О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 78

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

За 2 тижні до провокаційної проби призначають елімінаційну дієту, виключаючи з раціону передбачувані алергени.

Для проведення проб використовують сухі продукти, наприклад, порошкове молоко, яєчний порошок, пшеничну муку, арахіс. При необхідності ліофілізують і подрібнюють сирі продукти.

Досліджувані продукти поміщають у непрозорі безбарвні розчинні капсули. Про те, які продукти містяться в капсулах, не повинні знати хворі. Початкова доза досліджуваного продукту - 20-2000 мг, залежно від тяжкості харчової алергії. Капсули дають хворому перед їдою. Грудним дітям і дітям молодшого віку, які не можуть проковтнути капсулу, досліджувані продукти підмішують до їжі.

При алергічних реакціях негайного типу симптоми зазвичай з' являються протягом 2 год. Якщо протягом 24 год. реакція відсутня, дозу продукту щодня підвищують у 2 рази і доводять до 8000 мг. Така кількість сухої речовини відповідає 100 г початкового продукту.

При розвитку алергічної реакції провокаційну пробу вважають позитивною. У відсутність реакції при прийомі 8000 мг сухого продукту проба вважається негативною.

Диференціальний діагноз. Харчову алергію необхідно диференціювати із захворюваннями ШКТ, психічними, метаболічними порушеннями, інтоксикаціями, інфекційними захворюваннями, аномаліями розвитку ШКТ, недостатністю ендокринної функції підшлункової залози, целіакією, імунодефіцитними станами, передозуванням медикаментозних засобів, дисахаридазною недостатністю, ендокринною патологією, синдромом подразненої кишки та ін.

 

Класифікація харчової алергії (МКХ 10-го перегляду):

1.   Анафілактичний шок, обумовлений патологічною реакцією на вживання

їжі T78.0.

2.   Дерматит, викликаний прийомом всередину харчових продуктів (L27.2).

Алергічні гастроентерити і коліт (К52.2).Основними принципами лікування харчової алергії є комплексний підхід і етапність, що передбачають усунення симптомів алергії і профілактику загострень. Найважливішу роль грає призначення адекватного раціонального харчування, відповідного за об' ємом і співвідношенням харчових інгредієнтів віку хворого, його масі, супутнім соматичним захворюваннями та ін.

Гіпоалергенна дієта вимагає виключення гістамінолібераторів, харчових фарбників (тартразину та ін.) у складі тістечок, тортів, морозива, пудингів; сирів, покритих оболонкою жовтого кольору. Рекомендується обмежити вживання вуглеводів, що швидко всмоктуються з шлунково-кишкового тракту, екстрактних речовин, різних прянощів, напоїв, що містять алкоголь. У складних випадках необхідна консультація дієтолога.

При харчовій алергії застосовуються специфічні і неспецифічні методи лікування. Неспецифічні методи, або фармакотерапія, спрямовані на усунення симптомів розвинутого захворювання і профілактику загострень. Оскільки в розвитку харчової алергії визначальну роль грає гістамін, у лікуванні захворювання особливе значення надається антигістамінним препаратам.

При гострих системних тяжких клінічних проявах харчової алергії парентерально вводять глюкокортикостероїди (зокрема, дексаметазон, преднізолон та ін.), антигістамінні препарати І покоління (тавегіл, хлоропірамін). При клінічних симптомах легкого і середнього ступеня тяжкості частіше застосовують антигістамінні препарати II і III покоління: цетирізин, фексофенадин, лоратадин, дезлоратадин і левоцетирізин. Принципи призначення, схеми і способи введення антигістамінних препаратів при харчовій алергії ті ж, що і при інших формах алергопатології.

Неспецифічна гіпосенсибілізуюча терапія включає кетотифен (задитен) 1 мг 2 рази на день протягом 1,5-3 міс. За наявності гіперацидного гастриту лікування кетотифеном може поєднуватися з фамотидином (блокатор Н2-рецепторів гістаміну) протягом 4-6 тижнів.

Високоефективний при харчовій алергії кромоглікат натрію (налкром) у капсулах по 100 мг. Призначається по 2 капсули 4 рази на день перед їдою.

Адреналін застосовують при системних алергічних реакціях на харчові продукти. Хворі з тяжкими алергічними реакціями в анамнезі повинні завжди мати при собі набори для надання невідкладної допомоги.

Кортикостероїди призначають тільки при тяжких алергічних реакціях і еозинофільному гастроентериті, викликаному харчовими продуктами. Ці препарати призначають короткими курсами.

Хворим з харчовою алергією проводиться лікування основного захворювання ШКТ, при глистній інвазії - дегельмінтизація.

До специфічних методів лікування харчової алергії відносяться елімінація харчового алергену і алергеноспецифічна імунотерапія (СІТ). Елімінація причинно-значущого харчового алергену відноситься до основних методів терапії харчової алергії, а у випадках харчової алергії до харчових продуктів (полуниця, шоколад, краби), що рідко вживаються, вона є єдиним ефективним методом.

При алергії до грудного і коров'ячого молока слід приділяти особливу увагу складу живильних сумішей. Як правило, буває досить змінити джерело білка, наприклад, молочну основу замінити на соєву. Якщо немовля не переносить живильні суміші як на основі молока, так і на основі сої, застосовують елементні суміші.Навчання і підтримка. Хворому (або якщо хворий - дитина, його батькам), у якого у минулому відзначалися системні алергічні реакції на харчові продукти, пояснюють, що вживання цих харчових продуктів дуже небезпечно і може призвести до смерті. Йому розповідають, що при харчуванні вдома він повинен завжди з' ясовувати, які продукти входять до складу запропонованої їжі. У кожній школі повинні бути медикаментозні засоби, необхідні для лікування тяжких анафілактичних реакцій. Дітей старше 7 років слід навчити самостійним ін'єкціям адреналіну. Вчителі повинні бути обізнані про захворювання дитини. Бажано не тримати вдома алергенні продукти. Якщо це неможливо, на них слід поміщати застережливі наклейки.

 

Латексна алергія

Латексна алергія - це алергічне захворювання, обумовлене сенсибілізацією до латексу. Латекс є молочним соком тропічної рослини Hevea brasiliensis сімейства Euphorbiaceae. Відомо 11 алергенів натурального латексу. Сенсибілізація до нього виникає аерогенним, контактним або парентеральним шляхами. Алергічні реакції на латекс можуть бути негайного, сповільненого або змішаного типів. Латексною алергією страждає не менше 1,0% населення земної кулі. Поширеність латексної алергії в групі медичних працівників коливається від 3% до 10%.

Клінічні прояви латексної алергії можуть розвиватися від декількох секунд до доби після контакту з латексом і характеризуються різноманітними симптомами від місцевих до тяжких системних реакцій.

Класифікація латексної алергії

Місцеві реакції: 1) контактна кропив' янка; 2) ангіоневротичний набряк; 3) ірітантний дерматит; 4) атопічний дерматит; 5) алергічний контактний дерматит; 6) еритема.

Найбільш поширені типи реакції на латекс:

1)   ірітантний дерматит (до 40% випадків) виявляється свербіжем, гіперемією, подразненням, сухістю шкіри, відчуттям печіння в місцях безпосереднього контакту рукавичок з шкірою. Місцеві реакції латексної алергії можуть швидко зникати після припинення контакту з латексом і використання живильних кремів;

2)   алергічний контактний дерматит (до 30% випадків) розвивається за сповільненим (IV) типом через 24-48 год. після припинення контакту з латексом і характеризується (окрім наведених симптомів) розвитком локального набряку, екземи, кропив' янки, дрібного висипу; місце ураження мокне.

3)   контактна кропив'янка (до 20% випадків) виникає за негайним (IgE-обумовленим) типом. Окрім вираженого шкірного свербіжу і локалізованої або генералізованої кропив' янки, можливий також розвиток ринокон' юнктивіта і бронхообструктивного синдрому.

Системні реакції: 1) алергічний риніт і/або кон'юнктивіт; 2) бронхіальна астма; 3) анафілактичний шок (до 0,3% випадків захворювання).

При застосуванні латексних рукавичок частіше виникають місцеві прояви латексної алергії у вигляді шкірних уражень, рідше - системні прояви. Системні алергічні реакції на латекс частіше пов' язані з тим, що латекс-алерген потрапляє в організм аерогенним шляхом - з пудрою для обробки медичних рукавичок: її частинки здатні абсорбувати антигени латексу.Діагностика

  Збір анамнезу (зв'язок між початком захворювання і його маніфестацією з використанням предметів з латексу, робота в галузі медицини або гумової промисловості, часті діагностичні й оперативні втручання, спадковість, час виникнення реакцій, поєднання з іншими алергічними захворюваннями, розвиток алергічних реакцій на вживання продуктів, які викликають перехресні алергічні реакції з латексом).

  Огляд алерголога.

  Шкірне тестування: прік-тест з латексними алергенами і/або патч-тест з фрагментом латексної рукавичкі.

  Тест специфічного вивільнення гістаміну з базофілів крові.

  Назальний провокаційний тест з пудрою з латексних рукавичок.

  Визначення рівня загального IgE.

  Визначення рівня латекс-специфічних IgE-антитіл.

  Спірометрія.

Для постановки діагнозу потрібно не менше двох критеріїв (наприклад, обтяжений анамнез і позитивні результати шкірного, провокаційного або лабораторного тестування з латексними алергенами). Маніфестацію клінічних проявів латексної алергії можуть викликати харчові продукти, які мають загальні антигенні детермінанти з латексом (банани, авокадо, дині, ківі тощо).

 

Зразки формулювання діагнозу

1.  Латексна алергія, локалізована контактна кропив' янка, легкий ступінь тяжкості.

2.  Латексна алергія, локалізований ірітантний дерматит, легкий ступінь тяжкості.

3.  Латексна алергія, алергічний контактний дерматит, середній ступінь тяжкості.

4.  Латексна алергія, анафілактичний шок, легкий ступінь тяжкості.

5.  Латексна алергія, бронхіальна астма 2-го ступеня, персистуюча, легкий ступінь тяжкості, загострення.

 

Лікування

Залежно від особливостей латексної алергії, хворим призначають антигістамінні препарати системної і/або місцевої дії, препарати кромогліцинової кислоти, глюкокортикостероїди системної і/або місцевої дії, бронхолітики, назальні деконгестанти. Ефективним методом лікування і профілактики латексної алергії є припинення контакту з алергеном (використання медичних виробів, які не містять латекс, відповідний професійний відбір або зміну професійної діяльності, застосування кондиціонерів, використання елімінаційної дієти).

СІТ латексним алергеном достатньо ефективна для ІgE-обумовлених форм ЛА. Основний курс СІТ проводить виключно лікар-алерголог, підтримуючу терапію - підготовлені з цих питань сімейні лікарі, терапевти, педіатри під дистанційним контролем алергологів.

 

Медикаментозна алергія

Медикаментозна алергія (МА) - патологічна реакція на медикаментозні засоби, в основі якої лежать імунологічні механізми.В основі медикаментозної алергії лежить алергічне запалення шкіри, слизових оболонок та інших тканин і органів, обумовлене синтезом в організмі чинників імунної системи, здатних взаємодіяти з лікарськими речовинами або їх метаболітами. Такими чинниками можуть бути антитіла, що є імуноглобулінами різних класів (А, М, G, але частіше імуноглобуліни класу Е) або Т-лімфоцитами. Наявність в організмі цих чинників називається сенсибілізацією. Як правило, для формування сенсибілізації потрібне попадання лікарської речовини в організм на протязі не менш як 4-5 днів.

 

Причини зростання медикаментозної алергії

Широке розповсюдження самолікування в результаті доступності ліків (можливості придбання їх без рецептів); зростання вживання медикаментозних препаратів населенням; недостатність або запізнювання медичної інформації про побічні дії медикаментозних засобів; поліпрагмазія і політерапія; забруднення навколишнього середовища промисловими відходами; захворювання інфекційного, паразитарного, вірусного або іншого характеру; застосування у лікуванні і відгодівлі худоби антибіотиків, вітамінів та інших препаратів, які створюють можливість сенсибілізації.

Частота клінічних форм медикаментозної алергії: шкірні прояви - 72%, гематологічні - 11%, вісцелярні - 4%, респіраторні - 3%, лихоманка - 7%, медикаментозний анафілактичний шок - 3%.

Частота розвитку алергічних реакцій на медикаменти залежить від чинників, пов' язаних з особливостями самого пацієнта:

вік: у дітей медикаментозні реакції розвиваються рідше, ніж у дорослих (цей факт не залежить від попередньої сенсибілізації, оскільки характерний і для дітей, які багато разів отримували медикаменти). У осіб похилого віку ризик розвитку дійсних алергічних реакцій на медикаменти теж зменшується;

стать: у жінок медикаментозна алергія трапляється частіше;

генетичні чинники: гіперпродукція IgE, гипопродукция IgA, слабкість супресорних механізмів;

загальний стан здоров'я: у пацієнтів з хронічними захворюваннями ризик сенсибілізації зростає (порушення обміну речовин, сенсибілізація до змінених власних тканин, інфекційних агентів та ін.);

інфекції, викликані вірусами герпесу, Епштейн-Барр, цитомегаловірусом, ВІЛ, можуть підвищити вірогідність виникнення медикаментозної алергії;

наявність конкретних захворювань: у хворих на акне, піодермії, кандидоз частіше виявляються реакції на йодиди, броміди, андрогени; рецидивний герпес -на саліцилати; гематологічні захворюваннями - на барбітурати, препарати миш'яку і золота, саліцилати і сульфаніламіди; себорею і екзему - на сполуки миш' яку і золота, беталакти і сульфаніламіди; епідермофітію - на пеніциліни; інфекційний мононуклеоз, лімфолейкоз і гіперурикемію - на амоксіцилін. Наявність системного червоного вовчаку різко збільшує частоту розвитку медикаментозної полісенсибілізації;

повторне вживання антибіотиків хворими на муковісцидоз пов'язане з частішим розвитком медикаментозної алергії.

На частоту розвитку медикаментозної алергії впливають особливості, пов' язані з самим препаратом:індекс сенсибілізації (алергенність) засобу: залежить як від групи і типу самого препарату, так і від ступеня його очищення. Не слід також забувати і про якість наповнювачів, формоутворювачів.

доза медикаменту при алергічних реакціях грає меншу роль, ніж при псевдоалергічних. Проте гемолітична анемія частіше розвивається після введення високих доз пеніциліну (масивне навантаження ним еритроцитів). Виявлена дозозалежність і для інших цитопеній, інтерстиціального нефриту і сироваткової хвороби;

концентрація засобу при місцевому застосуванні має важливіше значення для сенсибілізації, ніж його доза;

спосіб введення: найбільш небезпечним є інгаляційне застосування медикаменту; менша частота сенсибілізації виявляється при місцевому його застосуванні, проте вона значно зростає, якщо шкіра або слизові оболонки пошкоджені або уражені запальним процесом. Безпечнішими є підшкірні і внутрішньом' язові ін' єкції, більшою мірою - внутрішньовенні інфузії. Достатньо рідко сенсибілізацію провокує пероральний прийом медикаментів. Збільшує ризик алергії застосування депо-форми та інтермітуючий спосіб введення препаратів.

Достатньо часто після прийому ліків розвивається не алергічна, а псевдоалергічна реакція. Чинниками, сприяючими розвитку псевдоалергічних реакцій на медикаментозні засоби, є: 1) поліпрагмазія; 2) наявність супутніх захворювань шлунка і кишечника, печінки, нейро-ендокринної системи, порушення обміну речовин; 3) пероральне введення хіміотерапевтичних препаратів хворим з виразковими, ерозивними, геморагічними ураженнями шлунка і кишечника; 4) доза препаратів, яка не відповідає масі тіла і зросту хворого. Тому негативний результат шкіряних тестів з розчинами ліків, таких, як скарифіка­ційний, прік-тест, низький рівень специфічних IgE у сироватці, що відображають IgE-опосередковані реакції, та патч-тест, відтермінована реакція на внутришкірний тест, що відображають Т-клітинні реакції гіперчутливості, не виключають роль лікарського засоба в якості причини реакції на ліки і потребують подальшого розслідування.

Чимало медикаментів можуть викликати розвиток групових і перехресних алергічних реакцій. Про такі реакції говорять у тих випадках, коли алергени при сенсибілізуючому (первинному) і розрішуючому (вторинному) введенні не ідентичні, але мають загальні хімічні групи. Останні можуть бути в структурі лікувальних засобів первинними (наявність аміно-, парагрупи у сульфаніламідів, засобів для місцевої анестезії, деяких аналгетиків), так само, як і виникати внаслідок метаболізму медикаментів in vivo.

Більшість ліків в організмі метаболічно трансформуються, що призводить до утворення сполук, які виділяються з організму або вже далі не розпадаються. Якщо в результаті біотрансформації препарату утворюється речовина, здатна з'єднуватися з білком організму, то виникають умови для розвитку сенсибілізації. Значення такої біотрансформації полягає, наприклад, у тому, що деякі форми алергії до певних ліків розвиваються в більшості випадків у осіб зі зниженою активністю трансфераз печінки. Особливостями метаболізму пояснюється також той факт, що тільки у певного відсотка хворих виникають алергічні реакції, а після одужання від основного захворювання у багатьох випадках препарат може зовсім не викликати алергію. Зустрічаються і такі випадки, коли препарат упродовж багатьох років добре переносився пацієнтом, а потім все ж таки викликав алергічну реакцію.Найбільш часто алергічні реакції викликають: пеніциліни та інші бета-лактами, небета-лактамні антибіотики, засоби для наркозу, латекс, місцеві анестетики, ацетілсаліцилова кислота (НПЗП), інгібітори АПФ, плазмозамінники (декстрани), інсулін, гепарин, опіати, вакцини, рентгенконтрастні засоби (верографін), хлоргексидін, повідон, йод, кортикостероїди.

Алкоголь і напої, що містять етанол, підсилюють прояв медикаментозної алергії декількома шляхами: 1) етанол підсилює всмоктування багатьох ліків як розчинник за рахунок підвищення проникності слизової оболонки шлунково-кишкового тракту; 2) до домішок речовин, що містяться в напоях (наприклад, у винах), може виникати дійсна сенсибілізація; 3) на продукти біотрансформації етанолу - альдегіди - іноді розвиваються псевдоалергічні реакції.

Групові і перехресні реакції слід відрізняти від полівалентної сенсибілізації, коли при першому ж контакті з лікувальним засобом може розвинутися небезпечна для життя алергічна реакція. Особлива «підступність» таких реакцій обумовлена можливістю розвитку сенсибілізації під впливом побутових або хімічних речовин, інфекційних процесів, особливо хронічних. Наведені варіанти дають можливість в якійсь мірі пояснити явище ідіосинкразії.

Тривалість сенсибілізації до алергену залежить від багатьох чинників: індивідуальної реактивності, тривалості контакту з алергеном (зокрема, прихованого), виду медикаменту і способу введення. Якщо впродовж 1 місяця після алергічних проявів шкірна проба на алерген позитивна в 90% випадків, а радіоалергосорбентний тест - у 95%, то через 5 років ці цифри зменшуються відповідно до 11 і 25%. Проте наявність сенсибілізації у кожного четвертого пацієнта навіть через 5 років і виявлення реагинів (IgE) з тривалим періодом напіврозпаду (більше 1000 діб) примушують використовувати в клінічній практиці правило: при медикаментозній алергії необхідно допускати наявність довічної сенсибілізації.

 

Клінічна картина

Алергічні реакції, що викликаються різними ліками, за швидкістю їх розвитку підрозділяють на три групи: гострі (через 30-60 хв), підгострі (через 1-24 год.) і відстрочені (від 1 доби - до декількох тижнів) типи реакцій.

До 1-ої групи відносяться реакції, що виникають миттєво або протягом першої години після попадання ліків в організм. Гостро найчастіше протікають медикаментозний анафілактичний шок, кропив'янка, набряк Квінке, медикаментозна бронхіальна астма (І тип алергічних реакцій), бронхоспазм, гостра гемолітична анемія.

До 2-ої групи відносяться алергічні реакції підгострого типу, що розвиваються протягом першої доби після введення ліків. Підгостро розвиваються макуло-папульозний висип, геморагічний висип, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, медикаментозна лихоманка (найчастіше - II або III типи, або їх поєднання).

До 3-ої групи відносяться реакції уповільненого типу, що розвиваються протягом декількох діб, тижня після введення ліків. Уповільнений розвиток частіше властивий для сироваткової хвороби, алергічного дерматиту, алергічного васкуліту, артралгії і поліартриту, лімфоаденопатії, уражень внутрішніх органів -алергічні гепатит, нефрит, міокардит та ін. (III і IV типи).

Шкірні висипання є найчастішими клінічними проявами медикаментозної алергії. Вони з' являються зазвичай на 6-8-й день після початку прийому препарату,часто супроводжуються шкірним свербінням (іноді свербіння є єдиним проявом алергії) і зникають через декілька днів після відміни препарату. До шкірних алергічних реакцій відносяться найчастіше кропив' янка, ангіоневротичний набряк, токсикодермія, мультиформна ексудативна еритема, ексфоліативний дерматит, екзема та ін. Часто шкірні висипання розвиваються при застосуванні сульфаніламідів (зокрема в комбінації з триметопрімом), беталактамів, еритроміцину, барбітуратів, бензодіазепінів, йодидів, солей золота. Іноді при повторному призначенні препарату-винуватця ділянки дерматиту виникають на одних і тих же місцях (фіксовані дерматити).

При місцевому призначенні ліків або при професійному контакті працівників фармацевтичної промисловості і у медичних працівників) іноді розвивається медикаментозний алергічний контактний дерматит. Алергічна реакція при застосуванні лікувальних мазей і кремів, що містять медикаментозні засоби, може бути викликана не самою діючою речовиною, а наповнювачами, стабілізаторами, речовинами, що емульгують, і ароматичними. Деякі ліки (фенотіазіни, сульфаніламіди) можуть викликати фотоалергічні дерматити на відкритих для сонячного опромінювання ділянках шкіри.

 

Класифікація медикаментозної алергії (МКХ 10-го перегляду)

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань