О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 65

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

 

Таблиця 4

Хвороби, що супроводжуються зміною рівня IgE в сироватці

__________ Хвороби, що супроводжуються підвищенням рівня IgE в сироватці_____

____________________________________ Часті____________________________________

Атопічні захворювання________________________________________________________

Гельмінтози__________________________________________________________________

Алкогольний цироз печінки____________________________________________________

Інфекційний мононуклеоз______________________________________________________

__________________________________ Менш часті_________________________________

Ізольований дефіцит IgA_______________________________________________________

Бронхолегеневий аспергільоз___________________________________________________

Дія деяких ліків (особливо таких, що містять золото)_______________________________

Медикаментозний інтерстиціальний нефрит______________________________________

Бульозний пемфігус___________________________________________________________

Гранулематоз Вегенера________________________________________________________

Вузликовий періартеріїт_______________________________________________________

Ранній період після трансплантації кісткового мозку_______________________________

Синдром Віскота-Олдріджа_____________________________________________________

Тимусна аплазія (синдром Ді-Джорджі)___________________________________________

___________________________________ Рідкісні___________________________________

Синдром гіперпродукції IgE (синдром Джоба)_____________________________________

Хвороби, що супроводжуються зниженням рівня IgE у сироватці_____________________

Атаксія-телеангіоектазія (синдром Луї-Бар)________________________________________

 

Генетичні основи IgE-залежних алергічних захворювань. Алергічні хвороби можна віднести до захворювань з адитивно-полігенним типом успадкування, з пороговим ефектом, при якому клінічна картина хвороби виявляється тоді, коли сумарна дія генетичних і оточуючих чинників досягає або перевищує порогове значення. При високому ступені генетичної обтяженості поріг досягається у звичайних для більшості людей умовах. З іншого боку, тривала і масивна дія агресивних зовнішніх чинників може реалізувати і мінімально виражені генетичні дефекти. Такий підхід припускає наявність у популяції значного числа фенотипічно здорових осіб з підпороговим рівнем дефектів, які можуть бути реалізовані надалі.

Клініко-генеалогічний аналіз дозволяє оцінити ступінь ризику виникнення бронхіальної астми. Відомо, що коли хворий один з батьків, вірогідність захворювання на бронхіальну астму дитини складає 20-30%, а якщо хворі обидва батьки, то вона досягає 75%. Близькі дані наводяться і відносно інших алергічних захворювань.

Атопія визначається як здатність організму до продукції підвищеної кількості IgE у відповідь на дію алергенів навколишнього середовища і виявляється за збільшенням рівня загального або специфічного IgE у сироватці, позитивними результатами шкірного прік-тесту із стандартизованими алергенами, найбільшпоширеними у відповідній географічній зоні. Атопія є найбільш важливим внутрішнім чинником, що призводить до розвитку атопічних захворювань. У епідеміологічних дослідженнях популяцій було показано, що 50% випадків бронхіальної астми має відношення до атопії.

Виділяється декілька основних класів генів, що контролюють вироблення IgE антитіл. Їх можна розділити на 2 групи: 1-а - гени, що визначають продукцію загального IgE, базальний його рівень; 2-а - гени, що асоціюються з виробленням специфічних антитіл IgE до різних алергенів. Вироблення специфічних антитіл IgE не пов' язане із загальним рівнем IgE і може істотно позначатися на його концентрації лише у хворих з низьким базальним рівнем IgE.

 

Цитотоксичні алергічні реакції (тип ІІ)

Цитотоксичні реакції обумовлені взаємодією IgG або IgM з антигенами, фіксованими на мембранах власних клітин. Це можуть бути змінені ділянки власної мембрани клітини або комплекс мембрани з повним або частіше неповним антигеном (гаптеном). Для того щоб включився цей механізм, клітини тканин повинні набути автоімунних властивостей. Багато причин призводять до зміни властивостей мембрани клітини. Хімічні речовини (в основному ліки), потрапляючи в організм, міняють антигенні властивості за рахунок як конформаційних змін, так і за рахунок прямого пошкодження ділянки мембрани. Ензими і віруси бактерій можуть ушкоджувати клітинну мембрану, тому багато паразитарних, бактеріальних і вірусних захворювань супроводжуються утворенням автоантитіл до власних клітин і тканин організму. Наприклад, при вірусному гепатиті виявлені антитіла до поверхневих детермінант гепатоцитів, що є антигенами вірусу В.

Взаємодія циркулюючого антитіла і фіксованого антигена призводить до наступних подій:

-       активація комплементу за класичним шляхом з подальшим лізисом клітини-мішені;

-       фагоцитоз клітин-мішеней, пов'язаних або не пов'язаних з активацією системи комплементу. Елімінація відбувається за рахунок клітин ретикуло-ендотеліальної системи, переважно у селезінці;

-       руйнування клітин за рахунок ефекторних клітин і антитілозалежної цитотоксичності.

Основними медіаторами цитотоксичних реакцій є комплемент, супероксидний аніон радикал і лізосомальні ферменти фагоцитів.

Такий патогенез імунних гемолітичних анемій і тромбоцитопеній, гемолітичної хвороби новонароджених. Багато проявів медикаментозної алергії перебігають за цим типом реакцій. Наприклад, реакції на пеніцилін, сульфаніламіди, хінідин, антигістамінні препарати.

Руйнування клітин за рахунок ефекторних клітин відбувається з активацією Т-клітинної ланки. Процес руйнування зміненої клітини цитотоксичними Т-клітинами (Т-кілери) здійснюється шляхом лізису при прямому контакті. Активною молекулою є цитолізин, який не ушкоджує власну мембрану Т-клітини, але розчиняє мембрану клітини-мішені. Для того щоб розвернулася цитотоксична реакція з лізисом потенційної клітини-мішені, спочатку відбувається розпізнавання антигена. На Т-клітинах є спеціальні рецептори ТСЯ, що розпізнають антиген. Рецептори CD8+-Т-клітин розпізнають і зв'язують антиген, тільки якщо він
асоційований з молекулами МНС класу І, а CD4+-Т-клітини розпізнають і зв'язують антиген, що асоціюється з молекулами МНС класу ІІ (рис.1). Рецептори Т-лімфоцитів розпізнають антиген не в його натуральному вигляді, а взаємодіють з епітопом, що пройшов переробку і представлений на поверхні відповідних антигенів клітин. Ці фагоцитуючі клітини поглинають антиген, піддають його ферментативній переробці з фрагментацією і повертають фрагменти на поверхню клітини у комплексі з молекулами МНС класів І і ІІ. Антиген-представляючими клітинами (АПК) є моноцити, макрофаги, клітини Лангерганса в шкірі, купферовські клітини печінки та інші. Здатність до переробки антигена мають і В-лімфоцити, які у нормі експресують антигени МНС ІІ класу.

Імунокомплексні алергічні реакції (тип ІІІ)

Синонімом цього типу реакції є феномен Артюса. Потрапляючи до кровотоку, антигени зв' язуються з антитілами з утворенням імунних комплексів, які в нормі поглинаються фагоцитами. Це звичайна захисна реакція організму на проникнення в організм чужорідних антигенів. Ця реакція необхідна для підтримки гомеостазу і не закінчується пошкодженням тканин. Проте за певних умов комплекс антиген-антитіло може викликати пошкодження тканин і розвиток захворювання, яке і називатиметься імунокомплексним.

Основні причини відкладення імунних комплексів у тканинах - це збільшення концентрації імунних комплексів у крові і підвищення проникності судин. Фіксовані у тканинах імунні комплекси можуть активувати комплемент і викликати утворення анафілатоксинів, стимулюють хемотаксис нейтрофілів і фагоцитоз.

Властивості комплексу визначаються співвідношенням числа молекул антигена і антитіла, якісним складом антигена і класом (підкласом) антитіла. Крупні і дуже дрібні комплекси, утворені при надлишку антитіла, дуже швидко видаляються з кровотоку і в цілому з організму через ретикуло-ендотеліальну систему.  Нерозчинні преципітуючі комплекси,  утворені при еквівалентномуспіввідношенні антингена і антитіла, віддаляються за допомогою фагоцитозу і не викликають пошкодження, за невеликим винятком (наприклад, при великій кількості при проходженні через фільтруючі мембрани у гломерулах). Невеликі комплекси, утворені при великому надлишку антигена, циркулюють тривалий час, але мають слабку ушкоджуючу здатність. Патологічні комплекси, що утворюються при деякому надлишку антигена над антитілом, будучи розчинними, уникають елімінації за допомогою фагоцитозу. Вони мають здатність проникати через ендотелій судин і відкладатися на базальній мембрані судин.

Патологічні імунні комплекси можуть активувати систему комплементу за класичним шляхом. Ці активовані фрагменти системи комплементу володіють хемотаксичними властивостями і привертають в місце відкладення комплексу інші клітини (нейтрофіли, тромбоцити, еозинофіли, макрофаги). Секретуючі лізосомальні ферменти руйнують мембрану судин. Причинними антигенами можуть стати бактеріальні, грибкові і вірусні антигени, чужорідні білки і автоантигени. Необхідно відзначити, що !gG4 і !gE комплемент не активують.

Таким чином, для формування патологічного імунного комплексу потрібний ряд умов: 1) утворення комплексу в деякому надлишку антигена над антитілом; 2) комплекс повинен складатися з антигена і антитіла класу G або M; 3) комплекс повинен бути розчинним, що дозволяє уникнути елімінації за допомогою фагоцитозу; 4) обов' язкова активація імунним комплексом системи комплементу; 5) тривала циркуляція імунного комплексу на фоні підвищеної судинної проникності.

Алергічні реакції цього типу лежать в основі сироваткової хвороби, професійних алергічних альвеолітів, інфекційного ендокардиту і деяких форм гломерулонефриту. Імунокомплексні реакції ускладнюють перебіг стрептококових інфекцій, вірусного гепатиту В, інфекційного мононуклеозу. Імунокомплексні реакції лежать в основі і більшості автоімунних захворювань (більшість колагенозів).

 

Алергічні реакції сповільненого типу (тип ГУ)

Алергічні реакції сповільненого типу є не гуморальними, а клітинними реакціями. Ці реакції обумовлені взаємодією сенсибілізованих T-лімфоцитів з причинними антигенами. Гіперчутливість сповільненого типу (ГЧСТ) позначає групу алергічних реакцій, що розвиваються у сенсибілізованому організмі через 24-48 год. після контакту з алергеном.

Взаємодія сенсибілізованих Т-лімфоцитів із специфічним антигеном призводить до секреції ефекторних молекул - лімфокінів, які опосередкують пряму цитотоксичну дію, мобілізацію і активацію макрофагів.

Імунна відповідь при алергічних реакціях сповільненого типу опосеред­кована CD4+-T-хелперами 1-го типу, раніше сенсибілізованими до комбінації антигену з МНС класу ІІ (головний комплекс гістосумісності - HLA-DR). При повторній дії того ж антигена в комплексі з молекулами МНС класу ІІ Т-хелпери 1-го типу відповідають секрецією цитокінів, що привертають і активують макрофаги. Активовані макрофаги поглинають антигени, але, в зв'язку з відсутністю антигенної специфічності, можуть так само ушкоджувати і нормальні клітини. Цитотоксичні Т-кілери розпізнають чужорідний антиген у поєднанні з MHC І класу (HLA-A, HLA-B, HLA-C). Т-хелпери 1-го типу сприяють проліферації і активації інших Т-клітин за рахунок продукції IL-2.Класичні приклади алергічних реакцій сповільненого типу - це туберкулінові проби і алергічний контактний дерматит. Гіперчутливість сповільненого типу грає певну роль у протипухлинному імунітеті, у реакціях відторгнення трансплантату й автоімунних захворюваннях.

 

Шкірна базофільна гіперчутливість. Шкірною базофільною гіперчутливістю називають опосередковану лімфоцитами, сповільнену алергічну реакцію з великою кількістю базофільних клітин (алергічна реакція Джонса— Мота). Індукувати цю реакцію можуть білок, контактні алергени, вірусні вакцини, пухлинні клітини, алотрансплантати і укус кліща. Головну роль при цьому типі імунологічного реагування грають Т-клітини. Цей тип реакції може переходити у реакцію клітинного типу.

При антигенній стимуляції, крім звичайних лімфокінів, виділяється особливий медіатор, що надає базофілам хемотаксичну дію - фактор хемотаксису базофілів (ФХБ). Часто це тільки перехідна стадія. Поки невідомо, чому виділення цього чинника припиняється з виробленням антитіл. У деяких випадках ця реактивність може зберігатися на протязі тижнів і навіть місяців, особливо якщо вона обумовлена антигенами, які не викликають утворення антитіл (наприклад, вірусна вакцина).

За тривалістю така реакція може бути віднесена до клітинно-опосередкованих. Маркером цього типу реакції є виявлення великої кількості базофілів, концентрація яких через 24-48 год. досягає максимуму. При хронічному перебігу захворювання у місці імунологічного конфлікту виявляють велику кількість опасистих клітин. На відміну від атонічних реакцій, у цьому випадку спостерігається лише незначна дегрануляція опасистих клітин

Цей тип імунологічного реагування бере участь у патогенезі контактного дерматиту і у відторгненні трансплантату.

 

Рецепторно-опосередкована автосенсибілізація, індукована дією антирецепторних або антиефекторних антитіл (тип V)

Для цього типу реакцій характерна наявність антитіл до фізіологічно важливих детермінант клітинної мембрани (рецептори). Антитіла до цих рецепторів можуть певним чином брати участь в імунній реакції: від блокади до патологічної стимуляції. Іншою особливістю цього типу реакції є відсутність участі системи комплементу в цьому процесі.

Важливу роль у реакціях 5-го типу грають речовини, що є медіаторами у центральній і периферичній нервовій системі, в ендокринній системі, антитіла до яких можуть блокувати ефекторну ланку. Виявляються головним чином антитіла класу IgG. Реакція антиген-антитіло може вести або до стимуляції, або до блокади фізіологічного ефекту. Найбільш відомий приклад першого ефекту - антитіла до рецепторів для тиреотропного гормону, сюди слід також віднести стимуляцію лімфоцитів антиідіопатичними антитілами. У разі прикріплення антитіл до інших рецепторів виникає блокуючий ефект, як це характерно для рецепторів до ацетілхоліну та інсуліну. Ці механізми грають особливу роль при автоімунних захворюваннях. Типовим прикладом участі V типу імунопатологічних реакцій є дифузний токсичний зоб та інсулінозалежний цукровий діабет.Методи алергологічного обстеження

Завданням алергологічного обстеження є встановлення причинного чинника (алергена) з визначенням конкретного механізму реалізації алергічної реакції. Від цих даних залежить вибір раціональної терапії хворого.

Схема алергологічного обстеження складається з декількох етапів:

1-й етап. Збір алергологічного анамнезу.

2- й етап. Фізикальне обстеження хворого.

3- й етап. Діагностика алергічних захворювань з постановкою шкірних діаг­ностичних проб (застосовується, коли є аналоги алергену, що викликав захворювання).

4- й етап. Проведення провокаційних проб (застосовується, коли відомі та є аналоги алергену, що викликав захворювання).

5- й етап. Лабораторні методи діагностики.

6- й етап. Використання необхідних функціональних, інструментальних, рентгенологічних, генетичних та інших методів дослідження.

 

1-й етап. Алергологічний анамнез

Збір докладного анамнезу - основне джерело відомостей, необхідних для діагностики і лікування атопічних захворювань. При обстеженні хворих з алергічними захворюваннями особливу увагу слід приділити прямим і непрямим ознакам, що вказують на сенсибілізацію до неінфекційних алергенів.

До найбільш важливих питань відносяться:

1.   Час появи симптомів захворювання: час доби, день тижня (у будь-який день або тільки у буденні дні), пора року. Як довго вони зберігаються?

2.   Місця появи симптомів: удома, на вулиці, в школі, на відпочинку.

3.   Наявність прямих і непрямих ознак, що вказують на сенсибілізацію до неінфекційних алергенів.

4.   Зв' язок появи симптомів захворювання з палінням, рівнем фізичної актив­ності і родом занять (наприклад, робота з фарбами), дією фізичних чинників: холоду, тепла, зниженої або підвищеної вологості.

5.   Ефект елімінації алергену.

6.   Ефект медикаментозних засобів, що умовно відносяться до групи так званих «протиалергічних».

7.   Наявність обтяженої спадковості по алергічним захворюванням серед родичів пацієнта.

Схема алергоанамнезу хворого з алергічним захворюванням

1.   Скарги.

2.   Яка за рахунком вагітність, результат попередніх вагітностей, перебіг вагітності (захворювання, прийом ліків, наявність токсикозу 1-ї або 2-ї половини вагітності, професійні шкідливості, характер харчування).

3.   Як перебігали пологи, вага і ріст при народженні. Особливості періоду новонародження.

4.   Вигодовування (тривалість годування грудьми, терміни введення і склад прикорму, соків, реакція дитини на введення прикорму, соків).

5.   Стан шкіри на першому році життя, зв' язок шкірних змін з харчуванням.

6.   Стан шкіри після першого року життя, зв'язок шкірних змін з харчуванням.

7.   Стан шлунково-кишкового тракту на першому році життя, зв'язок патологічних симптомів з харчуванням.Стан шлунково-кишкового тракту після року, зв'язок патологічних симптомів з харчуванням.

8.   Реакції хворого на щеплення, реакції Манту і гамма-глобулін.

 

10.   На які ліки відмічена реакція? У чому вона виявляється?

11.   Які харчові продукти викликають реакцію і в чому вона виявляється?

12.   Відомості про перенесені захворювання:

а) дитячі інфекції;

б) респіраторно-вірусні інфекції (частота, наявність обструктивних змін);

в) бронхолегеневі (кількість, клінічна картина);

г) шлунково-кишкові (частота, клінічна картина).

13.   Тубанемез (відомості про туберкулінові проби).

14.   Основне захворювання (коли почалося, клінічні прояви, зв'язок загострень з часом року, часом доби, з фізичними або емоційними навантаженнями, з різкими запахами, з охолоджуванням, з інфекційними респіраторними захворюваннями, з перебуванням у певних побутових умовах).

15.   Які ліки використовують для припинення загострення основного захворювання?

16.   Де частіше виникають загострення - вдома, в дитячій установі, на вулиці, в селі, в місті, в полі, в лісі?

17.   Житлово-побутові умови: будинок - кам'яний, дерев'яний, новий, старий; квартира (кімната) - суха, сира, тепла, холодна.

18.   Чи є у квартирі (кімнаті) килими, старі м' які меблі, квіти, півчі птахи, акваріум, кішка, собака, інші домашні тварини (які?), книги на відкритих полицях?

19.   Постільне приладдя дитини містить пух, перо, шерсть, синтепон? Метраж квартири (кімнати), кількість проживаючих членів сім' ї.

20.   Спадковість, обтяжена по алергічних захворюваннях (отець, мати і най­ближчі родичі).

Анамнестичні ознаки побутової алергії:

1.   Ефект елімінації, що полягає у зменшенні або зникненні симптомів хвороби, коли хворі знаходяться поза домашньою обстановкою (у лікарні, на дачі, у санаторії тощо).

2.   Цілорічний перебіг захворювання із загостреннями у холодну пору року (восени, зимою, ранньою весною). Це пов' язано з тим, що у цей період підвищується насиченість пилом житла і збільшується чисельність у ньому кліщів.

3.   Поява симптомів вночі, особливо у першу її половину. Причиною цього є тісний контакт хворих з алергенами з постільного приладдя.

4.   Виникнення клінічних проявів захворювання під час прибирання кварти­ри, під час гри з м' якими іграшками

Особливості алергологічного анамнезу при епідермальній алергії:

1.   Виникнення симптомів при контакті з тваринами, при відвідинах цирку або зоопарку. У зв' язку з високою активністю алергенів хворі або їх батьки нерідко самі указують лікареві на цю ознаку.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань