О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 70

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

Розробка індивідуального плану терапії

Після досягнення контролю бронхіальної астми і його збереження протягом 3-х місяців слід поступово зменшити підтримуючу терапію для встановлення мінімального об'єму лікування, потрібного для підтримки контролю.СІТ при бронхіальній астмі слід призначати тільки після того, як були зроблені заходи для усунення провокуючих чинників у навколишньому середо­вищі, а протизапальна терапія не дозволила досягти контролю бронхіальної астми.

СІТ може проводитися тільки фахівцем.

Як приклад побутової сенсибілізації на бронхіальну астму (приклад 17) наводимо історію хвороби хворої Ж., 18 років, що знаходилася на лікуванні в алергологічному відділенні з діагнозом: бронхіальна астма, II ступінь, легкий, персистуючий перебіг, контрольована. Сенсибілізація до побутових алергенів (домашній пил та перо подушки).

Приклад 17. Хвора Ж., 28 років, скаржиться на напади ядухи з затрудненням видоху, що виникають переважно у приміщенні (вдома). Напади ядухи спостерігаються на протязі 1 року, 1-2 рази на тиждень, провокуються при прибиранні квартири, припиняються після інгаляції сальбутамолу. При аускультації легень відмічаються поодинокі свистячі хрипи у нижніх ділянках.

Аналіз харкотиння хворої Ж., 28 років: кількість 5 мл, прозоре, скловидне, без сторонніх домішок, лейкоцити - 30-40 у п/з, еозинофіли - 8-10 у п/з, еритроцити - 1-2 у п/з, епітел. клітини -1-2 у п/з, спіралі Куршмана - 2-3 у п/з, кристали Шарко-Лейдена - 4-6 у п/з.

БК не виявлено.

Спірометрія хворої Ж, 28 років. Проба з інгаляцією 100 мкг сальбутамолу.

Графік потік-час до інгаляції

О/Сг 13 12 ■ 11

9

8

7

6 -5 -4 -

Графік потік-час через ЗО хвилин після інгаляції 100 мкг сальбутамолу

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

61   23   45   6 СНайменування

ЖЄЛ(л) ФЖЄЛ(л) ОФВ1 (л) ОФВ1/ЖЄЛ


Фактично           Належно     %    Коментарій

5,60                      5,46                102  Норма.

5,69                      5,32               106  Норма.

3,96                      4,51               85    Умовна норма

67,15   85,44   70        Легке зниження

 

 

Пилкові алергени

Береза -__________

Ліщина -_________

Дуб -___________

Клен -___________

Тополя -_________

Тимофіївка -______

Овсяница________ -           

Їжа__________ -____________

Мятлик__________ -__________

Райграс -__________

Лісохвіст -________

Жито -___________

Кукурудза_______ -     

Коноплі -_________

Соняшник________ -   

Кульбаба

Полин -__________

Лобода -_________

Амброзія______ -_______________________

 

Результати клінічного аналізу крові: відносна еозинофілія, незначне підвищення ШОЕ.

Заключення спірометрії: різке порушення бронхіальної прохідності. Життєва ємність легень у межах норми. Після інгаляції спостерігається відновлення бронхіальної прохідності, підвищення ОФВ1 на 32%.

Заключення шкіряних скарифікаційних тестів: сенсибілізація до побутових алергенів (домашній пил та перо подушки).

Діагноз хворої Ж, 28 років: бронхіальна астма, II ступінь, легкий, персистуючий перебіг, контрольована. Сенсибілізація до побутових алергенів (домашній пил та перо подушки).

Лікування: рекомендується проведення специфічної імунотерапії з алергенами домашнього пилу та пера подушки.

 

Як приклад наводимо історію хвороби хворої Б., 49 років (приклад 18), що знаходилася на лікуванні в алергологічному відділенні з діагнозом: бронхіальна астма, III ступінь, персистуючий перебіг, неконтрольована, загострення середньої тяжкості. Хронічний бронхіт, загострення. ЛН II ст.

Приклад 18. Хвора Б., 49 років, страждає на напади ядухи, що виникають майже кожного дня на протязі 10 років. Для припинення нападів хвора користується інгаляціями сальбутамола. Відмічає погіршення стану на протязі останніх 2-х тижнів, пов'язує з цвітінням амброзії. При огляді відмічається помірний дифузний ціаноз. Перкуторно-коробчастий відтінок перкуторного звуку, аускультативно - над всією поверхнєю легень на фоні жорсткого дихання відмічаєтья велика кількість різнотональних, здебільшого свистячих, хрипів.

Аналіз харкотиння: кількість 5 мл, прозоре, скловидне, без сторонніх домішок, лейкоцити - 50-60 у п/з, еозинофіли - 20-35 у п/з, еритроцити - 1-2 у п/з, епітел. клітини - 1-2 у п/з, спіралі Куршмана - 4-6 у п/з, кристали Шарко-Лейдена - 4-6 у п/з. Бактерій не виявлено.Спірометрія хворої Б., 49 років. Проба з інгаляцією 100 мкг сальбутамолу

Графік потік-час до інгаляції

Я/Сг 13 • 12 -11 -

їв -

9 -8 ■ 7 -6 -5 4

З г Z


1

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

З

2

1

 

в 1

z з

4 5

Г"

С

Найменування

Фактично

Належно

%

Коментарій

ЖЄЛ(л)

1,31

3,10

42

Різке зниження

ФЖЄЛ(л)

1,56

2,92

54

Різке зниження

ОФВ1 (л)

0,59

2,39

24

Вкрай різке зниження

ОФВ1/ЖЄЛ

45,27

76,83

57

Значне зниження

Приклад 18

Імунограма хворої Б., 49 років. Діагноз: бронхіальна астма, III ступінь, персистуючий перебіг, неконтрольована, загострення середньої тяжкості. Хронічний бронхіт, загострення. ЛН II ст.

Показник________ Результат_____________________ Норма__________________

Гемоглобін___________ 136________________ Ж - 115-145, Ч - 132-164 г/л_________

Еритроцити__________ 4,8_______________ Ж - 3,7-4 ,7, Ч - 4,0-5,1 • 1012 /л_______

Тромбоцити__________ 228______________________ 150-320 • 109 /л______________

ШОЕ______________ 27_______________________ 2-15 мм /год_______________

Лейкоцити                      10,6                                                 4-9 Г/л

-------- 1------------------ 1-------------------- 1----------- 1-------------- 1-------- 1------

Заключення спірометрії: виражені порушення зовнішнього дихання переважно за обструктивним типом. Значне зниження життєвої ємності легень. Після інгаляції сальбутамолу бронхіальна прохідність покращилася на 22%.

Заключення імунограми: відносний лейкоцитоз еозинофільного типу з незначним прискоренням ШОЕ. Дисбаланс імунорегуляторних клітин за рахунок гіперактивації CD4-T-хелперної популяції. Зниження CD8-цитотоксичних T-лімфоцитів, тобто кілерно-супресорної активності. Підвищення рівня В-лімфоцитів. ІРІ 3,2. Підвищення титрів IgA, що свідчить про наявність запального процесу слизових оболонок. NK-клітини в нормі. Поглинальна здатність нейтрофілів (ФІ, ФЧ) не порушена, при зниженні функціонального резерву окислювально-відновлювального потенціалу фагоцитів (НСТ-тест рез. < 16), що свідчить про незавершеність фагоцитозу.Результати ІФА IgE свідчать про наявність алергічного процесу реагінового типу в слизових оболонках.

В аналізі харкотіння присутні прямі морфологічні ознаки бронхіальної астми - наявність спіралей Куршмана та кристалів Шарко-Лейдена. Підвищений рівень еозинофілів.

Висновок: запально-алергічний процес слизових оболонок реагінового типу, що обумовлює тяжкий бронхо-обструктивний синдром.

Заключний діагноз: бронхіальна астма, III ступінь, персистуючий перебіг, неконтро-льована, загострення середньої тяжкості. Хронічний бронхіт, загострення. ЛН II ст.

Для лікування бронхіальної астми III ступеня треба призначити наступну терапію:

1) преднізолон 60 мг на 200 мл фізіол. р-ну в/в крапельним методом;

2) еуфілін 2% 10 мл на на 200 мл фізіол. р-ну в/в крапельним методом;

3) сода 4% 100 мл в/в крапельним методом, ч/д;

4) лоратадин 10 мг 1 раз на день всередину;

5) небулайзерна терапія з фліксотидом 2000 мкг у небулі та з вентоліном 2,5 мг у небулі;

6) ксолар (омалізумаб) 225 мг п/ш 1 раз на 4 тижні (IgE 290 ОД, маса тіла 70 кг).

Імунореабілітація:

7) імунофан 1,0 мл в/м 1 раз на день протягом 5 днів;

8) галавіт 0,2 мл в/м через день 3 рази.

Лікування нападу бронхіальної астми Бета2-агоністи короткої дії. Сальбутамол (вентолін) - дозований аерозоль,

інгаляційна доза 100 мкг, по 200 мкг (не більше) 6 разів на добу.

Формотерола фумарат (зофірон) - турбухалер, порошок для інгаляцій,

інгаляційна доза 4,5-9,0 мкг, доза 4,5-9,0 мкг 1-2 рази на добу. Сімбікорт 100/4,5-3 дози 3-4 рази на добу.

Метілксантини. Еуфілін (амінофілін) - 2% 5-10 мл на 10 мл 0,9% фіз. розчину в/в, можливе повторне введення через 1-2 год., бажано в/в крапельно на 200 мл 0,9% фіз. розчину.

Глюкокортикоїди. За відсутності ефекту від еуфіліну протягом 1-2 год. від початку введення вищезгаданої дози або при середньо-важкому і важкому нападі бронхіальної астми призначають глюкокортикоїди.

Преднізолон 30-60 мг на 10 мл 0,9% фіз. розчину в/в, можливе повторне введення преднізолону через 2-3 год. у тій же дозі. При необхідності преднізолон у дозі 60-90 мг вводять в/в крапельно на 200 мл 0,9% фіз. розчину.

Дексаметазон 4-8 мг на 10 мл 0,9% фіз. розчину в/в, можливе повторне введення дексаметазону через 2-3 год. у тій же дозі. При необхідності дексаметазон у дозі 8-12 мг вводять в/в крапельно на 200 мл 0,9% фіз. розчину.

За відсутності ефекту після введення преднізолону можна знову вводити еуфілін, застосувати бета2-адреностимулятори в інгаляціях. Ефективність цих засобів після застосування глюкокортикоїдів зростає.

Інгаляції кисню сприяють припиненню нападу бронхіальної астми. Зволожений кисень інгалюється через носові катетери із швидкістю 2-6 л/хв. Якщо через 15-30 хв не наступає полегшення, то повторюють інгаляції бета2-агоністів.

Небулайзерна терапія. Вентолін 250 мг - інгаляція протягом 1 год.

Фліксотід 2000 мкг або пульмікорт 500 мкг - інгаляція протягом 1 год.

Фази перебігу бронхіальної астми

Фаза загострення - характеризується появою або почастішанням нападів задухи або інших проявів дихального дискомфорту (при безнападному перебігу захворювання). Напади виникають кілька разів на день, гірше піддаються звичним для хворого засобам. При вираженому загостренні захворювання можливий розвиток астматичного статусу.Фаза нестабільної ремісії - перехідний стан від фази загострення до фази ремісії. Це свого роду проміжний етап перебігу захворювання, коли симптоми загострення значно зменшилися, але не зникли повністю.

Фаза ремісії - під час цієї фази симптоми хвороби зникають повністю.

Фаза стабільної ремісії - характеризується тривалою (понад 2 роки) відсутністю проявів хвороби.

 

Загострення бронхіальної астми

Ступінь важкості загострення бронхіальної астми визначають за наслідками аналізу анамнестичних даних, важкості проявів клінічних симптомів і функціональних порушень дихання і кровообігу.

Виділяють 4 ступеня важкості загострення: легкий, середньої важкості, важкий і загроза зупинки дихання. Така класифікація дозволяє диференціювати важкість загострення бронхіальної астми - від легкого ступеня до астматичного статусу, призначити необхідний об'єм лікування і об'єктивно його контролювати

(табл. 20, 21).

 

Ознаки ступеня загострення бронхіальної астмиТаблиця 21

Лікування хворих із загостренням бронхіальної астми

________________________ Амбулаторний етап лікування________________________

Оцінка тяжкості загострення ПШВвид < 80% належного або персонально кращого для хворого протягом 2-х послідовних днів або > 70% за відсутності відповіді на прийом бронхолітика.

За наслідками обстеження - аускультація, участь у диханні допоміжної мускулатури, ЧСС, ЧД, ПШВвид, ОФВ1, Ра02, вимірювання газів артеріальної крові в украй важких випадках, інші

__________________________ дослідження за показаннями.________________________

Початковий етап лікування:

- інгаляційні бета2-агоністи короткої дії кожні 20 хв впродовж 1 год. - оксигенотерапія до досягнення рівня Ра02 > 90%;Виписати додому - продовжити лікування інгаляційними бета2-агоні-стами;

-  рекомендуються, у біль­шості випадків, пероральні

глюкокортикостероїди;

-     інформованість пацієнта (правильність прийому препа­ратів, перегляд індивідуаль­ного плану лікування, активне

медичне спостереження).

Поліпшення

Направити у відділення інтенсивної терапії - інгаляційні бета2-агоністи + холінолітики

- глюкокортикостероїди в/в - рекомендуються бета2-

агоністи підшкірно, в/м, в/в

- киснетерапія рекомендуються метилксан-тини в/в

-  можлива інтубація і ШВЛ (астматичний статус)

відділення інтенсивної терапіїВиписати додому ПШВвид > 60% від належного або кращого для хворого; продовжити пероральний і інгаляційний прийом препаратів.

 

Направити у відділення інтенсивної терапії, якщо немає поліпшення протягом 6-12 год. (розвиток астматичного статусу).Профілактика і лікування інфекційно-залежних загострень бронхіальної астми

Незважаючи на різні причини загострень бронхіальної астми, істотну роль грає інфекційний чинник, питома вага якого серед інших причин загострень складає 50-60%.

У хворих з незначними порушеннями бронхіальної прохідності (ОФВ1 понад 50% від належного) основними етіологічними чинниками у 50% випадків інфекційно залежних загострень є S. pneumomae і S. aureus.

У хворих з помірним порушеннями бронхіальної прохідності (ОФВ1 від 35 до 50% від належного) питома вага S. pneumomae і S. aureus складає близько 30%.

У хворих з важким порушеннями бронхіальної прохідності (ОФВ1 менше 35% від належного) питома вага S. pneumomae і S. aureus зменшується до 20-25%.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань