О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 79

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

1.   Анафілактичний шок у результаті несприятливої реакції на правильно введену і відповідно призначену медичну речовину (Т88.6).

2.   Анафілактичний шок на введення сироватки (Т80.5).

3.   Кропив' янка (Т50), обумовлена введенням сироватки (Т80.6).

4.   Алергічна реакція на правильно введену і відповідно призначену медичну речовину (Т88.7).

Типи алергічної реакції:

-   алергічні гастроентерити і коліт (К52.2);

-   дерматити (L23-L25, L27);

-   сінна лихоманка (поліноз) (J30.1).

5.   Алергія, обумовлена медикаментозними препаратами (Т88.7).

6.   Дерматит, викликаний прийомом медикаментозних препаратів (L27.0-L27.1).

7.   Алергічний контактний дерматит, викликаний медикаментозними засобами при їх контакті зі шкірою (L23.3).

8.   Несприятлива дія медикаментозних засобів (Т88.7), харчова реакція, окрім дерматиту (Т78.0-т78.1).

9.   Алергія (Т78.4) медикаментозна.

 

10. Контактний дерматит (L23-L25) медикаментозний.

11. Медикаментозна фотоалергічна реакція (L56.1), фототоксична реакція (L56.0), кропив' янка (L50.).

12. Генералізований висип на шкірі, викликаний медикаментозними засобами і медикаментами (L27.0).

13. Локалізований висип на шкірі, викликаний медикаментозними засобами і медикаментами (L27.1).

14. Дерматит, викликаний відмінними від їжі речовинами, прийнятими всередину (L27.8).

15. Дерматит, викликаний неуточненою речовиною, прийнятою всередину (L27.9).

16. Кропив' янка і еритема медикаментозна (L50-L54).

17.   Алергічна кропив' янка (L50.0).Хвороба Лайєла (А69.2).

18.   Еритема багатоформова (L51).

19.   Небульозна еритема багатоформова (L51.0).

20.   Бульозна еритема багатоформова (L51.1).

21.   Токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєла) (L51.2).

22.   Інша еритема багатоформова (L51.8).

23. Еритема багатоформова неуточнена (L51.9).

 

Клінічна класифікація алергічних реакцій на медикаментозні засоби

I. Системні реакції

1.   Анафілактичний шок.

2.   Геморагічний васкуліт (лейкокластичний варіант).

3.   Сироваткова хвороба.

4.   Медикаментозна лихоманка.

5.   Автоімунні захворювання, що індукуються медикаментозним препаратом. ІІ. Органні реакції

 

1.   Шкірні реакції:

а)  кропив'янка і набряк Квінке;

б) васкуліти;

в) фіксований медикаментозний висип;

г)  токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєла);

д) багатоформова ексудативна еритема (синдром Стівенса-Джонсона);

е)  ексфоліативний дерматит;

ж) токсикодермія;

з)  алергічний дерматит
і) контактний дерматит;
к) фотоалергичні реакції.

2.   Гематологічні реакції (тромбоцитопенія, нейтропенія, гемолітична анемія).

3.   Ураження легень, нирок, печінки, серця.

 

Характеристика деяких клінічних форм медикаментозної алергії

Алергічні васкуліти. Спостерігаються шкірні висипання еритематозного, макулопапульозного та геморагічного характеру, рідше висипання мають характер уртикарних. З' являються лихоманка, слабкість, міалгії, припухлість і болі в суглобах, задишка, головний біль. Іноді з'являються симптоми ураження нирок (гематурія, протеїнурія) і кишечника (болі в животі, кров'яне випорожнення). Відмічається еозинофілія. Алергічний васкуліт викликають беталактами, сульфаніламіди, тетрациклін, алопурінол, димедрол, бутадіон, індометацин, йодиди, ізоніазид, мепробамат, дифенін, фенотіазини, пропранолол, гіпотіазид.

Алергічна лихоманка може супроводжувати сироваткову хворобу, васкуліти, а у 3-5% хворих є єдиним проявом медикаментозної алергії. Підвищення температури відмічається зазвичай на 7-10-й день терапії, іноді в період в/в інфузії препарату. Про медикаментозне походження лихоманки слід подумати при порівняно хорошому загальному стані пацієнта, вказівках на медикаментозну алергію в анамнезі, наявності висипу і еозинофілії, використанні препарату з алергенними властивостями (частіше при застосуванні беталактамів, цефалоспо-ринів, рідше - сульфаніламідів, барбітуратів). За відсутності у хворих висипу післявідміни препарату, що викликав лихоманку, температура нормалізується менш ніж за 48 год., але у пацієнтів з шкірними висипаннями зниження температури затягується до декількох днів або тижнів.

Гематологічні ускладнення складають близько 4% випадків медикаментозної алергії, виявляючись зазвичай цитопеніями різного ступеня вираженості - від визначуваних тільки при лабораторному дослідженні до тяжких форм у вигляді агранулоцитозу, апластичної або гемолітичної анемії, тромбоцитопенічної пурпури.

Еозинофілія рідко є єдиним проявом медикаментозної алергії. При підозрі на медикаментозне походження еозинофілії слід провести пробну відміну передбачуваного препарату-винуватця, спостерігаючи за динамікою числа еозинофілів.

Клініка вісцеральних проявів може бути різноманітною і починатися через декілька днів або навіть тижнів, а тому часто не діагностується або не зв'язується з прийомом медикаментів. Критерії ступеня тяжкості медикаментозної алергії представлені в табл. 3.

Таблиця 3

Критерії ступеня тяжкості медикаментозної алергії

 

Клінічні прояви

Ступінь тяжкості

 

Легка (I)

Середньої тяжкості (ІІ)

Тяжка (III)

Украй тяжка (IV)

лихоманка

37,5-38 °С

38-39 °С

39 °С

<39 °С

Ураження шкіри

Генералізована

еритема,

папульозно-

еритематозні

висипання

Генералізована

мультиформова

еритема,

везикульозні

висипання,

одиничні були

Генералізована мультиформова еритема з переважанням везику-льозно-бульозного ураження серозного характеру.

Епідермальний некроліз до 10%

Множинні зливні були з серозно-геморагічним і гнійним вмістом, епідермальний некроліз > 10%. Симптом Нікольського позитивний

Ураження

слизових

оболонок

Не відмічено

Поверхневі ерозії слизових оболонок <30%

Ерозійне ураження >30% всіх слизових оболонок

Виразково -некротичне ураження слизових оболонок >30%

 

 

 

(можливі кровотечі з ШКТ і сечового міхура)

Ураження печінки і підшлункової залози

Не відмічено

Короткочасне

підвищення

трансаміназ

Значні зміни показників трансаміназ, рівня білку, білірубіну, СРБ, холестерину та ін.

Значні зміни показників активності трансаміназ, рівнів фібриногену, холестерину

 

 

 

(можлива клініка гострої печінкової недостатності і панкреонекрозу)

Ураженя

сечовивідної

системи

Не відмічено

Протеїнурія,

гематурія

(короткочасно)

Протеїнурія, гематурія, циліндрурія, лейкоцитурія та ін. (розвиток різних ступенів ниркової недостатності)


Ураження серцево-судинної системи

Не відмічено

Не відмічено

Порушення гемодинаміки не виражені

Ураження ЦНС

Не відмічено

Не відмічено

Клініка інтоксикаційного ураження ЦНС

Клінічний аналіз крові

Лейкоцитоз до 10-109/л або нормоцитоз, палочкоядер-ний, зрушення вліво, лімфопенії немає

Лейкоцитоз до 15-109/л.

Палочкоядерний, зрушення вліво, токсична зернистість, лімфопенії немає

Лейкоцитоз або лейкопенія, виражене зрушення вліво до юних форм, токсична зернистість, лімфоцитопенія, анемія, тромбоцитопенія

 

Ураження нирок спостерігаються більш ніж у 20% хворих медикаментозною алергією, розвиваючись найчастіше при застосуванні антибіотиків, сульфаніламідів, піразолонових похідних, фенотіазинів, препаратів золота. Алергічні пошкодження нирок виявляються зазвичай після двох тижнів терапії і проявляються патологічним осадом у сечі (мікрогематурія, лейкоцитурія, альбумінурія). Описані випадки інтерстиціального алергічного нефриту (перші симптоми - лихоманка, шкірні висипання, еозинофілія) і тубулопатії з розвитком гострої ниркової недостатності. Алергічний генез ураження нирок безперечний при сироватковій хворобі і сироватково-подібних реакціях, синдромі медикаментозного червоного вовчаку і васкуліті.

Ураження печінки зустрічаються в 10% випадків медикаментозної алергії. За характером ураження виділяють цитолітичні (підвищення трансаміназ), холестатичні (підвищення температури, жовтяниця, шкірний свербіж) і змішані.

При медикаментозному холестазі найбільш вірогідний алергічний генез, оскільки розвитку жовтяниці передують кропив' янка, артралгії, еозинофілія, що з' являються через декілька днів після початку лікування. Найчастіше медикаментозний холестаз відмічається при лікуванні аміназином, еритроміцином, сульфаніламідами, нітрофуранами, антикоагулянтами.

Ураження органів дихання. Одним з проявів медикаментозної алергії є бронхоспазм, що виникає як при інгаляціях ферментних препаратів (трипсин), так і при професійному контакті з трипсином, панкреатином, пітуїтрином. Крім того, бронхоспазм може бути одним з проявів анафілактичного шоку. Розвиток еозинофільних інфільтратів у легенях можуть викликати аміносаліцилова кислота, інтал, хлорпропамід, беталактами, сульфаніламіди, гіпотіазид, метотрексат, нітрофурани. Можливий розвиток нітрофуранового плевриту.

Ураження серцево-судинної системи зустрічаються більш ніж у 30% хворих медикаментозною алергією (алергічні міокардит, перикардит, коронарит як прояв васкуліту). Ураження серця при медикаментозній алергії діагностують тільки у 5% хворих.

Ураження органів травлення відмічаються у 20% хворих медикаментозною алергією у вигляді алергічного стоматиту, гінгівіту, глоситу, гастриту, ентериту, коліту (алергічні ураження травного тракту нерідко бувають генералізованими).Ураження суглобового апарату. Найчастіше спостерігається алергічний артрит, який супроводжує сироваткову хворобу, рідше - анафілактичний шок, набряк Квінке та інші стани. Алергічні артрити виникають частіше при застосуванні антибіотиків ряду беталактамів, сульфаніламідів, піразолонових похідних. Відомі окремі випадки виникнення артриту при прийомі ізоніазиду, норфлоксацину, хінідину, левамізолу. Зазвичай алергічний артрит супровод­жується еритематозними висипаннями або кропив' янкою, збільшенням лімфовузлів. Симетрично вражаються колінні, гомілковостопні і променеза-п'ясткові суглоби, а також дрібні суглоби кистей і стоп. Характерний швидкий зворотний розвиток процесу після відміни препарату, що викликав медикамен­тозний артрит.

При медикаментозній алергії в клінічній практиці виділяють синдроми червоного вовчаку, Лайєла, Стівенса-Джонсона.

Синдром червоного вовчаку можуть викликати гідралазін, новокаїнамид, дифенін, аміназин, ізониазид. У результаті взаємодії нуклеїнових кислот клітинних ядер з вказаними препаратами вони набувають імуногенних властивостей з подальшим утворенням антинуклеарних антитіл. Характерні слабкість, лихоманка, артрити, полісерозити (шкірні прояви, лімфоаденопатії, гепато- і спленомегалія менш постійні, ураження нирок нехарактерне). При лабораторних дослідженнях відмічаються збільшення ШОЕ, поява LE-клітин і антинуклеарних антитіл (частота їх виявлення залежить від тривалості лікування препаратом, що викликав розвиток вказаного синдрому). Лікарський червоний вовчак проходить через 1-2 тижні після припинення прийому препарату.

Синдром Лайела (токсичний епідермальний некроліз). Найчастіше викликають антибіотики, сульфаніламіди пролонгованої дії, піразолонові похідні, барбітурати. Розвивається гостро, через декілька годин, а іноді через 2-3 тижні з моменту введення препарату. З' являються нездужання, озноб, головний біль, підвищується температура, висипання еритематозного характеру, що швидко перетворюються у в' ялі пухирі неправильної форми із стерильним вмістом, зливаються між собою і охоплюють місцями значні ділянки епідермісу. Спостерігається позитивний симптом Никольського (відшарування епідермісу при натисканні пальцем на шкіру). Ділянки, позбавлені епідермісу, нагадують опіки II ступеня.

Синдром Стівенса-Джонсона (злоякісна ексудативна еритема) викликають пеніцилін, тетрациклін, сульфаніламіди. Провокуючим чинником є переохолодження. Спостерігається ураження шкіри (пухирі різної величини з напруженим покривом, характерним груповим розташуванням на кистях, стопах, в міжпальцевих проміжках) і слизових оболонок (стоматит, уретрит, вульвовагініт, риніт, кон' юнктивіт, можлива виразка рогової оболонки).

Феномен Артюса-Сахарова. Гіперергічна реакція імунокомплексного типу при повторному введенні (підшкірно або внутрішньом'язово) медикаментозних речовин, яка проявляється місцево на 7-9-й день або навіть через 1-2 місяці від моменту введення. Феномен Артюса-Сахарова може проявлятися гіперемією шкірних покривів на місці введення ліків або утворенням болісних інфільтратів, локальних некрозів (абсцесів), свербіжем, печінням. Феномен Артюса-Сахарова на фоні вживаних ліків може трансформуватися у системне алергічне захворювання, анафілактичний шок. Подібний феномен може спостерігатися з боку шлунково-кишкового тракту при прийомі вакцин (проти поліомієліту та ін.).Лікування. Слід відмінити медикаментозний препарат, призначити антигістамінні препарати, глюкокортикостероїди парентерально і всередину коротким курсом (5-7 днів).

 

Діагностика медикаментозної алергії

Збір алергологічного анамнезу дає можливість не тільки відокремити медикаментозну алергію від інших видів побічної дії медикаментозних препаратів (токсичних, псевдоалергічних тощо), а і визначити круг препаратів, які могли викликати алергію.

Критеріями алергії на ліки є: зв'язок клінічних проявів з прийомом ліків; полегшення або зникнення симптомів після відміни медикаменту; відсутність схожості симптомів захворювання з проявами інших видів побічної дії ліків (токсичного, фармакологічного й ін.); прояви алергії на попередні введення цих ліків або хімічно схожих з ним з' єднань (перехресно-реагуючих речовин); наявність латентного періоду сенсибілізації при первинному призначенні медикаменту; схожість клінічних проявів з симптомами алергічних захворювань.

Якщо на підставі анамнезу не вдалося визначити причину алергії, вдаються послідовно до лабораторного тестування і потім, за необхідності, до провокаційних проб на самому пацієнтові. Тестування проводять відносно тих медикаментів, алергія на які, виходячи з анамнезу, представляється вірогідною.

Для діагностики медикаментозної алергії застосовують лабораторні методи, шкірне тестування і провокаційні проби. Починати діагностику слід з лабораторних методів, як найбезпечніших.

Лабораторні методи діагностики медикаментозної алергії можуть застосовуватися у разі наявності протипоказань до шкірного і провокаційного тестування з медикаментозними препаратами і насущною необхідністю в цьому; у спірних, сумнівних або складних випадках.

Обов' язкові показання для попереднього лабораторного обстеження хворих на переносимість ліків: 1) шок, тяжкі токсикодермії в анамнезі на невідомий препарат і необхідність медикаментозної терапії; 2) обстеження дітей раннього віку і дорослих з непереносимістю ліків, коли шкірні проби недемонстративні або негативні на гістамін; 3) обширні ураження шкіри (тяжкі токсикодермії) і необхідність підбору переносимих препаратів (антибіотики та ін.); 4) прийом антимедіаторних засобів, необхідність введення потенційно небезпечних ліків і медикаментів.

Сучасні діагностичні тести на наявність медикаментозної алергії in vitro:

      імуноферментний метод визначення специфічних до ліків І§Е, G і G4 в сироватці крові пацієнтів;

      визначення триптази сироватки (проводиться негайно, через 2 год., 24 год. та пізніше);

      базофільний тест Шеллі;

      реакція гальмування міграції лейкоцитів;

      реакція бласттрансформації лейкоцитів;

      метод множинної хемілюмінесценції (МАСТ-CLA - system);

      тест вивільнення сульфідолейкотриєнів (CAST ELISA);

      тест вивільнення іонів калію;

      флюоресцентний метод алергічної альтерації лейкоцитів;

      тест активації базофілів (FLOW-CAST);

тест трансформації лімфоцитів (LTT).Методи визначення ліків-алергенів залежно від клінічних форм лікарської алергії представлені в табл. 4.

Таблиця 4

Класифікація медикаментозної алергії/реакції гіперчутливості за імунологічними механізмами (за Джеллом і Кумбсом, Піхлером та Посадасом, 2007)

 

Тип реакції

Механізм

Клінічні форми медикаментозної алергії

Методи визначення

І

IgE-опосередкований, реагіновий тип, реакція негайного типу

анафілактичний шок, кропив' янка, набряк Квінке, загострення атопічного дерматиту, бронхіальна астма, алергічний риніт, кон' юнктивіт

прік-тест, скарифікаційний та внутрішньошкірний тести, визначення триптази, базофільні тести, радіоалергосорбентний тест імуноферментний аналіз імунофлюоресцентний тест, метод імунотермістометрії, провокайний тест з препаратом

II

IgG/M-опосередковані цитотоксичні реакції

гемолітична анемія,

лейкопенія,

тромбоцитопенія

агранулоцитоз,

панцитопенія

аналіз крові клінічний, проба Кумбса, МАСТ, імунофлюоресцентний тест, реакція пасивної гемаглютинації (РПГА),

показник пошкодження нейтрофілів (ППН)

III

IgG/M-опосередковані

імунокомплексні

реакції

сироваткова хвороба, екзема, поразки імунними комплексами внутрішніх органів, артропатія екзогенний алергічний альвеолит, артюсоподібні реакції, анемія, агранулоцитоз, тромбоцито­пенія, СЧВ, васкуліт, висип, алергічний артрит, медикаментозна лихоманка

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань