О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 57

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

A3 крові

 

 

 

 

 

Тиреоїдит

Пемфігус

Системний

Автоімун-

Ревматизм

Ангіоневро-

Розсія-

Поєднан-

 

Хасімото

Пемфігоїд

червоний

ні гемо-

Хвороба

тичний

ний

ня хвороб

 

Первинна

Первинний

вовчак

літичні

Чагаса

набряк

склероз

класів

 

мікседема

міліарний

Ревматоїдний

анемії

Постінфаркт-

Вовчаково-

Поствак-

А-D

 

Тиреотоксикоз

цироз

артрит

Тромбо-

ний і посткар-

подібні

цинальні

 

 

Атрофічний

Хронічний

Дерматомі-

цитопенія

діотоксичний

синдроми

реакції

 

 

гастрит

активний

озит

Нейтро-

синдроми

 

 

 

 

Адреналіт

гепатит

Системна

пенія

Лікарські

 

 

 

 

Імунне

Синдром

склеродермія

Грану-

автоімунні

 

 

 

 

безпліддя

Шегрена

Вузликовий

лематоз

реакції

 

 

 

 

Інсулінозалеж-

Виразковий

періартеріїт

Вегенера

Інсулінозалеж-

 

 

 

 

ний діабет

коліт

Змішані

 

ний діабет

 

 

 

 

типу 1в

Глютенова

захворюван-

 

типу 1а

 

 

 

 

Рання

ентеропатія

ня сполучної

 

Дилатаційна

 

 

 

 

менопауза

Синдром

тканини

 

кардіоміопатія

 

 

 

 

Гиперліпопро-

Гудпасчера

Рецидивую-

 

Анкілозуючий

 

 

 

 

теїнемія

Бронхіальнаа

чий

 

спон-

 

 

 

 

Факогенний

стма

поліхондрит

 

дилоартрит

 

 

 

 

увеїт

(автоімунна

Міастенія

 

Увеїт

 

 

 

 

Інтерстіциаль-

форма)

гравіс

 

 

 

 

 

 

ний нефрит

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Деякі клінічні форми автоімунних захворювань

Ревматоїдний артрит (код МКХ-10 M 06-9) - хронічне системне запальне захворювання сполучної тканини з прогресуючим ураженням переважно периферичних (синовіальних) суглобів за типом симетричного прогресуючого ерозійно-деструктивного поліартриту. Ризик захворювання вище у гомозиготних носіїв антигена HLA-DR4 і антигенів HLA-DR.

Етіологія і патогенез При ревматоїдному артриті (РА) з'являються антитіла, що спрямовані проти білків теплового шоку. Ці білки з'являються на поверхні клітин синовіальної оболонки при бактерійних інфекціях. Можливо, антитіла, що спрямовані проти бактерій, перехресно реагують з білками теплового шоку, викликаючи пошкодження клітин синовіальної оболонки.

Основна патогенетична роль належить активації невідомим антигеном Т- і В-лімфоцитів. Ці клітини шляхом прямих міжклітинних взаємодій і вироблення цитокінів активують макрофаги, фібробласти, які продукують прозапальні цитокіни, стимулюючи зростання і проліферацію Т-лімфоцитів, синовіоцитів, хондроцитів та інших клітин, що виділяють медіатори запалення.

Зміна структури власних білків призводить до появи автоантитіл (наприклад, ревматоїдного чинника), які посилюють ураження синовіальної оболонки. Всі ці процеси призводять до надлишкової проліферації синовіоцитів, руйнування хряща і кості та деформації суглоба.

Діагностичні критерії ревматоїдного артриту:

2.   1. Ранкова скутість протягом 1 год.Артрит трьох і більше суглобових зон. Набряк м' яких тканин і випіт, виявлені в трьох і більше суглобових зонах: праві і ліві, променезап'ясткові, ліктьові, колінні, гомілковостопні, плюснефалангові суглоби.

3.   Артрит суглобів кисті. Припухлість променезап' ясткових, п' яснофалан-гових і проксимальних міжфалангових суглобів.

4.   Симетричний артрит. Одночасне залучення до патологічного процесу одних і тих же суглобових зон з обох боків тіла (білатеральне ураження проксимальних міжфалангових, п' яснофалангових або плюснефалангових суглобів допустиме без абсолютної симетрії).

5.   Ревматоїдні вузлики. Підшкірні вузлики на виступаючих ділянках кісток, розгинальних поверхнях або біля суглобів, виявлені лікарем.

6.   Ревматоїдний чинник у сироватці крові. Виявлення аномальної кількості ревматоїдного чинника у крові будь-яким методом, при якому позитивний результат у контрольній групі здорових людей < 5%.

7.   Рентгенологічні зміни. Типові для РА зміни на рентгенограмі кисті і зап' ястя в переднє-задній проекції: ерозії, чіткий остеопороз кісток ураженого суглоба і безпосередньо прилеглих до нього кісток (зміни, характерні для остеоартрозу, не враховуються).

За наявності 4 або більше з вищеперелічених критеріїв можна поставити діагноз РА. Чутливість - 91,2%, специфічність - 89,3%.

Загальний аналіз крові - відмічаються помірний лейкоцитоз і тромбоцитоз. Виявляється нормоцитарна нормохромна анемія, прискорена ШОЕ.


Серологічне дослідження. Виявлення ревматоїдного чинника у сироватці хворих - основна лабораторна ознака РА.Класифікація ревматоїдного артриту МКХ-10

    Серопозитивний ревматоїдний артрит - M05.

    Ревматоїдний васкуліт - M05.2.

    Ревматоїдний артрит із залученням інших органів і систем - M05.3.

    Серонегативний ревматоїдний артрит - M06.0.

    Ревматоїдний артрит неуточнений - M06.9.

 

Особливі синдроми при ревматоїдному артриті

Синдром Фелті (код МКХ-10 M05.0) - лихоманка, збільшення лімфатичних вузлів, гепатолієнальний синдром, суглобовий синдром, шкірний васкуліт з виразками шкіри, переважно гомілок, підшкірні вузлики.

Синдром Стілла (код МКХ-10 M06.1) - важкий перебіг РА, множинне симетричне ураження суглобів, виражені ексудативні прояви в них, гектична лихоманка, алергічний висип, генералізована лімфоаденопатія, полісерозит, збільшення печінки і селезінки.

Напрями лікування РА

1.   Системна медикаментозна терапія:

 

-   симптом-модифікуючі препарати: НПЗП

-   хворобо-модифікуючі препарати;

-   глюкокортикоїди;

-   біологічні агенти;

-   внутрішньосуставні ін' єкції і засоби, що наносяться на шкіру.

2.   Еферентні методи (плазмаферез, ентеросорбція).

3.   Фізіотерапевтичне і санаторно-курортне лікування.

4.   Ортопедичне, хірургічне лікування.

5.   Фізична і медико-соціальна реабілітація.

Симптом-модифікуючі препарати - нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак 150 мг/добу, целекоксиб 200 мг/добу; піроксикам 10-20 мг/добу, мелоксикам 15 мг/добу, німесулід 200 мг 1 раз на день).

Хворобо-модифікуючі протиревматичні препарати

Цитостатичні препарати:

метотрексат (методжит) - початкова доза 15 мг/тиждень в/м, дозу призначають однократно або ділять на 2 прийоми з інтервалом в 24 год., у деяких випадках призначають 20 мг/тиждень в/м, середня доза - 7,5 мг в/м 1 раз на тиждень; підтримуюча доза 5 мг/тиждень в/м;

циклофосфамід 100-200 мг/добу внутрішньовенно до загальної дози 1,5-2 г;

хлорбутин 2 мг 3-4 рази на добу, доза, що підтримує, 2 мг/добу;

азатіоприн 100-150 мг/добу, підтримуюча доза 50 мг/добу.

Ефект розвивається через 2-6 тижнів після початку лікування.

Кожні 8-12 тижнів (а у перші 2 міс. лікування - кожні 2 тижні) проводять загальний аналіз крові і визначають активність печінкових ферментів. Якщо активність АСАТ і АЛАТ перевищує 100 од, препарат відміняють. Лікування відновлюють через декілька тижнів, при цьому препарат призначають у нижчій дозі.

Азатіоприн підвищує ризик гемобластозів, тому тривало його не призначають (при вживанні препарату протягом 20 років гемобластози виникають у 10% хворих).Під час лікування цитостатиками повністю виключають прийом спиртних напоїв, інакше може розвинутися цироз печінки. При необхідності хірургічного втручання цитостатики відміняють за 2 тижні до операції (для нормального загоєння рани і зниження ризику інфекційних ускладнень) і знов призначають через 2 тижні після неї.

Препарати золота:

Ауротіомалат натрію вводять в/м глибоко 1 раз на тиждень. Початкова доза - 10 мг/тиждень. Протягом перших 4 тижнів її поступово доводять до 25 мг/тиждень, а потім до 50 мг/тиждень. Препарат у дозі 50 мг/тиждень вводять до розвитку терапевтичної або токсичної дії.

Терапевтичний ефект зазвичай розвивається через 3 міс. від початку лікування. Після його досягнення препарати призначають у дозі, що підтримує, -50 мг кожні 2-4 тижні. Протягом 1-го року лікування у 75% хворих настає поліпшення, у 25% - ремісія захворювання. Якщо препарат неефективний у загальній дозі 1 г, його відміняють.

Ауранофін - препарат золота для прийому всередину. Його призначають по 3 мг 2 рази на добу. За ефективністю не поступається препаратам золота для в/м введення, але рідше дає побічні дії. Найчастіша серед них - пронос.

Сполуки 5-аміносаліцилової кислоти з сульфаніламідними похідними: сульфасалазин, салазопірідазин. Початкова доза - 500 мг/добу всередину, через 2 тижні її підвищують до 1 г/добу, ще через 2 тижні - до 1,5 г/добу і ще через 2 тижні переходять на дозу, що підтримує, - 2 г/добу. Доза, що підтримує, для дітей - 25-60 мг/кг/добу всередину. У дорослих добову дозу ділять на 2 прийоми, у дітей - на 3-4. Препарат ефективний у 50-70% хворих, ефект розвивається через 8-12 тижнів.

D-пеніциламін: купреніл - середня доза 250-700 мг щодня. Початкова доза у дорослих - 250 мг/добу всередину протягом перших 4 тижнів. Кожного місяця дозу збільшують на 125 мг/добу до максимальної - 1 г/добу, ефект розвивається через 3-6 міс.

Амінохінолінові препарати: делагіл 0,25 г/добу; плаквеніл (гідроксихло-рохін) 0,2 г 2 рази на добу не менше 3-6 міс.

Циклоспорин А 2,5-4 мг/ кг на добу, тенідап - 120 мг на добу, 2-4 міс. Циклоспорин бажано використовувати як препарат резерву.

Комбінації лікарських препаратів: метотрексат + гідроксихлорохін; метотрексат + сульфасалазин; препарати золота + гідроксихлорохін.

«Потрійна терапія»: метотрексат + сульфазалазин + гідроксихлорохін.

Глюкокортикостероїди

Преднізолон середня доза 10 мг/добу (при РА без ускладнень). При важких загостреннях РА, особливо коли вона супроводжуються васкулітом, призначають у дозі 40-60 мг/добу всередину протягом декількох тижнів. При тривалому перебігу захворювання, особливо в літніх людей, преднізолон призначають у дозі 5-10 мг/добу всередину тривало. При поліпшенні дозу знижують на 1 мг/добу кожного тижня до мінімальної підтримуючої дози. Лікування низькими (< 10 мг/добу) дозами ГКС дозволяє адекватно контролювати ревматоїдне запалення, не поступаючись у цьому відношенні «базисним» протиревматичним препаратам.

Метилпреднізолон призначають у середніх дозах 5-20 мг/добу. Тріамцинолон призначають у середній дозі 8 мг/добу.Для внутрішньосуставного введення використовують кортикостероїди подовженої дії - дипроспан, кеналог і метипред по 20-40 мг у великі суглоби, 10-15 мг у середні, 4-10 мг у дрібні суглоби 1 раз/тиждень, проводять 3-5 введень. Препарати вводять у наступному об'ємі: у суглоби пальців, променезап'ястковий, ліктьовий - 0,3 мл, у гомілковостопний і плечовий - 1 мл, у колінний - 2 мл. Поліпшення, що настає після ін' єкції, зберігається від 2 діб до декількох місяців.

Пульс-терапія глюкокортикоїдами: 1-ша доба - в/в 1 г метилпреднізо-лону + 1 г циклофосфану, 2-га доба - 1 г метилпреднизолону, 3-тя доба - 1 г метил-преднізолону, або 1 г метилпреднізолону одноразово в/в, або 1 г метилпред-нізолону в/в 1 раз на добу протягом 3 днів. Пульс-терапія ГКС (метіпред) дозволяє достягнути швидкого (протягом 24 хв.), але короткотривалого (3-12 тижнів) пригнічення активності запального процесу, навіть у хворих, резистентних до попередньої терапії.

Біологічні агенти. Нейтралізація TNF-a. Зменшення вмісту TNF-альфа може модулювати апоптоз синовіальних клітин і гальмувати синовіальну гіпер­плазію. Знижує концентрацію (зв'язує і пригнічує синтез) інтерлейкіну-1 (ІЛ-1), ІЛ-6, ІЛ-8, моноцитарного хемоатрактантного білка-1, оксиду азоту, металопро-теїнази (коллагеназа, стромелізин) та інших індукторів запалення і тканинної деструкції, а також рівень розчинних форм молекул адгезії - ІСАМ-1 і Е-селектину, що відображають активацію судинного ендотелію, чим досягається імунодепре-сивний ефект.

Інфліксимаб (римікейд) - химерні антитіла до TNF-a. Препарат призначають в/в, з швидкістю не більше 2 мл/хв, протягом не менше 2 год. з використанням інфузійної системи, що має апірогенний фільтр та низьку білковозв'язуючу активність. 1 доза - 100 мг. При ревматоїдному артриті: у разовій дозі 3 мг/кг, потім через 2 і 6 тижнів після першого введення і далі кожні 8 тижнів (загальне число введень - 5-6). Лікування проводять на фоні вживання метотрексату.

Адалімумаб (хуміра) людські антитіла до TNF-a. Препарат вводять п/ш у живіт або передню поверхню стегна у дозі 40 мг/0,8 мл 1 раз на 2 тижні. При призначенні хуміри терапія глюкокортикостероїдами, НПЗП, анальгетиками, саліцилатами, метотрексатом та іншими базисними препаратами може бути продовжена.

Голімумаб (симпоні) - людське моноклональне антитіло до TNF-a. Препарат вводять п/ш по 100 мг 1 раз на місяць.

Етанерцепт (енбрел) - розчинні рецептори р75 до TNF-a, пов'язані з Fc-фрагментом IgG. Діє як екзогенний розчинний рецептор TNF-a, інактивуючи його. Вводиться підшкірно 2 рази на тиждень у дозі 0,4 мг/кг (не більше 25 мг). 1 доза -25 мг. Протипоказання для використання антитіл до TNF-a: інфекції, наприклад туберкульоз; злоякісні пухлини, наприклад лімфоми; інфузійні/ ін'єкційні реакції; демієлінізуючі захворювання, застійна серцева недостатність, гематологічні порушення, ураження печінки.

Лефлуномід (лефно, арава) - імуномодулятор ізоксазолового ряду, блокує синтез піримідину в лімфоцитах шляхом зворотного інгібірування ферменту дигідрооротатдегідрогенази, за рахунок чого надає антипроліферативну дію на активовані лімфоцити, які грають важливу роль при ревматоїдному артриті. Лефлуномід шляхом первинного метаболізму в стінці кишечника і в печінці перетворюється на активний метаболіт. Лікування лефлуномідом починається з дози насичення, яка складає 100 мг 1 раз на добу впродовж 3 днів. Далірекомендується підтримуюча доза, яка складає при ревматоїдному артриті 20 мг 1 раз на добу. При поганій переносимості підтримуючу дозу знижують до 10 мг 1 раз на добу.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань