О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 51

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

В антигенному плані плід на 50% чужий для матері, а тому в її організмі відбуваються певні зміни, які забезпечують формування тимчасової толерантності. З перших днів вагітності зигота починає продукувати так званий первинний білок вагітності, який у першу чергу пригнічує механізми клітинного імунітету. Доімуносупресивних білків належить також плацентарний мукополісахарид, який маскує антигени плода і плаценти. Важлива роль у попередженні відторгнення плода належить також імуносупресивному білкові TJ6. Цей білок зумовлює розвиток апоптозу активованих лімфоцитів матері, які можуть пошкодити зародок.

Вже з перших місяців вагітності система «зародок-плацента» продукує а-фетопротеїн, який, проходячи крізь плаценту, теж пригнічує роботу імунної системи матері; а1-, а2- і у-фетопротеїни, в-протеїн належать до специфічних ембріональних антигенів.

Винятково важливу роль при вагітності виконує прогестерон. Крім важливих регуляторних функцій, у нього виявлені виражені імуносупресивні властивості.

Потужним фактором імунологічного захисту плода є децидуальна оболонка. Децидуальна оболонка матки, в яку імплантується бластоциста, є не лише джерелом живлення, але й імунорегуляторною зоною. Супресорні лімфоцити, макрофаги і Т-кілери локалізуються у її капсулярному шарі і взаємодіють з елементами трофобласту. Децидуація ендометрію попереджує процес імунологічного відторгнення плода.

Після дозрівання трофобласту він сам починає продукувати імуносупресивні фактори: хоріонічний гонадотропін, плацентарний лактоген, значну кількість кортикостероїдів. Виявлена також парадоксальна експресія антигенів HLA I класу (MHC I класу) на трофобласті. Вона полягає у присутності на ньому антигенів некласичних мономорфних генів (HLA-G, HLA-E, HLA-F) і відсутності антигенів системи AB0 (Ш.А-А, HLA-B, HLA-0). На цитотрофобластичних клітинах плаценти переважно виявляються антигени класу HLA-G.

На наступному етапі основну імунобар' єрну роль починає виконувати плацента. Наявність батьківських антигенів на плаценті перетворює її на своєрідний імуносорбент, який захищає плід від гуморальних факторів матерінської імунної системи. Плацента сорбує і поглинає з організму матері антитіла до батьківських НLА-антигенів. Розміщені у стромі плаценти Fc-рецептори захищають плід не лише від матерінських антитіл, але і від не менш небезпечних імунних комплексів. У свою чергу, зафіксовані на плаценті імунні комплекси пригнічують активність цитотоксичних лімфоцитів і стимулюють зростання плаценти.

Значно знижується синтез Т-хелперами 1-го типу фактора некрозу пухлин, ІЛ-2, у-інтерферону в організмі матері. Саме інтерферон є найпотужнішим руйнівним фактором для трофобласту. Лише його впливу достатньо для деструкції клітин трофобласту.

Активація Т-хелперів 2-го типу та синтез ними ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-10 ще більше посилюють імуносупресію в організмі матері. Локально в матці ці клітини не тільки захищають плід, але і стимулюють ріст клітин трофобласту і проліферацію клітин плаценти.

Робота гуморальної ланки імунітету вагітної жінки не пригнічується, а якісно змінюється: блокується продукція цитотоксичних IgG2

Значно зростає функціональна активність Т-супресорів. Значна їх кількість мігрує у лімфатичні вузли, які дренують матку. Співвідношення CD4/CD8 під час вагітності знижується у 1,5-2 рази порівняно з нормальними величинами цього показника.

Вкрай важливим фактором імплантації та подальшого перебігу вагітності є нормальний баланс цитокінів, особливо рівня ІЛ-1. Ембріон, який пройшов устрому матки, починає синтезувати власний ІЛ-1 для полегшення імплантації. Однією з причин низької частоти імплантації після екстракорпорального запліднення є порушення балансу між агоністами і антагоністами ІЛ-1.

Важливу роль у захисті організму матері від імунної системи плода відіграють лімфоцит-трофобласт-перехресні антигени - TA1 і TA2. Ці антигени виявляються на трофобласті, на поверхні лімфоцитів, а TA2 — ще і на поверхні сперматозоїдів. Крім того, TA-антигени є додатковими критеріями для розпізнавання батьківських антигенів жіночим організмом. Це необхідно для формування нормальної вагітності, утворення плаценти. На сьогодні вважається, що саме TA-структури запускають більшість процесів, які попереджують відторгнення плода. Характерно, що вказані зміни синхронно відбуваються в організмі матері і плода. Поєднаний вплив цих факторів забезпечує формування в організмі матері помірно вираженої загальної імуносупресії і значно глибшої — локальної.

Таким чином, особливостями імуносупресії при нормальній вагітності можна вважати наступне:

1.   Білок ранньої фази вагітності.

2.   Антиген TLX.

3.   Відсутність на трофобласті класичних антигенів гістосумісності класу I.

4.   Наявність на трофобласті антигенів HLA локуса G, що спричинює відсутність трофобласт-специфічних Т-кілерів; покращує дозрівання Т-супресорів, сприяє пригніченню функції ЕК-клітин, супресії функції макрофагів.

5.   Бар'єрна функція плаценти.

6.   Плацента виступає сорбентом анти- НLА -антитіл.

7.   Імунорегуляторна роль плаценти полягає у продукуванні хоріонічного гонадотропіну, плацентарного лактогену, трофобластичного бета-1-глікопротеїну, прогестерон-індукованого супресивного чинника, пригніченні функції ЕК-клітин, продукції ФНО-альфа, посиленні функції T-хелперів 2-го типу, виробці глюкокор-тикоїдів, трансформуючого чинника росту бета1, простаглан-дину Е2, альфа2-фетопротеїну.

8.   Посилення функції T-хелперів 2-го типу приводить до підвищення продукції інтерлейкінів 4, 10, нецитотоксичного Ig G1.

9.   Зниження функції T-хелперів 1-го типу приводить до зниження продукції інтерлейкіну 2, гамма-інтерферону, ФНО-альфа, продукції цитотоксичних Ig G2a.

 

Імунологічні механізми взаємин мати-плід

Збереження вагітності здійснюється за рахунок антигенної незрілості плоду, захисних властивостей матки, відсутності загальної судинної системи матері і плоду і підвищення продукції глюкокортикостероїдів для супресії імунної відповіді матері.

Імунологічні конфлікти у багатьох випадках служать основою патології взаємин мати—плід. Плід по суті є своєрідним алотрансплантатом. Причини того, що в одних випадках вагітність розвивається нормально, а в інших виникають імунологічно обумовлені ускладнення, різноманітні. Численні специфічні і неспецифічні чинники забезпечують виживаність плоду, не зважаючи на його антигенну несумісність. До них відносяться:

-   - особлива організація пограничних між матір'ю і плодом тканин (трофобласт, децидуальна оболонка);захисний вплив антитіл, що виробляються проти специфічних антигенів

плоду;

-   блокуюча дія імунних комплексів антиген+антитіло на плаценті;

-   загальний супресивний вплив на імунні клітини плацентарних білкових і стероїдних гормонів, що виникли при вагітності.

-   супресивна дія лімфоцитів плоду;

блокуючі антитіла у вагітних проти HLA-DR антигенів плоду. Нормальний перебіг вагітності забезпечується певним станом імунної

системи, при якому плід розвивається нормально під впливом ізоантитіл, Т-лімфоцитів і натуральних кілерів, що залучаються у плаценту і виділяють цитокіни, які стимулюють зростання і диференціювання тканин плоду. У цьому полягає доцільність несумісності між матір'ю і плодом. Зрушення у цій імунологічній мережі, що індукуються різними чинниками, можуть призвести до розвитку патології вагітності. Причиною цього можуть бути генетична схильність, що обумовлює особливі варіанти несумісності (резус-антигени) та ін. Деяка міра імунодепресії при вагітності, що оберігає плід від загибелі, забезпечується гормональними та іншими неспецифічними чинниками. Цілий ряд різних імунологічних показників у перебігу вагітності змінені (субпопуляції клітин, імуноглобуліни, реакція на антигени і алергени). Ще значніші зміни імунореактивності виявлені при різній патології вагітності. При пізньому токсикозі вагітних виявлена сенсибілізація лейкоцитів вагітних до антигенів плоду і плодових оболонок. Спонтанні первинні викидні та загибель плоду можуть обумовлюватися наявністю антифосфоліпідних антитіл. Присутність цих антитіл може супроводжуватися тромбозами, тромбоцитопенією та іншими ознаками автоімунної реакції. Вивчення рівня ЦІК при пізніх токсикозах показало, що вони можуть бути причиною імунокомплексних уражень органів і тканин (нирки -нефропатія, еклампсія; печінка, судини, шкіра).

Резус-конфлікт, що лежить в основі гемолітичної хвороби новонароджених, є іншим прикладом імунопатології вагітності. Основою цього конфлікту служить наявність у плода Rh (D) антигена і відсутність його у матері. Неповні IgG-антитіла, що утворюються при цьому в організмі матері, можуть проникати крізь плаценту і викликати руйнування еритроцитів плоду. Методом виявлення антирезусних IgG-антитіл є непряма проба Кумбса.

Таким чином, значуща роль імунологічних реакцій у патології репродукції свідчить про доцільність вивчення показників імунної системи і проведення таким пацієнтам імуномодулюючої терапії.

 

Імунологія мимовільного аборту (викидня)

Звичне невиношування вагітності - це поліетіологічне захворювання, яке може зумовлюватися несприятливими умовами для імплантації та плацентації, загальним чи локальним інфекційним процесом (TORCH-комплекс), аномаліями репродуктивного тракту, екстрагенітальною патологією матері, нейроендо­кринними розладами, хромосомними аномаліями у батьків чи плода.

Найчастіше в основі спонтанних абортів лежать наступні імунні механізми:

  слабке розпізнавання HLA-антигенів і недостатня продукція блокувальних антитіл;

  продукція цитокінів чи розчинних імунних факторів, яким властивий пошкоджуючий вплив на плід чи плаценту;продукція автоантитіл до фосфоліпідів, які виконують функції молекул адгезії і необхідні для злиття клітин у синцитій при формуванні синцитіотрофобласта;

  продукція антиідіотипових антитіл, які зв' язують блокувальні антитіла.

  активація Т-хелперів 1-го типу в організмі матері, що зумовлює неадекватну імунну відповідь на ембріон.

Лікування звичних імунологічних викиднів. Стійкий клінічний ефект забезпечує імунізація жінки лімфоїдними клітинами чоловіка чи статевого партнера. При цьому лікування повинно проводитися до запліднення і у процесі вагітності для розвитку достатнього імуносупресивного потенціалу.

 

Імунологія безпліддя

Безплідним вважається шлюб, що залишається бездітним після 2 років статевого життя без застосування контрацептивів. За даними ВООЗ, у світі налічується 8-9% інфертильних сімей, у перерахунку на абсолютні цифри - це десятки мільйонів випадків. У країнах Східної Європи на сьогодні 10-15% шлюбів вважаються безплідними. Фертильність шлюбу практично однаковою мірою залежить від репродуктивної здатності чоловіка і дружини, хоч дещо частіше безпліддя виявляється у жінок (60-65% безплідних шлюбів).

Серед причин безпліддя чільне місце займають запальні процеси у геніталіях та їх наслідки (понад 75%). Найчастіше вони обумовлені нелікованими або неадекватно лікованими специфічними процесами, викликаними бактеріями (гонорея, хламідіоз, мікоплазмоз, гарднереліоз), вірусами (герпес, цитомегалія) або найпростішими (трихомоніаз). Значно рідше це може бути неспецифічна флора -кишкова паличка, стрептококи чи стафілококи, вона переважно лише обтяжує перебіг і прогноз специфічних запальних процесів.

За даними ВООЗ, з удосконаленням методів ідентифікації, в останні роки значно частіше почали виявляти хламідійну, герпетичну і цитомегаловірусну інфекції. Хоча ці причини не можна вважати чисто імунологічними, вони мають чіткий імунологічний компонент. Однією з найвагоміших умов хронізації є недостатня реакція імунної системи на персистенцію збудника при відсутності адекватної терапії, спрямованої на корекцію цих розладів. Наявність хронічного запального процесу ще більше поглиблює існуючі імунологічні розлади, а ті, у свою чергу, утруднюють лікування безпліддя.

Особливості імунних механізмів при імунозалежних формах безпліддя у

жінок:

1.   Підвищення продукції інтерферону-гамма, що призводить до посилення функції ЕК-клітин, ЛАК-клітин, пригніченню секреції гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого чинника (ГМ-КСЧ) клітинами епітелію матки, прямому ушкодженню клітин трофобласта.

2.   Підвищення продукції ФНО-альфа сприяє пригніченню проліферації і диференціювання клітин трофобласта, індукції загибелі клітин трофобласта внаслідок апоптозу.

3.   Одночасне підвищення продукції ІНФ-альфа, ФНО-альфа і ІЛ-2 призводить до переривання вагітності.

4.   Зниження продукції ІЛ-4, 10.

5.   Підвищена сумісність подружжя по HLA -антигенам.

Вторинний імунодефіцит.7. Антигаметний авто (імунний) конфлікт.

Відносне безпліддя може бути обумовлене порушенням функції центральної нервової системи і неповноцінністю сперміїв. Оскільки сперма і яйцеклітина мають антигени, імунна реакція на них також може бути причиною безпліддя. Таке автоімунне безпліддя виникає у чоловіків при порушенні гематотестикулярного бар' єру, що призводить до утворення антиспермальних антитіл.

Таким чином, основними станами, що сприяють формуванню в організмі чоловіка антиспермальних антитіл, є:

1.   Травми яєчка, мошонки, варикоцеле (розширення вен, що оточують сім' яний канатик).

2.   Крипторхізм.

3.   Інфекції (хламідії, мікоплазми, віруси герпесу і папілома-віруси).

4.   Онкопатологія.

5.   Закупорка сім'явивідних шляхів.

6.   Операції на черевній порожнині.

7.   Важкі гнійні інфекції черевної порожнини, при яких може відбутися травма сім'яних канатиків.

8.   Вібрація.

Травма спинного мозку і вроджений агенез сім'япроводу можуть бути причинами схильності до виникнення антисперматозоїдних антитіл. Вірусно-бактеріальні інфекції, особливо запалення білявушної залози, це сильні фактори ризику чоловічого безпліддя. Індукційним фактором синтезу антитіл є контрацеп­тивна операція перерізання і/або перев'язування сім'япроводів. Незважаючи на пізнішу реконструкцію сім' япроводів, близько 50% пацієнтів, які мали таку операцію, залишаються назавжди безплідними з причин імунного характеру.

Антисперматозоїдні антитіла можуть виникати на різних «рівнях» імунної системи. Антитіла із сироватки можуть проникати у плазму сперми і покривати поверхню сперматозоїдів (і цим ускладнити контакт з яйцеклітиною). У чоловіків існує також активна відповідь гуморального типу - антитіла ^А, які виникають локально і можуть знаходитись на поверхні сім'яних канальців, в уретрі, у спермі, не проникаючи у кровообіг. Тому виявлення антисперматозоїдних антитіл повинне включати як антитіла, які покривають поверхню сперматозоїда, так і вільні антитіла у сироватці та у спермі.

Основні механізми розвитку антиспермального імунітету:

1.   Механічне, запальне, термічне і інше ушкодження яєчок.

2.   Порушення цілісності гематотестикулярного бар'єру.

3.   Контакт імунокомпетентних клітин з автоантигенами сперматогенних клітин, що розвиваються.

4.   Розвиток сенсибілізації і продукція антиспермальных антитіл.

5.  Ураження контралатерального органу автоіммунним запаленням.
Можливе лікування повинне включати циклічну імуносупресивну терапію

або застосування технологій штучного запліднення (екстракорпоральне запліднення) після попередньої фармакологічної супресії.

 

Імунні аспекти жіночого безпліддя і безпліддя подружжя

Серед основних імунологічних причин жіночої інфертильності виділяють такі:

1)   вторинний імунодефіцит;

2)   антигаметний (антиоваріальний) імунний конфлікт;антигаметний (антиспермальний) імунний конфлікт;

3)   високий рівень гістосумісності між подружжям.

Останні 2 стани є причинами так званого безпліддя подружжя. Це означає, що як чоловік, так і жінка потенційно фертильні і можуть мати дітей з іншими партнерами, але вони неплідні саме у поєднанні у такій сімейній парі.

Розвитку жіночого безпліддя сприяє поява в організмі жінки антиспермальних антитіл. Антиспермальні антитіла в організмі жінки блокують рухливість сперматозоїдів і перешкоджають імплантації заплідненої яйцеклітини.

До появи антиспермальних антитіл в організмі жінки приводять:

1.   Порушення цілісності слизових оболонок (хімічні способи контрацепції, запалення).

2.   Високі цифри лейкоцитів, у т.ч. лімфоцитів, у спермі.

3.   Сперматозоїди, пов'язані з антиспермальними антитілами.

4.   Високий відсоток аномальних і «старих» сперматозоїдів (при не частому статевому житті).

5.   Попадання сперми у шлунково-кишковий тракт.

6.   Попадання великої кількості сперматозоїдів у черевну порожнину (особливості морфології статевих шляхів, неправильне проведення методів внутрішньоматкової інсемінації).

7.   Спроби екстракорпорального запліднення у минулому (гормональний «удар» по гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій вісі, травма при взятті яйцеклітин).

8.   Коагуляція ерозії шийки матки в минулому.

9.   Запальні процеси у піхві.

Основні механізми ушкоджуючої дії антитіл: викликають зниження швидкості руху і життєздатності сперміїв; порушують функціональну цілісність мембрани сперматозоїдів; знижують запліднювальну здатність еякуляту; справляють ушкоджуючу дію на функцію передміхурової залози; перешкоджають   просуванню   сперматозоїдів   і   їх   пенетрацію через цервікальний слиз.

блокують рецепторні ділянки на головці сперматозоїду, відповідальні за зв'язування з блискучою оболонкою яйцеклітини;

порушують процес капацитації сперматозоїдів;

впливають на акросомальну реакцію, блокуючи екзоцитоз кортикальних гранул.

Роль перехресних реакцій між мікроорганізмами і сперматозоїдами:

1.   Фіксація на сперматозоїдах Mycoplasma genitalis і Ureaplasma urealyticum, що призводить до зниження рухливості сперматозоїдів, порушення капацитації, індукції автоіммунних реакцій.

2.   Наявність Chlamidia trachomatis супроводжується погіршенням кількісних показників спермограми.

3.   Антиспермальні антитіла виявляються тільки у У чоловіків з інфекціями репродуктивного тракту.

Перед лікуванням такої пари необхідно провести якомога повніше обстеження.

Обстеження жінки проводиться спільно з гінекологом, при потребі -сексопатологом і венерологом.Вторинний імунодефіцит найчастіше супроводжує неможливість зачаття, рідше - повторні викидні на перших місяцях вагітності. У переважній більшості випадків він супроводжується запальними процесами геніталій (найчастіше -сальпінгоофорит у жінок і простатит у чоловіків) специфічного чи неспецифічного генезу. У жінок цей процес, як правило, перебігає на фоні ендокринних розладів.

Клініко-імунологічна характеристика вторинного імунодефіциту. Запідозрити наявність вираженого вторинного імунодефіциту можна ще до аналізу результатів імунограми. Скарги, які вкладаються у синдром швидкої втомлюваності - загальна слабкість, сонливість, підвищена втомлюваність при незначному фізичному навантаженні, неадекватна реакція при емоційно-психічному навантаженні, головний біль, запаморочення, зниження апетиту. Дуже часто ці скарги «приписують» іншим захворюванням, наприклад, хронічному аднекситу в жінок чи простатиту в чоловіків. Насправді ці симптоми не пов'язані напряму з ураженням геніталій, а зумовлені імунодефіцитом, який, у свою чергу, може супроводжувати хронічні запальні процеси геніталій.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань