О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 67

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

2.    Кон'юнктивальний тест проводиться при підозрі на наявність у хворого алергічного кон' юнктивіту. Для проведення проби використовуються двократні розведення підозрюваного алергену від 1:1200 до 1:2. Спочатку закапується розводяща рідина для виявлення неспецифічної реакції. За відсутності гіперемії кон' юнктиви, сльозотечі починають закапувати у протилежну очну щілину алерген у поступово зростаючій концентрації кожні 15-20 хв. Проба вважається позитив­ною, якщо після закапування чергового розведення з' являється свербіж і набряк повіки, гіперемія кон'юнктиви, сльозотеча, світлобоязнь. У цьому випадку кон'юн­ктива промивається фізіологічним розчином, у кон' юнктивальний мішок закапу­ють краплі з глюкокортикоїдами, адреналін, всередину даються антигістамінні препарати.

3.  Інгаляційні провокаційні тести з гістаміном і дистильованою водою.

Ці тести використовують для виявлення неспецифічної гіперреактивності бронхів. Досліджувана речовина вводиться у дихальні шляхи за допомогою аерозольного інгалятора у трьох послідовних концентраціях: для гістаміну - 0,01; 0,05 і 0,1 мг/мл. Час кожної інгаляції - 3 хв. Перерва між інгаляціями (при негативному результаті найменшої концентрації) - 15 хв. Інгаляції з дистильованою водою дозують або часом (при цьому швидкість потоку залишається незміненою) абовикористовують один і той же час інгаляції, але міняють швидкість повітряного струменя. Позитивною інгаляційна провокаційна проба вважається при появі аускультативних ознак бронхіальної обструкції, падінні ОФВ1 більш ніж на 20%.

4. Тест з фізичним навантаженням на велоергометрі проводять для оцінки ступеня гіперреактивності бронхів. Фізичне навантаження дозується з розрахунку 1,5-2 Вт/кг (залежно від важкості захворювання). Час навантаження - 6 хв. Частота серцевих скорочень не повинна перевищувати 160 уд/хв. Позитивною провока­ційна проба вважається при появі фізикальних ознак порушення бронхіальної прохідності, падінні ОФВ1 не менше ніж на 20% від початкового рівня.

 

5-й етап. Лабораторні методи діагностики сенсибілізації. Коло обстеження повинно включати лише ті дослідження, які можуть допомогти виявити спектр сенсибілізації і виявити зміни з боку задіяних у патологічному процесі органів і систем.

Загальний аналіз крові. Найбільш інформативними є визначення числа лейкоцитів і еозинофілів. Число лейкоцитів при атопічних захворюваннях зазвичай нормальне. Виняток становлять ті випадки, коли атопічне захворювання супроводжується інфекцією або стресом. У нормі абсолютне число еозинофілів у новонароджених складає 20-850 мкл-1, у дітей 1-3 років 50-700 мкл-1, у дорослих 0-450 мкл-1.

Незначне підвищення числа еозинофілів до 5-15% не патогномонічно для атопічних захворювань, але дозволяє припустити цей діагноз. Помірна еозинофілія (15-40% від загального числа лейкоцитів) зустрічається не тільки при атопічних захворюваннях, але і при злоякісних новоутвореннях, наприклад, при лімфограну­лематозі, імунодефіцитах, уроджених вадах серця, цирозі печінки, вузликовому періартеріїті, герпетиформному дерматиті, а також під час застосування деяких препаратів.

Виражена еозинофілія (50-90% від загального числа лейкоцитів) зазвичай спостерігається при гельмінтозах. Особливе значення має визначення еозинофілів у мазках харкотиння і відокремлюваного з носа або очей. Вибір методів лабораторного підтвердження сенсибілізації обумовлений механізмом реалізації алергічної реакції у хворого.

Імунологічні лабораторні методи. Лабораторна діагностика алергологічних захворювань спрямована на визначення провідного механізму розвитку хвороби. Головним завданням діагностики є визначення винного алергену або декількох алергенів, а також відповідь на питання, до якого класу вони відносяться. Найпоширенішим лабораторним методом є імуноферментний аналіз (ІФА), що характеризується високою чутливістю (>90%), специфічністю і ефективністю. За допомогою ІФА робиться кількісне визначення алергенспецифічних імуноглобулінів класів IgE, IgG4 і IgG в крові обстежуваного.

Метод множинної хемілюмінесценції (МАСТ-CLA-system). Алерготест МАСТ розроблений на основі принципу множинного скринінгового дослідження, який втілений в МАСТ-панелях. Широкий спектр алергенів і композицій цих панелей дозволяють достовірно діагностувати не лише полівалентні форми алергії, латентні (приховані) форми алергії, але і перехресні реакції між різними групами алергенів. У МАСТ-панелях застосовуються стандартизовані антитіла до IgE, IgG та IgG4, що дозволяє визначити різні механізми алергії. МАСТ-тест є золотим стандартом алергодіагностики in vitro.Діагностика алергічних реакцій реагінового типу, IgE залежних (І тип).

У лабораторній діагностиці алергічних реакцій І типу основними методами є визначення підвищеного рівня загального IgE у крові, хоча нормальний рівень IgE не виключає наявності цього типу реакцій.

Концентрація загального IgE виражається у кО/л (кО - кілоодиниця). У нормі загальний IgE складає менше 0,001% від всього імуноглобуліну сироватки крові. Його концентрація у сироватці крові дорослої людини (табл. 10) складає менше 0,05 г/л (близько 100 кО/л), що набагато нижче за концентрацію IgG у сироватці (близько 10 г/л).

 

Таблиця 10


Вміст загального IgE у сироватці крові здорових

Для визначення специфічного IgE існують тест-системи для пилкових, побутових, харчових, медикаментозних і професійних алергенів, рівень яких також визначається кількісно (у кО/л) або напівкількісно.

У тому випадку, коли список алергенів налічує 15-20 і більше, доцільно проводити визначення специфічного IgE у два етапи. Етап 1 припускає використання скринінгових панелей - суміші з 4-6 алергенів. У разі наявності позитивного результату необхідно перейти до етапу 2, під час якого специфічний IgE визначається до самостійних алергенів, що входять у дану панель.

Особливості інтерпретації і діагностичні обмеження загального IgE:

1. Приблизно 30% хворих на атопічні захворювання мають рівень загального IgE у межах норми. 2. Деякі хворі на бронхіальну астму можуть мати підвищену чутливість тільки до одного алергену (антигена), внаслідок чого загальний IgE може бути у межах норми, тоді як шкірна проба і специфічний IgE будуть позитивними. 3. Концентрація загального IgE у крові також підвищується при неатопічних станах (особливо при глистній інвазії, деяких формах імунодефіцитів і бронхопульмональному аспергільозі) з подальшою нормалізацією після відповід­ного лікування. 4. Хронічна рецидивуюча кропив'янка і ангіоневротичний набряк не є обов' язковими показаннями для визначення загального IgE, оскільки зазвичай мають неімунну природу. 5. Межі норми, визначені для європейців, не можуть бути застосовані для представників зон, ендемічних по гельмінтозах.

При лабораторній імунологічній діагностиці цитоксичних алергічних реакцій (ІІ типу) найбільш інформативними можуть бути наступні імунологічні зрушення:

-     виражене зниження кількості циркулюючих еритроцитів, лейкоцитів або тромбоцитів;

-    наявність у крові антитіл класів IgG і IgM проти еритроцитів, лейкоцитів або тромбоцитів (реакції пасивного гемолізу і цитотоксичний тест);наявність антитіл IgG на поверхні еритроцитів, лейкоцитів або тромбоцитів, що виявляється за допомогою антиглобулінового тесту (реакція Кумбса) або тесту споживання антиглобуліну (тест Штеффена);

-    наявність формених елементів крові, вкритих антитілами або комплементом, що визначаються різними методами: імунофлюоресценції і радіоімунологічним.

При лабораторній діагностиці реакцій імунокомплексного типу найбільш інформативними можуть бути наступні імунологічні зрушення:

-    підвищення рівня IgG і IgM у крові;

-    зниження рівня комплементу в крові у поєднанні з реакцією споживання комплементу (реакція зв' язування комплементу);

-    наявність циркулюючих імунних комплексів (реакція преципітації ЦІК з поліетиленгліколем);

-    виявлення при біопсії відкладення імунних комплексів в органах-мішенях (імуноцитохімічні реакції).

При лабораторній діагностиці реакцій гіперчутливості сповільненого типу (TV типу) найбільш інформативними можуть бути наступні імунологічні зміни:

-    позитивна шкірно-алергічна проба з причинним антигеном враховується через 24-48 год. після введення алергену за величиною мононуклеарного інфільтрату на місці введення;

-    посилена проліферація лімфоцитів у відповідь на контакт з причинним антигеном - реакція бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) враховується за посиленим включенням міченого тимідину;

-    позитивна реакція пригнічення міграції лейкоцитів (макрофагів) при інкубації мононуклеарів крові з причинним антигеном відображає активність продукції і секреції Т-лімфоцитами МІФ.

 

6-й етап. Функціональні, інструментальні і рентгенологічні методи дослідження.

Дослідження функції зовнішнього дихання застосовується для диференційної діагностики алергічних і неалергічних захворювань легень, оцінки реактивності бронхів, важкості цих захворювань і ефективності їх лікування.

На початку лікування проводять спірометрію і пікфлоуметрію.

1.     Спірометрія. За допомогою спірометрії визначають тип вентиляційних порушень - обструктивний чи рестриктивний. Легеневі об' єми і показники повітряного потоку (ОФВ1) визначають до і після інгаляції бронходилататорів. Потім зазвичай визначають тільки пікову об' ємну швидкість і ОФВ1.

Пікфлоуметрія. Вимірювання пікової швидкості видиху за допомогою портативних приладів сьогодні стало основним методом контролю за станом пацієнта у домашніх умовах. При проведенні дослідження хворий вдихає максимально можливий об' єм і проводить потім максимальний видих у прилад. Вимірювання слід провести три рази підряд і вибрати максимальне значення з трьох. Вимірювання можливе тільки у дітей старше 5 років. Хворий самостійно у домашніх умовах веде графік динаміки зміни показників ПШВ щоденно відзначаючи вранішні і вечірні виміри. Отримані дані порівнюються із середніми значеннями згідно номограми. За отриманими даними проводять розрахунок ряду вторинних показників.Показник добових коливань пікової швидкості видоху (Д):

 

ПШВиакс.-ПГЛВхв,

Д =------- =—--------------- *■!№%= %

ПШВїчяес,

При значеннях ПШВ 80% і Д менше 15-20% астма вважається «під контролем» - зелена зона. При значеннях ПШВ до 60% і Д до 30% має місце загострення захворювання - «зона уваги», і при ПШВ нижче 60% і Д вище 30% -«зона тривоги».

3. Рентгенологічне дослідження. Рентгенографію грудної клітини при первинному обстеженні проводять усім хворим з алергічними захворюваннями легень. При бронхіальній астмі у період між нападами рентгенограма грудної клітки зазвичай нормальна, лише при тривалому перебігу захворювання виявляються посилення легеневого малюнка і підвищення прозорості легеневих полів. Рентгенографія грудної клітки дозволяє виключити пневмонію, ателектаз і пневмоторакс, які можуть ускладнювати важкий напад бронхіальної астми, об'ємні процеси у середостінні, чужорідні тіла тощо. При проведенні диференційного діагнозу з ХОЗЛ застосовують комп'ютерну томографію.

 

Методи специфічної імунотерапії алергічних захворювань

Специфічна гіпосенсибілізація була запропонована вперше Noon у 1911 році для лікування полінозу. Механізм специфічного лікування зв'язаний з утворенням блокуючих антитіл, які відносяться до імуноглобулінів G4.

Принцип специфічної гіпосенсибілізації полягає у введенні в організм хворого наростаючих доз «винного» алергену або декількох алергенів, найчастіше підшкірно чи перорально. Методи специфічної гіпосенсибілізації неінфекційними алергенами можна розподілити на слідуючи варіанти:

1.    Класичний метод передсезонної гіпосенсибілізації (Freeman, 1911; Noon,

1911).

2.    Цілорічна безперервна гіпосенсибілізація (Femberg, 1946).

3.    Прискорена гіпосенсибілізація (Sheppegrell, 1964).

4.    Метод сезонної гіпосенсибілізації «шкірних квадратів» (Blamoutoer, 1959).

5.    Блискавичний метод (Freeman,1930; Broun, 1958).

6.    Schock-метод (Bray, 1958).

Найбільш широке застосування знайшли методи класичної передсезонної профілактичної гіпосенсибілізації при полінозах та цілорічної безперервної гіпосенсибілізації при побутовій алергії. Частіше застосовують водні екстракти алергенів. Як правило, на курс лікування - 36-40 ін'єкцій. В останні роки запропонований метод лікування депонованими алергенами.

Найбільш ефективна специфічна гіпосенсибілізація при пилковій, побутовій та епідермальній алергії. При харчовій та медикаментозній метод специфічної імунотерапії не знайшов свого застосування.

Показання: сезонний алергічний риніт, атопічний дерматит, побутова, пилкова алергія.

Специфічна гіпосенсибілізація показана у тих випадках, коли клініка захворювання дозволяє передбачити, що алергічні механізми на даному етапі захворювання є провідними, коли існують чіткі результати специфічної діагностики і коли відсутні ускладнення - емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце та ін.Протипоказання: системні захворювання, ускладнення (емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце), тяжкі органічні ураження з боку других органів та систем.

Необхідні медикаменти, обладнання: розчин «винного» алергену, який був з' ясований за допомогою шкірних алергологічних проб, шприци по 1,0 мл, набір медикаментів для надання допомоги при анафілактичному шоку.

Техніка проведення. Для кожного хворого здійснюється підбір індиві­дуальної схеми лікування. Вибір першої дози проводиться за допомогою алерго-метричного титрування на шкірі хворого. Лікування починають з підшкірного введення 0,1 мл такого розведення, яке дало мінімальну позитивну реакцію.

Специфічна гіпосенсибілізація протипоказана при вагітності, хронічних інфекціях у стадії загострення, загостренні ревматизму, важких захворюваннях внутрішніх органів, нервової та ендокринної систем, при наявності ускладнень основного захворювання, при тривалому лікуванні кортикостероїдами.

 

Специфічна імунотерапія при сенсибілізації пилковими алергенами

Для лікування складають суміші алергенів, з' ясованих при специфічній діагностиці. Якщо у хворого полівалентна сенсибілізація, наприклад, алергія до пилку дерев, злаків та бур'янів, роблять суміш із окремих груп алергенів. Алергени у концентрації 10 000 РЖІ змішують у рівних кількостях та готують десятикратні

1        2         3        4         5         6 7

розведення: 10- , 10- , 10- , 10- , 10- , 10- , 10- . Для визначення першої дози проводять алергометричне титрування. Для цього у ділянці передпліччя хворого внутрішньошкірно на відстані 2 см одне від одного вводять 0,02 мл тест-контрольної рідини і різноманітних розведень алергенів, починаючи з 10 (як правило, вводять 4-5 розведень).

Результат реакції враховують через 20 хв. Початкова доза для специфічної гіпосенсибілізації та, яка дала слабо позитивну реакцію. У подальшому ін'єкції роблять у нижню третину плеча. Доза та концентрації алергену поступово ростуть. Схема передсезонної специфічної гіпосенсибілізації представлена у табл. 11.

Таблица 11

Схема передсезонної специфічної гіпосенсибілізації


Розведення алергену

Кількість РNU в 1 мл алергену

Доза алергену

1:10000000

0,001

0,1; 0,2; 0,4; 0,8

1:1000000

0,01

0,1; 0,2; 0,4; 0,8

1:100000

0,1

0,1; 0,2; 0,4; 0,8

1:10000

1,0

0,1; 0,2; 0,4; 0,8

1: 1000

10

0,1; 0,2; 0,4; 0,8

1: 100

100

0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0.

1: 10

1 000

0,1; 0,2; 0,3 ....... ,

додаючи по 0,1 мл кожного тижня до 1,0 мл

 

Примітки

 

Специфічну гіпосенсибілізацію краще починати одразу після звернення хворого до лікаря і не пізніше, ніж за 1,5 міс. до початку цвітіння відповідних рослин. Перші ін'єкції (1:10 000 000, 1:1 000 000,

1:100 000, 1:10 000, 1:1000) роблять

кожного дня або через день, розведення 1:100 - 2 рази на тиждень, розведення 1:10 - 1 раз на тиждень. Один шприц має містити не більше 0,3 мл розчину з алергенами. Об'єм, що перевищує 0,3 мл, вводиться іншим шприцем в іншу ділянку кінцівки. Ін'єкції алергену слід закінчити за 1-2 тижні до початку цвітіння рослин.Як правило, проводиться декілька курсів специфічної гіпосенсибілізації на протязі 5-6 років. У хворих з добрими та відмінними результатами лікування можна робити перерву на 1-2 роки, а потім знову проводити передсезонну гіпосенсибілізацію. Поступово поширюється пероральний метод специфічної гіпосенсибілізації.

Якщо хворому з яких-небудь причин не вдалося провести передсезонну гіпосенсибілізацію, то застосовують сезонну специфічну терапію. Найбільш ефективним методом є метод шкірних квадратів Бламуат' є. Алерген наносять на скарифіковану у вигляді квадратів шкіру передпліччя. Скарифікації у довжину дорівнюють 10 см, у ширину - 5 см, відстань між ними 0,5 см. На скарифікаціях не повинно бути крапель крові. На таку сітку наносять 0,2 мл того розведення алергену, яке при алергометричному титруванні дало позитивну реакцію, і шпателем розподіляють алерген на поверхні. Через 10-15 хв лінії скарифікації дають реакцію у вигляді пухирців. Зазвичай покращення стану відзначається у хворого через декілька годин. Тому сітку скарифікації повторюють через 3-4 дні, а потім через 5-7 днів, поступово підвищуючи концентрацію алергену.

 

Специфічна терапія при сенсибілізації побутовими та епідермальними алергенами

Основним показанням для проведення специфічної гіпосенсибілізації хворим на алергією з побутовою та епідермальною сенсибілізацією є характерна клініка захворювання, яка підтверджується специфічним алергологічним дослідженням при відсутності протипоказань для лікування. Лікування повинно бути індивідуальним.

Перш за все, необхідно прослідкувати за можливістю елімінації алергену з побуту хворого та припинити контакт з кішкою, собакою чи іншою твариною, сенсибілізація до епідермісу якої встановлена.

Специфічну гіпосенсибілізацію при побутовій алергії, як правило, проводять за схемою класичної специфічної гіпосенсибілізації.

Якщо у хворого є побутова та пилкова алергія, то суміші для лікування готують окремо з кожною групою алергенів.

Після закінчення основного курсу лікування хворому продовжують вводити останню дозу, яку він переносить, один раз на 10 днів, а потім 1 раз на 3 тижні, на протязі 3-4 років. Якщо хворий не може проводити курс специфічної терапії на протязі всього року, то йому в умовах стаціонару проводять курс специфічної терапії кожен рік, протягом 4-5 років.

Усі види побічних реакцій у процесі лікування неінфекційними алергенами можна розподілити на загальні та місцеві. Загальні, у свою чергу, ділять на системні та конституціональні. Місцеві реакції виявляються у вигляді утворення на місці ін' єкції алергену набряку, який іноді розповсюджується на всю ділянку плеча, як правило, без болю. Шкіра у ділянці набряку гіперемована, може бути незначнй свербіж. Місцеві реакції з'являються одразу після ін'єкції або через декілька годин, та проходять самі або після прийому блокаторів Н1-гістамінових рецепторів. Якщо місцеві реакції не проходять протягом доби, то на другий день ін' єкцію робити не можна. Алерген вводять тільки після зникнення місцевої реакції, не підвищуючи дозу.

Системні реакції спостерігаються через 10-40 хв після введення алергену і можуть проявитися у вигляді гострої кропив' янки, набряку Квінке та синдромноїреакції з боку шокових органів (кон' юнктивіт, риніт, напад бронхіальної астми). При цьому проводиться симптоматична терапія. Системні побічні реакції зустрічаються рідко, до 5% при проведенні специфічної гіпосенсибілізації полінозу та до 0,5% при лікуванні побутової алергії.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань