О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 62

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

Імунологічні дослідження. Поліклональна гіпергаммаглобулінемія, цирку­люючі імунні комплекси, у деяких хворих виявляються антитіла до клітин слизової оболонки рота, у 25% - кріоглобуліни.

При загостренні у мазках крові виявляються розетки, що складаються з нейтрофілів, оточених тромбоцитами.

Ревматоїдний чинник і антинуклеарні антитіла відсутні.

При хворобі Бехчета часто виявляють антиген HLA-B5.

Лікування. Якщо немає ураження внутрішніх органів, призначають колхіцин. Доза для дорослих і дітей старшого віку - 0,6 мг всередину 2 рази на добу. Інколи застосовують кортикостероїди коротким курсом. При ураженні внутрішніх органів під час загострення призначають кортикостероїди і імунодепресанти. Не зважаючи на лікування, захворювання часто прогресує. Слід уникати процедур, пов'язаних з травматизацією шкіри, зокрема ін'єкцій.

 

Рецидивуючий поліхондрит (код МКХ-10 M94.1) - рідке захворювання, що вражує перш за все хрящі. Починається зазвичай у середньому віці, чоловіки і жінки хворіють з однаковою частотою.

Патологічна анатомія. Характерна інфільтрація хряща лімфоцитами, макрофагами і фібробластами з подальшою деструкцією і заміщенням сполучною тканиною.

Клінічна картина. Рецидивуючий поліхондрит - хронічне захворювання, що перебігає із загостреннями і ремісіями. Ураження зазвичай осередкове, асиметричне. Швидкість руйнування хрящів може бути різною. До патологічногопроцесу залучаються наступні хрящі: вушних раковин, носа, суглобів, трахеї, гортані, зовнішнього слухового проходу, реброві хрящі. У хворих спостерігається кон' юнктивіт, епісклерит і туговухість, вестибулярне запаморочення і аортальна недостатність.

Найчастіша причина смерті - дихальна недостатність унаслідок гострого звуження просвіту трахеї або інфекційних ускладнень. У диференційній діагностиці необхідно враховувати, що ураження хрящів вушних раковин зрідка спостерігається при СЧВ.

Лабораторні дослідження. Лабораторні ознаки неспецифічні: підвищуються ШОЕ і рівень імуноглобулінів, відмічається легка або помірна анемія. Інколи виявляється ревматоїдний чинник.

Лікування. При загостренні всім хворим призначають преднізон, 60 мг/добу всередину, після стихання загострення дозу знижують до підтримуючої, 10 мг/добу. Деяким хворим преднізон доводиться призначати протягом декількох років. Єдиний ефективний метод лікування при аортальній недостатності -протезування аортального клапана.

 

Васкуліти з ураженням дрібних судин

Геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха, код МКХ-10 D69)

найчастіше розвивається на 3-му році життя. Після 50 років захворювання починається украй рідко.

Патологічна анатомія. Уражуються в основному капіляри. Характерні нейтрофільна інфільтрація, крововиливи і тромбози. Описані зміни спостеріга­ються, перш за все, у шкірі, нирках, суглобах і ШКТ.

Клінічна картина. Характерні геморагічний висип, кропив' янка, лихоманка, артралгія і артрит. Частіше і найважче уражується шкіра нижніх кінцівок. Часті скарги на біль у животі. Інколи відмічаються гематурія і протеїнурія, у деяких хворих розвивається артеріальна гіпертонія. Найчастіше загострення буває єдиним у житті і захворювання минає безслідно, рідше протягом життя виникають ще 2-3 загострення. Друге загострення виникає, як правило, у термін до 2 років після першого і нерідко виявляється лише геморагічним висипом. ХНН спостерігається рідко.

Імунологічні дослідження. Не зважаючи на запалення, гемолітична активність комплементу у нормі. Рівень IgA у сироватці підвищений, виявляються антинуклеарні антитіла у низькому титрі. При імуногістологічному дослідженні виявляють відкладення IgA у шкірі та ниркових клубочках.

Лікування зазвичай симптоматичне. При ураженні внутрішніх органів, особливо ШКТ, можуть бути ефективні кортикостероїди.

 

Ессенціальна кріоглобулінемія (код МКХ-10 D89.1)

Патологічна анатомія. При біопсії шкіри виявляють лейкокластичний васкуліт. Методом імунофлюоресценції в уражених ділянках шкіри і нирках виявляються відкладення імуноглобулінів і комплементу.

Клінічна картина. Характерні слабкість, втомлюваність, лихоманка, геморагічний висип, артралгія, ураження ЦНС. За своїми проявами захворювання часто нагадує геморагічний васкуліт і СЧВ. У багатьох хворих розвивається гломерулонефрит, який може стати причиною ХНН.Імунологічні дослідження. У крові виявляються змішані кріоглобуліни, що містять моноклональні IgM і поліклональні IgG, причому IgM часто є ревматоїдним чинником. Рівень комплементу в сироватці може бути понижений. У складі кріопреципітатів інколи виявляються антигени до вірусів гепатитів B і C, а також антигени Соееісііоісіез Immltis. Кріоглобулінемія відрізняє це захворювання від геморагічного васкуліту. На відміну від СЧВ, при змішаній кріоглобулінемії відсутні антитіла до дволанцюжкової ДНК і відкладення імуноглобулінів на межі дерми і епідермісу.

Лікування. Зазвичай ефективні кортикостероїди. При важкому ураженні нирок прогноз найменш сприятливий. При прогресуванні ХНН призначають імунодепресанти. У деяких хворих ефективні інтерферон-альфа і плазмаферез.

 

Уртикарний васкуліт

Патологічна анатомія. При біопсії шкіри виявляється лейкокластичний васкуліт, при біопсії нирок - слабко виражені ознаки гломерулонефриту з відкла­деннями імуноглобулінів і комплементу в базальній мембрані клубочків.

Клінічна картина. Захворювання перебігає з періодичними загостреннями, для яких характерні кропив' янка, артрит, біль у животі. Можливе ураження нирок, яке, проте, не призводить до ХНН.

Лабораторні дослідження. Характерні зниження гемолітичної активності комплементу в сироватці, підвищення ШОЕ і лейкоцитоз. Антинуклеарні антитіла відсутні.

Лікування. Зазвичай ефективні кортикостероїди.

 

Інші автоімунні хвороби

Періодична хвороба - захворювання, що успадковується за автосомно-рецесивним типом. Зазвичай зустрічається у вихідців з Середземномор'я: турків, вірмен, арабів, євреїв.

Клінічна картина. Захворювання зазвичай виникає у дітей або підлітків і характеризується періодичними нападами тривалістю від 4 діб до декількох місяців. Під час нападу спостерігаються лихоманка, сильний біль у животі і грудях. Біль у животі може бути дуже інтенсивним, що вимагає виключення гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Суглобовий синдром (артралгія і артрити), на відміну від останніх проявів захворювання, нерідко зберігається і у період між нападами.

Лабораторні дослідження поза нападом не виявляють відхилень від норми, під час нападу спостерігається лейкоцитоз, підвищення ШОЕ і рівня фібриногену.

Лікування. Кортикостероїди не призначають. Колхіцин, 0,6 мг всередину 2-3 рази на добу, в більшості випадків попереджає напади або значно послаблює їх, під час нападу неефективний. При болю у животі наркотичні анальгетики не застосовують, слід уникати і діагностичної лапаротомії. Сама по собі періодична хвороба не впливає на тривалість життя, проте при ній часто розвивається амілоїдоз - захворювання на сьогодні невиліковне. За деякими даними, довічний прийом колхіцину знижує ризик амілоїдозу.

 

Ревматична лихоманка - постінфекційне ускладнення А-стрептококового фарингіту (ангіни) у схильних осіб у зв' язку з розвитком автоімунної відповіді наепітопи стрептококу і перехресної реактивності зі схожими епітопами тканин людини (у шкірі, суглобах, серці та мозку).

Етіологія і патогенез. Ревматизм розвивається після інфекції, викликаної в-гемолітичним стрептококом групи А, характеризується ураженням різних органів, в першу чергу серця, суглобів, ЦНС, шкіри і підшкірної клітковини.

Передумови виникнення: переохолодження, молодий вік, спадковість. Встановлений полігенний тип успадкування. Показаний зв' язок захворювання з успадкуванням певних варіантів гаптоглобіну, алоантигена В-лімфоцитів. Виявлений взаємозв'язок з антигенами HLA А11, В35, DR5, DR7. При ураженні клапанів серця підвищена частота носійства HLA А3, при ураженні клапана аорти - B15.

Стрептокок виробляє речовини з вираженою кардіотоксичною дією, які здатні пригнічувати фагоцитоз, ушкоджувати лізосомальні мембрани, основну речовину сполучної тканини: М-протеїн, пептидоглікан, стрептолізин-0 і S, гіалуронідазу, стрептокіназу, дезоксирибонуклеазу та ін. Існує певний імунологічний взаємозв' язок між антигенами стрептококу і тканинами міокарду. Токсини стрептококу викликають розвиток запалення у сполучній тканині серцево-судинної системи; наявність антигенної спільності між стрептококом і серцем призводить до включення автоімунного механізму - появи автоантитіл до міокарду, антигенних компонентів сполучної тканини - структурних глікопротеїдів, протеогліканів, антифосфоліпідних антитіл, формуванню імунних комплексів і збільшенню запалення.

Гуморальні і клітинні імунологічні порушення при ревматизмі виражаються у підвищенні титрів антистрептолізину-0 (АСЛ-0), антистрептогіалуронідази (АСГ), антистрептокінази (АСК), дисімуноглобулінемії, зростанні процентної і абсолютної кількості В-лімфоцитів при зниженні процентної і абсолютної кількості Т-лімфоцитів.

Імунний запальний процес викликає дезорганізацію сполучної тканини (перш за все, в серцево-судинній системі), що перебігає у формі послідовних стадій:

1.   Мукоїдне набрякання (оборотний патологічний процес, який полягає у розволокненні сполучної тканини); у основі цієї стадії лежить деполімеризація основної речовини сполучної тканини з накопиченням переважно кислих мукополісахаридів.

2.   Фібріноїдний некроз (необоротний процес, який проявляється дезорганізацією колагенових волокон, набряканням їх, відкладенням фібриноїду, розпадом колагену).

3.   Формування специфічних ревматичних гранулем довкола вогнищ фібріноїдного некрозу (Ашоф-Талалаєвські гранулеми); гранулема представлена великими базофільними гістіоцитами, лімфоцитами, міоцитами та іншими клітинами. Справжня ревматична гранулема локалізується лише у серці.

4.   Стадія склерозу - результат гранулематозного запалення. Ревматичний процес проходить вказаний цикл впродовж 6 міс.

Клінічна картина. Ревматичній атаці (першій або повторній) завжди передує інфекція, викликана Streptococcus pyogenes (зазвичай фарингіт або ангіна).

У типових випадках ревматизм, особливо при першій атаці, починається у шкільному і підлітковому віці, через 1-2 тижні після перенесеної гострої або загострення хронічної стрептококової інфекції (ангіни, фарингіту). Потім хвороба вступає у «латентний» період (тривалістю від 1 до 3 тижнів), що характеризується безсимптомним ходом або легким нездужанням, артралгіями, інколи субфебриль­ною температурою тіла. У цьому ж періоді можливе збільшення ШОЕ, зростання титрів АСЛ-0, антистрептокінази, антистрептогіалуронідази.

Другий період хвороби характеризується вираженою клінічною картиною, виявляється кардитом, поліартритом, іншими симптомами і змінами лабораторних показників.

Лабораторні дані:

Загальний аналіз крові: збільшення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво.

Біохімічний аналіз крові: диспротеїнемія - збільшення рівня альфа-2 і гамма-глобулінів, серомукоїду, сіалової кислоти, фібрину, гаптоглобуліну, АСАТ.

Імунологічні зрушення: зниження вмісту Т-лімфоцитів, особливо за рахунок Т-супресорів, підвищення рівнів !g M, G, A, E, поява ЦІК.

Антистрептококові антитіла: зростання титрів антистрептокінази вище 1:300, антистрептогіалуронідази вище 1:600, антистрептолізину-0 вище 1:250.

Для постановки діагнозу ревматизму використовують модифіковані критерії Джонса (опубліковані Американською кардіологічною асоціацією у 1992 р.):

1.     Великі критерії Джонса: кардит, поліартрит, хорея, підшкірні вузлики, кільцеподібна еритема.

2.     Малі критерії Джонса: лихоманка, артралгія, подовження інтервалу PQ, підвищення ШОЕ і рівня C-реактивного білку, ревматична атака в анамнезі.

Діагноз ревматизму ставлять за наявності:

1.   Два великі критерії + ознака попередньої стрептококової інфекції.

2.   Один великий критерій + два малі критерії + ознака попередньої стрепто­кокової інфекції.

Обов'язково проводять посів матеріалу, що відокремлюється із зіву, визначають титр антистрептококових антитіл і уточнюють, чи передувала захворюванню стрептококова інфекція, наприклад скарлатина. Це додатково підтверджує діагноз, поставлений на підставі клінічної картини.

 

Класифікація ревматизму МКХ-10

       Ревматична лихоманка без згадки про залучення серця - І00.

       Ревматична лихоманка із залученням серця - І01.

       Гострий ревматичний перикардит - І01.0.

       Гострий ревматичний ендокардит - І01.1.

       Гострий ревматичний міокардит - І01.2.

       Інші гострі ревматичні хвороби серця - І01.8.

       Гостра ревматична хвороба серця неуточнена - І01.9.

       Ревматична хорея - І02.

       Ревматична хорея із залученням серця - І02.0.

       Ревматична хорея без залучення серця - І02.9.

Лікування. Ліквідація джерела інфекції. Призначають бензатинбензил-пеніцилін, 0,6-1,2 млн Од в/м однократно, при алергії до пеніцилінів -еритроміцин, 250 мг всередину 4 рази на добу протягом 10 діб.

При лихоманці і артриті застосовують аспірин. При ревматизмі він надає лише симптоматичну дію і не впливає на перебіг захворювання. Аспірин призначають у дозі 5-8 г/добу всередину в 4-6 прийомів (дітям 60-120 мг/кг/добу всередину в 4-6 прийомів) до стихання загострення (зазвичай протягом 6-12 тиж­нів). При підборі дози орієнтуються на ефективність препарату і концентрацію саліцилату в сироватці (вона повинна складати 20-30 мг%).

Кортикостероїди показані при кардиті. Призначають преднізон, 40­60 мг/добу всередину (дітям - 2 мг/кг/добу всередину) протягом 4-6 тижнів, потім дозу поступово знижують до повної відміни препарату.

При серцевій недостатності - діуретики і серцеві глікозиди.

Профілактика. При ревматизмі показана довічна профілактика рецидивів стрептококової інфекції. Вона абсолютно показана в групах ризику: військовослужбовці, працівники охорони здоров'я, особи, що часто контактують з дітьми. Призначають біцилін-6, 1,2 млн Од в/м 1 раз на місяць.

 

Лаймська хвороба

Етіологія. Збудник лаймской хвороби - BorreUa burgdorferi, переносниками якого служать кліщі: у північно-східних штатах і на півночі центральної частини США це Ixodes dammm, у західних штатах - Ixodes padficus. Третина хворих - діти і підлітки.

Клінічна картина. Через 1-8 тижнів після укусу кліща з'являється хронічна мігруюча еритема. Підтвердити факт укусу кліща або виявити хронічну мігруючу еритему вдається лише у 20-30% хворих. Можуть спостерігатися загальні симптоми - нездужання, лихоманка, збільшення лімфовузлів, міалгія і артралгія. Ураження суглобів: гострий та хронічний артрит, ерозії суглобових поверхонь переважно крупних суглобів. Пізні ускладнення: міокардит, менінгізм і ураження черепних нервів. Нездужання і когнітивні порушення можуть зберігатися тривало.

Лабораторні дослідження. Характерне підвищення ШОЕ, при дослідженні синовіальної рідини виявляється велика кількість лейкоцитів. У посівах крові збудник виявляється рідко.

Імунологічні дослідження. Експрес-діагностика заснована на визначенні титру антитіл до BorreUa burgdorferi за допомогою твердофазного імунофермент-ного аналізу (на ранніх стадіях визначають IgM, на пізніх - IgG). Для діагностики ураження ЦНС визначають титр антитіл у спинномозковій рідині.

Лікування. Доксициклін 100 мг всередину 2 рази на добу, або амоксицилін 500 мг всередину 3 рази на добу, або еритроміцин 250 мг всередину 4 рази на добу або цефтріаксон 2 г/добу в/в. Тривалість лікування - від 10 діб до 3 тижнів. Дітям з масою тіла більше 40 кг препарати призначаються у тих же дозах. Для дітей, які важать менше 40 кг, дози розраховують по масі тіла.

При артриті додатково призначають пробенецид, 500 мг всередину 4 рази на добу протягом 30 діб.

 

Гематологічні автоімунні захворювання

Найбільше значення у патогенезі й діагностиці цих захворювань мають IgG, ^М-антитіла і негайні реакції 2-го (цитотоксичні) і 3-го (імунокомплексні) типів.

 

Автоімунні гемолітичні анемії

Етіологія і патогенез. Автоімунна гемолітична анемія обумовлена появою антиеритроцитарних антитіл, які здатні руйнувати еритроцити, приводячи до розвитку анемії. Залежно від температурних характеристик активності антитіл виділяють дві групи автоімунних гемолітичних анемій. При холодовій формі анеміїактивність зв' язування антитіл з еритроцитами зростає при пониженні температури, при тепловій формі антитіла (на аглютиніни) активніше зв'язуються при температурі 37 °С.

Клінічна картина. Основний клінічний прояв - це анемія з чергуванням загострень і ремісій, в основі якої лежать аглютинація і лізис еритроцитів, що відбуваються переважно в селезінці. Причиною цього процесу служать протиеритроцитарні автоантитіла, що зв' язуються з антигенами еритроцитів і активують комплемент. Теплові ІgG-антитіла з'єднуються з різними антигенами при 37 °С. Холодові антитіла можуть бути причиною автоімунної агресії та «хвороби холодових антитіл», яка частіше виникає у літньому віці, при цьому гемолітичний криз починається після переохолоджування тіла. Холодові автогенні аглютиніни виявляють у титрі від 1:14 до 1:224. Алергічні анемії обумовлені антитілами проти гаптенів - алергенів, що сорбовані еритроцитами.

 

Класифікація автоімунних гемолітичних анемій

1.    Автоімунні гемолітичні анемії, що викликаються холодовими антитілами:

 

-       хвороби холодових аглютинінів: ідіопатичні; вторинні (лімфопроліфера-тивні захворювання, інфекційні захворювання (Mycoplasma pneumomae), інфекцій­ний мононуклеоз, інші віруси);

-       пароксизмальна холодова гемоглобінурія: ідіопатична; вторинна (сифіліс, паротит, кір, інші віруси).

2.    Автоімунні гемолітичні анемії, що викликаються тепловими антитілами: ідіопатичні; вторинні (лімфопроліферативні захворювання; інші малігнизуючі захворювання; автоімунні захворювання; вірусні інфекції; імунодефіцитні стани (СНІД); лікарсько-індукована (лікарсько-адсорбційний тип (пеніцилін); неоанти-генний або імунокомплексний тип (хінін, ізоніазид, фенацетин); автоімунний тип (метилдофа).

3.    Автоімунні гемолітичні анемії, що викликаються холодовими і тепловими антитілами (змішані).

 

Класифікація автоімунних гемолітичних анемій МКХ-10

       Медикаментозна автоімунна гемолітична анемія - D59.0.

       Інші автоімунні гемолітичні анемії - D59.1.

 

Автоімунні гемолітичні анемії, що викликаються холодовими антитілами, періодично супроводжуються внутрішньосудинним (з активацією комплементу) і позасудинним гемолізом та оклюзією судин мікроциркуляції. Позасудинний гемоліз супроводжується переважним руйнуванням еритроцитів у печінці. У даний час вивчено два типи цієї хвороби.

Пряма проба Кумбса - антиглобуліновий тест (аглютинація у гелі), за допомогою якого визначають антитіла класу IgG і С3-компонент комплементу на поверхні еритроцитів. Позитивна пряма проба Кумбса вказує на наявність у хворого гемолітичної анемії. Приблизно у 10% хворих є антитіла або компонент комплементу на мембрані еритроцитів, які не вдається визначити прямою пробою Кумбса. Тому хворі при підозрі на це захворювання повинні отримувати лікування як при автоімунній гемолітичній анемії. При пароксизмальній холодовій гемоглобінурії пряма проба Кумбса негативна.Непряма проба Кумбса — непрямий антиглобуліновий тест дозволяє виявити атипові антитіла у крові, у тому числі аллоантитіла, до чужих антигенів еритроцитів. Свою назву - непряма - отримала внаслідок того, що реакція проходить у два етапи. Спочатку сироватка крові хворого, що містить неповні антитіла, взаємодіє з доданим антиген-діагностикумом без видимих проявів. На другому етапі внесена антиглобулінова сироватка взаємодіє з неповними антитілами, адсорбованими на антигені, з появою видимого осаду. Переливання еритроцитів або вагітність - найбільш часті причини утворення антиеритроци-тарних антитіл, наприклад при резус-конфлікті у крові резус-негативної матері, вагітної резус-позитивним плодом.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань