О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 76

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

Лікування набряку Квінке

Голод на 2-3 доби з поступовим переходом на гіпоалергенну дієту, призначення послаблюючих засобів (у клізмі), ентеросорбентів. Невідкладна допомога при набряку Квінке:

1.   Припинення надходження алергену (медикаментозного, харчового).

2.   Введення парентеральних антигістамінних препаратів з переходом на пролонговані антигістамінні препарати (ІІ і ІІІ покоління).

3.   Глюкокортикостероїди: преднізолон (дорослим - 60-150 мг, дітям - з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла), або дексаметазон - 8-12 мг в/в.

4.   Петльові діуретики: фуросемід 60 мг в/в.

5.   При загрозі задухи - інтубація трахеї, штучна вентиляція легень.

Після зникнення шкірних проявів набряку Квінке проводиться обстеження хворого (з урахуванням попереднього введення антигістамінних препаратів і глюкокортикостероїдів) для виявлення його «причинного чинника».

При виявленні проводять його елімінацію. При невиявленні - продовження гіпоалергенної дієти, максимальне обмеження контакту з екзоалергенами, тригер­ними чинниками, антигістамінні препарати. Лікування супутніх захворювань.

У хворих з псевдоалергічним набряком Квінке етіотропна терапія повинна бути спрямована на лікування основного соматичного захворювання, оскільки прояви псевдоалергічного ангіоневротичного набряку - це, як правило, загострення основного захворювання (найчастіше органів шлунково-кишкового тракту).

У хворих, у яких безпосередньою причиною захворювання є прийом ненаркотичних анальгетиків та НПЗП, що дають перехресну сенсибілізацію, етіотропна терапія зводиться до елімінації цих препаратів, а також продуктів, які містять саліцилати - малина, полуниці, виноград, яблука, вишні, персики, абрикоси, сливи, помідори, морква, огірки, харчових продуктів, які містять харчові барвники - газовані води, шинка, торти, тістечка, карамель, пігулки у кольорових облатках. Тобто треба враховувати, що хворі з алергічними реакціями на ненаркотичні анальгетики та НПЗП часто мають перехресні алергічні реакції із штучними добавками до харчових продуктів.Етіотропна терапія хворих з ангіоневротичним набряком у зв'язку з паразитарними захворюваннями полягає в проведенні протипаразитарного лікування: при лямбліозі - тінідазол по 2 г 1 раз на день на протязі 3 днів; амінохінол по 0,15 г 3 рази на день на протязі 5 днів (2 цикли з перервою 4-7 днів); при опісторхозі - декаріс по 0,15 г один раз перед сном, при необхідності курс повторюють через 1 тиждень.

Патогенетична терапія. Встановлено, що ведучу роль у патогенезі псевдо-алергічного набряку відіграє порушення функції гепатобіліарної системи. Тому патогенетична терапія повинна бути спрямована на нормалізацію функції цієї системи.

Рекомендується дієта (стіл №5), ферментотерапія - фестал по 1 драже 3 рази на день після їди, або холензим по 1 табл. 3 рази на день; гепатотропні препарати та гепатопротектори, які захищають паренхіму печінки від токсичної дії хімічних речовин, знижують проникливу здатність гепатоцитів, зменшують запальні процеси в печінці, покращують метаболізм - глутаргін 40% 10-20 мл на 200 мл 0,9% фізіол. р-ну в/в крап. 1 раз на день, потім по 0,25 г по 1-2 табл. 3 рази на день всередину, гептрал 400 мг в/в на протязі 2 тижнів, потім по 400-800 мг (1-2 табл.) 2 рази в день всередину, карсіл, легалон або силібор по 1-2 табл. 3 рази на день, ессенціале по 5-10 млм в/в або карсил - по 1-2 капсули 3 рази на день. Також слід звернути увагу на дезінтоксикаційну терапію - нео-гемодез, реосорбілакт, реамбірин по 200,0 мл в/в крапельно, та глюкоза 5% по 400,0 мл в/крап. (з простим інсуліном, з розрахунку 4 ОД на 200,0 мл глюкози). За показаннями - жовчогінні засоби: хофітол по 1 табл. 3 рази на день, урсохол по 250 мг 3 рази на день. При наявності дисбактеріозу проводять терапію цього захворювання.

Симптоматична терапія - блокатори Н1-гістамінових рецепторів -цетиризин 10 мг, алерон 5 мг, фексофенадин 180 мг, еріус, фрібріс 5 мг по 1 табл. 1 раз на добу на протязі 3-4 тижнів. Також проводяться заходи, спрямовані на зменшення свербіжу шкіри.

При лікуванні спадкового ангіоневротичного набряку слід звернути увагу, що блокатори Н1-гістамінових рецепторів та кортикостероїдні препарати неефективні. Для припинення загострення потрібна терапія, яка може коригувати дефіцит С1 інгібітору.

 

Захворювання, одним з клінічних проявів яких є кропив'янка або ангіоневротичний набряк

Кропив' янка може зустрічатися при різних нозологіях. Диференційний діагноз алергічної та не алергічної кропив'янки не складний, якщо уважно вивчити сукупність анамнестичних, клінічних і лабораторних даних у конкретного пацієнта. Як правило, кропив' янка при ревматологічній патології є не єдиним і частіше не провідним проявом захворювання і поєднується з різноманітною системною патологією, часто із значним підвищенням гострофазових показників (ШОЕ, СРБ), що не характерно для алергічної кропив' янки.

Не слід забувати про можливість розвитку в пацієнтів з ревматологічною патологією істинної алергічної кропив'янки у відповідь на застосування різних антиревматичних препаратів. Окрім добре відомої можливості розвитку кропив' янки при використанні різноманітних НПЗП, розвиток кропив' янки може бути при застосуванні препаратів біологічної (антицитокінової) терапії, що всеширше входять в арсенал ревматолога, зокрема, при використанні моноклональних антитіл до чинника некрозу пухлини - адалімумаба.

Уртикарний (лейкоцитокластичний) васкуліт. Шкірний (уртикарний) васкуліт може бути як самостійною нозологічною формою, так і синдромом інших системних захворювань сполучної тканини (системного червоного вовчаку, синдрому Шегрена, змішаної кріоглобулінемії).

Класифікація уртикарних васкулітів: 1) первинний уртикарний васкуліт: а) нормокомплементемічний; б) гіпокомплементемічний; 2) синдром гіпокомпле-ментемічного васкуліту або вторинний уртикарний васкуліт у рамках системного захворювання сполучної тканини.

На відміну від кропив' янки, при уртикарному васкуліті відмічається збереження шкірної симптоматики більше 24 год., наявність крупних (більше 10 см) зливних шкірних елементів, після зникнення уртикарних елементів - блідої залишкової гіперпігментації, що вказує на екстравазацію еритроцитів. Замість вираженого свербіжу хворі зазвичай відчувають печіння або відчуття подразнення у шкірі. Можливий розвиток у деяких хворих, окрім шкірної симптоматики, системних проявів васкуліту, таких як лихоманка, слабкість, втомлюваність, артралгії або артрити, а також ірит, увеїт, епісклерит, перикардит, ураження клапанів серця, обструктивне захворювання легень, феномен Рейно, гангрена пальців. У подібних пацієнтів відмічається підвищення ШОЕ, гіпокомплементемія, підвищення рівня СРБ. Діагноз підтверджується при гістологічному дослідженні шкіри, яке виявляє картину лейкоцитокластичного васкуліту.

Синдром Шнітцлера (Schnitzler's syndrome). Дана рідкісна патологія є поєднанням кропив' янки з рецидивуючими епізодами лихоманки, гепатосплено-мегалією, лімфоаденопатією і остеосклерозом. Добре відповідає на використання анти-інтерлейкін-1 препаратів - анакінри.

 

Інсектна алергія

Інсектна алергія (ІА) (МКХ-10 - L50.8) - це алергічна реакція, що виникає після ужалення, укусу перетинчастокрилих комах загону Hymenoptera (бджіл, ос, джмелів, шершнів), попаданні їх отрути в організм, при укусі двокрилих загону Dipteria або коли частинки їх тіл або продуктів життєдіяльності потрапляють в дихальні шляхи або в шлунково-кишковий тракт, при вдиханні планктону, при зіткненні з біологічно активними речовинами, що виділяються з ворсинок гусен сімейства волнянок (златогузок, жовтогузок, монашок) і опосередкована IgE- і IgG-антителами.

Смертність від ужалення комах в Англії складає 4-5 випадків на рік. У США з тієї ж причини щорічно гинуть понад 50 людей. Необхідно відзначити, що при укусах павуків, ужаленні скорпіонами переважають токсичні реакції, а при ужаленні осами, бджолами, шершнями - алергічні реакції.

Тобто, найбільше значення мають алергічні реакції на ужалення перетинчастокрилих комах (ос, бджіл, шершнів). Цією формою алергії страждає 0,4-4,0% населення земної кулі. Алерген потрапляє в організм парентеральним шляхом, що обумовлює швидкість і тяжкість IgE-залежної алергічної реакції. Лише в одиничних випадках алергічні реакції пов'язані з IgG-антителами і належать до імунокомплексного типу.

Сильну сенсибілізуючу дію при укусі перетинчастокрилих справляють компоненти їх отрути: фосфоліпаза А, гіалуронідаза, кисла фосфатаза, мелітин таін., до яких при повторному ужаленні виробляються IgE. Така реакція частіше прогнозується в осіб з атопічним алергологічним анамнезом, спадковою схильністю.

Клінічна картина. Найбільш небезпечна і бурхлива реакція виникає при ужаленні перетинчастокрилих, в 11-12% випадків вона виявляється шоком, у 20% випадків - задухою, дисфагією, болями в животі, нудотою, блювотою, запамо­роченням, загальною приголомшеністю або генералізованою кропив' янкою, набряком Квінке, що виникає не тільки в місці укусу, а і в інших ділянках тіла, свербіжем, нездужанням.

Найчастіше після укусу спостерігаються ранні (протягом години) реакції, які можуть бути: легкими - з генералізованими проявами з боку шкірних покривів і слизових оболонок; середньої тяжкості - з вираженими загальними полісистем-ними проявами (з боку дихального, травного тракту), серцево-судинними реакціями (колаптоїдним станом); тяжкими - з анафілактичним шоком, іншими полісистемними реакціями з подальшим розвитком генералізованого уртикарного висипу, набуханням слизових оболонок.

Розвиток пізніх алергічних реакцій після укусу перетинчастокрилих (через 6-12 год.) може супроводжуватися генералізованим васкулітом з ураженням шкірних покривів, внутрішніх органів, нервової системи.

Класифікація. Згідно з класифікацією Muller U.R. (1990), алергічні реакції на ужалення можуть бути місцевими і системними, а за часом виникнення і механізмом розвитку - ранніми і пізніми. Системна реакція (кропив' янка, ринорея, бронхообструк-тивний синдром, абдомінальний синдром тощо) може мати легкий, середньотяжкий і тяжкий перебіг або призводити до анафілактичного шоку. Ускладненнями тяжких анафілактичних реакцій можуть бути неврологічні порушення.

 

Клінічні діагностичні критерії:

-   набряк і гіперемія в місці ужалення в діаметрі більше 10 см, які зберіга­ються більше доби;

-   системні прояви алергічної реакції на ужалення перетинчастокрилими залежно від ступеня тяжкості;

-   відсутність алергічної реакції на перше в житті ужалення, але тяжкість реакції росте з кожним наступним ужаленням.

Для системних алергічних реакцій на укуси комах характерні чотири ступені тяжкості:

легка (I ст.) - генералізований свербіж, кропив'янка, загальна слабкість, відчуття страху;

середньотяжка (II ст.) - до симптомів I ст. приєднуються ангіоневротичний набряк, нудота, блювота, діарея, запаморочення, біль в животі і серці.

тяжка (III ст.) - додатково виникають диспное, охриплий голос, стридор, задуха, дисфагія, серцебиття;

анафілактичний шок (IV ст.) - додатково спостерігаються ціаноз, гіпотензія, колапс, втрата свідомості.

Діагностика

Клінічна діагностика. Проводять збір анамнезу (контакт з алергенами, сезонність, робота у галузі бджільництва, спадковість, час виникнення реакцій, поєднання з іншими алергічними захворюваннями, алергічні реакції на вживання продуктів бджільництва).Лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові. Аналіз сечі загальний.

Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін загальний і прямий, АЛТ, ACT).

Алергологічне обстеження

Скарифікаційні шкірні тести і внутрішньошкірне титрування з інсектними, неінфекційними алергенами з тіла або жалячого апарату комах проводять за відсутності клінічних проявів інсектної алергії з метою виявлення сенсибілізації до інсектних алергенів.

При реагіновому типі реакції проводять визначення рівня загального IgE і специфічних IgE- і IgG-антитіл до антигенів з тіла і отрути бджіл і ос; можна проводити як в гострий період, так і за відсутності проявів алергії.

Інструментальні дослідження: ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітки.

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження, консультації фахівців проводяться залежно від супутніх захворювань.

 

Зразки формулювання діагнозу:

1.   Інсектна алергія, набряк Квінке в ділянці обличчя, легкий ступінь тяжкості.

2.   Інсектна алергія, генералізована кропив'янка і набряк Квінке, середньо-тяжкий ступінь.

3.   Інсектна алергія, анафілактичний шок середньої тяжкості.

 

Лікування

Важливими є елімінаційні і фармакотерапевтичні заходи з інсектними алергенами. Елімінаційні заходи спрямовані на усунення або обмеження контакту з відповідними алергенами. Фармакотерапевтичні заходи надають невідкладну допомогу при гострих місцевих або системних реакціях, анафілактичному шоку.

Лікування гострої алергічної реакції

Лікування місцевої алергічної реакції. Слід накласти джгут на кінцівку вище місця ужалення до 1 год., видалити жало без травмування мішечка з отрутою, прикласти лід на місце ужалення. Місце ужалення слід обколоти 0,1% розчином адреналіну в дозі 0,3-0,5 мл на 4,5 мл фізіологічного розчину. У разі значної місцевої і загальної реакції підшкірно ввести 0,2-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну, антигістамінні препарати II покоління (хлоропірамін, тавегіл по 2 мл в/м). Надалі показані антигістамінні препарати II (лоратадин 10 мг по 1 табл. на добу впродовж 3-7 днів) і III поколінь (телфаст 180 мг, еріус 5 мг 1 раз на добу). Місцево рекомендується застосовувати глюкокортикостероїдні мазі (целестодерм, кремген, мезодерм, гідрокортизонова мазь) або феністил-гель 2-4 рази на добу. Призначаються анальгезуючі засоби.

Лікування системної алергічної реакції. Лікування в терапевтичному або алергологічному відділенні впродовж 5-10 днів. Накласти джгут вище місця ужалення (по можливості) до 1 год., обколоти місце ужалення 0,1% розчином адреналіну в дозі 0,3-0,5 мл з 4,5 мл фізіологічного розчину. В/в чи в/м ввести дексаметазон 4-8 мг, преднізолон 30-60 мг. В/в ввести 2 мл 0,1% розчину клемастину (тавегілу) або 2,5% розчину хлоропіраміна (супрастину). Протягом 7 днів рекомендується в/м введення антигістамінних препаратів першого покоління - тавегіл 2 мл 0,1%, хлоропірамін (супрастин) 2 мл 2,5% 1-2 рази надобу, а також антигістамінних препаратів ІІ (лоратадин 10 мг, цетиризин 10 мг по 1 табл. на добу) або ІІІ покоління (фексофенадин, телфаст, тигофаст 180 мг), дислоратадин, еріус, фрібріс, левоцетирізин, алерон 5 мг 1 раз на добу). При виникненні бронхообструктивного синдрому: амінофіллін (еуфіллін) 10 мл 2,4% розчину в/в на фізіологічному розчині

Лікування анафілактичного шоку. Лікування в реанімаційному відділенні впродовж 3-5 днів, далі в терапевтичному або алергологічному відділеннях.

На дореанімаційному етапі необхідно зробити венепункцію, венесекцію, почати в/в крапельне введення фізіологічного розчину, накласти джгут вище за місце ужалення, обколоти його 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну на 4,5 мл фізіологічного розчину, повторювати підшкірно ін'єкції 0,1% адреналіну по 0,1-0,5 мл з інтервалом 5-10 хв. Кратність введення і доза адреналіну залежать від тяжкості реакції і показників артеріального тиску. Загальна доза адреналіну не повинна перевищувати 4 мл 0,1% розчину. Далі в/в вводять 12-16 мг дексаметазону або 90-120 мг преднізолону, в/в антигістамінні препарати II покоління (тавегіл 2 мл 0,1%, хлоропірамін 1 мл 2,5%, якщо хворий у свідомості), а у разі бронхообструк-тивного синдрому - в/в 10 мл 2,4% розчину еуфілліну на фізрозчині (після стабілізації рівня артеріального тиску).

Лікування енцефаломієлорадикулопатії (пізній тип реакції). Хворі підлягають лікуванню у невропатолога.

Профілактика інсектної алергії

Специфічна імунотерапія інсектними алергенами показана хворим з системними алергічними реакціями на ужалення перетинчастокрилими і позитивними результатами шкірних тестів. Лікування починають алергеном в субпороговій концентрації у дозі 0,1 мл. Подальше підвищення дози проводиться на 0,2 мл до 0,8 мл, після чого концентрація алергену підвищується у 10 разів, а дозу знову поступово підвищують від 0,1 до 0,8 мл. Кожна наступна доза може бути введена лише за відсутності системної або місцевої реакції на заздалегідь введену дозу. Підвищення дози алергену здійснюється до досягнення розведення алергену 10-2, після чого переходять на введення підтримуючих доз алергену від 0,1 мл до 0,8 мл один раз в 2 тижні, а надалі 0,5 мл алергену в розведенні 10-1 1 раз на місяць протягом не менше 3-х років. Бажано, щоб загальний курс СІТ тривав (включаючи підтримуючу терапію) до 3-х років. СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, курс підтримуючої терапії може проводитися лікарями, підготовленими по цих питаннях (сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.

У сезон вильоту перетинчастокрилих рекомендовано приймати кетотифен (задитен) 1 мг 2 рази на добу або антигістамінні препарати III покоління (дислоратадин 5 мг/добу, левоцетирізин 5 мг/добу, фексофенадин 120 мг/добу).

Вимоги до результатів лікування

Кінцева мета СІТ - відсутність реакцій або значне зниження тяжкості клінічної симптоматики внаслідок зниження чутливості до інсектного алергену.

Кінцева мета лікування анафілактичної реакції - повне припинення клінічних проявів анафілактичної реакції.

Хворому дають рекомендації зі зміни стилю життя.

З метою зменшення ризику ужалення хворий повинен: знаходитися далеко від пасік, не ходити босоніж по траві, закрити вікна захисною сіткою, не приймати їжу на вулиці, не користуватися косметичними засобами з різким запахом, неприймати участі в сільськогосподарських роботах, не відвідувати овочеві базари, носити одяг, що максимально закриває тіло, використовувати головний убір; не вживати продукти бджільництва, не проводити курси апітерапії.

Пацієнтам із загрозою розвитку анафілактичного шоку при укусі перетинчастокрилих рекомендується мати при собі необхідний набір для надання невідкладної допомоги (шприц, вату, спирт, по дві ампули адреналіну, хлоропіраміну, преднізолону, солу-медролу або дексаметазону), а також пам'ятку з викладом порядку надання невідкладної допомоги.

Самолікування при ужаленні комахою у разі алергії до неї в анамнезі. У разі ужалення необхідно негайно накласти джгут вище місця ужалення (по можливості на протязі до 1 год.), обколоти місце ужалення 0,1% розчином адреналіну в дозі 0,3-0,5 мл, ввести в/м 4-8 мг дексаметазону (30-60 мг преднізолону), 2 мл тавегілу (хлоропіраміну), викликати лікаря.

 

Алергічний дерматит

Алергічний дерматит - гостре алергічне запалення шкіри, що виникає під впливом екзогенних або ендогенних чинників. На відміну від екземи, хронічного рецидивуючого захворювання з поліморфізмом висипу і полиетіологічністю чинників, дерматит має коротший перебіг (зникає після усунення чинників) і менш поліморфний прояв.

Етіологія і патогенез. Розвитку алергічного дерматиту сприяють спадкова схильність, ендокринопатії та інші внутрішньоорганні зміни. Серед сенсибілізаторів у розвитку алергічного дерматиту найбільше значення мають різні гаптени у вигляді медикаментозних речовин. У виробничих умовах причиною виникнення алергічного дерматиту можуть бути динітрохлорбензол, фенолформальдегид, епіхлоргідрин, скипидар, солі хрому, нікелю, титану, ртуті, компоненти акрілнітратів, урсол та ін.

Клінічна картина. При алергічному контактному дерматиті відмічається моновалентна сенсибілізація, алергічна реакція сповільненого типу, що розвивається при безпосередньому контакті шкіри з алергеном і має зворотний розвиток при його усуненні.

Алергічні реакції сповільненого типу розвиваються лише на речовини з молекулярною масою більше 5000, а непошкоджений роговий шар епідермісу проникний тільки для речовин, молекулярна маса яких не перевищує 500. Щоби викликати алергічну реакцію сповільненого типу, низькомолекулярні речовини повинні зв'язатися з тканинними білками і утворити повний антиген. Його захоплюють і переробляють клітини Лангерганса, а потім представляють Т-лімфоцитам. Активовані Т-лімфоцити і клітини Лангерганса виробляють інтерферони, інтерлейкіни-1 і -2, що підсилюють імунну відповідь і запальну реакцію. Активовані Т-лімфоцити мігрують по лімфатичних судинах в паракортикальну зону регіонарних лімфовузлів. У лімфовузлах вони проходять антигензалежну проліферацію і диференціювання. Частина Т-лімфоцитів бере участь в імунній відповіді, інші перетворюються на клітини пам' яті. Після першого контакту з алергеном відбувається накопичення Т-лімфоцитів, що розпізнають його, воно триває зазвичай 10-14 діб. Після цього Т-лімфоцити виходять з регіонарних лімфовузлів у кров і заселяють всі периферичні органи імунної системи. При повторному контакті з алергеном відбувається активація клітин пам' яті і швидке накопичення клітин-ефекторів алергічної реакції сповільненоготипу - макрофагів і лімфоцитів CD4 і CD8. На ранніх стадіях алергічного контактного дерматиту в уражених ділянках навколо венул поверхневого судинного сплетення шкіри визначаються лімфоцитарні інфільтрати. Лімфоцити проникають крізь сосочковий шар дерми в епідерміс, що призводить до спонгіозу. Якщо спонгіоз розвивається швидко, міжклітинні контакти руйнуються, і в шипуватому шарі епідермісу утворюються везикули. Лімфоцитарна інфільтрація дерми посилюється, в інфільтраті з' являються еозинофіли.

У місцях контакту з алергеном спостерігаються ділянки гіперемії з наявністю окремих елементів - папул або пухирів. Ураження часто розповсюджується і на ті ділянки шкіри, які не контактували з алергеном, що обумовлено: 1) розповсюдженням алергену із зони безпосереднього контакту у віддалені ділянки шкіри; 2) міграцією сенсибілізованих лімфоцитів, перехресно реагуючих з ендогенними білками. Причину алергічного контактного дерматиту дозволяє встановити форма ураженої ділянки та його локалізація (наприклад, алергічний контактний дерматит, викликаний тінями для вік). При виникненні алергічного контактного дерматиту має значення концентрація алергену, при повторному контакті дерматит виявляється при мінімальних його концентраціях.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань