О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 80

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

визначення компонентів системи комплементу С3, С4, антинуклеарних та антинейтрофільних антитіл, імунофлюоресцентний тест, реакції преципітації, методи виявлення імунних комплексів,

метод імунотермістометрії, печінкові проби, креатинін, електроліти, рентгенографія ОГК

IVa

Клітинний тип, ТМ-клітини активують моноцити та макрофаги завдяки продукуванню ІФН-у та ФНО-а

контактний дерматит, бульозна екзантема, фотоалергічний дерматит, автоалергічні поразки, діарея

пач-тест, реакція бласт-трансформації лімфоцитів (РБТЛ), реакція інгібіції міграції лейкоцитів, тест розеткоутворення, метод хемілюмінометрії

IVb

клітинний тип,

Тп2-клітини

викликають

еозинофільне

запалення завдяки

продукуванню

IL-4, 5, 13, еотаксину

макулопапульозна та бульозна висипка

тіж самі тести, що і при IVa

IVc

клітинний тип, CD4+/CD8+ цитотоксичні клітини поражають ціль завдяки продукуванню перфорину, гранзиму В, експресії Fas-ліганда

контактний дерматит, макулопапульозна, пустульозна та бульозна екзантема

тіж самі тести, що і при IVa

496


IVd

клітинний тип, Т-клітини притягують та активують нейтрофіли завдяки продукуванню IL-8, гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактора

пустульозні ксантоматози

тіж самі тести, що і при IVa

 

Шкірні проби з медикаментозним препаратом. Метод був заснований 100 років тому Рафаелем Ерліхом. Найчастіше для цього використовуються скарифікаційні проби або прік-тести, наказ МОЗ і АМН України за №127/18 від 02.04.2002 р. Тестування з медикаментозними препаратами методом прік-тесту повинно проводитися під контролем лікаря-алерголога, або лікарів, які пройшли спеціальну підготовку, включаючи заходи за надання невідкладної допомоги особам з анафілаксією. Нагляд за особою, якій проведено тестування, повинен проводитися не менш як 30 хв. При виникненні небажаних реакцій організму на шкірне тестування екстрена медична допомога повинна надаватися згідно загальним принципам лікування при анафілактичних станах.

Правила виконання провокаційних тестів

1.   Проби не ставлять з ліками, на які були анафілактичні реакції. При необхідності уточнення і підтвердження непереносимості препаратів ставлять лабораторні тести, які повинні передувати провокаційному тесту.

2.   У процедурних кабінетах повинен бути протишоковий набір.

3.   Необхідно дотримувати послідовності постановки проб від менш чутливих, але і менш небезпечних (нашкірні, скарифікаційні, прік-тест) до чутливіших, але і небезпечніших (внутрішньошкірні).

4.   Завжди обов'язкова паралельна постановка контрольних проб з розчинни­ком препарату (фізіологічний розчин) або плацебо, з якими порівнюють реакцію.

5.   Концентрація випробовуваного препарату повинна бути оптимальною (табл. 5). При високій сенсибілізації у хворого (в анамнезі шок на невідомий препарат) тестування необхідно починати з мінімальних концентрацій, у 100­1000 разів менше терапевтичної (або 1% від терапевтичної дози), і потім повторювати проби з 10-кратно збільшеними концентраціями до випробування терапевтичної. Препарат можна вводити, якщо негативна внутрішньошкірна проба на терапевтичну концентрацію.

Таблиця 5

7.  
Провокаційні тести з ліками (за Patterson R. et al., 1997)Необхідно строго дотримувати техніки виконання проб.

8.   Діагностичні проби, що виконуються з профілактичною метою, ставлять не раніше ніж за 48 год. до пропонованого лікувального застосування препарату, оскільки чутливість до препарату може змінюватися.

Відносні протипоказання для проведення шкірних проб: 1) у гострий період алергічного і будь-якого іншого середньої тяжкості або тяжкого захворювання, при легкому перебігу захворювання питання вирішується індивідуально, з урахуванням можливих ускладнень; 2) під час вагітності, годування дитини і в перших 2-3 дні менструального циклу; 3) за відсутності переконливого анамнезу і попереднього обстеження, що свідчать про алергічний характер захворювання.

Краплинна проба застосовується при підозрі на високу сенсибілізацію, особливо до ліків або хімічних речовин, з можливістю анафілактичного шоку.

На знежирену поверхню шкіри наносять краплю випробовуваної речовини-алергену (наприклад, аугментин у концентрації 3-6 мг в 1 мл фізіологічного розчину хлориду натрію). На відстані 2,5-3 см від неї наносять краплю його розчинника.

При високій чутливості реакція може розвинутися через декілька хвилин у вигляді свербіжу, гіперемії, набряку.

Враховують проби через 20 хв, 4-6 і 24-48 год. після нанесення алергену. Їх оцінюють як і попередні.

Нашкірні (епікутанні) аплікаційні і компресні тести (пач-тест) застосовуються для виявлення професійної алергії до ліків і хімічних речовин, за наявності алергічного дерматиту.

Спосіб постановки: змочують розчином препарату-алергену шматочок марлі (4 шари) розміром 1 см і накладають її на знежирену 70° спиртом поверхню шкіри передпліччя, живота або спини. Потім її покривають целофаном і фіксують лейкопластирем. Паралельно ставлять контрольну пробу з розчинником алергену (фізіологічний розчин або вода). Підписи роблять на шкірі відповідно кожному алергену. Проби враховують через 30 хв і 24-48 год.

Реакцію оцінюють у плюсах: негативна реакція (як в контролі) - ; сумнівна з невеликою гіперемією + -; слабо позитивна з еритемою і свербіжем +; помірно позитивна з еритемою і набряком + +; різко позитивна з еритемою і набряком, везикуляцією за межами контакту з алергеном + + +; дуже різко позитивна з тими ж явищами, некрозом і загальною реакцією + + + +.

Пач-тест може бути інформативним при Т-клітинних реакціях, таких як синдроми Стівенса-Джонсона, Лайєла та наявність висипу на ліки у поєднанні з еозинофілією та системними проявами (drug rush with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS-синдром).

Варіантом нашкірних проб є тест на фоточутливість і фотосенсибілізацію після ультрафіолетового опромінювання ділянки шкіри 2x3 см.

Скарифікаційна проба. Скарифікаційну пробу ставлять при середньому ступені сенсибілізації. Шкіру внутрішньої поверхні передпліччя знежирюють 70° спиртом і після його висихання на відстані 2,5-4 см наносять краплі різних алергенів за допомогою різних шприців, а також їх розчинник і 0,01% розчин гістаміну. Через нанесені краплі стерильними скарифікаторами або ін'єкційними голками роблять поверхневі подряпини завдовжки 5-10 мм так, щоб не пошкодити судини шкіри і не викликати кровотечі. Через 5-10 хв краплі алергенів промокають окремими стерильними ватяними тампонами.Реакції враховують через 20 хв у порівнянні з контролем.

Проба з розчинником повинна бути негативною, а з гістаміном і алергенами - позитивною різного ступеню: негативна проба - реакція, як з розчинником -, сумнівна (помірна гіперемія) +-; слабо позитивна (пухир і набряк розміром 2-3 мм, що видні при натягуванні шкіри) +; помірно позитивна (чіткий пухир до 5 мм з гіперемією) + +; різко позитивна (пухир до 10 мм з псевдоподіями і гіперемією) + + +; дуже різко позитивна (пухир діаметром більше 10 мм з великими псевдоподіями, нерідкі загальні реакції) + + + +.

Проба уколом (прік-тест). Принцип методу полягає в уколі шкіри на глибину близько 1 мм (щоб не було кровотечі) через краплю алергену (контроль -розчинник і 0,1% розчин гістаміну). Зазвичай для шкірних проб (прік-тест) у пацієнтів з анафілаксією в анамнезі тестування починають із розведення препарату 1:10, а за відсутності в минулому тяжких анафілактичних реакцій можливе використання нерозведеного місцевого анестетика, як правило, в 1-2% концентра­ції, яка й використовується надалі для анестезії. Відстань між різними краплями не менше 2-4 см. Для уколу використовують ін' єкційні голки, укорочені до 1 мм, із загостреним кінцем. Канюлю надягають на шприц і потім за допомогою шприца наносять краплю алергену і роблять укол. Краще застосовувати спеціальні ланцети (довжина 3 см, ширина 5 мм) з довжиною гострого мису 1 мм, загостреного під кутом 25°. Прокол ланцетом роблять перпендикулярно до шкіри через краплю, яку видаляють через 20 сек. Об'єм, що вводиться, рівний приблизно 10-6 мл, тому концентрація алергенів повинна бути дещо (100-1000 разів) вища, ніж при внутрішньошкірній пробі. Проби уколом приблизно в 100 разів менш чутливі, ніж внутрішньошкірні, але в 5 разів чутливіші за скарифікаційні.

У контролі рекомендується (хоча для ліків це не обов' язково) застосовувати 0,1% розчин гістаміну (у 75% випадків пухир площею 15 мм). Гістамін і алергени розводять у 50% гліцерині. Реакція на гістамін досягає максимуму через 10 хв, а на інші алергени через 15 хв. Діаметри пухирів можна вимірювати або обводити і переносити на папір, визначаючи площу в квадратних міліметрах. Оцінку результатів проводять так само, як і при скарифікаційних пробах.

Шкіряні проби для виявлення гіперчутливості негайного типу не показані при гіперчутливості III типу (сироваткова хвороба) чи Т-клітинних реакціях, таких як синдроми Стівенса-Джонсона, Лайєла, при наявності висипу на ліки у поєднанні з еозинофілією та системними проявами (drug rush with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS-синдром).

Внутрішньошкірні проби показані, коли аплікаційні або скарифікаційні реакції негативні. Вони застосовуються першими при передбачуваній слабкій сенсибілізації. Для проведення внутрішньошкірної проби застосовується розведення препарату 1:100 у дозі 0,02 мл. Після обробки шкіри внутрішньої поверхні передпліччя (спини, живота) 70° спиртом вводять різними шприцами внутрішньошкірно 0,02 мл алергену (папула 2 мм), його розчинника (розчинної рідині) або 0,01% розчин гістаміну. Використовують туберкулінові шприци і голки для внутрішньошкірних ін' єкцій.

Негайні реакції реєструють через 20-30 хв, проміжні - через 6-12 год., а уповільнені - через 24-48 год.

Оцінка внутрішньошкірних проб: негативна (-) реакція, як з розчинником; сумнівна - діаметр еритеми менше 10 мм, пухир діаметром менше 5 мм в її центрі (+-); слабо позитивна - діаметр еритеми більше 10 мм, пухир у центрі її більше5-9 мм (+); помірно позитивна - діаметр еритеми більше 10 мм, пухир у центрі 10-14 мм (++); різко позитивна - виражена еритема з псевдоподіями з пухирем діаметром 15-19 мм (+++); дуже сильно позитивна - пухир з діаметром більше 20 мм з псевдоподіями, лімфангоїтом, периферичними пухирями, розлитою еритемою, загальними реакціями (++++).

Сповільнені реакції, через 24-48-72 год., оцінюють аналогічно. При цьому враховують наявність еритеми, інфільтрату, папули та їх розміри (+- до 7 мм; + 8-19 мм; ++ 20-29 мм; +++ не менше 30 мм в діаметрі).

Провокаційні проби. Провокаційний тест з препаратом слід проводити тільки у випадку, якщо інші методи пошуку вичерпані, а діагноз залишається під сумнівом. Не рекомендують проводити провокаційні проби, якщо реакція у минулому привела до небезпечних для життя наслідків, наприклад до анафілактичного шоку. Досить давно застосовується під'язикове введення відповідних медикаментозних засобів, але у такому вигляді тест не є безпечним. Нині використовують плівки (діаметром до 5 мм), у складі яких міститься розчин відповідного медикаментозного препарату. Плівки можуть наноситися на слизову оболонку носа, ясен (особливо в стоматологічній практиці).

Кон'юнктивальний тест полягає в тому, що випробовуваний алерген у вигляді розчину наносять на кон' юнктиву ока. Для контролю використовується стандартна тест-контрольна рідина. Одну краплю розчину тест-контрольної рідини закапують у нижній кон' юнктивальний мішок. За відсутності реакції з боку кон' юнктиви через 20 хв закапують алерген у концентрації, що викликала слабку внутрішньошкірну реакцію. Якщо через 15-20 хв реакції немає, то закапують більш концентрований розчин алергену.

Проба вважається позитивною, якщо через 15-20 хв виникає алергічне запалення, що супроводжується печінням, свербіжем, сльозотечею. У такому разі необхідно промити кон' юнктиву ока і закапати 1-2 краплі 0,1% розчину адреналіну. Тест на кон' юнктиві зазвичай у 10-100 разів менш чутливий, ніж внутрішньошкірна проба, але чутливіший, ніж скарифікаційна.

Назальний провокаційний тест використовується для оцінки реакції слизової оболонки на препарат і для діагностики алергічних риносинусопатій, бронхітів і бронхіальної астми у стадії ремісії. Принцип методу:

1.    Контрольну рідину закапують в один носовий хід, а розчин алергену - в іншій. Через 20 хв шляхом періодичного форсованого дихання через кожний носовий хід порівнюють прохідність ходів.

2.    У обидва носові ходи капають контрольну рідину. Через 20 хв оцінюють прохідність ходів. Потім капають розчин алергену і через 20 хв оцінюють прохідність ходів шляхом порівняння її з такою при закапуванні контрольної рідини. Концентрацію випробовуваного алергену збільшують поступово, останнім тестують нерозведений алерген.

Тести вважаються позитивними, якщо утруднюється дихання через ту половину носа, в яку вносили алерген, або коли з' являються чхання, свербіж, печіння і ринорея.

Прохідність носових ходів оцінюють також за допомогою передньої рино-манометрії.

Оральні тести

Полоскальний тест за А.Д. Ago (тест гальмування міграції лейкоцитів in vivo). При сенсибілізації до алергену обполіскування рота розчином цього алергенувикликає гальмування міграції нейтрофілів на поверхню слизової оболонки рота. Натщесерце або не раніше ніж через 1 год. після їди проводиться протягом 1-2 хв полоскання переднього відділу порожнини рота кип'яченою водою кімнатної температури. Через 30 хв прополіскують рот протягом 2 хв 10 мл фізрозчину і промивну рідину збирають у сухий стакан. Пробу №1 поміщають у холодильник. Через 15 хв прополіскують рот протягом 2 хв розчином передбачуваного алергену. Через 15 і 30 хв знов прополіскують рот протягом 2 хв фізрозчином і після кожного полоскання збирають промивну рідину в окремі стакани (проби №2 і 3). Проби підфарбовують розчином генціанового фіолетового в оцтовій кислоті. Підраховують кількість лейкоцитів у пробах №1, 2 і 3 у камері Горяєва, в 50 великих квадратах. Коефіцієнт гальмування міграції лейкоцитів (КГМ у%) у порожнину рота розраховується по формулі: КГМ =(H1 - Н2): H1, де H1 - число нейтрофілів у порції №1; Н2 - середнє їх число в пробах №2 і 3.

Реакція позитивна при зниженні числа нейтрофілів у порціях №2, 3 на 30% і більше. Концентрації алергенів складають близько 1000 ОД у 10 мл фізрозчину, норсульфазолу - 100 мкг/10 мл.

Під'язиковий тест використовується для діагностики медикаментозної алергії у випадках, коли неможливо поставити шкірні проби.

Під язик хворий кладе 1/4 або 1/8 пігулок медикаментозного препарату або 1/4 частину терапевтичної дози розчиненого препарату, нанесеного на шматочок

цукру.

При позитивній пробі через 5-25 хв можуть виникнути набряк губ, язика, свербіж шкіри, печіння, салівація та інші симптоми алергії.

Необхідно видалити залишки алергену, промити порожнину рота водою, прийняти антигістамінні препарати або симпатоміметики.

Підшкірне введення лікарських препаратів (місцевих анестетиків) використовується зазвичай як провокаційна проба і лише після отримання негативних результатів прік-тесту і внутрішньошкірної проби. Проводиться підшкірне введення 0,1 мл анестетика в розведеннях 1:100 і 1:10, що обов'язково необхідно для осіб з тяжкими анафілактичними реакціями в анамнезі. Надалі для таких пацієнтів, а також для хворих без тяжких проявів анафілаксії в анамнезі, поетапно проводиться підшкірне введення 0,1; 0,5 і 1,0 мл нерозведеного препарату. Необхідно підкреслити, що кожний подальший етап тестування проводиться також через 20-30 хв після отримання негативних результатів попереднього етапу. Слід також пам' ятати, що коли в пацієнта в минулому спостерігалися пізні алергічні реакції, то слід переконатися в тому, що шкірні проби негативні і через 24-48 год., і лише після цього братися до проведення провокаційного тестування, результати якого також остаточно слід оцінити через 24-48 год. Якщо провокаційна проба з лікарським засобом виявляється негативною, то вважається, що ризик розвитку побічних ефектів препарату мінімальний.

Пацієнту має бути надана письмова інформація про препарати, вживання яких слід уникати, вказати їх в документації хворого та сповістити сімейного лікаря.

 

Лікування

Профілактика медикаментозної алергії ділиться на заходи загального порядку та індивідуальні. Заходи загального порядку включають боротьбу з поліпрагмазією, зміну порядку роботи аптечних установ, підвищення якості медикаментозних препаратів, що випускаються або продаються, відпрацювання вустановах охорони здоров' я методів раннього виявлення і профілактики медикаментозної алергії, ретельний облік медикаментозних засобів, заборона їх використання як консервантів, проведення роз' яснювальної роботи серед населення.

Індивідуальні заходи профілактики медикаментозної алергії повинні здійснюватися безпосередньо особами, які приймають препарати. Хворі повинні уявляти собі всю небезпеку ліків і дотримувати певних правил попередження ускладнень фармакотерапії. У цьому їм повинні допомагати медпрацівники.

 

Загальні принципи терапії медикаментозної алергії

Легкі випадки медикаментозної алергії лікують амбулаторно. Лікування, перш за все, базується на швидкій елімінації алергену. У сумнівних випадках необхідно відмінити всі лікувальні засоби. Проте навіть після припинення контакту з алергеном клінічні прояви можуть зберігатися ще від декількох днів до декількох тижнів.

Для посилення зв' язування ліків і швидшої елімінації їх з організму застосовують комплексоутворюючі сполуки (унітіол для солей тяжких металів), ентеросорбенти (ентеросгель, поліфіпан).

При життєвій необхідності застосовують саме цей препарат (інсулін, сироватки та ін.), його вводять за методом Безредка під прикриттям глюкокортикоїдів і антигістамінних засобів. Якщо алергічні прояви зберігаються після переведення хворого на людський генноінженерний інсулін, а також за наявності реакцій на сироватки, проводиться прискорена специфічна гіпосенсибілізація. У цьому випадку кожну наступну ін'єкцію більшої дози препарату роблять через короткі проміжки часу (90-120 хв) аж до досягнення терапевтичної дози.

 

Принципи терапії медикаментозної алергії III-IV ступеня тяжкості

Хворим рекомендується неспецифічна гіпоалергенна дієта - стіл протертий (1 а) або парентеральне харчування.

Препарати глюкокортикостероїдів: парентеральне введення, доза індивіду­альна від 4 до 32 мг дексаметазону або 30-150 мг преднізолону, 100-200 мг медролу на добу, виходячи з мінімально необхідної, особливо при III-IV ступені тяжкості, з поступовим зниженням при стабілізації стану до повної відміни.

Усім хворим з медикаментозною алергією показана інтенсивна трансфузійна терапія, спрямована на дезінтоксикацію і виведення причинно-значущого алергену-медикаменту. Добовий об'єм трансфузійної терапії у хворих з медикаментозною алергією III-IV ступеню тяжкості може досягати 6000-8000 мл на добу під контролем центральної гемодинаміки, діурезу.

При цьому використовують розчини електролітів, плазмозамінні розчини, сольові розчини.

Замісна терапія - переливання свіжої донорської крові у хворих з III-IV ступенем тяжкості при розвитку лейкопенії і агранулоцитозу.

Симптоматична терапія: антигістамінні препарати; антикоагулянти; дезагреганти; діуретичні препарати; вазопресорні аміни (при порушенні гемодинаміки); анальгетичні препарати (строго за показаннями); інгібітори протеаз; серцеві глікозиди; седативні препарати.Додаткові методи детоксикації можуть бути використані при стабільній гемодинаміці і адекватній замісній терапії: лікувальний плазмаферез; гемосорбція; гемодіаліз.

Антибактеріальна терапія - антибіотики широкого спектру дії з урахуванням фармакологічного анамнезу і результатів бактеріологічного дослідження. Категорично заборонено використання антибіотиків ряду пеніциліну та їх похідних. При необхідності призначають інші антимікробні та протигрибкові препарати. Корекція дисбактеріозу (еубіотики у поєднанні з ферментними препаратами).

Як приклад медикаментозної алергії (приклад 20), наводимо історію хвороби хворого Р., 18 років, що знаходився на лікуванні в алергологічному відділенні з діагнозом: медикаментозна алергія - гостра кропив'янка, набряк Квінке в ділянці обличчя з набряком гортані, що починається.

Приклад 20. Студент Р., 18 років, у зв'язку з головним болем вранці прийняв 1 пігулку парацетамола. Ввечорі у нього з'явилися висипання на шкірі тулуба і кінцівок уртикарного характеру, локальний набряк вік, набряк верхньої губи, охриплість голосу і виражене затруднене дихання. АТ 120/80 мм рт. ст., пульс 80 уд/хв.

Реакція імунолейкоцитолізу: парацетамол - 25%; анальгін - 5%; аспірин - 8%.

Реакція вважається позитивною при лейкоцитолізі більше 10%.

Нефелометрія мікропреципітації сироватки за Уан'є: парацетамол - підвищення оптичної щільності; анальгін та аспірин - без змін.

Прямий тест дегрануляції базофілів: парацетамол - 15%; анальгін - 10%; аспірин - 12% зменшення забарвлених базофілів.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань