О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 58

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

Нейтралізація активності інтерлейкінів

Анакінра (кенерет) є рекомбінантним людським антагоністом рецепторів до IL-1. Препарат призначають всередину по 100 мг 1 раз на день.

Тоцилизумаб (актемра) - гуманізоване моноклональне антитіло до рецептору IL-6, пригнічує активність IL-6, цитокіну, котрий є одним з основних факторів запалення при ревматоїдному артриті. Актемра рекомендується для лікування помірної і важкої форми ревматоїдного артриту в дорослих пацієнтів, у яких попередня терапія інгібіторами чинника некрозу пухлини виявилася недостатньо ефективною. Актемру вводять в/в в дозі 8 мг/кг 1 раз на місяць протягом року. Актемра може бути використана як монотерапія або у поєднанні з метотрексатом.

Анти-В-клітинна терапія

Ритуксимаб (МабТера) є синтетичними (генно-інженерні) химерними моноклональними антитілами миші /людини, що мають специфічність до CD20 антигену лімфоцитів. Ритуксимаб специфічно зв' язується з трансмембранним антигеном CD20, що призводить до різкого зменшення кількості В-лімфоцитів у периферичній крові і лімфатичних органах. Призначають по 500 мг 1 раз на тиждень в/в крапельно. Концентрат заздалегідь розводять в інфузійному флаконі (пакеті) стерильним, апірогенним 0,9% водним розчином натрію хлориду або 5% водним розчином глюкози до концентрації 1-4 мг/мл; вводять крапельно у дозі 375 мг на м2 поверхні тіла 1 раз на тиждень впродовж 4 тижнів; початкова швидкість інфузії при першому введенні 50 мг/год. з поступовим збільшенням на 50 мг/год. кожні 30 хв (максимальна швидкість 400 мг/год.); при подальших процедурах можна починати зі швидкості 100 мг/год. і збільшувати її на 100 мг/год. кожні 30 хв до максимальної (400 мг/год.). Курс - 4 введення. Інтервал між повторними курсами - 12 (інколи 6) місяців.

Побічні реакції такі ж, як і в інфліксимабу. З обережністю призначають хворим з нейтропенією (менше 1500 клітин на 1 мкл) і тромбоцитопенією (менше 75 000 клітин на 1 мкл); впродовж курсу необхідний регулярний контроль клітинного складу периферичної крові. Безпека проведення імунізації будь-якою вакциною, особливо живими вірусними вакцинами, після лікування ритуксимабом не оцінювалася.

Гальмування взаємодії імуно-компетентних клітин

Абатацепт (оренція) селективний Т-клітинний імуносупресор, конкурентно зв'язується з CD80 або CD86, інгібіторами активації Т-клітин, і тим самим впливає на патогенез автоімунного захворювання. Препарат вводиться в/в у дозі 10 мг/кг 1 раз на місяць протягом не менше 4 місяців.

Препарати системної ензимотерапії

Вобензім - призначають по 7-10 таблеток 3 рази на день за 30-45 хв до їди протягом 1,5-2 міс., підтримуюча терапія 3-5 таблеток 3 рази на день 6 і більше міс. Інтерферон

Реаферон 1 млн МО через день впродовж 1 міс., потім 1-2 млн МО 1 раз на тиждень протягом 3-6 міс. Еферентні методи

Плазмаферез проводять 2 рази в тиждень, курс 3-6 процедур.Як приклад автоімунного синдрому при системному захворюванні сполучної тканини (приклад 15) наводимо історію хвороби хворої Л., 40 років, що знаходилася на лікуванні у терапевтичному відділенні з діагнозом: ревматоїдний артрит з переважним залученням суставів кистей, стоп та ліктьових суставів, II ступінь активності, загострення, ФНС I ст.

Хвора Л., 40 років (приклад 15), скаржиться на болі в дрібних суствах кистей і стоп, ліктьових суставах, що супроводжуються ранковою скутістю, загострення триває 1-1,5 міс. Вперше болі в суставах з'явилися 2 роки тому, загострення спостерігаються 2 рази на рік, переважно у холодний період. Хвора відмічає підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. При огляді шкіра над суставами кистей та ліктьовими суставами гіперемійована, спостерігаєсться набряк колосуставних тканей, незначна деформація суставів.

Приклад 15

Імунограма хворої Л., 40 років. Діагноз: ревматоїдний артрит з переважним залученням суставів кистей, стоп та ліктьових суставів, II ступінь активності, загострення, ФНС I ст. Автоімунний синдром.

_____ Показник________ Результат_____________________ Норма

Гемоглобін___________ 140________________ Ж - 115-145, Ч - 132-164 г/л_________

Еритроцити__________ 4,8_______________ Ж - 3,7-4 ,7, Ч - 4,0-5,1 • 1012 /л_______

Тромбоцити__________ 280_____________________ 150-320 • 109 /л______________

_______ ШОЕ______________ 54_______________________ 2-15 мм /год_______________

Лейкоцити                      10,6                                                 4-9 Г/л

-------------- 1------------------- 1-------------------- 1----------- 1-------------- 1------- 1-------

Нейтр. П/я 43-71% 1-4% 2000-6500 80-400

Еоз.        Баз. Мон. С/я      0,5-5%      0-1% 3-9%

80-370    20-80 90-720

Лімф.         БГЛ Плаз. 25-37%        1-5% 0-1%

1600-3000   80-500 20-80

55 2

53           2             1             2               40             0 0

5830 210

5620       210         110          210 4240

Імунологічні показники

Результат

Норма (ОД СІ)

Імунологічні показники

Результат

Норма (ОД СІ)

Т-лімф. CD-3

о/

81

50-80

IgG

24,5

8,0-18,0 г/л

 

Абс. число

3418

1100-2200

 

 

 

Т-хелп. CD-4

о/

47

33-46

IgM

1,05

0,2-2,0 г/л

 

Абс. число

1993

309-1570

 

 

 

Т-

цитотокс. CD-8

о/

15

20-33

IgA

2,1

0,3-3,0 г/л

 

Абс. число

636

282-999

 

 

 

ІРІ

CD-4 /CD-8

3,1

1,4-2,0

ЦІК

160

30-50 од. опт.щільн.

NK-

клітини

CD-16

%

18

16-22

Погли-

ФІ

67

60-80%

 

Абс. число

763

72-543

нальна актив­ність

ФЧ

5

1,5-3,5

В-лімф. CD-22

о/

19

10-20

НСТ-тест

Сп

8

До 10%

 

Абс. число

806

109-532

 

Інд

30

-

РБТЛ

Сп.

8

До 10%

 

рез

24

>16%

 

Інд.

45

50-70%

Компле­мент

СН-50

45

30-60 гем. од/мл

 

На імунограмі мають місце лейкоцитоз лімфоцитарного типу з ознаками дисрегуляції Т-клітинної ланки з підвищенням CD-4-Т-хелперної популяції, ІРІ 3,1 та рівня імунних комплексів, що свідчить про наявність автоімунного синдрому. Спостерігається активація В-лімфоцитів і підвищення продукції імуноглобулінів IgG. NK-клітини у нормі. Поглинальна здатність нейтрофілів (ФЕ, ФЧ), спонтанна бактерицидність (НСТ-тест сп. < 10), функціональний резерв окислювально-відновлювального потенціалу фагоцитів (НСТ-тест рез. < 16) не порушені, вміст комплементу (CH-50) в нормі.Висновок: ознаки автоімунного синдрому (підвищення CD4+; ІРІ, ЦІК).

Діагноз: ревматоідний артрит з переважним залученням суставів кистей, стоп та ліктьових суставів, II ступінь активності, загострення, ФНС I ст.

Виходячи з особливостей клінічних проявів захворювання, імунологічного статусу хворої Л., для лікування ревматоїдного артриту призначили наступну терапію:

1) симптом-модифікуючі препарати - мелоксикам 15 мг/добу, 1 раз на день після їди;

2) хворобо-модифікуючі протиревматичні препарати:

 

-  метотрексат (методжит) -початкова доза 7,5 мг/тиждень в/м;

-  преднізолон - 10 мг/добу;

-  лефлуномід (лефно, арава) - доза насичення 100 мг 1 раз на добу на протязі 3 днів, в подальшому підтримуюча терапія 20 мг 1 раз на добу.

3) плазмаферез з заміщенням 400 мл плазми, 3-5 процедур, 2-3 рази на тиждень;

4) галавіт 0,2 г в/м в кінці сеансу плазмаферезу, 3-5 раз.

 

Системний червоний вовчак (СЧВ)

Системний червоний вовчак (СЧВ) - системне захворювання сполучної тканини, важливу роль у патогенезі якого грає порушення регуляторної функції Т-лімфоцитів, поява імунних комплексів та їх відкладення в тканинах. Хворіють в основному жінки (близько 90%) у віці 20-45 років.

Етіологія і патогенез. Причини захворювання невідомі. На даний час системний червоний вовчак відносять до захворювань автоімунного генезу з переважним ураженням сполучної тканини, обумовленим генетичними порушеннями гуморального і клітинного імунітету, з втратою імунної толерантності до власних антигенів.

Провокуючі чинники (деякі хімічні речовини, лікарські засоби, інфекція) у поєднанні із спадковою схильністю (наприклад, з уродженою недостатністю компонентів комплементу, особливо C2) викликають порушення регуляторної функції Т-супресорів. Це, у свою чергу, приводить до проліферації В-лімфоцитів, стимуляції синтезу антитіл і утворення надлишкової кількості імунних комплексів, які відкладаються у тканинах і ушкоджують їх. Для СЧВ характерний розвиток імунної відповіді до компонентів ядер і цитоплазми клітин антинуклеарних антитіл.

Характерною рисою СЧВ є надлишкова продукція антитіл до нативної (двоспіральної) ДНК.

Гіперпродукція антинуклеарних антитіл (АНА) при СЧВ обумовлена надлишковою активністю В-лімфоцитів, що виникає у результаті порушення імунорегуляторних механізмів. При СЧВ спостерігається порушення як супресорної, так і хелперної Т-клітинної регуляції, недостатня продукція інтерлейкіну-2.

У результаті взаємодії антигенів і антитіл за участю окремих компонентів комплементу (С1, С3, С4) утворюються циркулюючі імунні комплекси (ЦІК). ЦІК мають високу антигенну активністю. Вони відкладаються у різних органах і тканинах, в основному в мікроциркуляторному руслі.

Під впливом імунних комплексів відбувається вивільнення лізосомальних ферментів, які ушкоджують різні органи і тканини. У пошкоджених органах розвивається імунне запалення, що веде до деструкції сполучної тканини. Продукти цієї деструкції є новими антигенами, до яких утворюються нові антитіла. Весь цей процес знов повторюється у вигляді замкненого кола (автоімунний механізм), забезпечуючи хронічний перебіг захворювання.Патомофологія. При СЧВ спостерігається системна дезорганізація сполучної тканини і генералізоване ураження судинного русла. Мукоїдне набря­кання поєднується з фібринозними змінами, останні, як правило, переважають.

Особливістю СЧВ є наявність морфологічних феноменів, пов'язаних з патологією ядер (деформація ядер, збіднення їх хроматином та ін.).

Позаклітинний морфологічний феномен, специфічний для СЧВ - LE-феномен (тріада Хезеріка): гематоксилінові тільця (LE-тільця); LE-клітини (клітини Харгрейвса); розетки - передстадія LE-клітини, коли довкола зруйнованих ядер клітин (LE-тілець) спостерігається скупчення нейтрофілів (прояв фагоцитозу).

Сутність LE-клітин полягає у наступному: нейтрофільні лейкоцити фагоцитують зруйновані ядра інших лейкоцитів. При цьому ядро нейтрофіла, що фагоцитував, відсовується «включенням» до периферії.

 

Клінічна класифікація червоного вовчаку

1.    СЧВ. У 75% хворих червоним вовчаком захворювання задовольняє критеріям СЧВ, розробленим Американською ревматологічною асоціацією.

2.    Дискоїдний червоний вовчак. Ураження шкіри, що виявляється при гістологічному дослідженні, характерне для СЧВ, інші критерії СЧВ відсутні.

3.    Підгострий шкірний червоний вовчак (ЧВ) зазвичай спостерігається як самостійне захворювання, може поєднуватися з СЧВ, проявлятися у вигляді проміжних форм ЧВ (відцентрова еритема Бієтта, хронічний диссемінований ЧВ або дискоїдний ЧВ). При підгострому шкірному червоному вовчаку відсутнє рубцювання, виявляються антитіла до антигена Ro/SS-A і антигена HLA-DR3.

4.    Медикаментозний системний червоний вовчак (вовчаковий синдром) (код МКХ-10 M32.0) - ускладнення після лікування деякими лікарськими засобами (їх відомо близько 50). Він схожий з СЧВ, проте внутрішні органи уражаються не сильно. Всі прояви лікарського вовчакового синдрому проходять після відміни препарату.

5.    Перехресний синдром і змішане захворювання сполучної тканини. Для цих захворювань характерні деякі ознаки СЧВ.

СЧВ за перебігом підрозділяють на гострий, підгострий і хронічний.

 

Класифікація червоного вовчаку МКХ-10

    Системний червоний вовчак - M32.

    Медикаментозний системний червоний вовчак - M32.0.

    СЧВ з ураженням інших органів і систем - M32.1.

    Інші форми СЧВ - M32.8.

    СЧВ неуточнена - M32.9.

 

Клінічна картина

Загальні симптоми. Лихоманка (підвищення температури тіла до 37,5­38 оС) може бути постійною або переміжною. При першому зверненні до лікаря часті скарги на нездужання і схуднення.

Суглобово-м'язовий синдром. Характерні артралгії, які стають причиною звернення до лікаря. Артрит перебігає гостро, підгостро, рідко хронічно. Ураження суглобів може нагадувати таке при ревматоїдному артриті, проте біль зазвичай мігруючий, кісткові ерозії та деформація суглобів рідкі. Асептичний некроз голівкистегнової кості можливий навіть у відсутність лікування кортикостероїдами. Зрідка розвивається міозит, який виявляється м'язовою слабкістю.

Ураження шкіри і судин. Шкірні висипання носять поліморфний характер, виявляються еритемою і набряком, інфільтрацією і гіперкератозом зі схильністю до утворення некрозів з подальшими пігментацією і рубцюванням.

Характерний симптом - пальмарна еритема на обличчі (щоки і перенісся) у вигляді «метелика», яка зазвичай посилюється під дією сонячного світла. Підвищена чутливість до ультрафіолетового випромінювання. У 30% хворих на СЧВ спостерігається ураження слизових оболонок рота, носоглотки і піхви. У 30% хворих, незалежно від важкості захворювання, розвивається синдром Рейно. До ознак системного васкуліту відносяться виразки гомілок, атрофія і рубцювання нігтьового ложа і кінчиків пальців, гангрена кінчиків пальців. При огляді очного дна виявляються геморагії, ангіоспазм, ватоподібні білуваті вогнища; менш характерні увеїт, епісклерит.

Ураження серця виявляють у 50% хворих. Найчастіше спостерігається перикардит, міокардит, ендокардит Лібмана-Сакса, який може ускладнюватися інфекцією і тромбоемболією. У сироватці при ендокардиті Лібмана-Сакса часто виявляються антитіла до фосфоліпідів.

Вовчаковий нефрит розвивається у 40% хворих на СЧВ. Він обумовлений відкладенням імунних комплексів у клубочках з подальшою активацією комплементу. Згідно класифікації ВООЗ, виділяють 6 морфологічних типів вовчакового нефриту: І - хвороба мінімальних змін, ІІ - мезангіальний гломеруло­нефрит (перебіг доброякісний, ефективні низькі дози кортикостероїдів), ІІІ - осередковий проліферативний гломерулонефрит, ІУ - дифузний проліфера-тивний гломерулонефрит (у 50% хворих через  10 років розвивається ХНН),

V -  мембранозна  нефропатія   (характеризується  повільним прогресуванням),

VI - гломерулосклероз (необоротні зміни ниркової паренхіми, кінцева стадія
вовчакового нефриту). Нефротичний синдром (протеїнурія понад 3,5 г/добу, рівень
альбуміну сироватки нижче 2,8 г%, гіперліпопротеїдемія, набряки і електролітні
порушення) вважається поганою прогностичною ознакою.

Ураження легень, часто безсимптомне, виявляють у 50% хворих. Часто спостерігається плеврит, що виявляється болем у боці при диханні і плевральним випотом. Згодом можуть виникнути плевральні спайки. У 10% хворих розвивається пневмонит, проте він рідко приводить до дихальної недостатності. При антифос-фоліпідному синдромі можлива ТЕЛА. Зрідка спостерігаються легенева кровотеча, легенева гіпертензія і фіброз діафрагми. Останній може привести до прогресуючої легеневої дистрофії, що виявляється зменшенням загальної ємності легень.

Ураження нервової системи. У 10% розвивається васкуліт судин головного мозку, що проявляється епілептичними нападами, лихоманкою, менінгізмом, психозами, ступором або комою. При антифосфоліпідному синдромі, незалежно від важкості захворювання, можливий інсульт, викликаний тромбоемболією.

При СЧВ часто спостерігаються автоімунна тромбоцитопенія, гемолітична анемія і лімфопенія. У 15-20% хворих відмічається збільшення лімфовузлів.

Антифосфоліпідний синдром може виявлятися тромбоцитопенією, ендокардитом Лібмана-Сакса, ішемічними некрозами, ТЕЛА, інсультом, ліведо-васкулітом, артеріальними і венозними тромбозами, звичним мимовільним абортом, гангреною. У хворих на СЧВ відмічаються збільшення АЧТЧ, виявляються IgG до кардіоліпіну. Антифосфоліпідні антитіла виявляються прирізних захворюваннях, проте при СЧВ вони грають патогенетичну роль -пригнічують синтез простагландинів і активують тромбоцити, що сприяє тромбоутворенню. У третини хворих на СЧВ, у яких визначаються антифосфолі-підні антитіла, розвивається антифосфоліпідний синдром.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань