О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 75

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

3.   Хронічна рецидивуюча кропив' янка від дії високих і низьких температур, загострення.

4.   Хронічна рецидивуюча кропив'янка, загострення. Хронічний гастродуо-деніт у стадії загострення з больовим і диспептичним синдромами.

5.   Гостра кропив'янка середньої тяжкості. Аскаридоз.

 

Диференційна діагностика кропив'янок. Диференційна діагностика кропив' янок проводиться на основі виявлення особливостей анамнезу, клінічного перебігу захворювання, ефективності лікування і результатів обстеження (лабораторного, інструментального та ін.).

 

Лікування

Лікування гострих проявів кропив 'янки

Тяжкий перебіг. Антигістамінні препарати І покоління парентерально: клемастін (тавегіл) 0,1% р-р 2 мл або хлоропірамін (супрастин) 2,5% р-р 2 мл або дифенгідрамін (димедрол) 5% р-р 1-2 мл в/м, в/в струменевий або в/в крапельно на 200 мл фізіологічного розчину протягом 3-5 днів.

Глюкокортикоїди системної дії: преднізолон 30-60 мг або дексаметазон 4-8 мг в/м, в/в струменево або крапельно на 200 мл фізіологічного розчину 2-3 дні.

При необхідності - призначення адреноміметиків: адреналін 0,1% р-н або норадреналін 0,2% р-н по 0,2 мл підшкірно через кожні 2 год.

Призначають є-амінокапронову кислоту 5% 100 мл в/в крапельно.

При необхідності проводять дезінтоксикаційну терапію: неогемодез, реосорбілакт, реамбірин 200-400 мл в/в крапельно, 3-4 введення, плазмаферез.

Потім переходять на прийом антигістамінних препаратів другого [лоратадин (лорано) 10 мг 1 раз на добу або цетирізин (алертек) по 10 мг 1 раз на день] чи ІІІ покоління [дислоратадин (еріус) 5 мг 1 раз на день або фексофенадин (телфаст, тігофаст) 180 мг 1 раз на добу] та ін.

Кетотифен (задитен) 0,001 г 2 рази на добу протягом 3 міс.

При особливо тяжкому перебігу гострої або хронічної рецидивуючої кропив' янки, набряку Квінке з ларингоспазмом, наявності синдрому Лайєла призначають системні глюкокортикостероїди: преднізолон 90-120 мг, метілпредні-золон 100-150 мг, дексаметазон 12 мг в/м або в/в крапельно на 200 мл фізіологічного розчину і всередину преднізолон 30-40 мг/дб, дексаметазон 4-6 мг/дб протягом 4-5 днів з подальшим переходом тільки на пероральний прийом вказаних доз з їх поступовим зниженням по 1,25 мг в перерахуванні на преднізолон кожні 3-5 днів (курс 2-4 тижні).

При тривалому перебігу гострої або хронічної рецидивуючої кропив'янки призначають тіосульфат натрію 30% по 10-20 мл в/в 1 раз на день, є-амінокапронову кислоту 5% по 100-200 мл в/в крапельно 1 раз на день або по 10-20 мл всередину 3-6 разів на день на протязі 3-5 днів.

Проведення елімінаційних заходів: прийом ентеросорбентів (ентеросгель, поліфіпан), активованого вугілля, клізми.

Гіпоалергенна дієта за А.Д. Адо. Рекомендується виключити з раціону: цитрусові (апельсини, мандарини, лимони, грейпфрути та ін.), горіхи (фундук, мигдаль, арахіс та ін.), рибу і рибні продукти (свіжа і солона риба, рибні бульйони,консерви з риб, ікра та ін.), м' ясо птиці (гусак, качка, індичка, курка та ін.) і вироби з них, шоколад і шоколадні вироби, каву, копчені вироби, оцет, гірчицю, майонез та інші спеції, хрін, редиску, редьку, томати, баклажани, гриби, яйця, свіже молоко, полуницю, суницю, диню, ананас, здобне тісто, мед. Категорично забороняється вживати всі алкогольні напої.

У їжу можна вживати: м' ясо яловиче нежирне, відварне, супи круп' яні, овочеві (на вторинному яловичому бульйоні, вегетаріанські), масло вершкове, оливкове, соняшникове, картоплю відварну, каші (гречану, геркулесову, рисову), молочнокислі продукти одноденні (сир, кефір, кисле молоко), огірки свіжі, петрушку, кріп, яблука печені, кавун, чай, цукор, компоти з яблук, слив, смородини, вишні, з сухофруктів, білий нездобний хліб.

Харчовий раціон включає близько 2800 ккал (15 г білків, 200 г вуглеводів, 150 г жирів).

Перебіг середньої тяжкості. Антигістамінні препарати І покоління парентерально: клемастин (тавегіл) 0,1% р-н 2 мл або хлоропірамін (супрастин) 2,5% р-н 2 мл в/м, в/в струменево на фізіологічному розчині протягом 2-3 днів.

При неефективності - глюкокортикостероїди: дексаметазон 4-8 мг в/м або в/в, преднізолон 30-60 мг в/м, в/в 1-2 дні.

Потім переходять на прийом антигістамінних препаратів ІІ [лоратадин (лорано) 10 мг 1 раз на добу або цетирізин (алертек) по 10 мг 1 раз на день] і ІІІ покоління [дислоратадин (еріус) 5 мг 1 раз на день або фексофенадин (телфаст, тігофаст) 180 мг 1 раз на добу] та ін. Тривалість прийому до 1 міс. Можливе застосування антигістамінних препаратів із стабілізуючою дією на мембрани опасистих клітин: кетотифен (задитен) 0,001 г 2 рази на добу протягом 1-2 міс.

Проведення елімінаційних заходів: прийом ентеросорбентів (ентеросгель, поліфіпан), активоване вугілля.

Легкий перебіг. Не вимагає застосування глюкокортикостероїдів.

Призначають антигістамінні препарати ІІ [лоратадин (лорано) 10 мг 1 раз на добу або цетирізин (алертек) по 10 мг 1 раз на день] і ІІІ покоління [дислоратадин (еріус) 5 мг 1 раз на день або фексофенадин (телфаст, тігофаст) 180 мг 1 раз на добу] та ін. Тривалість прийому 1-3 тижні. Кетотифен (задитен) 0,001 г 2 рази на добу протягом 1 міс.

Проведення елімінаційних заходів: прийом ентеросорбентів (ентеросгель, поліфіпан), активованого вугілля.

Тривалість стаціонарного лікування складає 7-15 днів. Подальша лікувальна тактика будується відповідно до спектру виявлених причинно-значущих алергенів. У період ремісії кропив'янки проводять курси специфічної (СІТ) 1 раз на рік 2­4 рази чи неспецифічної імунотерапії гістаглобуліном (гістаглобін) по 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5, 0,4, 0,3, 0,2, 0,1 мл п/к через 2 дні на третій в умовах алергологічного стаціонару або кабінету.

Вимоги до результатів лікування: усунення проявів кропив'янки; досягнення клінічної ремісії захворювання, зокрема медикаментозної.

Симптоматична терапія:

-   при вираженому ларингоспазмі - трахеотомія;

-   у разі супутніх колапсу, анафілактичного шоку - 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну п/к, 0,5-1,0 мл 0,1% розчину мезатону п/к, 1,0 мл кордіаміну п/к; глюкокортикостероїди еквівалентно 30-90 мг преднізолону в/в;у разі сильного шкірного свербіння - димедрол 1% 1,0 мл в/м, тіосульфат натрію 30% 10,0 мл 5-10 введень на курс, гістафен 50 мг, фенкарол 25-50 мг 2­3 рази на день всередину, місцеві процедури (обтирання, душ).

Лікування причиннообумовленого захворювання при псевдоалергічному механізмі кропив 'янки

Після зменшення шкірних проявів кропив'янки проводиться обстеження хворого (з урахуванням попереднього введення антигістамінних препаратів і глюкокортикостероїдів) для виявлення «причинного чинника» з подальшою його елімінацією. При невиявленні - продовження гіпоалергенної дієти, максимальне обмеження контакту з екзоалергенами, тригерними чинниками, антигістамінні препарати. Лікування супутніх захворювань.

При виявленні виразкової хвороби проводиться триплет-терапія -кларітроміцин по 400 мг 2 рази на день, тинідазол по 500 мг 2 рази на день, ланзопрозол по 100 мг 2 рази на день або доксициклін по 200 мг 1 раз на день (1-й день), 100 мг 1 раз на день (починаючи з 2-го дня терапії), метронідазол по 500 мг

2   рази на день, омепрозол по 100 мг 2 рази на день. Через 7 днів продовжують терапію №+/Н+-блокаторами ще 3 тижні.

За наявності гастро-езофагеального або дуодено-гастрального рефлюксів призначають метоклопрамід (периліум) по 50 мг 3 рази на день, домперідон (мотиліум) по 10 мг (1 пігулка) 3 рази на добу, ганатон (ітоприд) по 50 мг за 15­30 хв до їди протягом 3 тижнів.

За наявності явищ диспанкреатизму, хронічного панкреатиту призначають ферменти підшлункової залози (фестал, мезим-форте, креон) по 1 табл. 3 рази на день.

При патології гепатобіліарної системи призначають гепатопротектори, жовчогінні засоби (хофітол по 1-2 табл. 3 рази на день, холівер по 1 табл. 3 рази на день), жовчогінні тюбажи; спазмолітики за показаннями.

При виявленні дисбактеріозу призначають піобактеріофаг (комбінований або полівалентний), еубіотики залежно від вираженості порушень мікрофлори кишечника (біфікол, біфідум-бактерії, лактив-ратіофарм, лінекс) у поєднанні з ферментними препаратами (панкреатин, фестал, ензистал, мезим-форте, креон, панзинорм).

При виявленні гельмінтозу призначають антигельмінтні препарати: при лямбліозі - тинідазол по 2,0 г 1 раз на добу впродовж 3 днів, амінохінолон по 0,15 г

3   рази на добу 5 днів, 2 цикли через 4-7 днів з подальшим 3-кратним копроло-гічним контролем; при опісторхозі - хлоксил 0,06 г на 1 кг ваги 1 раз на добу 5 днів; при аскаридозі - ворміл 1 табл. 1 раз перед сном протягом 7 днів з повторним прийомом через 1 міс.

Відміняють нестероїдні протизапальні засоби, препарати, які містять саліцилати, харчові фарбники, консерванти, і проводять їх елімінацію за допомогою сорбентів.

При виявленні кандидозу призначають протигрибкові препарати -флуконазол або інтраконазол по 100 мг 1 раз на день протягом 3-4 тижнів.

У разі постійного прогресуючого, рецидивуючого перебігу проводять плазмаферез.

Симптоматична терапія:

-   у період загострення - зменшені дози антигістамінних препаратів, індивідуально підібрані дози гістаглобуліна;

методи, направлені на зменшення свербіжу і набряку шкіри.При хронічній кропив' янці лікування епізоду загострення проводять відповідно до вищенаведених рекомендацій. Надалі лікування проводять за наступною схемою:

1)   антагоністи Н1-рецепторів (атигістамінні препарати, бажано ІІІ покоління);

2)   комбінація антагоніста Н2-рецепторів (наприклад цетирізин) з антагоніс­том Н ^рецепторів (наприклад фамотидин);

3)   глюкокортикостероїди, які титрують до найнижчої ефективної дози.

При неефективності антигістамінних препаратів додатково можна призначити декілька курсів плазмаферезу. Досягши ефекту - поступово зменшувати дози і відміняти препарати або залишати мінімально необхідну дозу.

Особливості лікування деяких етіо-патогенетичних форм кропив'янки

Ідіопатична кропив'янка. Хворим з тяжкою формою захворювання і торпідністю до симптоматичної терапії при передбачуваній ідіопатичній формі кропив' янки можна вводити глюкокортикостероїди пролонгованої дії: бетаметазон (дипроспан) 1 мл в/м 1 раз в 2-3 тижні. Дезінтоксикаційна терапія: неогемодез 400 мг в/в крапельно протягом 4-5 днів, сорбенти (лактофільтрум по 2 табл. 2 рази на день). Ферментні препарати: фестал, мезим-форте - за показаннями. При ефективності антигістамінних препаратів - курс гістаглобуліна (гістаглобіна).

Температурна кропив'янка. Призначають автосироватку, що готується на висоті загострення або після провокаційного тесту з 10 мл венозної крові пацієнта методом титрування (курси повторюють кожні 6 місяців)

Холінергична кропив'янка. М-холіноблокатори: 0,1% розчин атропіну сульфату підшкірно, беллатамінал, белласпон, беллоїд 1 драже 2-3 рази на день протягом 1-2 міс.

Очікувані результати лікування. Результатом лікування гострої кропив'янки або набряку Квінке повинно бути повне усунення їх симптомів. Результатом лікування хронічної кропив' янки повинні бути істотне збільшення тривалості періодів ремісії, поліпшення якості життя хворого, усунення небезпечних епізодів хвороби.

Гостра кропив'янка і хронічна кропив'янка, набряк Квінке, що мають легкий перебіг, повинні лікуватися амбулаторно. Важкий перебіг кропив' янки, включаючи набряк Квінке в життєво небезпечних ділянках тіла, повинні лікуватися в умовах алергологічного стаціонару.

Як приклад псевдоалергічного механізму кропив'янки (приклад 19) наводимо історію хвороби хворого П., 42 років, що знаходився на лікуванні в алергологічному відділенні з діагнозом: хронічна рецидивуюча кропив' янка. Хронічний гастродуоденіт з диспептичним синдромом, ст. загострення, асоційований з H. Pylory.

Приклад 19. Хворий П., 42 років, звернувся зі скаргами на висип по всьому тілу у вигляді пухирів, що супроводжуються свербіжем. Крім цього, відзначає тяжкість в епігастральній області, періодичну печію, відчуття дискомфорту в животі після їди. Страждає хронічним гастродуо-денітом протягом 10 років. Висипання на шкірі тулуба і кінцівок з' явилися 6 місяців тому, носять рецидивуючий характер, останній раз з' явилися 2 тижні тому. При огляді на шкірі по всьому тілу відмічаються уртикарний висип рожево-червоного кольору. Живіт м'який, при пальпації хворобливий в епігастральній області.

ФГДС - ознаки еритематозної гастродуоденопатії. Біоптатний тест на H. Pylory. позитивний.

Діагноз: хронічна рецидивуюча кропив' янка. Хронічний гастродуоденіт з диспептичним синдромом, ст. загострення, асоційований з H. Pylory.Лікування: дексаметазон 8 мг на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в крапельно, преднізолон 20 мг/добу, тавегіл 1% 2 мл в/м, левоцетиризин 5 мг всередину, квамател 20 мг на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в крапельно, рабепразол 30 мг за 30 хв перед вечерею, мотиліум по 1 пігулці 3 рази на день разом з їжею, лактофільтрум по 2 пігулки 2 рази на день. У подальшому призначення орністату з метою ерадикації H. Pylory як одного з вирогідних чинників кропив' янки.

 

Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке)

Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке) (МКХ-10: Т78.3.) - це алергічне захворювання негайного типу, що характеризується швидко виникаючим обмеженим набряком шкіри і підшкірної клітковини, а також підслизової оболонки після дії причиннообумовлюючого алергію чинника. Ангіоневротичний набряк був описаний у 1882 р. швейцарським ученим Quincke і названий його ім'ям - набряк Квінке.

Причини набряку Квінке ті ж, що і у кропив' янки. Незалежно від генезу для набряку Квінке характерним є підвищення проникності судин мікроциркулятор-ного русла і гострий розвиток набряку в ділянці періваскулярних тканин. При ураженні підшкірного і підслизового шару дерми розвивається ангіоневротичний набряк.

Клінічна картина набряку Квінке. При набряку Квінке з'являється великий, блідий, щільний інфільтрат, що не зудить, при натисканні на який не залишається ямки. Набряк Квінке найчастіше локалізується у місцях з рихлою підшкірною клітковиною або на слизових оболонках. Улюблені локалізації набряку Квінке: обличчя - губи, повіки; мошонка; слизові оболонки порожнини рота - язик, м' яке небо, язичок, мигдалики; гортань.

Набряк Квінке в ділянці гортані клінічно виявляється гострою асфіксією -з'являється охриплість голосу, «гавкаючий кашель», утруднене дихання із задишкою інспіраторного, а потім змішаного характеру. Дихання стає шумним, стридорозним. Колір обличчя набуває ціанотичного відтінку, потім стає різко блідним. Хворий стає неспокійним. При поширенні набряку на слизову оболонку трахеї і бронхів виникає клінічна картина нападу бронхіальної астми.

При тяжкому перебігу набряку Квінке у ділянці гортані хворий може загинути від асфіксії. При легкій і середній тяжкості набряк гортані продовжується від години до доби. Після стихання гострих явищ якийсь час залишається охриплість голосу, біль у горлі.

Набряк Квінке в ділянці слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. При локалізації набряків на слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту виникає абдомінальний синдром. Спочатку з'являється нудота і блювота їжею, а потім - жовчю. Виникає гострий локальний біль у животі, потім біль стає розлитим по всьому животу. З'являється метеоризм, спостерігається посилена перистальтика кишечника. Може спостерігатися позитивний симптом Щеткіна. Напад закінчується профузним проносом. При мікроскопічному дослідженні у калі виявляють значну кількість еозинофілів. Абдомінальні прояви поєднуються з шкірними набряками у 30% випадків. При локалізації набряку Квінке у ділянці сечового міхура виникає клінічна картина гострого циститу, потім виникає затримка сечі. Набряки статевих органів супроводжуються відповідною клінічною картиною.

Набряк Квінке у ділянці обличчя. При набряку Квінке у ділянці обличчя до патологічного процесу можуть залучатися м'які мозкові оболонки з появою менінгеальних симптомів - ригідність потиличних м' язів, різкий головний біль,нудота, блювота, іноді судоми. Зрідка при набряку структур лабіринту з' являється синдром Мен' єра - виражене системне запаморочення при ходьбі і у спокої, нудота, блювота.

Постійна поява нових елементів набряку Квінке, або їх періодичне рецидивування (в строк понад 6 місяців) свідчить про формування хронічного рецидивуючого набряку Квінке.

Методи обстеження, що використовуються для уточнення діагнозу набряку Квінке, такі ж, як і при кропив'янці.

Диференційна діагностика набряку Квінке. Диференційну діагностику набряку Квінке потрібно проводити з наступними захворюваннями:

Спадковий ангіоневротичний набряк Квінке - диференційовочні ознаки алергічного і спадкового набряку Квінке представлені у табл. 2.

Таблиця 2

Діференційовочні ознаки алергічного і спадкового набряку Квінке

 

Ознаки захворювання

Ангіоневротичний набряк

 

спадковий

алергічний

Спадковість

Автосомно-домінантний тип.

В анамнезі у членів родини набряки

Відмічаються алергічні захворювання

Частота

1:10 000-1:150 000

Частіше

Початок захворювання

Як правило, у дитинстві, у 8-10 років, характерне погіршення перебігу захворювання в період статевого дозрівання

Частіше у дорослих

Провокуючі фактори

Травми, мікротравми, поранення, операції, фізичні навантаження, психоемоційні стреси та ін.

Різні алергени (харчові, медикаментозні тощо)

Швидкість розвитку набряку, його тривалість

Повільно, протягом кількох годин; триває протягом 24-72 год.

Протягом від кількох хвилин до 1 год., триває до 24-48 год.

Локалізація

Кінцівки, верхні дихальні шляхи, травний тракт

Різноманітна: обличчя, шия, зовнішні статеві органи; набряк гортані - рідше

Перебіг захворювання

Різниться, з роками загострення частішають

Загострення залежить від контакту з алергеном

Вигляд набряку, інше

Блідий, дуже щільний, без свербежу

Блідий, блідо-рожевий, іноді сверблячий

Кропив'янка

Як правило, відсутня

Часто є

Передвісники

Біль, слабкість, у 1/3 пацієнтів висипання типу кільцеподібної еритеми

Менш характерні, у деяких випадках набряку передує сверблячка

Супутні

захворювання,

симптоми

Автоімунні, ендокринопатії, артрити, системний червоний вовчак, неспецифічний виразковий коліт

Алергічні

Антигістамінні препарати

Неефективні

Ефективні

Прогноз

Несприятливий

Сприятливий

Рівень С1-інгібітора

Знижений, рідше підвищений

Нормальний

Рівень С4, С2

Знижений

Нормальний

 

Набряк при дерматоміозиті (параорбітальний набряк з вираженою мускульною слабкістю - симптом «сходів», «розчіски» і тому подібне. Дерматоміозит може бути паранеопластичний, тоді ці симтоми супроводжують онкологічні захворювання.При системному червоному вовчаку, окрім набряку обличчя, спостері­гається суглобовий синдром, алопеція, ураження нирок. Підтверджується спеціальними імунологічними дослідженнями.

Набряк при герпесі (висипання на обличчі, ускладнені гнійним кон'юнктивітом, супроводжуються вираженим набряком повік) супроводжується болем за ходом нервових закінчень. Початок цього захворювання може супроводжуватися гіпертермією.

Синдром стискання верхньої порожнистої вени набряк обличчя фіолетово-синюшного кольору, осиплість голосу, симптом «голови медузи». Цей синдром може бути при пухлинах середостіння або метастазах у середостіння. У діагностиці допомагає рентгенограма органів грудної клітки і середостіння.

Флегмона обличчя набряк білий, кам'янисто-щільний, супроводжується сильною лихоманкою. Буває при переломах щелепи або гнійних процесах гайморових пазух, що несвоєчасно лікувалися.

Набряк при гіпотиреозі великий набряк параорбітальної ділянки на фоні вираженої блідості шкіри обличчя, сухості шкіри, трофічних змін шкіри і уповільнення мовлення.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань