О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 82

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

Гетерологічними препаратами є антитоксичні сироватки (проти правця, сказу, дифтерії, ботулізму, газової гангрени, стафілококової інфекції, отрути змій), антилімфоцитарні сироватки, приготовані з крові гіперімунізованих тварин (у більшості випадків - коней). Білки цих сироваток і є антигенами, що викликають розвиток сироваткової хвороби.

Гомологічними білковими препаратами є цілісна плазма крові або її фракції -сироватковий альбумін, нормальний або специфічний (антистафілококовий, проти­дифтерійний) гамма-глобулін, що приготовані з крові гіперімунізованих людей.Алергенність гомологічних препаратів набагато нижча, ніж гетерологічних, але і вони здатні викликати розвиток сироваткової хвороби та інших алергічних реакцій.

Симптоми сироваткової хвороби можуть розвиватися і при введенні деяких медикаментозних препаратів, що містять білок тваринного походження (бичачий або свинячий інсулін, АКТГ, печінкові екстракти, органопрепарати).

Має значення спосіб введення сироватки: при внутрішньовенному введенні сироваткова хвороба розвивається частіше, ніж при внутрішньом'язовому.

Сироваткова хвороба часто розвивається в період застосування нативних антитоксичних сироваток. Так, при лікуванні дифтерії сироваткова хвороба відмічалася у 20-85% випадків, зростаючи при повторних введеннях сироватки до 96%. Смертність при сироватковій хворобі низька - 1 випадок на 50 000-100 000 введень сироватки. Безпосередньою причиною її, як правило, є анафілактичний шок. Вважають, що близько 10-12% людей мають підвищену чутливість до білків кінської сироватки.

 

Патогенез

У розвитку сироваткової хвороби бере участь кілька імунних механізмів, з яких ведучим є імунокомплексний тип алергічної реакції, - ушкоджуюча дія циркулюючих імунних комплексів на стінку судин та інші види сполучної тканини. Участь кількох імунних механізмів пов' язана з тим, що на введення сироватки йде утворення антитіл, які відносяться до різних класів імуноглобулінів. Антитіла, що преципітують, беруть участь в утворенні імунних комплексів, реагіни призводять до включення алергічної реакції негайного типу, що сприяє підвищенню проникності судин. Через 3-7 діб після появи антитіл імунні комплекси видаляються нирками, антиген елімінується з організму і хворий видужує. У крові продовжують циркулювати вільні антитіла, титри яких поступово знижуються.

Зазвичай після першого введення сироватки, і тим більше алогенного гамма-глобуліну, не завжди складаються умови, необхідні для розвитку сироваткової хвороби. Проте при повторних введеннях ці умови створюються.

Патологічні зміни характеризуються ураженням дрібних судин шкіри і внутрішніх органів (серця, нирок, підшлункової залози тощо), порушенням мікроциркуляції в них (стаз, тромбози, геморагії). Частим проявом сироваткової хвороби буває міокардит, артрит, нефрит.

 

Клінічна картина

При первинному введенні сироватки несенсибілізованій особі розвитку гострої реакції передує інкубаційний період тривалістю 7-14 діб від моменту ін'єкції. У продромальному періоді можна спостерігати «малу симптоматику»: гіперемію і гіперестезію шкірних покривів, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, невеликі висипання навколо місця ін' єкції.

Гострий період захворювання починається з підвищення температури тіла від субфебрільних цифр (що спостерігається частіше) до 39-40 °С. Хворі відзначають болі в суглобах, скутість у них. Надалі з'являється висип, найчастіше рясний уртикарний, що сильно зудить. Висип може носити еритематозний характер (кіро-або скарлатиноподібний), папульозний, папуловезикулярний, в окремих випадках геморагічного характеру (прояв алергічного васкуліту). При появі висипу температура  знижується.   Набряк  шкіри  і   висипання   спочатку найчастішевиникають у місці введення сироватки, потім висип розповсюджується по всьому тілу. Одночасно з виникненням висипу посилюються суглобові прояви (артралгії і артрити): болісність в суглобах, скутість рухів, припухлість суглобів. Найчастіше вражаються колінні, ліктьові, гомілковостопні і променезап' ясткові суглоби.

Поява висипу супроводжується розладом гемодинаміки, нерідко появою набряків, локалізованих на обличчі. Лімфоаденопатія є одним з характерних проявів сироваткової хвороби - услід за регіонарним лімфоаденітом розвивається поліаденіт; лімфатичні вузли збільшуються у розмірі незначно, не спаяні зі шкірою і між собою, м' якої консистенції, слабоболісні при пальпації. Може відмічатися також збільшення селезінки. При сироватковій хворобі у процес, як правило, залучається серцево-судинна система, розвивається гострий міокардит. Хворі скаржаться на слабкість, задишку, серцебиття, болі у ділянці серця. Відмічається зниження АТ, тахікардія, аускультативно - приглушення серцевих тонів, зміни ЕКГ.

При тяжкому перебігу захворювання до патологічного процесу можуть залучатися травний тракт (з'являються нудота, блювота, діарея), нирки (осередковий або дифузний гломерулонефрит), легені (емфізема легень, летючий еозинофільний інфільтрат, набряк легень), печінка (гострий реактивний гепатит). Ураження з боку нервової системи виявляються, перш за все, у вигляді невриту і поліневриту, полірадикулонейропатії та дуже рідко у вигляді менінго-енцефаліту.

З боку крові у продромальному періоді спостерігаються невеликий лейкоцитоз, ШОЕ не змінена, на висоті захворювання - лейкопенія з відносним лімфоцитозом, незначне підвищення ШОЕ, тромбоцитопенія, у деяких випадках відмічена гіпоглікемія.

Гострий період сироваткової хвороби при легкій і середній тяжкості перебігу триває зазвичай 5-7 діб; розвинуті зміни носять оборотний характер. При тяжкому перебігу захворювання процес зазвичай припиняється через 2-3 тижні, проте сироваткова хвороба може набувати рецидивуючого характеру із загальною тривалістю до декількох місяців.

Картина сироваткової хвороби при повторних введеннях сироватки залежить від терміну, що пройшов після першого введення, - це пов' язано з виглядом і титрами антитіл, що утворилися на перше введення сироватки. При інтервалі 2-4 тижні реакції, як місцева, у вигляді набряку, запалення за типом феномена Артюса, так і загальна (лихоманка, висип, артралгія, іноді анафілактичний шок), розвиваються майже негайно після введення сироватки і перебігають досить бурхливо. Із збільшенням тривалості інтервалу між введеннями сироватки інтен­сивність безпосередньої реакції (реагіновий компонент) знижується або зникає.

Анафілактична форма сироваткової хвороби частіше виникає при повторному внутрішньовенному введенні сироватки, причому під час ін'єкції або відразу після неї. Клінічно вона виявляється раптовою непритомністю, падінням кров'яного тиску і підвищенням температури тіла, прогресуючим погіршенням стану хворого.

Ускладнення при сироватковій хворобі: поліневрити, синовіти, дифузне ураження сполучної тканини, некроз шкіри і підшкірної клітковини у місці ін' єкції сироватки, міокардит, гепатит, гломерулонефрит, енцефаліт, анафілактичний шок.

 

Класифікація сироваткової хвороби (МКХ 10-го перегляду)

    Анафілактичний шок на введення сироватки - Т80.5.

Кропив'янка (Т50), обумовлена сироваткою - Т80.6.Диференційний діагноз

Диференційну діагностику сироваткової хвороби, що перебігає з рясними шкірними висипаннями, необхідно проводити з інфекційними захворюваннями (кір, краснуха, скарлатина, інфекційний мононуклеоз), сепсисом, ревматичною пурпурою, дерматитом. Висипи у вторинному періоді сифілісу можуть супроводжуватися поліаденітом, але висип при сифілісі не зудить. Вирішальними при постановці діагнозу сифілісу є специфічні серологічні реакції.

 

Лікування

Лікування сироваткової хвороби залежить від форми її прояву. При розвитку тяжкої загальної реакції негайного типу - анафілактичного шоку - лікування проводиться як при анафілактичному шоку будь-якої іншої етіології.

При легкій формі сироваткової хвороби призначають невеликі дози глюкортикоїдів парентерально і всередину коротким курсом (7-10 днів), антигістамінні препарати. Для зменшення шкірного свербіжу рекомендуються теплі ванни і обтирання 5% ментоловим спиртом або розведеним столовим оцтом.

При середній тяжкості і тяжкій формах сироваткової хвороби рекомендується проводити патогенетичне лікування середніми дозами глюкокортикостероїдів, в/в і всередину курсом 14-21 днень, антигістамінними препаратами (клемастин -парентерально, лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин або фексофенадин - всередину), антикоагулянтами (гепарин) у стаціонарних умовах під контролем скипання крові (збільшення часу скипання крові не більш, ніж у 2 рази), проводять дезінтоксикаційну терапію (фізіологічний розчин, 5% розчин глюкози, реосорбілакт, неогемодез, реамбірін в/в крапельно, 1-2 л на добу).

При виражених артралгіях призначають нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак, мелоксикам, целикоксиб).

При ураженні внутрішніх органів (міокардит, гломерулонефрит, гепатит) призначають глюкокортикоїди за убуваючою схемою (преднізолон: 30-40 мг на добу - 7 днів, потім дозу знижують кожні 5 дні на 5 мг, відміняючи кожного разу вечірній прийом препарату; полькортолон 24-32 мг на добу - 7 днів, потім дозу знижують кожні 5 днів на 4 мг на добу аналогічним чином).

Виражені набряки вимагають прийому сечогінних засобів: лазикс 60-80­120 мг на добу внутрішньовенно через день до припинення набряків.

Препарати калію з метою нормалізації іонного складу організму на тлі терапії діуретиками і кортикостероїдами: аспаркам по 5-10 мл внутрішньовенно або по 1,5-3 г на добу всередину після їди. Іншу симптоматичну терапію проводять за показаннями.

Прогноз при сироватковій хворобі, як правило, сприятливий. Небезпеку для життя представляє анафілактичний шок. Госпіталізації також вимагають хворі сироватковою хворобою середнього і тяжкого ступеня, з розвинутими ускладненнями.

Як приклад сироваткової хвороби (приклад 22) наводимо історію хвороби хворого З., 26 років, що знаходився на лікуванні в алергологічному відділенні з діагнозом: сироваткова хвороба, перебіг середньої тяжкості.

Приклад 22. Хворому З., 26 років, після глибокої подряпини передпліччя брудною металевою лозиною було введено 3 мл протиправцевої сироватки. Через 8 діб у нього підвищилася температура тіла до 37,9 °С, виник уртикарний висип на шкірі тулуба і кінцівок, свербіж шкіри, збільшилися лімфатичні вузли, з'явилися болі в суглобах. АТ 100/60 мм рт. ст.Діагноз: сироваткова хвороба.

Лікування: адреналін 0,1% 1 мл на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в крапельно однократно, преднізолон 90 мг на 200 мл 0,9% фізіологічного розчину в/в крапельно, преднізолон 20 мг/дб., є-амінокапронова кислота 5% 200 мл в/в крапельно, тавегіл 1% 2 мл в/м, дезлоратадин 5 мг всередину. В подальшому хворому протипоказане введення протиправцевої сироватки та будь-яких інших сироваток.

 

Профілактика сироваткової хвороби

1.     Введення лікувальних сироваток за строгими показаннями; переважна заміна їх, де це можливо, гамма-глобуліном людини.

2.     Для виявлення підвищеної чутливості до сироватки провести попереднє тестування і подальше поетапне введення препарату за методом Безредка. Проводять внутрішньошкірну пробу з 0,02 мл сироватки у розведенні 1:100 (ампула маркована червоним кольором); пробу враховують через 30 хв. Особам з позитивною шкірною пробою (діаметр набряку і гіперемії у місці введення 1 см і більше) введення сироватки протипоказане. Особам з негативною шкірною пробою вводять підшкірно 0,1 мл нерозведеної сироватки і за відсутності реакції через 30 хв решту дози. Завжди напоготові слід мати шприц з адреналіном.

 

Синдром Стівенса-Джонсона

Синдром Стівенса-Джонсона є тяжкою системною алергічною реакцією уповільненого типу, що супроводжується інтоксикацією, ураженням шкіри і слизових оболонок. Синдром Стівенса-Джонсона є проміжною формою між многоморфною ексудативною еритемою і синдромом Лайєла. Синдром Стівенса-Джонсона був описаний у 1922 р. Hebra і соавт. Захворюваність синдромом Стівенса-Джонсона складає 0,1-0,3 на 100 тис. населення.

 

Етіологія і патогенез

Існують дві етіологічні форми синдрому Стівенса-Джонсона: «мала» форма синдрому Стівенса-Джонсона, обумовлена вірусною (герпес, грип, гепатит і ін.), мікоплазменною інфекцією, в-гемолітичним стрептококом групи А, мікобакте­ріями, і «велика» форма, що виникає унаслідок застосування лікарських засобів (беталактами, тетрациклін, сульфаніламіди, НПЗЗ, вітаміни, місцеві анестетики, вакцини). У 25-50% випадків причину виникнення синдрому Стівенса-Джонсона встановити не вдається - ідіопатична форма.

Гістологічно, залежно від глибини патологічного процесу в шкірі, виділяють дермальный, дермоепідермальний та епідермальний варіанти поразки.

 

Клінічна картина

Синдром Стівенса-Джонсона частіше зустрічається в дітей і осіб молодого віку. Захворювання починається гостро, з симптомів поразки верхніх дихальних шляхів, що часто симулює гостру респіраторну інфекцію.

Продромальний грипоподібний період триває від 1 до 7 днів і характеризу­ється лихоманкою, загальною слабкістю, кашлем, болем у горлі, головним болем, артралгіями на тлі вираженої інтоксикації.

Ураження шкіри і слизових оболонок розвивається стрімко, зазвичай на 4-6-й день захворювання. Найбільш характерними є симетричні висипання нарозгинальних поверхнях кінцівок, на тильній поверхні кистей і стоп, на обличчі, статевих органах, слизових оболонках ротової порожнини і очей.

З' являються набряклі папули рожево-червоного кольору, округлої форми, діаметром від декількох міліметрів до 2-5 см, що мають внутрішню зону (сірувато-синюшного кольору, іноді з міхуром у центрі, наповненим серозним або геморагічним вмістом) і зовнішню (червоного кольору, «мишеподібний висип», що супроводжується відчуттям печіння). На губах, щоках, небі виникають розлита еритема, міхури, ерозійні ділянки, укриті жовтувато-сірим нальотом. Характерним для даного захворювання є негативний симптом Никольського. Після розтину крупних міхурів на шкірі і слизових оболонках утворюються суцільні вогнища, що кровоточать, при цьому губи і ясна стають опухлими, різко хворобливими. Період розтину міхурів і утворення ерозій триває близько тижня. Надалі зазвичай відбувається вторинне інфікування ерозій і утворення гнійно-геморагічних кірок з їх подальшим відпаданням.

Наступною стадією, яку проходять елементи висипу залежно від глибини поразки, є фаза гіперемії і/або гіпопігментації, яка триває від 2 до 3 тижнів. При сприятливому перебігу захворювання елементи висипу повністю зникають протягом 3-4 тижнів.

При поразці слизової оболонки ротової порожнини, статевих органів і прямої кишки через виражений больовий синдром утруднене вживання їжі, а також акти сечовипускання і дефекації. При поразці очей спостерігаються блефарокон'юнк-тивит, іридоцикліт, які можуть призвести до втрати зору.

Період висипань супроводжується високою температурою. Після припинення висипань і переходу висипу у фазу ерозій зберігається субфебрилітет. Повторне стійке підвищення температури фебрильного характеру може свідчити про масивне вторинне бактерійне інфікування і розглядається як одне з показань до профілактичного призначення антибіотиків.

До несприятливих прогностичних чинників при синдромі Стівенса-Джонсона відносяться: вік пацієнта до 1-го року, швидко прогресуюча течія, початкова площа епідермального бульозного ураження понад 10% поверхні тіла, гіперглікемія більше 14 ммоль/л, нейтропенія, вторинне інфікування госпітальною мікрофлорою.

При ураженні слизових оболонок внутрішніх органів можуть формуватися рубцевий стеноз стравоходу, стриктури уретри у чоловіків, кератит з розвитком сліпоти.

 

Діагностика

Аналіз крові клінічний характеризуєтся наявністю лейкоцитозу із зрушенням лейкоцитарної формули вліво і підвищеною ШОЕ.

Посіви зі шкіри і слизових оболонок, бактеріологічне дослідження мокроти, сечі проводять неодноразово з метою контролю ступеня обсіменіння мікробною флорою.

Диференційний діагноз проводять між синдром Стівенса-Джонсона, многоморфною ексудативною еритемою і синдромом Лайєла.

Для многоморфної ексудативної еритеми не характерні поразки слизових оболонок і виражений синдром інтоксикації. При синдромі Лайєла спостерігається більший об' єм ураження шкірних покривів (понад 50%), позитивний симптомНикольського і більш виражена інтоксикація. Дане захворювання необхідно диференціювати також із стрептококовим шоком, бульозними дерматитами.

 

Лікування

Необхідно відмінити всі лікарські засоби, які пацієнт отримував за 3-4 тижні до захворювання, і забезпечити госпіталізацію хворого в ізольовану палату, створити стерильні умови для зниження риску госпітальних інфекцій і профілактики бактерійних ускладнень.

У гострому періоді синдрому Стівенса-Джонсона при дуже утрудненому проковтуванні їжі хворі повинні отримувати парентеральне живлення сумішами клінутрен-юніор і клінутрен-оптімум залежно від віку. Решті пацієнтів рекомендується гіпоалергенна дієта.

Інфузійну терапію проводять з метою регідратації і дезінтоксикації.

Глюкокортикостероїди (преднізолон) призначають в/в з розрахунку 1-2 мг/кг/сут 2 рази на день протягом 3-7 днів з подальшим переходом на пероральний прийом і зниженням дози до повної відміни протягом двох тижнів. Призначають антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл) в/в з подальшим переходом на пероральний прийом антигістамінних препаратів ІІІ покоління (фексофенадин, дислоратадин, левоцетиризин).

Обробку шкіри проводять 2 рази на день. За наявності ексудативного компоненту шкіру підсушують і дезінфікують сольовими розчинами, 3% розчином перекису водню, розчинами анілінових фарбників. У міру епітелізації розчини поступово можна замінювати кремами і мазями. Найчастіше з цією метою використовують мазі, що містять топічні глюкокортикостероїди: елоком, локоїд, адвантан, дермовейт. При вторинному інфікуванні застосовуються комбіновані засоби місцевої терапії: тридерм, пемафукорт. Одяг хворих повинен бути з м' якої бавовняної тканини, вільного крою. У період залишкової десквамації епідермісу рекомендується використовувати індиферентні засоби, що зволожують шкіру (гелі, креми).

При поразці слизових оболонок очей обробку необхідно проводити 5-6 разів на добу із застосуванням очних крапель з глюкоротикостероїдами, під спостереженням офтальмолога. Обробку слизової оболонки порожнини рота проводять після кожної їди дезінфікуючими розчинами, фізіологічним розчином, сечостатевої системи -дезінфікуючими розчинами 3-4 рази на день і після кожного сечовипускання.

Профілактична антибактеріальна терапія призначається для запобігання бактеріємії за наявності значного об' єму ураження шкіри і слизових оболонок, фебрильної лихоманки і ознак вторинного інфікування елементів висипу. Антибактеріальна терапія проводиться з урахуванням результатів бактеріоло­гічного дослідження вмісту пустул, мазків із зіву і посівів сечі. Перевагу віддають цефалоспоринам III і IV покоління і аміноглікозидам. Не рекомендується застосування антибіотиків і беталактамів.

Протягом року після перенесеного синдрому Стівенса-Джонсона протипока­зана вакцинація. З профілактичною метою після виписки із стаціонару необхідне призначення антигістамінних препаратів строком на 3-4 тижні (фексофенадин, дислоратадин).

Синдром Лайєла (токсичний епідермальний некроліз)

Синдром Лайєла (гострий токсичний епідермальний некроліз) - важке токсико-аллергічне,  медикаментозно  індуковане  захворювання,  яке загрожуєжиттю хворого, характеризується інтенсивним епідермальним відшаруванням, некрозом епідермісу з утворенням обширних міхурів і ерозій на шкірі і слизових оболонках. Захворювання вперше описав Лайєл у 1956 р. Частота - 0,3% всіх випадків медикаментозної алергії.

 

Етіологія і патогенез

Основна роль у розвитку синдрому Лайєла належить лікарським препаратам. Найчастіше захворювання виникає після використання сульфаніламідів, беталактамів, тетрацикліну, еритроміцину, протисудомних, протизапальних, знеболюючих, протитуберкульозних засобів. Описані випадки розвитку тяжкої реакції і на застосування вітамінів і біологічно активних домішок, засобів для рентгеноконтрастування, протиправцевої сироватки ін. У випадках, пов' язаних з прийомом медикаментів, припускають участь алергічних механізмів (III і IV типи алергічних реакцій), де препарат ймовірно грає роль гаптену, що фіксується до білів клітин шкіри.

У дітей медикаментозний генез має місце лише в небагатьох випадках, зате таку форму шкірної реакції викликають стафілококи типу 71 фагогрупи II. Крім того, у кожного п' ятого пацієнта відповідальними за цей стан можуть бути вірусні інфекції, променева терапія і щеплення.

Таким чином, синдрому Лайєла є поліетіологічним захворюванням, у розвитку якого, залежно від провідної причини, можна виділити чотири етіологічні групи:

-   алергічна реакція на медикаментозне лікування (зустрічається найчастіше);

-   алергічна реакція на інфекційний, переважно стафілококовий процес (частіше зустрічається в дитячому віці);

-   ідіопатична реакція з нез' ясованою причиною розвитку;

-   реакція, що розвивається в результаті комбінації інфекційного процесу з медикаментозною терапією на тлі зміненої імунологічної реактивності при безпосередній участі алергічних механізмів.

Ознаки захворювання розвиваються достатньо швидко - як правило, від прийому провокуючого препарату до розвитку характерної поразки проходить від декількох годин до 1 тижня. У деяких випадках захворювання може розвиватися в дещо пізніші терміни. Дуже важлива роль у розвитку синдрому Лайєла належить індивідуальним властивостям організму, його підвищеній алергічній чутливості. Це є генетично зумовленою ознакою. Виявлена також часта асоціація синдрому Лайєла з антигенами HLA - А2, А29, В12, DR7. В організмі таких суб'єктів мають місце порушення процесу знешкодження шкідливих продуктів обміну речовин, внаслідок чого ліки, які потрапили в організм, приєднують до себе білок, що входить до складу поверхневого шару шкіри. На дану нову речовину і розвивається імунна відповідь. Шкіра хворого стає немов одним великим алергеном. Реакції в організмі, що відбуваються при цьому, в деякій мірі можна прирівняти до реакцій, що розвиваються в результаті імунної відповіді на впроваджений в організм чужорідний трансплантат. Таким «трансплантатом» у даному випадку є власна шкіра. У всіх хворих епідермальним некролізом є вказівки на алергічні реакції, що розвивалися раніше після прийому різних лікарських препаратів.

Тяжкість стану хворого з синдромом Лайєла пояснюється такими чинниками, як зневоднення організму, порушення рівноваги води, солей і мінеральних речовин, токсична поразка продуктами розпаду тканин власнихорганів, порушення перетворення в організмі білків, неконтрольовані процеси їх розпаду (феномен Шварцмана-Санареллі). В органах і тканинах організму накопичується велика кількість пептидів дрібних розмірів, що утворюються в процесі розпаду білкових речовин.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань