О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 66

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

2.   Клінічні прояви можуть виникати при носінні одягу з шерсті і хутра (дублянки, пуховики, хутряні шапки, вироби з шерсті).

Непереносимість препаратів, що містять білки тварин (гетерологічні сиро­ватки, імуноглобуліни тощо).Анамнестичні ознаки пилкової алергії:

1.   Сезонність загострень (поява ознак хвороби у теплу пору року - навесні, влітку, восени у період пилкування рослин, при контакті з квітучими рослинами).

2.   Поява загострення (або посилення ознак захворювання) при користуванні парфумерією з квітковим пилком, використанні фітотерапії.

 

2.   Метеозалежність (погіршення самопочуття хворих у суху погоду з вітром, коли створюються умови для розповсюдження пилку, і поліпшення стану після дощу).

3.   Перехресна харчова сенсибілізація при споживанні меду, горіхів, яблук, груш, сливи тощо і непереносимість фітопрепаратів. У цьому випадку захворю­вання може набувати цілорічного перебігу.

Особливості алергологічного анамнезу при харчовій алергії:

1.   Поява або прогрес симптомів захворювання після прийому їжі (через декілька хвилин або годин). Іноді реакція може виникати на запахи їжі або при контакті з нею (наприклад риби).

2.   Поєднання алергічних захворювань шкіри (атонічного дерматиту, хронічної рецидивуючої кропив'янки, набряків Квінке) і бронхіальної астми.

3.   Наявність хронічних захворювань органів травлення (хронічного гастриту, холециститу, панкреатиту, коліту, дисбактеріозу кишечника та ін.).

Медикаментозна алергія

За наявності у хворого вказівок на непереносимість медикаментів слід пам' ятати про наступні закономірності:

1.   Алергічні реакції виникають у невеликого числа хворих (приблизно у 2-3%, що отримували препарат).

2.   Медикаментозна алергія може розвиватися тільки в тому випадку, якщо хворий сенсибілізований даним препаратом або засобом, що має з ним загальні антигенні детермінанти. Її розвиток викликають ті медикаменти, які пацієнт отримував раніше. Виняток становлять випадки латентної сенсибілізації (вживання їжі, що містить антибіотики, спори плісняви, наявність грибкових захворювань шкіри та її придатків).

3.   Як правило, сенсибілізація до ліків розвивається протягом тривалого часу (тижні і місяці). Проте у хворих алергічними захворюваннями вона може з' являтися через 4-9 днів після прийому препарату. Найчастіше гіперчутливість розвивається при парентеральному введенні ліків.

4.   Медикаментозна алергія не нагадує фармакологічну дію препаратів.

5.   Алергічна реакція не залежить від дози препарату і може виникати від його мінімальної кількості.

6.   Медикаментозна алергія виявляється класичними симптомами алергічних захворювань (кропив'янка, набряк Квінке, бронхіальна астма, анафілактичний шок та ін.).

Особливості анамнезу при грибковій сенсибілізації:

1.    Непереносимість продуктів, що містять дріжджі (пива, квасу, сухих вин, молочнокислих продуктів і антибіотиків ряду пеніциліну).

2.    Погіршення стану у вологу погоду, а так само при відвідинах сирих, погано провітрюваних приміщень.

Сезонний або цілорічний перебіг хвороби, що пов' язано з особливостями грибків, що викликають її розвиток. Відомо, що концентрація грибків Alternaria, Cladosporium, Candida збільшується навесні, влітку і на початку осені. Тому самопочуття хворих погіршується у теплу пору року, у дощовий період, приприбиранні пожухлого листя. Кількість грибків роду Penicillium і Aspergillus у повітрі залишається високою протягом всього року. У сенсибілізованих хворих відмічається цілорічний перебіг хвороби.

4. Наявність осередків грибкової інфекції (онихомікози, грибковий дисбакте­ріоз та ін.).

2- й етап. Фізикальне дослідження по системах згідно стандартної схеми обстеження. Особливо уважно досліджують ті системи, на ураження яких указують дані алергологічного анамнезу.

3- й етап. Шкірні проби - це достовірний метод виявлення сенсибілізації. Найчастіше цей метод використовується у діагностиці алергічних реакцій 1-го типу (реагінових реакцій). Проте можлива участь 3 і 4-го типу при постановці шкірних проб (діагностика грибкової сенсибілізації, туберкулінові проби). Виділяють аплікаційні проби, тест уколом, скарифікаційні та внутрішньошкірні проби.

Показання і вибір алергенів. Основне показання для проведення шкірних проб - виявлення алергенів, контакт з якими викликає захворювання. При виборі алергенів для проведення проб слід враховувати дані анамнезу. Існують діагностичні препарати алергенів для шкірних проб.

Загальні вимоги

1.   Шкірне тестування проводять тільки у період ремісії захворювання.

2.   Будь-яке шкірне тестування може дати системну реакцію у вигляді анафі­лактичного шоку або загострення з боку шокового органу.

3.   Шкірні проби може проводити лише спеціально навчена медична сестра, але лікар обов' язково присутній під час проведення проб і оцінює результати.

4.   Перед постановкою проб слід заздалегідь відмінити прийом антигістамін-них препаратів, причому цей час багато в чому залежить від групи, до якої відноситься цей препарат. Прийом більшості Н1-блокаторів припиняють за 48 год., лоратадину, цитирізину - за 96 год., астемізолу - за 4 тижні, глюкокортикоїдів - за 10 діб до дослідження. Теофілін, адреноміметики (інгаляційні і для прийому всередину), препарати з групи кромонів і недокромілу не впливають на шкірну чутливість. Єдиної думки про вплив інгаляційних кортикостероїдів на шкірну чутливість немає.

Техніка проведення шкірних проб

1. Скарифікаційні тести. Метод чутливіший, ніж прік-тест, але дає більше псевдопозитивних результатів. Вибір алергенів для постановки шкірних тестів диктується даними, отриманими при зборі алергологічного анамнезу.

При скарифікаційному тесті на шкіру передпліччя наносять у вигляді крапель різні алергени на відстані 2-2,5 см і через кожну краплю окремим для кожного алергену скарифікатором проводять пошкодження епідермісу так, щоб не пошкодити кровоносних судин.

Через 10 хв краплі видаляють, а ще через 10 хвилин (всього через 20 хв після початку скарифікацій) перевіряють, чи не з'явилися еритема і пухир. Вимірюють найбільший діаметр пухиря і віночок гіперемії у міліметрах. Паралельно з тестуванням алергенів ставиться контроль з розводящою рідиною (проба негативна) і з 0,01% розчином гістаміну (проба позитивна). Проби можна оцінювати, тільки якщо контроль оцінюється негативно, а реакція на гістамін - позитивна. Одномоментно дітям раннього віку допустима постановка не більше 5 проб з неінфекційнимиалергенами і не більше 10 у дітей старшого віку і дорослих. Для виявлення неінфекційної сенсибілізації використовуються набори пилкових, побутових, епідермальних, харчових алергенів, що є водними екстрактами з концентрацією білка 1000-10 000 од., білкового азоту (Ргоіеіп-Мпх^еп Unit - PNU) у 1 мл.

Скарифікаційні шкірні проби застосовують у випадках, коли припускають наявність реагінового типу алергічної реакції (при полінозах, атопічній формі бронхіальної астми або риніту, набряку Квінке, кропив' янці). Вони виявляють тільки реагіновий тип алергії. Їх оцінку проводять через 15-20 хв.

У табл. 5 представлені критерії оцінки інтенсивності скарифікаційних проб з неінфекційними алергенами.

Таблиця 5

Оцінка скарифікаційних проб

 

Позначення реакції

Позначення реакції Вираженість реакції

Оцінка Позначення реакції Вираженість реакції Оцінка реакції

Негативна

-

-

Сумнівна

Гіперемія

±

Слабо позитивна

Пухир 2-3 мм, гіперемія

+

Позитивна

Пухир 3-5 мм, гіперемія

++

Різко позитивна

Пухир 5 - 10 мм, псевдоподії, гіперемія

+++

Гіперергічна

Пухир більш 10 мм, псевдоподії, гіперемія

++++

 

Для висновку про достовірну діагностичну значущість шкірних проб з неінфекційними алергенами достатній збіг анамнестичних відомостей з шкірними реакціями від ++ і вище для дітей до 3 років, і від +++ і вище для дітей після 3 років і дорослих.

Нерідко крім місцевої реакції при постановці шкірних проб виникають і загальні реакції з боку шокового органу, як правило, через 10 хв-3 год. після тесту­вання. Наявність загальних реакцій служить абсолютним підтвердженням діагностичної значущості тестових алергенів.

Отримання сумнівних результатів шкірного тестування, розбіжність даних анамнезу з даними, отриманими при шкірно-скарифікаційному тестуванні, вимагає поглиблення алергологічного обстеження.

2. Внутрішньошкірні проби проводяться при сумнівних результатах скарифікаційних проб. Для розвитку позитивної реакції при внутрішньошкірних пробах потрібна нижча доза алергену. Алерген, що викликав сумнівну скарифікаційну пробу, при внутрішньошкірному введенні може призвести до вираженої місцевої і навіть до системної реакції.

У зв' язку з підвищеним ризиком розвитку системної реакції внутрішньошкірну пробу проводять з використанням розведеного (у 100 разів і більше у порівнянні з використовуваним для скарифікаційного тесту) розчину алергену. Ці проби чутливіші, ніж скарифікаційні, але і менш специфічні. Застосовуються для виявлення сенсибілізації до алергенів грибкового походження, а також для визначення ступеня чутливості до алергенів неінфекційної природи.

Як позитивний контроль так само використовується 0,01% розчин гістаміну, реакція на який повинна бути позитивна, як негативний контроль - розводяща рідина. Відстань між ділянками введення алергенів і контрольними пробами повинна бути більша, ніж при проведенні скарифікаційних проб. Для проведеннявнутрішньошкірної проби використовують внутрішню поверхню передпліччя. У заздалегідь знежирену спиртом ділянку шкіри внутрішньошкірно вводяться алергени, відстань між якими повинна бути не менше 2,5 см. У туберкуліновій шприц набирають 0,1 мл екстракту алергену та розчинну рідину до 1 мл. Оскільки поява пухиря при внутрішньошкірному введенні повітря можна прийняти за позитивну реакцію, необхідно повністю видалити бульбашки повітря зі шприца. Шкіру розтягують і вводять голку під кутом 45° зрізом вниз. Зріз голки повинен повністю зануритися в шкіру. Після введення приблизно 0,02 мл розчину повинна утворитися папула діаметром 1-3 мм. Якщо розчин потрапляє під шкіру або витікає назовні, папула відсутня. У цьому випадку алерген вводять повторно в інше місце. Реакцію оцінюють через 20 хв. Щоб межі пухиря були видні виразно, шкіру навколо нього трохи розтягують двома пальцями. При оцінці результатів звертають увагу на форму пухиря. У разі нерівних меж пухиря це відзначають у результатах дослідження як псевдоподії.

У табл. 6 представлені результати оцінки внутрішньошкірних проб.

 

Результати оцінки внутрішньошкірних проб

 

Для діагностики медикаментозної алергії шкірне тестування використовується рідко, оскільки зазвичай алергію викликає не сам препарат, а його метаболіти, визначити які неможливо. Шкірні проби проводяться тільки з білковими алергенами, наприклад з інсуліном, сироватками і пеніцилінами.

Тільки збіг позитивних результатів шкірного тестування з алергологічним анамнезом, підтверджуючим наявність сенсибілізації, дозволяє точно визначити причинно-значущий алерген. Негативні результат шкірних тестів і відсутність анамнестичних даних виключають участь даного алергену в розвитку патології. Причиною псевдонегативних результатів може бути знижена реактивність шкіри у дітей раннього віку (до 5 років).

3. Прік-тест. Техніка прік-тестів відрізняється тим, що алергени, гістамін і розводяща рідина вносяться до епідермісу шкіри уколом за допомогою спеціальних одноразових ланцетів. Місце постановки і дезинфекція шкіри такі ж, як і при скарифікаційних тестах (табл. 7).

Тестування зазвичай проводять на внутрішній поверхні передпліччя. Шкіру знежирюють спиртом. Далі наносять по 1 краплі алергенів на відстані 4-5 см одна від одної. Як негативний контроль використовують розводящу рідину, позитив­ний - гістамін. Можна використовувати різний інструмент, зазвичай застосовують
скарифікатор або спеціальний шприц для прік-тесту, якими і проколюють шкіру через краплю розчину алергену. Прокол повинен бути достатнім по глибині, але не до крові. Оцінку реакції проводять через 15-20 хв; якщо до закінчення цього часу розвивається виражена реакція, то краплю алергену слід видалити, щоб уникнути загальних реакцій. У табл. 7 представлені результати оцінки прік-тестів.

4. Аплікаційний тест. Аплікаційні шкірні тести (path-тести) використову­ються для діагностики контактного алергічного дерматиту і фотоалергічних реакцій. Останніми роками обговорюється можливість їх використання у хворих атопічним дерматитом.

Застосовують при алергічних захворюваннях на ділянках шкіри, які не пошкодженні. Алергенами можуть слугувати різні хімічні речовини, у тому числі і ліки. Їх застосовують у чистому виді або у розчинах у концентраціях, що не викликають подразнення шкіри у здорових людей.

Механізм реакції полягає в тому, що нанесений на шкіру хворого алерген взаємодіє з Т-лімфоцитами і антиген-презентуючими клітинами (клітинами Лангерганса і макрофагами). За наявності сенсибілізації це призводить до розвитку запалення, вираженість якого оцінюється за спеціальною шкалою (табл. 8).

Для постановки і оцінки шкірних тестів потрібно 3-4 візити хворого до лікаря. У перший раз здійснюється нанесення алергену на шкіру за допомогою клаптів марлі. Через 48 год. клапті знімають і через 15-20 хв оцінюють місцеву реакцію. Остаточний висновок роблять при огляді через 72 год. Якщо у місці аплікації алергену виникає виражена печія і свербіж, то пацієнт повинен звернутися до лікаря. У цьому випадку клапоть знімають раніше 2-ї доби. Реакцію оцінюють, користуючись спеціальною шкалою.

Таблиця 8

Оцінка аплікаційних шкірних тестів з алергенами

 

Позначення реакції

Умовні позначення

Опис реакції

Негативна

-

Зміни шкіри відсутні

Сумнівна

±

Невелика еритема без набряку

Слабо позитивна

+

Еритема і набряк в місці аплікації

Позитивна

++

Еритема, набряк, папули

Різко позитивна

+++

Еритема, набряк, папули, ізольовані везикули

Дуже різко позитивна

++++

Еритема, набряк, папули, зливні везикули

 

Слід зазначити, що топічні і системні стероїди можуть істотно вплинути на результати тестування і не повинні застосовуватися протягом 2 тижнів перед його проведенням.Техніка постановки шкірних проб варіює. Зазвичай розчином алергену змочують шматочок марлі розміром близько 1-2 см і накладають його на шкіру передпліччя, живота або спини. Потім прикривають целофаном і закріплюють лейкопластирем. Результати оцінюють через 20 хв, 5-6 год. і 1-2 доби. За кордоном використовують стандартизовані тест-системи. Вони виготовляються з поліефірної плівки з введеними у гідрофільний полімер алергенами. Коли смужки прикріпляються до шкіри, піт розм'якшує плівку і сприяє виділенню алергенів.

Причини помилково-негативних результатів: 1) неправильне зберігання алергенів; 2) неправильна техніка виконання проб; 3) зниження реактивності шкіри (літній вік, низька температура при охолоджуванні, індивідуальні особливості та ін.); 4) рефрактерний період після системної алергічної реакції, пов'язаний із споживанням IgE і зменшенням його концентрації на опасистих клітинах шкіри. Тому шкірне тестування доцільно виконувати не раніше, ніж через 3-4 тижні після системної алергічної реакції; 5) прийом препаратів, що гальмують розвиток реакцій негайного типу (табл. 9).

Таблиця 9

Лікарські препарати, що гальмують розвиток шкірних реакцій негайного типу (Slavm R.G., 1999)

 

Назва препаратів

Терміни дії на шкірну реакцію

Антигістамінні препарати І покоління

2-4 дні

Антигістамінні препарати ІІ покоління

1 тиждень

Астемізол

6-8 тижнів

Кетотифен

1 тиждень

Фенотіазіни

48 год.

Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін, триміпрамін та ін.)

4 тижні

Топічні (шкірні) стероїди

2-3 міс.

 

Причини помилково-позитивних результатів: 1) порушення техніки поста­новки шкірних проб і зміна властивостей алергенів (низький рН, зміна осмоляр-ності розчинів, ін'єкції великого об'єму та ін.); 2) прийом препаратів і харчових продуктів, що є лібераторами гістаміну; 3) виражений шкірний дермографізм.

Результати тестування повинні обов'язково співставлятися з клінічними даними. Можлива поява позитивних шкірних проб у пацієнтів, що не мають клінічних симптомів захворювання. Причинами цього є латентна сенсибілізація або сенсибілізація до алергенів у хворих, що мали раніше клінічні симптоми.

У випадках розбіжності даних шкірного тестування з даними анамнезу, клінічних даних і лабораторної діагностики проводять провокаційні проби.

 

4-й етап. Провокаційні проби - метод виявлення сенсибілізації, заснований на введенні алергену в орган-мішень або виявлення підвищеної реактивності бронхів при інгаляції медіаторів анафілаксії.

Провокаційні тести - найбільш достовірний метод алергологічної діагностики, проте і найбільш небезпечний, тому проводиться рідко. Передбачити реакцію хворого на провокацію неможливо, що вимагає наявності строгих показань для їх проведення.

Показаннями до проведення провокаційних проб з алергенами є: а) розбіжності між даними алергологічного анамнезу, результатами шкірноготестування і лабораторними тестами; б) сумнівні результати шкірних проб з неінфекційними алергенами при виразних анамнестичних даних.

Так само, як і шкірні проби з алергенами, провокаційні проби можуть проводитися тільки у період повної ремісії захворювання.

За способом введення алергену розрізняють назальні, кон' юнктивальні, інгаляційні провокаційні проби. У хворих з харчовою алергією підозрюваний харчовий продукт дається хворому через рот.

Основна перевага провокаційних проб перед шкірними полягає у більшій достовірності їх результатів.

Основні недоліки провокаційних проб полягають у наступному: в один день можна провести пробу тільки з одним алергеном; результати дослідження важко піддаються кількісній оцінці, особливо при алергічному риніті або кон' юнктивіті; погано піддаються стандартизації; пов' язані з високим ризиком важких алергічних реакцій, наприклад бронхоспазму, в зв' язку з цим їх повинен проводити тільки лікар.

Провокаційні проби протипоказані, якщо в анамнезі є вказівки на негайний розвиток кропив' янки, набряку Квінке, бронхоспазму або анафілактичного шоку при контакті з даним алергеном.

1.    Назальний провокаційний тест проводиться при алергічному риніті у фазі ремісії. Перед проведенням провокаційного тесту для виключення неспецифічної реакції слизової оболонки носа в один носовий хід закапують розводящу рідину. Якщо через 10-20 хв не з'являється закладеність носа, виділення, чхання, у протилежну ніздрю послідовно, через кожні 15-20 хв, закапують декілька крапель алергену в зростаючих концентраціях (від 1:100 000 до 1:10). Тест вважається позитивним при появі через 10-20 хв після закапування чергового розведення випробовуваного алергену закладеності носа, ринореї, чхання. Після отримання позитивної назальної провокаційної проби необхідно відразу ж промити слизову оболонку носа фізіологічним розчином і закапати судинозвужувальні препарати. У разі генералізованої реакції, окрім вказаних заходів, показане парентеральне введення гормонів, антигістамінних препаратів і адреноміметиків.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань