О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 69

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

Бронхіальна астма - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення призводить до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди зазвичай пов'язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотна спонтанно або під впливом терапії.

В основі патогенезу бронхіальної астми лежить гіперреактивність бронхів, що є прямим наслідком запального процесу в бронхіальній стінці. Гіперреактивність бронхів - це властивість дихальних шляхів відповідати бронхоспастичною реакцією на різноманітні специфічні (алергічні) і неспецифічні (холодне вологе повітря, різкі запахи, фізичне навантаження, сміх, аерополютанти, виробничі шкідливості, нервово-психічні, ендокринні порушення, лікарські препарати, інфекції, шлунково-стравохідний рефлюкс) стимули, індиферентні для здорових людей.

Несвоєчасно взятий під контроль запальний процес в бронхах сприяє збільшенню чутливості бронхіального дерева до різноманітних стимулів з розвитком стану хронічної гіперреактивності бронхів і прогресуванням ознак бронхіальної обструкції. Неспецифічна гіперреактивність бронхів є універсальною ознакою астми, чим вище гіперреактивність - тим важче бронхіальна астма.Бронхоспастічна відповідь на антигенну дію протікає в дві фази: ранню і пізню. У основі появи ранньої реакції, що розвивається через декілька хвилин після антигенної стимуляції, лежить бронхоспазм, обумовлений виходом з мастоцитів біологічно активних речовин (гістамін, лейкотрієни й ін.). Пізня реакція характеризується підвищенням неспецифічної реактивності бронхів і пов' язана з міграцією в стінку бронхів клітин запалення (еозинофіли, тромбоцити), виділенням ними прозапальних цитокінів і розвитком набряку слизової оболонки бронхів.

У значної частини хворих бронхіальною астмою зміна реактивності і чутливості бронхів відбувається в результаті алергічної реакції в бронхіальному дереві. При бронхіальній астмі розвиваються в основному алергічні реакції I, III і IV типів (за Cell і Coombs).

I тип імунологічного реагування (анафілактичний тип) пов' язаний з підвищеним виробленням IgE при пригніченні супресорної функції Т-лімфоцитів. Одночасно з цим відбувається підвищення чутливості тканин до антитіл IgE. Особливо високий рівень IgE при атопічній астмі. Пригнічення функції Т-супресорів відбувається під впливом вірусної інфекції, дії алергенів, метеорологічних та інших чинників.

Алергічні реакції III типу (імунокомплексний тип) формуються циркулюючими антитілами IgG, IgA, IgM і антигенами у присутності комплементу і при надлишку антигена. Цей тип імунного реагування частіше зустрічається при пиловій (домашній пил) сенсибілізації, а також при інфекційному (бактеріальному, грибковому) процесі.

Участь алергічних реакцій IV типу найчастіше пов' язана з мікробною алергізацією.

При бронхіальній астмі відбуваються зміни і місцевого імунітету -зменшення концентрації імуноглобуліну в секреті бронхів.

У патогенезі бронхіальної астми мають значення і порушення ендокринної системи - дисгормональні механізми. Найбільш вивченими гормональними порушеннями, що сприяють бронхіальній обструкції, є глюкокортикоїдна недостатність, гіперестрогенемія, гіпопрогестронемія, гіпертиреоз.

Основними клітинними елементами запалення є еозинофіли, опасисті клітини, Т-лімфоцити, макрофаги. Бронхообструктивний синдром при бронхіальній астмі зумовлений спазмом гладкої мускулатури бронхів, набряком слизової оболонки бронхів, дискринією.

Для бронхіальної астми характерний оборотний характер бронхіальної обструкції. Обструкція наступає внаслідок (1) спазму гіпертрофованих гладких м' язів, (2) еозинофільного запалення слизового і підслизового шарів, потовщення базальної мембрани, (3) дискринії, утворення слизових пробок, десквамації епітелію. При тривалому і важкому перебігу захворювання розвивається (4) склероз стінки бронхів і базальної мембрани, що може призводити до формування необоротної обструкції.

Для більшості хворих бронхіальною астмою (понад 50%) характерна наявність генетичної схильності до продукції імуноглобулінів класу Е-атопії.

 

Діагностика бронхіальної астми

Провідні фактори розвитку бронхіальної астми: генетична схильність, атопія, гіперреактивність бронхів.Фактори оточуючого середовища, що сприяють розвитку бронхіальної астми у схильних до цього захворювання осіб:

1.   Домашні алергени: алергени домашнього пилу, алергени свійських тварин, алергени тарганів, алергени грибків, плісняви, дріжджів.

2.   Зовнішні алергени: пилок рослин, грибки, пліснява, дріжджі.

3.   Професійна сенсибілізація.

4.   Паління тютюну: активне та пасивне.

5.   Повітряні полютанти: зовнішні та домашні.

Внутрішні фактори, що сприяють розвитку бронхіальної астми: респіраторні інфекції, вади дієти, деякі ліки (нестероїдні протизапальні, бета1-адреноблокатори), ожиріння.

Фактори, що сприяють розвитку загострень та/або хронізації симптомів бронхіальної астми: 1. Домашні та зовнішні алергени і повітряні полютанти. 2. Респіраторні інфекції. 3. Фізичні справи та гіпервентиляція. 4. Зміни погоди. 5. Двооксид сірки. 6. Окремі види їжі, харчових добавок, медикаментів. 7. Надмірні емоції. 8. Паління тютюну (активне та пасивне). 9. Іританти у домашньому побуті.

Клінічні симптоми бронхіальної астми:

-   епізодичне свистяче дихання з утрудненням при видиху;

-   кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

-   епізодичні свистячі хрипи у легенях;

-   повторна скутість грудної клітки.

Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та у ранній ранковий час і пробуджують хворого. Прояви симптомів бронхіальної астми також виникають або погіршуються при: фізичному навантаженні, вірусній інфекції, впливі алергенів (харчових, домашніх тварин, домашнього пилу, пилку рослин), палінні, перепадах зовнішньої температури, сильних емоціях (плач, сміх), дії хімічних аерозолів, прийманні деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, бета1-блокатори).

Критерії порушення функції зовнішнього дихання:

-   наявність ознак бронхіальної обструкції - значення пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) < 80% від належних;

-   добова варіабельність ПОШвид та ОФВ1 > 20%;

-   виражена зворотність бронхіальної обструкції - підвищення рівню ПОШвид та ОФВ1 > 15% або 200 мл за результатами фармакологічної проби з бета2-агоністом короткої дії (сальбутамолом).

Алергологічне дослідження:

-   алергологічний анамнез - наявність у хворого екземи, сінної лихоманки, або бронхіальної астми і атопічних захворювань у членів його родини;

-   позитивні шкірні проби з алергенами;

-   підвищений рівень загального та специфічного !gE.

Гіперреактивність   бронхів   констатують   при   позитивному результаті провокаційного тесту з гістаміном та при фізичному навантаженні. Фармакотерапія хворих на бронхіальну астму

Медикаментозну терапію хворих на бронхіальну астму проводять з використанням різних шляхів введення препаратів - інгаляційного, перорального та парентерального.  Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях,  що забезпечуєвиражену місцеву дію ліків у легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків.

Препарати для базисної терапії, які контролюють перебіг бронхіальної астми, застосовують щоденно, протягом тривалого часу, що допомагає досягти та підтримувати ремісію захворювання. До профілактичних, контролюючих перебіг бронхіальної астми, належать протизапальні препарати (найбільш ефективні інгаляційні глюкокортикостероїди) та бета2-агоністи пролонгованої дії.

Препарати швидкої допомоги застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів бронхіальної астми. Найбільш ефективними і вживаними являються бета2-агоністи короткої дії (сальбутамол).

Незважаючи на те, що бронхіальна астма є хронічним захворюванням, контроль за його перебігом може бути досягнутий у багатьох хворих.

Ознаки контрольованого перебігу бронхіальної астми:

-   мінімально виражені (в ідеалі відсутні) хронічні симптоми, включаючи

нічні;

-   мінімальні (нечасті) загострення;

-   відсутність стану, який вимагає невідкладної допомоги;

-   мінімальна (в ідеалі відсутня) необхідність у застосуванні бета2-агоністів короткої дії;

-   відсутність зниження активності, в тому числі фізичної;

-   варіабельність ПОШвид впродовж доби менше 20%;

-   близькі до нормальних значень (кращих для хворого) показники ПОШвид;

-   мінімальні (або відсутні) побічні ефекти терапії.

 

Класифікація бронхіальної астми за ступенем контролю

 

Клінічна класифікація бронхіальної астми та ступінчастий підхід

до фармакотерапії хворих

У разі наявності у хворого однієї або більше клінічних ознак певного ступеню важкості перебігу захворювання призначають відповідну схему лікування. Слід дотримуватись ступінчастого підходу до призначення ліків збільшувати кількість та частоту прийому ліків по мірі зростання важкості перебігу бронхіальної астми.Ступінь 1. Бронхіальна астма інтермітуюча

Клінічні симптоми до початку лікування:

-   короткотривалі симптоми виникають рідше одного разу на тиждень;

-   короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів);

-   нічні симптоми виникають не частіше двох разів на місяць;

-   нормальні значення показників ФЗД між загостреннями;

-   ОФВ1 або ПОШвид > 80% від належних;

-   добові коливання ПОШвид або ОФВ1 < 20%. Лікування

Інгаляційні бета2-агоністи короткої дії у разі необхідності (за наявності симптомів)

Сальбутамол (вентолін) дозований аерозоль, інгаляційна доза 100 мкг епізодично, але не більше 200 мкг 4-6 раз на добу.

Формотерола фумарат (зофірон) - турбухалер, порошок для інгаляцій, інгаляційна доза 4,5-9,0 мкг 1-2 рази на добу. Препарат швидко починає діяти, ефект має тривалий характер (до 12 год.).

Профілактичні інгаляції бета2-агоністів короткої дії перед фізичним навантаженням або перед імовірним впливом алергену. Можна додатково використовувати кромони, модифікатори лейкотриєнів.

Препарати кромогліциєвої кислоти

Кромоглікат натрію (інтал) - порошок для інгаляцій, капсули по 20 мг кромогліциєвої кислоти дінатрієвої солі, по 4-8 капсул на добу, інгалюється через спінхалер у 4 прийоми.

Інтал плюс комбінований дозований аерозоль, інгаляційна доза містить

1   мг кромоглікату натрію і 100 мкг сальбутамолу, по інгаляції 2-4 рази на добу.

Недокроміл натрію (тайлед) - дозований аерозоль, інгаляційна доза 2 мг, по

2   інгаляції 2-4 рази на добу).

Антигістамінні препарати із стабілізуючою дією на опасисті клітини Кетотифен (задитен) - пігулки по 1 мг, по 1 пігулці 2 рази на добу. Антагоністи лейкотриєновихрецепторів

Зафірлукаст (аколат) - пігулки по 20 мг, доза 20 мг 2 рази на добу. Монтелукаст (сингуляр) - пігулки по 10 мг, доза 10 мг в 1 прийом на ніч.

 

Ступінь 2. Бронхіальна астма легка, персистуюча

Клінічні симптоми до початку лікування:

- симптоми виникають частіше одного разу на тиждень, але рідше одного разу на день;

-   загострення можуть порушувати активність і сон;

-   нічні симптоми виникають частіше двох разів на місяць;

-   ОФВ1 або ПОШвид > 80% від належних;

-   добові коливання ПОШвид або ОФВ1 - 20-30%. Лікування

Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами бронхіальної астми.

Перевагу надають призначенню інгаляційних глюкокортикостероїдів (беклометазон або будесонід у дозі 200-500 мкг на добу, або флугіказон - 100­250 мкг на добу). Кожен раз після інгаляції рекомендується полоскати порожнину рота содовим розчином.У випадку недостатнього контролю за захворюванням замість підвищення дози інгаляційних глюкокортикостероїдів додатково призначають бета2-агоніст пролонгованої дії салметерол у дозі 50-100 мкг на добу. Перевагу матиме призначення фіксованої комбінації в одній формі бета2-агоністу пролонгованої дії: салметеролу (25 мкг в 1 дозі) та інгаляційного глюкокортикостероїду флутіказону (50-125 мкг в 1 дозі) - препарат серетид 25/50, 25/125 - 1-2 дози 2 рази на добу; будесонід (100 мкг в 1 дозі) та формотерол (4,5 мкг в 1 дозі) - препарат сімбікорт 100/4,5 - 1-2 дози 2 рази на добу.

Менш ефективним є застосування теофілінів (потребують моніторингу вмісту в сироватці крові), кромонів, модифікаторів лейкотриєнів.

Метілксантіни

Амінофілін (еуфілін) - пігулки по 0,15 г, по 1 пігулці 3 рази на добу.

Теофілін - пігулки по 0,2 г, по 1 пігулці 2 рази на добу.

У разі необхідності - бета2-агоністи короткої дії, але не більше 3-4 разів на добу.

Ступінь 3. Бронхіальна астма середньої важкості, персистуюча

Клінічні симптоми до початку лікування:

-  симптоми виникають щоденно;

-  загострення призводять до порушення активності та сну;

-  нічні симптоми астми виникають частіше одного разу на тиждень;

-  необхідність у щоденному прийомі бета2-агоністів короткої дії;

-  ОФВ1, або ПОШвид у межах 60-80% від належних;

-  добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30%.

Лікування

Щоденне тривале лікування протизапальними засобами для контролю за симптомами бронхіальної астми.

Перевагу має поєднаний прийом інгаляційних глюкокортикостероїдів (беклометазон у дозі 500-1000 мкг на добу або будесонід у дозі 400-800 мкг на добу, або флутіказон - 500 мкг на добу) та інгаляційних бета2-агоністів пролонгованої дії (салметерол у дозі 50-100 мкг на добу), або ж фіксованої комбінації сальметеролу (25-50 мкг у 1 дозі) та флутіказону (250-500 мкг у 1 дозі) - препарату серетид 25/250 мкг та 50/250 мкг - 1-2 дози 2 рази на добу; будесонід (100 мкг у 1 дозі) та формотерол (4,5 мкг у 1 дозі) - препарат сімбікорт 100/4,5 - 2 дози 2 рази на добу.

Препарати рекомендується призначати у 2 прийоми на добу.

Додатково призначають теофілін пролонгованої дії (з контролем концентра­ції препарату в сироватці крові). У разі необхідності призначають бета2-агоністи короткої дії (сальбутамол), але не більше 3-4 разів на добу.

Ступінь 4. Бронхіальна астма тяжка, персистуюча.

Клінічні симптоми до початку лікування:

-  постійна наявність денних симптомів;

-  часті загострення;

-  часті нічні симптоми;

-  обмеження фізичної активності, зумовлене бронхіальною астмою;

-  ОФВ1 або ПОШвид < 60% від належних;

-  добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30%. Лікування

Щоденне тривале лікування значною кількістю препаратів для контролю за симптомами бронхіальної астми.Призначають інгаляційні глюкокортикостероїди у високих дозах (беклометазон 1000-2000 мкг на добу або будесонід - 800-1600 мкг на добу, або флутіказон - 500-1000 мкг на добу) у поєднанні з інгаляційними бета2-агоністами пролонгованої дії (салметерол), або ж фіксовану комбінацію салметеролу (25-50 мкг у 1 дозі) та флутіказону (500 мкг у 1 дозі) - препарат серетид 25/500­50/500 мкг - 1-2 дози 2 рази на добу.

Можливе призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів 3 рази на добу, що інколи підвищує контроль за захворюванням

Додатково можуть призначатися теофілін, модифікатори лейкотриєнів. У   разі   необхідності   призначають   пероральні глюкокортикостероїди у мінімально можливих дозах для досягнення ефекту, бажано 1 раз на добу, вранці. У такому випадку бронхіальну астму вважають гормонозалежною.

Системна протизапальна терапія глюкокортикостероїдами

Преднізолон по 0,005 г, добова доза 0,01-0,04 г.

Метилпреднізолон (метипред) - 0,004 г, добова доза 0,008-0,04 г.

Дексаметазон (дексазон) - по 0,0005 г, добова доза 0,001-0,006 г.

Тріамцинолон (полькортолон) - по 0,004 г, добова доза 0,008-0,016 г.

При необхідності застосовують бета 2-агоністи короткої дії.

У разі наявності на протязі 3-х місяців контролю за перебігом захворювання, від лікування за схемою, яка відповідала визначеному у хворого класифікаційному ступеню бронхіальної астми, можливо обережно перейти до лікування за схемою більш низького ступеню (дещо ослабити терапію). У ситуації, коли в хворого призначене лікування не дало належного контролю симптомів і функціональних порушень, слід посилити терапію - перейти до лікування за схемою більш високого класифікаційного ступеню.

У частини хворих утримання контролю за перебігом бронхіальної астми можливе лише за умови постійного прийому протизапальних препаратів у необхідних дозах. У таких пацієнтів важкість перебігу захворювання визначають за відповідністю вживаних ними доз протизапальних засобів та бронхолітиків.

Новим напрямком у лікуванні тяжкої бронхіальної астми, в патогенезі якої провідну роль грають алергічні IgE залежні механізми, стало призначення ксолару (омализумабу) - гуманізованого моноклонального антитіла проти IgE. Омалізумаб зв' язується з ділянкою молекули IgE, яка зазвичай взаємодіє з високоафінними рецепторами мастоцитів і базофілів, чим блокує скріплення IgE і перериває запальний каскад в стінці бронхів. Ксолар призводить до зменшення щільності рецепторів до IgE на эффекторних клітинах (мастоцити, базофіли, дендритні клітини і ін.); до апоптозу еозинофілів у бронхіальній стінці; зменшує рівні маркерів запалення (IL-2 -4, -5, -13, кількість Т-лімфоцити і В-лімфоцитів у слизовій оболонці і підслизовому шарі бронхів); пригнічує реакції ранньої і пізньої фази алергічної відповіді при провокації алергенами. Дозу і частоту введення ксолара визначають на підставі початкової концентрації IgE, зміряної до початку лікування, і маси тіла хворого. Доза препарату, що рекомендується, складає 75­375 мг 1 раз у 2 або 4 тижні. Ксолар випускають у флаконах по 150 мг, вводять п/ш 1 раз на 2-4 тижні.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань