О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 60

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

 

Склеродермія і склеродермічні стани - група захворювань, для яких характерний підвищений вміст колагену в дермі і звуження просвіту дрібних судин. Розвитку цих захворювань сприяють спадкова схильність, контакт з деякими хімічними речовинами та інфекції.

Патогенез склеродермії остаточно не вивчений, проте для його пояснення запропоновано декілька механізмів: 1) повторне пошкодження ендотелію призводить до ураження дрібних судин і розвитку синдрому Рейно; 2) активна проліферація фібробластів призводить до синтезу надлишкових кількостей колагену і ущільнення шкіри; 3) підвищення активності T-хелперів і функціональна недостатність Т-супресорів сприяють синтезу автоантитіл.

Клінічна картина системної склеродермії. Синдром Рейно часто буває першим проявом системної склеродермії. Хворі з цим синдромом повинні регулярно обстежуватися для раннього виявлення інших симптомів системної склеродермії.

Артрит, артралгія, обмеження рухливості пальців спостерігаються в третини хворих. У деяких хворих основним проявом захворювання буває м' язова слабкість.

Ураження шкіри відноситься до типових проявів склеродермії. Зміни шкіри починаються з набряку і ущільнення, при натисканні на шкіру не залишаються поглиблення. Згодом розвивається атрофія, інколи із звапнінням підшкірної клітковини. Спочатку уражується шкіра пальців. Якщо захворювання прогресує, до патологічного процесу залучається шкіра кистей, передпліч, обличчя, верхньої частини тулуба, рідше - ніг. Описані випадки генералізованого ураження шкіри. У шкірі накопичується колаген ІІІ типу.

Ураження стравоходу при системній склеродермії зустрічається частіше, ніж ураження інших внутрішніх органів, і може бути ізольованим. Основний прояв цього стану - дисфагія. Порушення моторики стравоходу при рентгеноконтрастному дослідженні. Серед ускладнень цього стану слід зазначити рефлюкс-езофагіт і стриктури стравоходу. У більшості хворих уражується нижня третина стравоходу.

Ураження легень. Перший симптом ураження легень при системній склеродермії - задишка при фізичному навантаженні. Потім приєднуються тривалий кашель і біль у боці, обумовлений плевритом. При рентгенографії грудної клітки у нижніх відділах легень виявляється пневмосклероз. При дослідженні функції зовнішнього дихання на ранніх стадіях захворювання відмічається зменшення дифузійної здатності легень, а потім - зниження податливості легких і рестриктивні (рідше - обструктивні) зміни, які виявляються збільшенням залишкового об' єму і зниженням життєвої ємності легень.

Ураження нирок - одне з найсерйозніших ускладнень системної склеродермії, яке у відсутність лікування призводить до смерті. Проліферація інтими дрібних артерій призводить до гіперпродукції реніну (внаслідок ішемії нирок) і розвитку злоякісної артеріальної гіпертонії. При гістологічному дослідженні виявляються запалення і фібриноїдний некроз клубочків. Ураженнянирок може призвести до гострої ниркової недостатності. При цьому показані інгібітори АПФ. Кортикостероїди, як правило, малоефективні.

Анемія може бути викликана наступними причинами: 1) зменшенням кількості споживаної їжі; 2) синдромом порушеного всмоктування; 3) шлунково-кишковою кровотечею; 4) дефіцитом вітаміну B12; 5) хронічним запаленням; 6) автоімунним гемолізом і мікроангіопатією.

Діагностичні критерії Американської ревматологічної асоціації (1980):

Великі критерії: проксимальна склеродермія: симетричне потовщення, натягнення і індурація шкіри пальців і шкіри проксимальніше п' ясно-фалангових і плюснефалангових суглобів. Можуть уражатися кінцівки, обличчя, шия, тулуб (грудна клітка і живіт).

Малі критерії: склеродактилія: описані вище зміни шкіри, що не виходять за межі пальців. Остеоліз кінчиків пальців як результат ішемії. Фіброз базальних відділів легень: ознаки компактного або кістозного фіброзу, переважно у базальних відділах обох легень, що виявляються при стандартній рентгенографії грудної клітки; може набувати вигляду дифузного комірчастого малюнка або «стільникової легені». Ці зміни не мають бути пов'язані з первинним захворюванням легень.

За наявності 1-го великого або 2-х малих критеріїв можна поставити діагноз системної склеродермії.

Лабораторні дослідження. Лабораторні дослідження при склеродермії зазвичай малоінформативні. ШОЕ, як правило, у нормі або ледь підвищена, нерідко відмічається гіпергаммаглобулінемія. Активність КФК у нормі. У 30% хворих виявляється ревматоїдний чинник.

Імунологічна діагностика: для склеродермії типове виявлення у крові методом імунофлюоресценції антинуклеарних антитіл (на клітинах культури тканин Нер-2), при імуноферментному аналізі виявляють анти-Б№-топоізомеразу, анти-Centromer, анти-РіЬгіІІагіи, анти-ТИ(То), анти-RNS І, ІІ, ІІІ, анти-Рт-1, анти-Scl-70 і анти-nRNP.

При CREST-синдромі - антицентромерні антитіла у помірному і високому

титрі.

Класифікація склеродермії МКХ-10

    Системний склероз - M34.

    Прогресуючий системний склероз - M34.0.

    Системний склероз, викликаний лікарськими засобами і хімічними сполуками, - M34.2.

    Інші форми системного склерозу - M34.8.

    Системний склероз неуточнений - M34.9.

    CREST-синдром (Код МКХ-10 M34.1).

Характеристика окремих клінічних форм 1. Обмежена склеродермія

Лінійна склеродермія зазвичай починається у дитячому віці. Для неї характерна поява ділянок потовщеної шкіри у вигляді довгих смуг на руках і ногах або на шкірі лоба і волосистої частини голови («шабельний удар»). При гістологічному дослідженні уражених ділянок шкіри виявляють фіброз і лімфоцитарну інфільтрацію дерми. При лабораторному дослідженні можуть виявлятися  ознаки,  характерні для системної склеродермії.  Ураження можепризводити до контрактур, які інколи вимагають хірургічного лікування. Прогноз в основному сприятливий, у більшості випадків захворювання закінчується самостійно, лише у незначної частини хворих (менше 5%) розвивається системна склеродермія.

Бляшкова склеродермія. При цій формі склеродермії на шкірі з'являються жовтуваті або воскоподібні плями або бляшки, оточені рожевим або ліловим обідком, які з часом ущільнюються. Лімфоцитарна інфільтрація в уражених ділянках шкіри при бляшковій склеродермії виражена більше, ніж при інших формах захворювання. При загостреннях призначають пеніциламін. Бляшкова склеродермія рідко прогресує і зазвичай закінчується самостійно.

2. Системна склеродермія. Для постановки діагнозу застосовують критерії системної склеродермії, прийняті Американською ревматологічною асоціацією.

Дифузна склеродермія. Спостерігаються поява синдрому Рейно за 1 рік до появи шкірних змін (набряк або атрофія); акросклероз і ураження шкіри тулуба; відчуття крепітації у ділянці сухожиль при рухах; раннє і виражене ураження сполучної тканини легень, нирок (ниркова недостатність), травного тракту, міокарду; при капіляроскопії виявляється дилатація капілярів нігтьового ложа і їх деструкція; у крові виявляють антитопоізомеразні антитіла, але відсутні антицентромерні антитіла.

Лімітована склеродермія. Синдром Рейно спостерігається протягом багатьох років (інколи десятиліття); виявляються ураження шкіри рук, обличчя, стоп і передпліч або їх відсутність; характерна пізня поява вираженої легеневої гіпертензії з ураженням (або без) інтерстиція легень; невралгії трійчастого нерва, кальцифікації шкіри, телеангіоектазій, у крові виявляють антицентромірні антитіла; при капіляроскопії спостерігається дилатація капілярних петель нігтьового ложа.

Власне системна склеродермія - найважча форма склеродермії, перебігає з ураженням внутрішніх органів, протягом 10 років вмирає більше половини хворих.

 

Лікування хворих на системну склеродермію

Антифіброзні засоби: D-пеніциламін (купреніл): 150-300 мг/добу - 2 тижні, потім кожні 2 тижні дозу підвищують на 300 мг до макс. - 1800 мг; цю дозу приз­начають протягом 2 міс., потім зменшують до підтримуючої - 300-600 мг/добу;

-  піаскледин по 1 капсулі 3 рази на день протягом 2-3 міс.;

-  медекасол 10 мг 3 рази на день протягом 3-6 міс. або місцево у вигляді мазі;

-  унітіол 5% розчин по 5-10 мл в/м через день, 20-25 ін'єкцій 2 рази на рік;

-  лідаза курсами по 64 УО підшкірно або в/м ч/д, 12-14 ін' єкцій;

-  ронідаза - 0,5 г і більше на уражену ділянку шкіри, курс 15-60 днів;

-  трипсин 5-10 мг в/м або методом електрофорезу;

-  хімотрипсин 5-10 мг в/м або методом електрофорезу;

-  папаїн 35-70 тис. Од в/м або методом електрофорезу.

НПЗЗ: диклофенак 150 мг/добу при вираженому суглобовому синдромі у комбінації з амінохіноліновими препаратами або кортикостероїдами.

Системні глюкокортикостероїди при підгострому і гострому перебігу, ІІ-ІІІ ст. активності. При ІІІ ст. активності - початкова доза преднізолону 30 мг/добу 1,5-2 міс., підтримуюча доза 10-20 мг; при ІІ ст. - початкова доза 20 мг/добу; при фіброзуючому альвеоліті 40 мг/добу; при ураженні м'язів за типомполіміозиту - 50-60 мг/добу; або бетаметазон, початкова доза 1-2,5 мг/добу, підтримуюча 0,5-1,5 мг/добу.

Імунодепресанти: азатіоприн 100-200 мг/добу, циклофосфан 100-200 мг/добу, хлорбутин 8 мг/добу, метотрексат 5-10 мг на тиждень.

Антагоністи кальцію: фелодипін 30 мг/добу, верапаміл 120 мг/добу

Антіагреганти: пентоксифілін 300 мг/добу per os або в/в, дипірідамол 150 мг/добу, реополіглюкін 400 мл в/в крапельно ч/д № 8-12.

Ангіопротектори: пармідин 0,25-0,75 г 3 рази на добу, ксантинола нікотинат 0,15 г 3 рази на добу протягом 30-40 днів;

Інгібітори АПФ: каптоприл 50-150 мг/добу (макс. 450 мг/добу).

Простагландіни: вазапростан (алпростадил) 20 мкг (1 амп.) в 250 мл фіз. розчину в/в крапельно протягом 3 год. Через день або щодня № 3-20 на курс.

Антикоагулянти: прямі (гепарин 5-10 тис. Од кожні 6 годин підшкірно); непрямі (синкумар - у перший день 0,008-0,016 г 1 раз, надалі дозу зменшують залежно від протромбінового індексу, підтримуюча доза 1-6 мг/добу; фенілін - у перший день 0,12-0,18 г, у другий 0,09-0,15 г, потім 0,03-0,06 г/добу залежно від протромбінового індексу).

 

CREST-синдром (Код МКХ-10 M34.1). Термін є абревіатурою, складеною з перших букв наступних слів: Calcіnosіs - звапніння, Raynaud's phenomenon -синдром Рейно, Esophageal dysmotіlіty - порушення моторики стравоходу, Sclerodactyly - склеродактилія, Teleangіectasіa - телеангіоектазія. Для CREST-синдрому характерний досить сприятливий перебіг. В окремих випадках спостерігається важкий синдром Рейно і виражена дисфагія.

Дифузний еозинофільний фасціїт (Код МКХ-10 M35.4) зазвичай розвивається підгостро. Захворюванню часто передує фізичне навантаження. Характерні болісність, припухлість і ущільнення шкіри кистей, передпліч, стоп і гомілок. Ущільнення і рубцеві зміни підшкірної клітковини призводять до контрактур і синдрому зап' ястного каналу. Інколи уражуються тулуб і обличчя. Для дифузного еозинофільного фасціїту, на відміну від системної склеродермії, синдром Рейно нехарактерний. При гістологічному дослідженні у шкірі, фасціях і м' язах виявляються клітинна інфільтрація і фіброз, у запальному інфільтраті багато еозинофілів. При дослідженні крові виявляють еозинофілію і гіпергаммагло-булінемію. Зазвичай через декілька місяців або років захворювання закінчується самостійно. Вживання кортикостероїдів у помірних дозах (преднізон 10-20 мг/добу всередину, або інші кортикостероїди в еквівалентних дозах) дозволяє зменшити вираженість симптомів.

 

Синдром Шегрена (код МКХ-10 M35.0)

Клінічна картина. Синдром Шегрена - це поєднання сухого керато-кон' юнктивіту і ксеростомії (сухість у роті) з симптомами ревматоїдного артриту або інших автоімунних захворювань. Сухість слизових оболонок обумовлена лімфоцитарною інфільтрацією слізних, слинних та інших екзокринних залоз по ходу ШКТ і дихальних шляхів. У половини хворих відмічаються скутість суглобів, артралгія і артрит. Якщо прояви захворювання не задовольняють критеріям ревматоїдного артриту, СЧВ, системної склеродермії або системних васкулітів, ставлять діагноз первинного синдрому Шегрена. Якщо захворювання задовольняєкритеріям перелічених захворювань, у цьому випадку говорять про вторинний синдром Шегрена.

Діагностика. Діагноз сухого кератокон'юнктивіту ставлять при зниженні секреції слізної рідини. Для цього використовують пробу Ширмера. Вона полягає у наступному. У нижній кон' юнктивальний мішок поміщають смужку фільтрувального паперу. У нормі за 5 хв просочується відрізок завдовжки не менше 15 мм (у людей старше 60 років - 10 мм), при синдромі Шегрена - не більше 5 мм. Ерозію рогівки виявляють при забарвленні бенгальським рожевим. Для хворих з синдромом Шегрена характерне зниження кількості слини, утруднення при жуванні і ковтанні сухої їжі.

Лабораторні дослідження. У половини хворих синдромом Шегрена підвищений рівень IgG у сироватці. Типова поява кріоглобулінів. У 90% хворих з артритом виявляють ревматоїдний чинник, який інколи виявляється до появи артриту.

Методом імунофлюоресценції виявляють антинуклеарні антитіла.

Методом імуноферментного аналізу визначаються антитіла до одноланцюж-кової ДНК, до антигену Ro/SS-A, до La/SS-B, до тиреоглобуліну.

При біопсії нижньої губи виявляють лімфоцитарну інфільтрацію слинних залоз. Можливий розвиток лімфом (зазвичай B-клітинних або гістіоцитарних) і макроглобулінемії Вальденстрема. У цьому випадку знижується рівень IgG і титр ревматоїдного чинника.

Лікування. При сухості очей закапують 0,5% розчин метилцелюлози (зазвичай 5 раз на добу), при сухості у роті рекомендують запивати їжу водою. При вираженій сухості ротоглотки використовують пластикову пляшку-пульверізатор з 1% водним розчином гліцерину. Неприємні відчуття, пов' язані з сухістю слизових оболонок, можна зменшити, зволожуючи повітря у приміщенні. Оскільки при синдромі Шегрена підвищений ризик карієсу, необхідний ретельний догляд за зубами. При виразках кон' юнктиви і рогівки застосовують борну мазь, на уражене око накладають пов' язку. При загостренні показані кортикостероїди для місцевого вживання, проте їх часте використання підвищує ризик грибкових і бактеріальних інфекцій. За попередніми даними, при синдромі Шегрена ефективне лікування гідроксихлорохіном протягом 1-3 років.

 

Серонегативні спондилоартропатії - група захворювань, до загальних проявів яких відносяться сакроїлеїт (код МКХ-10 M46.1) і артрит (запальна поліартропатія, код МКХ-10 M06.4) у відсутність ревматоїдного чинника у сироватці. При цих захворюваннях часто спостерігаються: 1) кісткові розростання у місцях прикріплення зв'язок і сухожиль; 2) ураження очей і кишечника; 3) пневмосклероз. Зустрічаються родинні випадки серонегативних спондило-артропатій, багато хворих - носії антигена HLA-B27. Можливо, саме цей антиген якимсь чином викликає активацію T-лімфоцитів і розвиток автоімунних реакцій. Патологічна імунна відповідь на власні антигени і приводить до артриту.

 

Анкілозуючий спондиліт, хвороба Бехтерева

Анкілозуючий спондиліт, хвороба Бехтєрева (код МКХ-10 M45) - це захворювання, для якого характерне ураження міжхребетних дисків і зв' язок. Уражуються переважно крижово-клубові суглоби, поперековий, шийний і грудний відділи   хребта,    периферичні    суглоби   залучаються   рідше. Поширеністьанкілозуючого спондиліту серед дорослих чоловіків - 6:1000. Жінки складають лише 16% хворих.

Клінічна картина. На початку захворювання типові біль і скутість у попереку, які не проходять після відпочинку. Приблизно через 3 міс. з' являються характерні фізикальні і рентгенологічні ознаки захворювання, які дозволяють поставити діагноз.

Сакроїлеїт найраніший прояв анкілозуючого спондиліту: рентгенологічно він виявляється до ураження хребта. У більшості хворих сакроїлеїт починається поступово, непомітно, повільно наростає обмеження рухів; у деяких хворих - з різкого болю в сідницях і стегнах, що посилюється при кашлі. Характерна напруга довгих м' язів спини, ниючий біль і скутість у спині.

Периферичний артрит розвивається, зазвичай, вже після ураження хребта. До патологічного процесу частіше залучаються плечові і тазостегнові суглоби, лобковий симфіз і синхондроз рукоятки грудини. Ураження дрібних (міжфалангових і плеснефалангових) суглобів незначна.

Ураження серцево-судинної системи відмінне від такого при ревматоїдному артриті. У деяких хворих розвивається аортит (зазвичай уражається висхідна аорта). Можливий склероз міжшлуночкової перегородки і стулок мітрального клапану. Розростання сполучної тканини у ділянці АУ-вузла призводять до АУ-блокади і аритмій. На пізній стадії захворювання може виникнути аортальна недостатність і гіпертрофія лівого шлуночка, інколи спостерігається перикардит.

Передній увеїт і катаракта — найчастіші позасуглобові прояви анкілозуючого спондиліту.

Ураження легень виявляється зазвичай незначним пневмосклерозом у ділянці верхівок легень. Дифузійна здатність легень зазвичай у нормі, а податливість легень знижена внаслідок ураження реберно-хребцевих зчленувань. На фоні пневмосклерозу може виникнути аспергілез.

Амілоїдоз нирок відноситься до рідкісних ускладнень.

Лабораторні дослідження. Визначення ШОЕ при анкілозуючому спондиліті менш інформативне, ніж при ревматоїдному артриті. Інколи виявляється помірна анемія. Автоантитіла при анкілозуючому спондиліті не виявляються. Антиген HLA-B27 виявляється у більшості хворих на анкілозуючий спондиліт, тоді як серед не страждаючих цим захворюванням - лише у 8%.

Рентгенографія суглобів. Для ранньої стадії анкілозуючого спондиліту характерні розмитість контурів крижово-клубових суглобів, склероз і ерозії підхрящового шару кості. Розростання грануляційної тканини у синовіальних оболонках, тілах хребців і передній подовжній в' язці призводить спочатку до фіброзного, а потім і до кісткового анкілозу. Через фіброз передньої подовжньої в' язки передня поверхня тіл хребців на рентгенограмах у бічній проекції виглядає сплощенням. На краях фіброзних кілець формуються кісткові вирости -синдесмофіти, створюючи містки між тілами сусідніх хребців, при цьому хребет набуває вигляду бамбукової палиці. У деяких хворих уражуються міжхребетні диски з деструкцією тіл прилеглих хребців.

Медикаментозне лікування. При легкій формі захворювання застосовують НПЗЗ. Кортикостероїди при анкілозуючому спондиліті не застосовують. При неефективності НПЗЗ призначають сульфасалазин або метотрексат, зрідка -хлорохін, гидроксихлорохін або препарати золота.Синдром Рейтера

Синдром Рейтера (код МКХ-10 M02.3) - захворювання, що в типових випадках виявляється тріадою: артрит, кон' юнктивіт і неспецифічний уретрит. У відсутність одного з компонентів тріади говорять про неповну форму синдрому Рейтера. На синдром Рейтера хворіють переважно молоді чоловіки. У жінок, що страждають на це захворювання, майже в 100% випадків виявляється ген HLA-B27. Синдром Рейтера вперше був описаний як ускладнення кишкової інфекції. В даний час відомо, що його причиною може бути інфекція, викликана Yersinia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Chlamydia spp. Проте у більшості випадків зв'язок між синдромом Рейтера і інфекцією встановити не вдається.

 

Клінічна картина

Уретрит зазвичай буває першим проявом захворювання і виникає за одну або декілька тижнів до появи інших симптомів. Характерні слизово-гнійні виділення з сечовипускального каналу, часто розвивається простатит, зрідка -геморагічний цистит. У посівах сечі бактерії не виявляються, у 20-40% хворих у сироватці виявляються антитіла до Chlamydia spp.

Кон 'юнктивіт і передній увеїт зазвичай двобічні.

Артрит (зазвичай асиметричний) спочатку розвивається у тих суглобах, на які доводиться максимальне навантаження. Він може тривати від декількох тижнів до декількох місяців. Важкість ураження суглобів може бути різною - від незначної до вираженої деструкції. Найчастіше до патологічного процесу залучаються дрібні суглоби стопи, гомілковостопні і колінні суглоби, а також хребет. Більш ніж у половини хворих синдром Рейтера перебігає з ремісіями і загостреннями.

При рентгенографії виявляють асиметричний артрит дрібних суглобів, перш за все стопи. Характерні ерозії суглобових поверхонь (розвиваються не раніше ніж за 2 міс. після появи артриту і подібні до таких при ревматоїдному артриті), потовщення окістя п'яти, плюсневих кісток і колінних суглобів. Інколи виявляють асиметричний сакроїлеїт.

Лабораторні дослідження. При дослідженні сечі виявляється лейкоцитурія, бактеріурія відсутня, при дослідженні крові - підвищення ШОЕ і лейкоцитоз. Синовіальна рідина може бути як прозорою, так і гнійною. Більшість хворих з синдромом Рейтера, що перебігає з ураженням хребта, - носії антигену HLA-B27.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань