типу П

+

Променева хвороба

+

 

Етапи трансплантації кісткового мозку

I     етап. Передтрансплантаційна підготовка. Основна мета визначення протипоказань у хворих, що мають показання до трансплантації кісткового мозку. Для цього проводиться комплекс функціональних і морфологічних досліджень основних органів і систем. Хворий, що готується до трансплантації кісткового мозку, повинен відповідати наступним вимогам:

 

-   вік менше 45 років при алогенній трансплантації кісткового мозку і менше 55 років при автотрансплантації кісткового мозку (при мієломній хворобідо 60 років);

-   добрий загальносоматичний стан;

-   збережені функції печінки (нормальний рівень білірубіну та трансаміназ), нирок (нормальний рівень креатиніну), серця (фракція викиду лівого шлуночка, за даними ехокардіографії, не менше 70% від вікової норми), легень (показники функції зовнішнього дихання не нижче 70% від вікової норми);

-   відсутність вогнищ інфекції.

II  етап. Ексфузія кісткового мозку. Для успішної трансплантації кісткового мозку необхідно одержати гемопоетичні клітини у кількості, достатній для відновлення кровотворення (100-200 млн мієлокаріоцитів на 1 кг маси хворого). Гемопоетичні стовбурові клітини одержують шляхом множинної аспірації із задніх бугрів і гребенів клубових кісток, проведеної під ендотрахеальним наркозом. При цьому кількість кістково-мозкової суспензії становить 1500-2000 мл. Альтернативним варіантом є забір стовбурових кровотворних клітин (СКК) з периферичної крові за допомогою клітинних сепараторів для наступної трансплантації.

III        етап. Фракціонування та кріоконсервація кісткового мозку. Після
одержання кістково-мозкової суспензії проводять її фракціонування, що полягає увидаленні
плазми й еритроцитів (автоеритромаса наступного дня реінфузується донорові).

IV етап. Кондиціювання. Основна мета цього етапу максимально можлива ерадикація пухлинного клону, що досягається за допомогою високих доз хіміо- і (або) променевої терапії. Існують три групи протоколів кондиціювання.

V    етап. Реінфузія кісткового мозку. Через 24-48 години після закінчення кондиціювання внутрішньовенно (через центральний катетер, що імплантується перед початком кондиціювання) вводиться нативний (при алотрансплантації кісткового мозку) або розморожений (при автотрансплантації кісткового мозку) кістковий мозок.

VI     етап. Відновлення кістково-мозкового кровотворення. Це складний і тривалий період (у середньому від 3 до 6 тижнів). Приживлення кісткового мозку контролюється проведенням стернальних пункцій і трепанобіопсій. Одночасно у хворих після алотрансплантації кісткового мозку проводяться профілактика і лікування ранньої посттрансплантаційної хвороби. Даний етап характеризується розвитком глибокої нейтропенії, тромбоцитопенії й високим ризиком ускладнень, насамперед інфекційних і геморагічних.

Незважаючи на використання потужних антибактеріальних препаратів, у значного числа пацієнтів виникають загрозливі для життя інфекції, розвиток яких найчастіше починається на 10-14-й день після реінфузії кісткового мозку й у середньому триває до 21-35 днів.

Найбільш важким інфекційним ускладненням трансплантації кісткового мозку є сепсис. Збудниками грам-негативного сепсису звичайно бувають ентеробактерії та синьогнійна паличка. Основний шлях інфікування при цьому — надходження мікробів через ушкоджену слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Із грам-позитивних мікроорганізмів збудником інфекційних ускладнень часто є епідермальний стафілокок, джерелом якого нерідко служать підключичні катетери. До локалізованих інфекцій відносяться ураження слизових оболонок (мукозити), які нерідко мають змішаний (грибково-вірусно-бактеріальний) генез, і пневмонії, що найчастіше викликаються золотистим стафілококом. Грам-негативна флора частіше призводить до розвитку інфекцій періанальної ділянки та промежини. При тривалій нейтропенії різко зростає частота грибкових інфекцій, що виявляються в 1/3 хворих, особливо часто після трансплантації кісткового мозку в хворих на гострі лейкози та апластичну анемію. До найбільш частих збудників відносяться грибки роду Candida і Aspergillus.

До вірусних агентів, що викликають ускладнення після трансплантації кісткового мозку, відносяться віруси Herpes simplex і Herpes zoster, а також цитомегаловірусна (CMV) інфекція. Клінічно вірусні ураження звичайно проявляються ураженням слизової порожнини рота (мукозитом) або ентеритом. Найбільш прогностично несприятливі вірусні ускладнення у вигляді інтерстиціаль-ного пневмоніту, що супроводжується 80-90% летальністю, виникають при CMV-інфекції. Серед інших можливих причин інфекційних ускладнень слід зазначити інкапсулювання мікроорганізмів та простіших (пневмоциста).

Поряд з геморагічними та інфекційними ускладненнями після трансплантації кісткового мозку можливий розвиток вено-оклюзійної хвороби, частота якої становить близько 5% при автотрансплантації кісткового мозку і до 10-15% — при алотрансплантації кісткового мозку.Після приживлення кісткового мозку й відновлення кістково-мозкового кровотворення хворі, яким виконана алотрансплантація кісткового мозку, можуть бути виписані зі стаціонару під динамічне спостереження гематолога. Після алотрансплантації кісткового мозку в цей час можливий розвиток важких ускладнень, найнебезпечнішим з яких є РТПХ (реакція «трансплантат проти хазяїна»). Гостра РТПХ розвивається звичайно протягом перших 100 днів після алотрансплантації кісткового мозку і характеризується ураженням шкіри, шлунково-кишкового тракту і печінки.

Хронічна РТПХ частіше виникає у хворих після гострої РТПХ, але може розвитися й первинно. При хронічній РТПХ уражаються ті ж органи, що й при гострій РТПХ, а також легені, кістково-м'язова система, слизові оболонки порожнини рота, ока. Ступінь виразності варіює від легкого кон'юнктивіту та субклінічних порушень функції печінки до фатальних ускладнень. Ефективними для лікування хронічної РТПХ, як і гострої, є глюкокортикоїди, циклоспорин та метотрексат.

 

Тканинні трансплантаційні технології (імплантація культур клітин)

Останніми роками практичне застосування знаходить метод відновлення функцій ураженого органу трансплантацією культур клітин і тканин — метод так званої клітинної трансплантаційної терапії («cell transplantation therapy»). Прототипом всіх досліджень у цьому напрямі є переливання донорської крові та її компонентів.

Імплантація культивованого автологічного епітелію використовується в лікуванні термічних уражень шкіри, дозволяючи добитися недосяжних раніше клінічних результатів. Накопичений досвід штучного запліднення з використанням культуральної техніки. З успіхом використовується трансплантація трупної роговиці при лікуванні травм ока та її дегенеративних розладах. В експериментах при лікуванні цукрового діабету застосовують алотрансплантацію культур островкових клітин підшлункової залози. Розробляються методи відновлення пошкодженого міокарду за допомогою підсадки клітин-сателітів скелетного м'яза в міокард.

Багато дослідників розцінюють у перспективі імплантацію культур клітин як метод, певною мірою альтернативний органній трансплантації.

 

ІМУНОЛОГІЯ РЕПРОДУКЦІЇ

Імунна система здійснює особливий захист чоловічої та жіночої статевих систем, які забезпечують продовження роду (передачу генетичної інформації наступним поколінням). Важливо, що чоловіча статева система функціонує подібно до кісткового мозку, постійно відновлюючи велику кількість клітин, забезпечуючи активність сперматогенезу. Жіноча статева система також здійснює диференціювання яйцеклітин, але у процесі овуляції не спостерігається феномену «надлишку» жіночих статевих клітин. Для запліднення яйцеклітини організм жінки імунологічно не повинен знищувати антигенно чужорідні чоловічі гамети, а створити їм сприятливі умови.

Формування репродуктивного імунітету чоловіків настає у період статевого дозрівання, коли починають продукуватися чоловічі гамети, яких до того в організмі не було. Існує два механізми захисту сперматозоїдів:

       гематотестикулярний бар'єр (анатомічний, тканинний);

активна імунологічна толерантність.Гематотестикулярний бар' єр складається з трьох пластів: ендотелій капілярів, гранична оболонка (базальна мембрана), ендотеліально-м'язові клітини. Активна імунорегуляція є складною і визначальною в імунологічному захисті сперматозоїдів. Домінуючу позицію в ній займають клітини Сертолі, для яких характерні:

       фагоцитарна активність;

       продукція супресорних факторів, які пригнічують проліферацію лімфоцитів;

       індукція апоптозу активованих лімфоцитів.

Плазма сім' я, в котрій знаходяться сперматозоїди, містить «імуноглобулін-зв' язуючий чинник», який сповільняє презентацію антигенів, фагоцитоз, зменшує реактивність Т-лімфоцитів, В-, NK-, LAK-клітин, ослаблює цитотоксичні реакції.

В еякуляті містяться ФНП-а і в, ІЛ-1 в, ІЛ-6, ІЛ-8, розчинний рецептор до ІЛ-2. Підвищена їх концентрація у сім'яній рідині зменшує рухливість сперматозоїдів, збільшує вихід нейтрофілів зі слизових оболонок, а ФНП-в послаблює утворення цитокін-активованих клітин.

Клітини паренхіми яєчок також пригнічують презентацію антигена, формують тісні контакти з лейкоцитами, які проникли у тканину паренхіми, і не дають їм активуватися. Всі ці механізми створюють умови для виживання сперматоцитів в організмі чоловіків.

Підтримання кількісного рівня сперматозоїдів теж забезпечується імунними механізмами. В організмі чоловіка виробляються медіатори, які наявні як у гонадах, так і у соматичних тканинах, трансформуючі фактори росту-в, інсуліноподібний фактор росту (IGF), фактори росту епідермісу (EGF) і фібробластів (FGF). Ці фактори забезпечують відновлення кількості статевих клітин.

В організм жінки під час статевого акту потрапляють генетично чужі клітини — сперматозоїди.

Ухилення сперматозоїдів від імунологічного нагляду організму жінки здійснюється завдяки наявності у них поверхневого оболонкового антигена — скаферіну. Він не розпізнається імунною системою жінки як «чужий», внаслідок чого повноцінні, сильні сперматозоїди доходять до ампулярної частини труби і запліднюють яйцеклітину. Дійшовши до яйцеклітини, сперматозоїди скидають оболонковий антиген, і яйцеклітина вибирає сперматозоїд з найбільш чужорідними антигенами. Загиблі сперматозоїди виділяють у кров чинники, що пригнічують імунну систему жінки у момент «роздягання» сперматозоїду.

В організмі вагітної жінки одночасно існує два трансплантати: плід і трофобласт. Імунна відповідь матері може бути спрямована проти кожного з них. В організмі вагітної жінки виявляються антитіла до різних антигенів як плода, так і трофобласта.

Трофобласт виконує специфічну бар'єрну функцію щодо плода. У ньому не лише відсутні HLA-антигени, які могли б розпізнаватися імунною системою матері або плода. Трофобласт може зв'язувати та інактивувати антигени плода, які потрапляють у нього, за допомогою блокувальних антитіл матері. Функціональна активність лімфоїдних клітин, які потрапляють у трофобласт, теж різко знижується за рахунок впливу місцевих імуносупресивних факторів.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань