О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 74

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

Диференційна діагностика спадкового ангіоневротичного набряку і алергічного набряку Квінке буде наведена нижче. Ці хвороби вимагають різних підходів до лікування і профілактики.

Необхідно відзначити: хронічні інфекції, найпростіші (особливо лямблії) і гельмінти викликають в організмі ряд змін, що створюють сприятливий фон для розвитку псевдоалергії за всіма відомими механізмами, тому їх виявлення і ерадикація є важливим завданням лікування хворих з клінічними проявами алергії.

В умовах інфекційного процесу відбувається ряд змін, що підсилюють схильність до маніфестації псевдоалергії:

  підвищення проникності слизових оболонок, що полегшує доступ гіста-мінолібераторів до опасистих клітин;

  зниження імунітету проти інертних антигенів, оскільки імунні чинники витрачаються на боротьбу з паразитами;

  тривала підтримка високих концентрацій прозапальних цитокінів, що підвищують активність дегрануляції опасистих клітин;

  підвищення рівня вільного гістаміну, що пов' язано з його участю в розвитку запальних реакцій, які супроводжують інфекцію або інвазію;

  зниження гістамінопексії внаслідок посиленого залучення гістамінопексина до процесів природної детоксикації організму;

  розвиток дисбактеріозу внаслідок конкурентних взаємин збудників з нормальною мікрофлорою, що посилюється нераціональною антибіотикотерапією;

  виснаження запасів С1-інгібітора, оскільки інфекційний процес практично завжди супроводжується активацією системи комплементу;

  порушення обміну жирних кислот, що пов'язано з посиленою продукцією лейкотрієнів при запальній реакції і неконтрольованим прийомом хворими протизапальних препаратів з метою усунення гіпертермії і симптомів інтоксикації.

У таких випадках більший клінічний ефект дадуть раціонально підібрані антигельминтні, антипротозойні, протигрибкові або антибактеріальні препарати, ніж рутинне використання глюкокортикоїдів, що створюють лише ефект уявного благополуччя. Не слід забувати, що наявність хронічних інфекцій часто є «маскою» імунодефіцитного захворювання, тому в багатьох випадках необхідна консультація клінічного імунолога і проведення імунологічного обстеження.

 

Кропив'янка

Кропив'янка (лат. urtica - кропива) - захворювання, що характеризується появою на шкірі швидко виникаючого більш або менш поширеного висипу, пухирів (уртикарних висипань), що сверблять та являються набряком обмеженої ділянки шкіри.

Поширеність. Кропив'янка є поширеним захворюванням: 10-20% населення хоча б один раз в житті відзначали у себе її симптоми. За даними вітчизнянихавторів, частота виникнення кропив'янки складає від 15,3 до 31%. Частіше хворіють жінки у віці від 20 до 50 років.

При різноманітності етіологічних чинників для всіх видів кропив' янки характерний загальний патогенетичний механізм - підвищення проникності судин мікроциркуляторного русла і гострий розвиток набряку в ділянці, що оточує ці судини.

Кропив' янка є своєрідною реакцію у відповідь на різні подразники і може бути єдиним проявом патологічного процесу або однією з ознак якого-небудь захворювання. За характером перебігу кропив'янка підрозділяється на гостру (ГК), яка триває не більше 6 тижнів, і хронічну рецидивуючу (ХК), при якій уртикарні елементи багато разів повторюються протягом тривалого часу - більше 6 тижнів. Якщо ХК персистує протягом 6 міс., то в подальші 10 років симптоми зберігаються у 40% хворих.

Етіологія. Найбільш частими етіологічними чинниками кропив'янки є:

1.   Різні харчові продукти, здатні індукувати вивільнення гістаміну з опасистих клітин, так звані продукти-гістамінолібератори, або продукти, що містять гістамін: риба, морепродукти, яйця, горіхи, боби, цитрусові, томати, баклажани, копчені вироби, шоколад, копчені сири, вино, пиво, кондитерські вироби, що містять харчові фарбники (тартразін), та ін. У хворих, сенсибілізованих до пилку рослин, після вживання деяких харчових продуктів, що мають перехресні властивості з пилком (наприклад, при алергії до пилку дерев відмічається харчова алергія до кісточкових, горіхів і таке інше), може розвинутися гостра кропив'янка.

2.   Лікарські препарати: антибіотики, сульфаніламіди, нестероїдні протиза­пальні препарати (НПЗП), опіати, вітаміни (особливо ті, що містять групу В), білкові препарати (препарати крові, інсулін), рентгеноконтрастні йодовмісні препарати, міорелаксанти, інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту та ін.

3.   Паразитарна інвазія (гельмінти, прості).

4.   Отрута перетинчастокрилих (бджоли, оси, шершні).

5.   Бактерії, віруси, гриби. Найбільш частою причиною хронічної рециди-вуючої кропив' янки є патологія шлунково-кишкового тракту, обумовлена Helicobacter pylori. Не менш значущою причиною є дисбактеріоз кишечника, хронічна вірусна інфекція: вірусні гепатити, герпесвірусна інфекція, часті ОРВІ.

6.   Фізичні чинники: температура навколишнього середовища, тиск, вібрація, інсоляція, фізичне навантаження та ін.

7.   Психогенні чинники.

8.   Супутні захворювання (неопластичні процеси, системні захворювання сполучної тканини, хвороби травної системи та ін.).

Патогенез. За механізмами розвитку кропив'янка підрозділяється на імунологічну, анафілактоїдну, фізичну, спадкову.

При імунологічній кропив'янці встановлена участь специфічних антигенів, антитіл або сенсибілізованих клітин. Імунологічна кропив' янка підрозділяється, у свою чергу, на анафілактичний, цитотоксичний та імунокомплексний тип.

Представником анафілактичного типу кропив 'янки є гостра кропив'янка, що перебігає в більшості випадків з явищами ангіоневротичного набряку. В основі лежить IgE-залежний механізм, обумовлений виробленням реагінових антитіл класу IgE до специфічних алергенів. Відноситься до реакцій гіперчутливості 1-го типу за класифікацією P. Gell, R. Coombs. Виникає, як правило, у хворих-«атопіків». Причиною гострої кропив'янки можуть бути харчові продукти, укусикомах (бджіл, ос, шершнів), медикаментозні препарати та інші агенти, що викликають розвиток негайної реакції.

До цитотоксичного типу (2-й тип реакцій гіперчутливості) відносять кропив' янку, що обумовлена цитотоксичними антитілами; виникає внаслідок трансфузійних ускладнень.

Імунокомплексний тип (3-й тип реакцій гіперчутливості) кропив'янки обумовлений утворенням імунних комплексів антиген-антитіло, які активують систему комплементу, і як наслідок - вивільнення медіаторів. До цього типу реакцій відноситься кропив'янка при сироватковій хворобі.

 

Клінічна картина

Клінічна картина гострої кропив'янки характеризується мономорфними висипаннями, первинним елементом яких є пухир. Пухирі є чітко відмежованими елементами, що підносяться над поверхнею шкіри, розміром від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. Часто кропив'янка поєднується з ангіоневро-тичним набряком (АН).

Захворювання починається раптово, з сильного шкірного свербіжу, далі з' являються ділянки гіперемії, виступаючі над поверхнею шкіри. У міру формування набряку відбувається здавлення капілярів, і колір пухиря стає блідим. При значній ексудації в центрі набряку може відбутися відшаровування епідермісу з утворенням висипів везикул і ерозій (синдром Лайєла). Розвиток гострої кропив' янки може супроводжуватися нездужанням, головним болем, підвищенням температури тіла до 38-39 °С. Висипання характеризуються повною оборотністю елементів.

Хронічна рецидивуюча кропив' янка характеризується хвилеподібним пере­бігом з періодами загострення і ремісій, часто супроводжується набряком Квінке.

 

Обстеження

Лабораторні дослідження

Клінічний аналіз крові - двічі.

Дослідження калу на яйця глистів (копроовоцистоскопія) Загальний аналіз сечі одноразово (повторити при наявній патології). Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін загальний і прямий, АЛТ, АСТ, глюкоза крові) одноразово (повторити при наявній патології). Бактеріологічне дослідження калу.

Бактеріологічні дослідження посівів на флору із слизових оболонок ротоглотки та інших осередків хронічної інфекції, включаючи дослідження на Helicobacter pylori.

Паразитологічне   обстеження   (диференційоване   виявлення   антитіл до антигенів токсокарів, аскарид, ехінокока, опісторхіса, трихінел, лямблій та ін.). Визначення антитіл до антигенів H. pylori, ВІЛ, RW.

При хронічній кропив' янці ревматологічні проби (АНФ, антитіла до ДНК, кількісне дослідження СРБ, кріопреципітини), СН50, С3а, антитіла до тиреопероксидази, тиреоглобуліну.

За показаннями - інгібітор C1q комплементу, С2, С4, імунні комплекси, інші імунологічні тести, зокрема, для виявлення хронічних інфекцій, гострозапальні медіатори, цитокіни (ІЛ-4, ФНП альфа, ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-8), калікреїн та ін.Біопсія шкіри при підозрі на васкуліт.

IgB загальний і за показаннями IgE, IgG специфічні.

Алергологічне обстеження

Алергологічний, фармакологічний, харчовий анамнез.

Скарифікаційні шкірні тести або прік-тест з харчовими, пилковими, побутовими і грибковими алергенами за наявності аргументованого обґрунтування на підставі анамнестичних даних.

Шкірні та інші діагностичні, провокаційні тести при різних варіантах кропив'янки



Провокаційні тести: холодовий (Дункан-тест), тепловий, з джгутом (одноразово) перелічені в табл. 1.

Імунологічні тести. У хворих з підозрою на медикаментозну кропив'янку проводяться доступні в даній лікувальній установі тести in vitro з медикаментами (відповідно до даних фармакологічного анамнезу).

Алегрометричне титрування з гістаміном.

Інструментальні дослідження

ЕКГ одноразово (повторити за наявності патології).

УЗД органів черевної порожнини, жовчного міхура з дослідженням його функції. ЕГДС шлунка і кишечника з біопсійним А8ЬО-тестом на H. pylori. Дуоденальне зондування з посівом порцій жовчі В і С. Велоергометрія (за показаннями).

Рентгенографія органів грудної клітки і носових пазух (за показаннями). УЗД органів малого тазу і зачеревного простору, щитоподібної залози (за показаннями).

Колоноскопія, ректороманоскопія (за показаннями).

 

Для виявлення псевдоалергічного механізму кропив'янки використовують: 1) дані анамнезу захворювання (ефективність елімінації причинних чинників

або   ефект   провокації   причинними   чинниками,   ефективність застосування

антигістамінних засобів);

3) результати    елімінаційних    або    провокаційних    проб: лікувальне

голодування, елімінаційні дієти (виключення можливих причинних алергенів) зпослідовним розширенням, провокаційні дієти (введення в раціон продуктів-алергенів);

4) дані білірубінового тесту: використовується під час елімінаційних проб і полягає в динамічному спостереженні за рівнем білірубіну в сироватці крові (при алергічній кропив' янці під час голодування рівень білірубіну знижується; при псевдоалергічній, що пов' язана з патологією шлунково-кишкового тракту, -підвищується; при паразитарній - залишається без змін).

 

Класифікація кропив'янки (МКХ 10-го перегляду)

    Кропив'янка - L50.

    Алергічна кропив'янка - L50.0.

    Ідіопатична кропив'янка - L50.1.

    Кропив'янка від дії високих і низьких температур - L50.2.

    Дерматографічна кропив'янка - L50.3.

    Вібраційна кропив'янка - L50.4.

    Холінергічна кропив'янка - L50.5.

    Контактна кропив'янка - L50.6.

    Хронічна, що періодично повторюється, кропив'янка - L50.8.

    Кропив'янка неуточненої етіології - L50.9.

    Сонячна кропив'янка - L56.3.

 

Етіопатогенетичні форми кропив' янки

Алергічна кропив'янка (на екзоалергени) відрізняється від кропив'янок іншого генезу тим, що в їх основі лежить імунологічний механізм, тобто взаємодія алергену з раніше напрацьованими до нього антитілами і наступними викидами каскаду біологічно активних речовин, які й обумовлюють основні клінічні прояви цього захворювання - появу уртикарних висипань або набряку тканин.

Гостра алергічна кропив'янка. Починається гостро, приблизно через півгодини після попадання в організм відповідного алергену. Гостра алергічна кропив' янка триває не більше 6 тижнів. Виявляється уртикарним висипом і шкірним свербіжем. Елементи кропив'янки частіше мають блідо-рожевий або червоний колір, оточені зоною еритеми, яка зникає при натисканні. Елементи кропив'янки зберігаються протягом 1-6 год., іноді супроводжуються підвищенням температури тіла, болем в животі, суглобах. У 30-40% випадків гостра алергічна кропив' янка супроводжується набряком Квінке.

У дітей у 70-85% випадків причиною гострої алергічної кропив'янки є харчові продукти (соки, шоколад, яйця, морква і тому подібне), медикаментозні препарати (аналгетики, антибіотики). Описані випадки пилкової, інсектної гострої алергічної кропив'янки.

Анафілактоїдна кропив'янка (псевдоалергічна). У основі анафілактоїдної кропив' янки лежить та ж модель патологічного процесу, що зачіпає органи-мішені імунної системи, що і при анафілактичній, але без залучення до процесу специфічних антигенів і антитіл. Деякі харчові продукти (гістамінолібератори, гістамін-вміщуючі), певні медикаментозні препарати (декстрани, рентгено­контрастні препарати, опіати, НПЗП, деякі антибіотики та ін.) і хімічні речовини (солі   металів,   предмети   побутової  хімії   та   ін.)   здатні   викликати прямудегрануляцію опасистих клітин і вивільнення медіаторів, відповідальних за клінічні прояви кропив' янки.

Фізична кропив'янка. Кропив'янка, що виникає на різних фізичних і інших впливах зовнішнього середовища, називається фізичною. До кропив' янки, обумовленої фізичними чинниками, відноситься дерматографічна, вібраційна, температурна, аквагенна, в результаті тиску, сонячна кропив' янка.

Дермографічна кропив'янка (уртикарний дермографізм, механічна кропив' янка) - тип фізичної кропив' янки, що найбільш часто зустрічається, виникає в місцях механічної дії, наприклад, в місці здавлення шкіри одягом або при нанесенні штрихової дії на шкіру якимось предметом.

Температурна кропив'янка це кропив'янка, що виникає при дії низької і високої температур. Розрізняють холодову і теплову кропив' янку. Частіше зустрічається у дорослих, характеризується появою уртикарних висипань локалізованого або генералізованого характеру, більше на відкритих ділянках тіла після дії холоду (повітря, води, холодної їжі, різних предметів). Часто максимальні прояви відмічаються при відігріванні уражених ділянок тіла. Іноді холодова кропив' янка може виникати на тлі хронічних осередків інфекції, паразитарної інвазії, вірусних гепатитів, сифілісу. Також існують спадкові форми холодової кропив' янки.

Холінергічна кропив'янка, або генералізована теплова кропив'янка, виникає під впливом чинників, що викликають підвищення температури тіла (фізичне навантаження, дія гарячої води, психоемоційний стрес тощо). Холінергічна кропив' янка зустрічається у 5% населення, частіше в молодому віці, характери­зується генералізованими ділянками гіперемії, що сверблять, з множинними дрібними (розміром 1-3 мм в діаметрі) уртикарними елементами.

Механізм холінергічної кропив'янки пов'язаний з реакцією вегетативної нервової системи на загальне підвищення температури тіла, що призводить до підвищення температури крові, яка досягає центру терморегуляції, внаслідок чого відбувається вивільнення ацетілхоліну та інших медіаторів з холінергічних нервових закінчень, які ініціюють вивільнення гістаміну з опасистих клітин.

Сонячна кропив' янка зустрічається рідко, характеризується виникненням свербіжу, гіперемії, уртикарій після дії сонячних променів. Механізм розвитку цього типу кропив'янки недостатньо вивчений.

Вібраційна кропив'янка відноситься до рідкісної форми спадкової кропив' янки, що характеризується еритемою, уртикаріями і набряком, які виникають під дією вібрації. Механізм недостатньо вивчений.

Ідіопатична кропив'янка. Діагноз «ідіопатична кропив'янка» ставиться у тому випадку, коли не вдається виявити причину її виникнення. Показано, що при хронічній ідіопатичній кропив' янці у значної кількості хворих виявляються автоімунні порушення, а саме, утворення IgG-автоантитіл, спрямованих проти IgE або рецепторів до IgE (Fee R1). Ці автоантитіла мають здатність активувати опасисті клітини і викликати їх дегрануляцію.

Кропив'янка змішаної етіології. У багатьох випадках хронічна кропив'янка може бути обумовлена різними інфекціями, системними захворюваннями сполучної тканини, ендокринними хворобами, неопластичними процесами. Показано, що хронічна кропив' янка часто розвивається на фоні захворювань щитоподібної  залози,  наприклад  автоімунного  тиреоїдиту.  У  таких хворихвизначається високий титр антитиреоїдних антитіл. Призначення тироксіна викликає у частини хворих позитивний клінічний ефект.

Нерідко кропив' янка може бути обумовлена наявністю осередків хронічної інфекції. Найбільш частою причиною хронічної кропив' янки є патологія шлунково-кишкового тракту, обумовлена Helicobacter pylori (HP). Не менш значущою причиною хронічної кропив' янки є дисбактеріоз кишечника, паразитарна інфекція - токсокароз. Одним з важливих причинних чинників хронічної кропив' янки є хронічна вірусна інфекція: вірусні гепатити, герпетична інфекція, часті ОРВІ.

Кропив'янка може бути одним з симптомів системного захворювання, наприклад, шкірної форми васкуліту, системного червоного вовчаку, ревматоїдного артриту, синдрому Шегрена та ін. У цих випадках уртикарії значно відрізняються від таких при хронічній кропив' янці: вони можуть зберігатися тривалий час - до 48 год., при їх регресії нерідко зберігається ерітема з синюшним відтінком за рахунок петехіальних висипань навколо білої плями в середині.

Кропив' янка, обумовлена неопластичним процесом. Нерідко маніфестація неопластичного процесу починається з кропив' янки, тому дуже важливо, за відсутності вказівок на певну причину уртикарних висипань, вчасно провести ретельне загальноклінічне обстеження.

Психогенна кропив'янка (адренергічна). Психогенні чинники можуть бути однією з причин хронічної кропив' янки, хоча найчастіше вони є пусковим механізмом розвитку якого-небудь патологічного процесу, що веде до розвитку хронічної кропив' янки.

Пігментна кропив' янка. Захворювання, що рідко зустрічається, характеризується наявністю множинних пігментних плям на шкірі, які при розчісуванні стають пухирями (симптом Darier). При біопсії пошкоджених ділянок шкіри виявляється інфільтрація опасистими клітинами. Зустрічається частіше у дітей як локалізоване ураження шкіри, яке проходить самостійно в пубертатному періоді.

Системний мастоцитоз є генералізованою пігментною кропив'янкою, при якій відмічається інфільтрація опасистими клітинами кісток, шлунково-кишкового тракту, селезінки і лімфатичних вузлів, супроводжується головними болями, гіперемією шкіри, гіпотензією за рахунок гістаміноліберації.

 

Ступені тяжкості кропив' янки:

обмежених

синдромом

-   легкий перебіг - моноформові одиночні елементи висипу на ділянках шкіри;

-   середньої тяжкості - поширені висипи зливного характеру;

-   тяжкий перебіг - генералізований з системними реакціями, Лайєла, набряком Квінке.

 

Зразки формулювання діагнозу

1.   Гостра кропив' янка, тяжкий перебіг. Харчова алергія (на цитрусові продукти).

2.   Медикаментозна алергія (антибіотики групи пеніциліну): гостра кропив' янка, середньої тяжкості.Хронічна рецидивуюча кропив' янка, загострення. Полівалентна (медикаментозна, харчова) алергія.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань