О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 73

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

C. Інсулін.

7.   Антибіотики групи пеніцилінів.При неможливості відмови від лікувального засобу за наявності медикаментозної алергії до нього застосовується:

А. Імуноферментний аналіз.

8.   Специфічна імунотерапія з препаратом.

 

C. Додатково нестероїдні протизапальні препарати.

D.Додатково антибіотики.

E. Нічого.

 

8. Етіотропна терапія алергічних захворювань передбачає:

A. Попередження контакту з алергеном.

B. Припинення контакту з алергеном.

C. Елімінацію алергену.

D. Жоден з перерахованих заходів.

 

9.    З якого варіанту елімінаційної дієти бажано почати діагностику харчової алергії за наявності позитивного алергологічного анамнезу?

 

A. Виключення «підозрюваного» продукту з раціону на 2-3 тижні.

B. Виключення найбільш поширених харчових алергенів (молоко, яйця, риба, горіхи) на 7-10 днів.

C. Строге обмеження харчових продуктів протягом 1-3 днів (неміцний чай, вода), застосування ентеросорбентів.

10.Відзначте найбільш радикальний засіб усунення клінічних проявів харчової алергії?

 

A.Елімінація з раціону харчових алергенів.

B. Масивна стероїдна терапія.

C. Тривале голодування.

D.Специфічна гіпосенсибілізація.

E. Неспецифічна гіпосенсибілізація.

 

Вірні відповіді: 1 - B; 2 - А; 3 - С; 4 - А; 5 - А; 6 - А; 7 - B; 8 - ABC; 9 - А; 10 - А.

 

Джерела учбової інформації

1.   Клінічна імунологія та алергологія: Підручник / [Г.М. Дранік, О.С. При­луцький, Ю.І. Бажора та ін.]; за ред. проф. Г.М. Драніка. - К.: Здоров'я, 2006. - 888 с.

2.   Казмірчук В. Є. Клінічна імунологія і алергологія / В.Є. Казмірчук, Л.В. Ковальчук. - Вінниця: Нова книга, 2006, 504 с.

3.   Андрєйчин М.А. Клінічна імунологія та алергологія: Підручник / Андрєй-чин М.А., Чоп'як В.В., Господарський І.Я. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. - 372 с.

4.   Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие / под ред. А.В. Караулова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2002. - 651 с.

5.   Алергологія: підручник [Вороненко Ю.В., Кузнецова Л.В., Пухлик В.М. та ін.]; за ред. Вороненка Ю.В., Кузнецової Л.В. - К., 2008. - 366 с.

6.   Пухлик Б.М. Елементарна алергологія / Пухлик Б.М. - Вінниця: Велес, 2002. - 148 с.

7.   Клинические рекомендации: Аллергология / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. - М.: ГЭОТАР - Медицина, 2006,. - 240 с.

8.   Наглядная аллергология / М. Рёкен, Г. Греверс, В. Бургдорф; пер с англ.-М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2008. - 238 с.

Лікувальна тактика при невідкладних станах в алергології [Кузнєцова Л.В., Альошина Р.М., Фролов В.М. та ін.]; за ред. Кузнецової Л.В. - К., 2009. - 56 с.Поняття алергії і псевдоалергії

Імунітет слизових оболонок. На слизових оболонках здорової людини функціонує декілька захисних бар' єрів, що запобігають проникненню різноманітних антигенів у внутрішнє середовище організму. Так, наприклад, у порожнині кишечника є травні ферменти та інші ензими (зокрема лізоцим), що здійснюють розщеплювання макромолекул, які поступають ззовні, внаслідок чого останні втрачають антигенні властивості і не можуть бути провокаторами алергічних реакцій. Якщо ж цей бар'єр подоланий, у справу вступають секреторні імуноглобуліни класу А (^А), розташовані на поверхні епітелію слизових оболонок. Ці антитіла нейтралізують різноманітні антигени, що з якихось причин уникли ензимного розщеплювання в просвіті кишечника. Імунні комплекси, що надалі утворилися, видаляються з організму завдяки відлущенню епітелію слизових оболонок і перистальтичним рухам кишечника. У самій слизовій оболонці знаходиться третій бар'єр, утворений дендритними клітинами, які, переплітаючись своїми довгими відростками, формують своєрідну сітку, що уловлює антигени, які не були нейтралізовані секреторними на поверхні слизової оболонки. Дендритні клітини захоплюють антигени, які проникли вглиб стінки, і переварюють їх, розщеплюючи на дрібні безпечні фрагменти, виділяючи при цьому один або декілька так званих імуногенних пептидів, які згодом можуть бути представлені Т-хелперам для початку імунної реакції.

У підслизовому шарі, тобто на самій межі з внутрішнім середовищем організму, знаходиться останній - четвертий захисний бар' єр, що складається з імуноглобулінів класу Е (IgE) і опасистих клітин. IgE зв'язують антигени, що проникли, і забезпечують дегрануляцію опасистих клітин, що призводить до розвитку вираженої ексудації і виверження антигенів у порожнину кишки. Слід пам'ятати, що реакції за участю IgE є екстреними і в нормі відбуваються тільки при невідкладних ситуаціях, коли надзвичайно високий ризик контамінації внутрішнього середовища організму. У хворих алергією такі реакції стають скоріше закономірністю, ніж виключенням з правил, оскільки у них не відбува­ється нейтралізації антигенів на перших етапах захисту, тобто має місце зниження активності травних ферментів і/або порушення імунітету слизових оболонок.

Алергія - підвищена чутливість організму людини до білка чи гаптену - є реакцією, що розвивається на зміненій імунологічній основі (з елементами імунодефіциту) у відповідь на дію чужорідних субстанцій, - алергенів, при якій спостерігається пошкодження органів і тканин.

Для алергічних реакцій характерні 3 фази імунної відповіді: імунологічна, патохімічна, патофізіологічна (фаза клінічних проявів). При цьому алергічна реакція відрізняється від псевдоалергічної наявністю імунологічної фази патологічного процесу, при якій відбувається розпізнавання і захоплення антигену чинниками природженого імунітету (дендритними клітинами, макрофагами), його розщеплювання і виділення так званого імуногенного пептиду, який є своєрідною квінтесенцією антигену. Від якості обробки антигену клітинами природженого імунітету залежить кінцевий результат - характер імунного реагування. При цьому в нормі на безпечні антигени (пилок рослин, ліки, харчові продукти та ін.) імунної реакції не розвивається. Якщо ж відносно інертний антиген розпізнаний, як і компоненти хвороботворних мікробів, оброблений неправильно і згодом презентований Т-хелперам, на нього може розвинутися бурхлива, але «даремна» імунна реакція з масивним самоушкодженням. Крім того, для забезпеченнякоректного розпізнавання антигенів величезне значення мають секреторні ^А, які повинні забезпечувати нейтралізацію різноманітних чужорідних субстанцій до моменту їх проникнення в глибокі шари слизової оболонки, де виконують захисну роль імуноглобуліни класу Е.

У людей з добре скоординованою IgE-залежною реакцією дегрануляції опасистих клітин відмічається низький ризик розвитку тривалих гельмінтних інвазій, оскільки паразити кожного разу вивергаються з кишечника разом з ексудативною рідиною. Навпаки, застосування антигістамінних препаратів сприяє тому, що приживляє гельмінтів, оскільки блокує захисні реакції.

Таким чином, алергія - це, перш за все, високоспецифічний процес, саме тому для хворих дійсною алергією характерна сенсибілізація переважно тільки до якогось одного антигена. Якщо ж пацієнт відзначає непереносимість багатьох харчових продуктів, то, швидше за все, мова йде про так звану псевдоалергію, якій властиві аналогічні клінічні прояви. Проте псевдоалергічні реакції протікають без імунологічної фази і тому, по суті, є неспецифічними. Не зважаючи на розповсюджену думку, алергія достатньо рідко зустрічається в клінічній практиці. В основному клініцист має справу з різноманітними проявами псевдоалергічних реакцій, які є клінічними аналогами алергії, але вимагають зовсім іншого підходу до лікування і профілактики.

Псевдоалергія (грец. pseuck>s - помилковий; синонім - паралергія) -патологічний процес, за клінічними проявами схожий на алергію, але не має імунологічної стадії розвитку, тоді як подальші дві стадії - утворення і звільнення медіаторів (патохімічна) і стадія клінічних проявів (патофізіологічна) - при псевдоалергії і дійсній алергії співпадають.

Таким чином, якщо після прийому їжі або введення ліків розвивається алергічна реакція (кропив' янка, набряк Квінке, бронхоспазм та ін.) і методами специфічної діагностики не вдається виявити участь імунних механізмів, а біохімічні дослідження показують збільшення в плазмі крові рівня гістаміну, то таку реакцію можна вважати псевдоалергічною.

Механізми псевдоалергії. Виділяють три типи псевдоалергічних реакцій: 1. Реакції, пов' язані з порушенням обміну гістаміну. 2. Реакції, обумовлені неаде­кватною активацією комплементу. 3. Реакції, викликані порушенням метаболізму жирних кислот, в першу чергу, арахідонової кислоти і продуктів її обміну.

Порушення обміну гістаміну. Найчастіше в клінічній практиці спостерігаються псевдоалергічні реакції, пов' язані з тим або іншим порушенням обміну гістаміну. У цій групі псевдоалергій виділяють наступні варіанти: підвищена гістаміноліберація (вивільнення гістаміну); знижена гістамінопексія (зв' язування гістаміну); дисбактеріоз; вживання продуктів, що містять гістамін; порушення дезінтоксикаційної функції печінки (недостатня продукція чи активність гістамінази печінки).

Чинники, що викликають пошкодження опасистих клітин. Багато чинників можуть справляти безпосередню дію на опасисті клітини і базофіли, викликаючи вивільнення гістаміну та інших медіаторів. Серед них - фізичні чинники: висока температура, ультрафіолетове опромінювання, іонізуюча радіація.

Гистаміноліберація - дегрануляція опасистих клітин без участі компонентів імунної системи. Речовини, що викликають звільнення гістаміну, отримали назву гістамінолібераторів. Деякі медикаментозні засоби мають конформаційну схожість з молекулами імуноглобулінів, компонентів системикомплементу, і подібно до них можуть фіксуватися на мембрані опасистих клітин, викликаючи їх дегрануляцію. Багато хімічних речовин можуть викликати вивільнення гістаміну без пошкодження мембрани опасистих клітин, наприклад, полімерні аміни, полісахариди (декстран), певні антибіотики (поліміксин В), рентгеноконтрастні речовини, кальцієві іонофори, ензими (хімотрипсин), харчові добавки (азобарвники і консерванти), харчові фарбники (тартразін), бензоати (містяться в журавлині, брусниці, вишні, гранатах, сливах, желе, джемах, маринадах, рибних пресервах), катіонні білки з нейтрофілів, продукти обміну, що поступили з кишечника (пептиди). Високі концентрації тих же речовин можуть викликати пошкодження мембрани клітин і вивільнення гістаміну.

Підвищена гістаміноліберація часто властива дітям перших років життя. У дорослих вона є патологічним процесом і обумовлена порушенням травлення і/або зниженням імунітету слизових оболонок, що створює умови для контакту необроблених антигенів (гістамінолібераторів) з опасистими клітинами підслизового шару. Якщо травні ферменти неспроможні розщепити харчові антигени в порожнині кишечника, в справу вступають чинники імунітету (макрофаги, дендритні клітини), що здійснюють фагоцитоз харчових частинок і їх подальше внутриклітинне переварювання. Так відбувається координована діяльність імунної і травної систем. Результатом цього процесу є вироблення специфічних IgG, які зв'язують харчові антигени, блокують їх проникнення вглиб кишкової стінки до опасистих клітин.

Таким чином, активація імунних реакцій в умовах тих або інших ензимопатій є профілактикою розвитку гістамінолібераторної псевдоалергії. Імунізація до імуноглобулінів їжі, що супроводжується продукцією імуноглобулінів класу G, є в основному наслідком недостатності травних ферментів і спрямована на поліпшення якості розщеплювання макромолекул харчових продуктів.

При лікуванні хворих з даним типом псевдоалергічних реакцій доцільне призначення стабілізаторів мембран опасистих клітин (натрію кромоглікат всередину), які блокують реакцію дегрануляції. Ці препарати особливо ефективні у випадках дефектів опасистих клітин, що супроводжуються «нетриманням гранул», тобто патологічно підвищеною дегранулюючою активністю. У таких хворих розвиток патохімічної стадії псевдоалергічної реакції можливий при дії механічних стимулів, наприклад, при розтягуванні кишкової стінки їжею, що поступила. Як правило, у вказаному випадку пацієнт скаржиться на непереносимість практично всіх продуктів харчування. Призначення дробного харчування і збалансована медикаментозна корекція здатні істотно поліпшити стан пацієнта і розширити його харчовий раціон.

Доцільне призначення ферментних препаратів, поліпшуючих ензимну нейтралізацію гістамінолібераторів, що поступають, а також сорбентів, оскільки стан інтоксикації призводить як до зниження вироблення травних ферментів, так і до підвищеної дегранулюючої активності опасистих клітин. Крім того, інтоксикація супроводжується пригніченням імунітету, що також сприяє реалізації псевдоалергії.

При дефектах імунітету слизових оболонок показані імунотропні препарати, що підсилюють активність антигенпрезентуючих клітин, продукцію секреторного      і IgG.При псевдоалергічному процесі антигістамінні препарати недостатньо ефективні, оскільки гістамін є лише однією з багатьох біологічно активних речовин, що виділяються з гранул опасистих клітин. Більш того, блокада ефектів гістаміну може тільки підсилювати дію інших біологічно активних речовин, накопичення яких часто ще небезпечніше для пацієнта.

Блокада Н1-рецепторов під дією препаратів цієї групи призводить до посилення ефектів гістаміну, опосередкованих Н2-, Н3- і Н4-рецепторами. Це викликає розвиток цілого ряду побічних реакцій: гіперсекрецію шлункового соку (Н2-рецептори), порушення серцевої діяльності і пригнічення активності нейронів центрів головного мозку (Н3-рецептори), порушення кровотворення і функції циркулюючих клітин крові4-рецептори).

Обмежену ефективність при гістамінолібераторному варіанті псевдоалергії має і елімінаційна дієта. Як показує практика, усунення з раціону одних гістамінолібераторів призводить з часом до появи нових, що значно звужує харчо­вий раціон пацієнта. Виражені харчові обмеження, до яких часто вимушений вдава­тися хворий, деколи надають більшу шкоду його здоров'ю, ніж сама псевдоалергія.

Підвищення кількості ендогенного гістаміну в крові і тканинах. У деяких хворих спостерігається зниження гістамінопексичних властивостей крові внаслідок зниження швидкості зв' язування і руйнування гістаміну.

Знижена гістамінопексія обумовлена недостатньою активністю білка гістамінопексина, що зв'язує вільний гістамін у сироватці крові. Такі псевдоалергічні реакції розвиваються, як правило, в умовах інтоксикації організму, що супроводжується зниженням гістамінзв' язуючої активності вказаного білка, який залучається до процесів нейтралізації токсичних продуктів. Поліпшити стан можна за рахунок проведення дезінтоксикаційних заходів (ентеросорбція, парентеральна детоксикація). У разі масивної псевдоалергічної реакції доцільне внутрішньовенне введення глюконату кальцію впродовж 3 діб, оскільки Са2+ підсилює функціональну активність гістамінопексину. Подальше застосування препаратів кальцію протипоказане, оскільки така терапія сприяє посиленню реакції дегрануляції опасистих клітин. Необхідно усунути поліпрагмазію, що також може дати виражений позитивний ефект.

У осіб з супутньою патологією шлунково-кишкового тракту (особливо за наявності гастродуоденіту) значно збільшується надходження гістаміну із зони запалення в слизовій і підслизовій оболонках кишечника в комірну вену і далі, в системний кровотік.

У осіб з дисбактеріозом при споживанні багатьох продуктів можуть утворюватися гістаміноподібні речовини без дегрануляції опасистих клітин. Наявність дисбактеріозу сприяє підвищеному утворенню біологічно активних амінів у кишечнику (гістаміну, тираміну та ін.) внаслідок вираженої декарбокси-луючої активності умовно патогенної мікрофлори кишечника.

У разі дисбактеріозу показане використання про- і еубіотичних препаратів, сприяючих нормалізації складу мікрофлори кишечнику. Окремо слід зупинитися на препаратах лактулози, оскільки їх застосування не тільки надає пробіотичного ефекту, але і сприяє дезинтоксикації організму, а також забезпечує легкий жовчогінний ефект, що вельми корисно в умовах псевдоалергії.

Підвищене надходження екзогенного гістаміну або його попередників у кровотік. Деякі харчові продукти містять у великій кількості біогенні аміни (гістамін,  тирамін,   октопамін,   фенілетіламін).   Багато  гістаміну  міститься впродуктах, які піддавалися мікробній ферментації (ферментовані сири, сирокопчені ковбаси, квашена капуста, солоні огірки, молоде вино, пиво, пивні дріжджі, дріжджове тісто, маринована риба), а також у полуниці, томатах, шоколаді, бобових, баклажанах, шпинаті. Клінічні прояви, пов'язані з надміром гістаміну, виявляються тоді, коли швидкість звільнення гістаміну перевищує можливість метаболізму цього аміну в печінці під дією гістамінази. Масивне звільнення гістаміну може привести до розвитку анафілактичного шоку, кропив' янки, бронхоспазму.

При четвертому варіанті псевдоалергічних реакцій, які розвиваються при вживанні продуктів, що містять гістамін, найбільш ефективна елімінаційна дієта. У гострий період таким хворим доцільно також призначати антигістамінні препарати коротким курсом.

Порушення дезінтоксикаційної функції печінки спостерігається при дискінезії жовчовивідних шляхів, внутрішньопечінковому холестазі, жировому гепатозі. Продукти життєдіяльності гельмінтів (лямблій) здатні викликати дегрануляцію опасистих клітин опосередковано. Наявність глистної інвазії викликає порушення дезінтоксикаційної функції печінки, порушення пасажу жовчі, розвиток холестазу. Сукупність вказаних процесів призводить до уповільнення процесів деградації (дезамінування) гістаміну в гепатоцитах після надходження його через комірну вену з кишечника. Відповідно більша кількість гістаміну буде надходити в печінкові вени і в системний кровотік.

Порушення обміну арахідонової кислоти (підвищене звільнення лейко-трієнів). Деякі харчові продукти містять саліцилати, які викликають звільнення лейкотрієнів (полуниця, суниця, виноград, яблука, вишні, персики, абрикоси, сливи, картопля, томати, огірки, морква, банани, зелений горошок), що призводять до набряку шкіри і слизових оболонок без дегрануляції опасистих клітин.

При використанні нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) можливий розвиток псевдоалергічних реакцій 3-го типу внаслідок порушення обміну арахідонової кислоти. Блокада ферменту простагландинсинтетази під дією НПЗП призводить до посиленого утворення лейкотрієнів, що викликають бронхоспазм, який нагадує клініку атопічної бронхіальної астми. Після відміни НПЗП пацієнти звільняються від цього варіанту псевдоалергії.

Неадекватна (підвищена) активація комплементу. Варіанти активації комплементу наступні: 1) класичний шлях, починаючи з С1; 2) альтернативний шлях активації комплементу, починаючи з С3; 3) неспецифічна активація комплементу з утворенням різних продуктів розщеплювання.

Механізм псевдоалергії, пов' язаний з неадекватною активацією комплементу, є наслідком імунодефіцитного захворювання - так званого спадкового ангіоневротичного набряку. У таких хворих є дефіцит С1-інгибітора комплементу, що призводить до надзвичайно сильної активації каскаду комплементу з вивільненням великої кількості ендогенних гістамінолібераторів (наприклад, С3а- і С5а-фрагментов комплементу), а також кінінів. Дефіцит інгібітору С1 компоненту комплементу призводить до активації комплементу за класичним шляхом і розвитку спадкового набряку Квінке.

Активацію комплементу за альтернативним шляхом викликають багато бактерійних полісахаридів і агреговані молекули імуноглобулінів (IgG4, ^А, IgE). Активована 3 фракція комплементу (C3b) фіксується на мембрані і призводить до створення комплексу і включення його в ліпідний шар мембрани та до утвореннягідрофільного каналу, через який надходить натрій, а вслід за ним вода. Ці дії приводять до лізису клітини.

Неспецифічна активація комплементу може здійснюватися протеазами (трипсин, плазмін, калікреїн, лізосомальними протеазами, бактерійними фермен­тами) на кожній стадії від С1 до С5. Виникають анафілотоксини, які, крім гемолітичної дії, дають повну картину шоку при гострому панкреатиті і тяжких інфекціях. Неспецифічна активація комплементу є одним з компонентів гострого запалення.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань