О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 83

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

 

Клінічна картина

Синдром Лайєла найчастіше вражає дітей і молодих людей. Усі ознаки розвиваються протягом дуже короткого проміжку часу. Вже через 1-3 дні від початку захворювання стан хворого стає вкрай важким, у ці терміни може наступити навіть загибель. Раптово, без видимої причини, температура тіла підвищується до 39-40 °С, іноді вище. Висипання, що розвиваються потім, укривають шкіру тулуба, рук і ніг. Вони дуже рясні, множинні, з плямами почервоніння, з ділянками набряку невеликих розмірів (еритематозна стадія). Поступово вони збільшуються, немов розтікаючись по шкірі, зливаються між собою. У результаті на тілі утворюються крупні осередки ураження. Приблизно через 2 доби на ураженій шкірі в області вогнищ починають з'являтися міхури, що мають різні розміри (бульозна стадія). Величина їх у ряді випадків може досягати долоні хворого. Шкіра, що покриває їх, в'яла, стончена, дуже легко рветься при механічній травмі. Через короткий час вся шкіра хворого приймає такий вигляд, наче вона була обшпарена кип' ятком. Така ж картина характерна для опіку II ступеня. Вся шкіра має червоний колір, при доторканні до неї визначається різка хворобливість (десквамаційна стадія). Під час дотику шкіру дуже легко зрушити, вона зморщується, тобто проявляється так званий симптом «змоченої білизни». На пальцях ступнів і кистей поверхневий шар шкіри дуже легко відшаровується і відпадає, повністю зберігаючи форму пальців - симптоми «рукавички», «шкарпеток». Симптом Никольського (відшарування епідермісу) і Асбо-Ганзена (при натисканні на міхур збільшується його розмір внаслідок відшарування епідермісу по периферії міхура під дією підвищеного тиску його вмісту) різко позитивні. Можливий також петехінальний висип.

На слизових оболонках порожнини рота, губах виникають обширні множинні ерозійні ділянки, хворобливі, кровоточиві, губи вкриті геморагічними кірками і тріщинами, що утруднює процес їди. До процесу ураження можуть залучатися слизові оболонки глотки, гортані, трахеї, бронхів, травного тракту, уретри, сечового міхура. Часто вражається слизова оболонка геніталій, а також око з розвитком ерозивного блефарокон' юнктивиту, іридоцикліту.

Перебіг захворювання. Загальне самопочуття хворого в процесі захворювання швидко погіршується, стає вкрай важким. Температура тіла стає дуже високою, з'являються сильні головні болі, порушується орієнтація у просторі та часі. Хворий стає сонливим, з'являються ознаки зневоднення організму: постійна болісна спрага, зменшення кількості слини і поту, згущування крові, яке веде до порушення нормального кровотоку в органах і тканинах, роботи серця і нирок. Токсична поразка організму хворого також виявляється у вигляді випадання волосся і нігтів. У хворого спостерігається одночасна поразка багатьох органів -печінки, легень, нирок.

Якщо хворий вчасно не отримує належної медичної допомоги, то його стан продовжує погіршуватися. При цьому можливий розвиток тяжких ускладнень, таких, як набряк легень, гострий канальцевий некроз нирок, гострий пієлонефрит, пневмонія, приєднання інших інфекційних ускладнень. У результаті мікроорга­нізми здатні проникнути в кровотік (септицемія) і розповсюдитися у всі органи і системи (септикопіємія), розвивається септичний шок з летальним результатом.

Найбільш критичним періодом, під час якого розвиваються вищеописані ускладнення, є 2-3-й тиждень від моменту розвитку захворювання. У цей період хворий потребує особливо уважного спостереження і інтенсивних терапевтичних заходів.

У даний час, коли методики лікування синдрому Лайєла найбільш досконалі, смертність таких хворих залишається досить високою і складає приблизно 1/4-3/4 частину всіх хворих.

 

Діагностика

Аналіз крові клінічний. Виявляється наростаючий нейтрофільний лейкоцитоз з різким зрушенням лейкоцитарної формули вліво, поява незрілих молодих форм, відсутність еозинофілів, зі зниженням відносної кількості лімфоцитів (цитотоксич­ний ефект на Т-лімфоцити), підвищення ШОЕ.

Аналіз сечі клінічний. У сечі виявляється протеїнурія і гематурія, що свідчить про підвищення проникності ниркового фільтру.

Показники коагулограми свідчать про підвищення скипання крові.

У біохімічному аналізі крові виявляється зниження вмісту білка, головним чином за рахунок альбуміну при вираженому накопиченні середнємолекулярних олігопептидів. Їх складають так звані уремічні фракції білків з молекулярною масою 500-5000 Д та 10 000-30 000 Д. Виявляють підвищені білірубін, сечовину, креатинін, підвищення активності аланінамінотрансферази.

Мікроскопія біоптату шкіри. Гістологічно процес на шкірі і слизових оболонках характеризується некрозом епідермісу з утворенням субепідермальних і внутрішньоепідермальних міхурів і повною втратою структури всіх шарів епідермісу. Вміст міхурів стерильний. Дерма набрякла, інфільтрат навколо судин і залоз невеликий і складається з лімфоцитів з домішками нейтрофілів і плазматичних клітин. Стінка шкірних судин значно набрякла.

Реакція бласттрансформації. При наданні допомоги доводиться використовувати різні медикаментозні препарати. Проте, випадково застосовуючи препарат, що викликав у даного хворого алергію, можна призвести до значного погіршення його стану. Тому для більш безпечного використання ліків проводять реакцію бласттрансформації з призначеними хворому препаратами. При цьому, якщо препарат є алергеном для хворого, виявляють посилення мітотичної активності сенсибілізованих лімфоцитів хворого з утворенням бластних форм (лімфобластів) у присутності алергену (підозрюваного медикаменту).

 

Диференціальний діагноз

Синдром Лайєла диференціюють з акантолітичною пухирчаткою, бульозною формою багатоформової ексудативної еритеми (включаючи синдром Стівенса-Джонсона), у дітей грудного віку - з ексфоліативним дерматитом Ріттера фон Рітерсхайна, із стафілококовим синдромом обпаленої шкіри. У таблиці 7 приведені найбільш важливі відмінності при синдромі Лайєла медикаментозного і стафілококового походження.Таблиця 7

Диференціальні критерії медикаментозного і стафілококового

синдрому Лайєла

 

Критерії

Синдром Лайєла медикаментозний

Синдром Лайла стафілококовий

Прийом ліків

Має місце

Не характерний

Попередні явища

Схожі епізоди

Відсутність схожих епізодів; бактерійні інфекції:

бульозне імпетиго

-  середній отит

-  гнійний кон' юнктивіт

фарингіт

Сімейний анамнез

Відсутній

Імпетиго у близьких

Вік

Понад 20 років

Менше 5 років

Екзантема

Генералізована, будь-якої локалізації

Обличчя, шия, пахвові западини, пахова область

Ознака Никольського

Тип II: позитивний в ділянці запалення

Тип 1: позитивний в ділянці запалення і на зовні здоровій шкірі

Слизові оболонки

Також уражаються

Не вражаються

Гістопатологія

Поверхня міхура - весь некротичний епідерміс

Поверхня міхура - тільки роговий + зернистий шар

Летальність

20-30% випадків

Незначна; часто спонтанне одужання

 

У деяких випадках синдром Стивенса-Джонсона може трансформуватися в синдром Лайєла.

 

Лікування

При появі перших ознак синдрому Лайєла необхідні припинення введення хворому алергогенного лікарського препарату і його негайна доставка в стаціонар, бажано відразу у відділення інтенсивної терапії. Тут надалі проводиться активна боротьба з ураженням організму токсичними продуктами розпаду тканин і білкових речовин, порушенням скипання крові, проводиться підтримка балансу води, солей та інших мінеральних речовин, білкового балансу, а також нормального функціонального стану життєво важливих органів.

1.    Екстракорпоральна гемосорбція є одним з найефективніших засобів, вживаних з метою терапії синдрому Лайєла. Ця методика повинна по можливості проводитися вже в перші 2 доби від початку захворювання, оскільки саме в ці терміни є найбільш дієвою. Якщо лікування почате вчасно, то вже після 2-3 вказаних процедур відбувається покращення стану хворого. Після 3-5 днів від початку хвороби стан хворого стає набагато тяжчим, посилюються ознаки токсичної поразки організму. У цих випадках вже необхідне проведення 5-6 сеансів процедури.

2.    Плазмаферез. Дана процедура діє на організм хворого в двох напрямах. По-перше, вона сприяє виведенню з організму токсичних продуктів, якими є власні і бактерійні токсини, алергени, циркулюючі в крові імунні комплекси, активні імунні клітини. По-друге, під час процедури проводиться нормалізація порушеного імунного захисту організму. У ранні терміни захворювання процедура також проводиться 2-3 рази.

Терапія, спрямована на нормалізацію і підтримку балансу води, солей і білкових речовин. До організму постійно повинна вводитися рідина, як правило, воб'ємах 2 л на добу (іноді 3-3,5 л), у середньому 60-80 мл/кг на добу на основі декстрану (поліглюкін, реополіглюкін, реоглюман, реосорбілакт, реамбірин); полівінілпіролідону (неогемодез); сольових розчинів (ізотонічний розчин №С1, розчин Рінгера-Локка з 5% глюкозою і ін.); плазми (нативної або свіжозаморо-женої), 20% альбуміну й ін. Слід пам' ятати про те, що при введенні в організм великих кількостей рідини завжди необхідно стежити за регулярністю і об' ємами сечовипускання.

4.    Боротьба з розпадом шкіри і власних тканин організму. З цією метою вводяться медикаментозні препарати, що містять речовини, які пригнічують роботу ферментів, відповідальних за руйнування тканин, застосовують інгібітори протеаз - контрикал 10 000 ОД (до 200 000 ОД) на добу.

5.    Кортикостероїди призначають парентерально з розрахунку 2-3 мг/кг маси, в середньому 120-150 мг у перерахунку на преднізолон, проте у деяких випадках доза гормонів може бути збільшена до 300 мг і більше. Висока доза утримується до стабілізації процесу і зняття синдрому ендогенної інтоксикації (7-10 днів), потім знижують дозу, переводячи хворого на таблетовані форми.

6.   Гепато- і нефропротектори (кокарбоксилаза, есенціале, рібоксин, аденозинтрифосфорна кислота (АТФ), вітаміни С, групи В, Е).

7.   Антибіотики, бажано цефалоспорини, краще ІІІ покоління: клафоран (цефотаксим), кефзол (цефазолін) або аміноглікозиди (гентаміцин, амікацин і ін.) -протягом 7-14 днів. Виключити використання беталактамів.

8.   Мікроелементи: СаС12, панангін при гіпокаліємії, КС1, лазікс - при гіперкаліємії.

9.   Речовини, що знижують скипання крові.

10. Гепарин (100 000 ОД на 1 кг/доб.), серцеві засоби, анаболічні гормони.
Всі хворі потребують постійного  спостереження за роботою життєво

важливих органів, особливо серцево-судинної системи. Це проводиться у відділенні інтенсивної терапії за допомогою спеціального устаткування.

Головна роль належить догляду за такими хворими. У палаті, де вони знаходяться, обов' язково повинне бути тепло, вона повинна бути неодмінно обладнана бактерицидними ультрафіолетовими лампами. Бажано помістити тут також спеціальний зігріваючий каркас, який застосовується у хворих з опіками. Хворому постійно подаються рясне пиття, рідка їжа. Пов'язки і білизна хворого повинні бути стерильними.

Зовнішньо, на області враження шкіри застосовуються аерозолі з кортико­стероїдами і епителізуючими, бактерицидними засобами, водні розчини анілінових фарбників метиленового синього, генціанвіолету; мазі 5-10% дерматолова, ксероформна, солкосерилова, дипрогент, елоком, тридерм, целестодерм на ерозивно-виразкові ділянки. Розтин міхурів не рекомендується. Необхідно 2-3 рази на добу міняти натільну білизну на стерильну.

Ретельний туалет порожнини рота: полоскання перекисом водню, 10% розчином соди. Для слизової оболонки порожнини рота призначаються полоскання відварами трав ромашки, шавлії. Для прискорення процесів загоєння проводиться змазування дефектів яєчним білком.

Обробка вражених слизових оболонок статевих органів 3-4 рази на добу дезінфікуючими розчинами, солкосериловою і глюкокортикостероїдною мазями.

Догляд за слизовою оболонкою очей: закладання очної мазі гідрокортизону 3-4 р/доб.Профілактика

При різних захворюваннях медикаментозні препарати повинні призначатися хворому за строгими показаннями і лише лікарем-фахівцем з урахуванням випадків алергії на лікарські засоби, що були раніше.

 

Алергічний васкуліт (алергічна пурпура)

Алергічний васкуліт (МКБ-10 - D69.0) виявляється пальпуємною пурпу­рою, яка може бути обмеженою, локалізуючись на ногах або інших ділянках тіла, або поширеною. Крім того, висипання можуть бути представлені виразками, пухирями та пухирями с геморагічним вмістом. Можливе ураження печінки, нирок, головного мозку та суглобів.

 

Етіологія

Основними чинниками у розвитку алергічних васкулітів є мляво перебігаючі інфекційні захворювання, а також інтоксикації різного походження. Найважливіше значення при цьому мають такі осередки інфекції, як тонзиліти, отити, аднексити та ін. Серед інфекційних агентів значну роль грають стафілококи і стрептококи, менш значну - віруси, деякі види патогенних грибків (трихофітони, дріжджопо-дібні грибки). У розвитку алергічних васкулітів шкіри велике значення має підвищена чутливість і непереносимість медикаментозних препаратів, зокрема антибіотиків, сульфаніламідів, неспецифічних протизапальних препаратів. Вони можуть бути також проявом харчової алергії і алергії на укуси комах. Вирішальний чинник патологічного процесу не завжди ідентичний сенсибілізуючому і не завжди специфічний. Одна з умов розвитку васкулітів - стан загальної реактивності організму і його компенсаторних можливостей.

 

Патогенез

Розвиток алергічного васкуліту пов' язують з імунокомплексними алергічними реакціями. Провідну роль у патогенезі алергічних васкулітів шкіри грає відкладення імунних комплексів у стінках судин, що виявляються при імуно-флюоресцентній мікроскопії біоптатів шкіри.

Імунокомплексні алергічні реакції виникають через 1-2 тижні після контакту хворого з антигеном, наприклад, з чужорідною сироваткою, мікроорганізмом або медикаментозним засобом. Відкладення комплексів антиген-антитіло у стінці венул призводить до активації комплементу і залучення у вогнище пошкодження нейтрофілів. Коллагеназа і еластаза, що вивільняються нейтрофілами, руйнують судинну стінку.

Вазоактивні аміни, що вивільняються з тромбоцитів, базофілів і опасистих клітин, змінюють проникність венул, що сприяє відкладенню імунних комплексів. Імунні комплекси активують комплемент або безпосередньо зв' язуються з рецепторами до Fc-фрагменту імуноглобулінів. Анафілатоксини, що утворюються при активації комплементу (фрагменти Сза і С5а), викликають дегрануляцію опасистих клітин. Крім того, С5а залучає нейтрофіли, які, в свою чергу, виділяють лізосомальні ферменти, що ушкоджують судинну стінку.

Морфологічно відмічається набряклість і дегенерація ендотелію, фибріноїдний некроз стінки судин і навколишньої тканини, порошкоподібний розпад  ядер   лейкоцитів,  утворення  тромбів,   звуження  судинного просвітувнаслідок проліферації ендотелію, лімфоїдні інфільтрати, відкладення гемосидеріну. Морфологічною основою захворювання є фібриноїдний некроз стінок судин та їх тромбоз.

Підвищена судинна проникність є найважливішим патогенетичним чинником у розвитку алергічних васкулітів шкіри. Ступінь підвищення судинної проникності залежить від гостроти перебігу і тяжкості захворювання.

 

Клінічна картина

Алергічний васкуліт зазвичай виявляється висипаннями на шкірі нижніх кінцівок у вигляді еритематозних плям, плямисто-папульозних утворень геморагічного характеру, пурпури, що супроводжуються шкірним свербіжем, відчуттям печіння, болем. Можлива поява елементів кропив' янки, бульозних висипань і некротичної форми пурпури.

При алергічних васкулітах виникають запальні інфільтрати, тому петехіями є папули, що відчуваються при пальпації. При діаскопії елементи висипу не бліднуть. Пальпована пурпура - патогномонічний симптом алергічних васкулітів. На відміну від алергічного васкуліту, при порушеннях скипання крові і при тромбоцитопенії (хвороба Верльгофа) петехії є плямами і не пальпуються.

Улюблена локалізація висипань - гомілки (особливо нижня третина), кісточки, сідниці, руки, навколо суглобів, особливо гомілковостопних і колінних; на їх місці надалі можуть розвинутися локальні некрози і виразки. Колір висипу спочатку червоний. У міру зникання висипання набувають зеленувато-жовтого відтінку. Форма висипань кругла, овальна, кільцеподібна, дугоподібна. При пальпації пухирі на дотик щільні, при діаскопії бліднуть перші дні захворювання). Розташування висипань безладне, у вигляді відокремлених елементів, груп тісно розташованих елементів та елементів, що зливаються між собою. Появі і посиленню висипань сприяє венозний застій. Зникання висипу відбувається протягом 10-15 днів, але протягом цього періоду можливі рецидиви, що обумовлює еволюційний поліморфізм висипу.

У разі уражень внутрішніх органів васкуліт набуває системного характеру, відмічаються підвищення температури тіла, м' язові болі. Найбільш частою формою алергічного васкуліту в дітей є геморагічний васкуліт з переважанням гострого початку хвороби, появою геморагічних висипань, болю у суглобах і припухлості їх, болю у животі. У ряду хворих відмічаються носові кровотечі, домішка крові у калі; до патологічного процесу можуть залучатися нирки з розвитком гематуричної форми гломерулонефриту.

 

Класифікація

1. Васкуліти, що викликані екзогенними чинниками (антигенами), роль яких доведена або передбачається:

а)  геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха): стрептококи групи А;

б) сироваткова хвороба та інші імуно-комплексні алергічні реакції:
пеніциліни; препарати, містять сульфонамідну групу; сироватки;

в) інші васкуліти, що викликані медикаментозними засобами;

г)         васкуліти при інфекційних захворюваннях: вірус гепатиту В, вірус
гепатиту С, стрептококи групи
A, Staphylococcus aureus, Mycobacterium leprae.2. Васкуліти, викликані ендогенними чинниками (антигенами), роль яких доведена або передбачається:

а) паранеопластичні васкуліти: лімфо-проліферативні захворювання, рак нирки;

б) васкуліти при захворюваннях сполучної тканини: системний червоний
вовчак,
ревматоїдний артрит, синдром Шегрена;

в) васкуліти при інших захворюваннях: кріоглобулінемія, парапротеїнемії,
гіпер-гаммаглобулінемія;

г) уроджений дефіцит компонентів комплементу.

 

Критерії діагностики алергічного васкуліту (Hypersensitivity Vasculitis) Американського коледжу ревматології (1990)

1.   Вік початку захворювання старше 16 років.

2.   Прийом медикаментів під час перших симптомів.

3.   Пальпована пурпура: помірно піднесена пурпура над одним або декіль­кома ділянками шкіри, що не змінює колір при натисканні і не супроводжується тромбоцитопенією.

4.   Плямисто-папульозний висип: поверхневі індуковані зміни з непостійною появою над одним або декількома ділянками шкіри.

5.   Виявлення в біоптаті лейкоцитокластичного васкуліту дрібних судин шкіри (артеріоли, капіляри, венули).

Наявність, принаймні, 3 з 5 критеріїв свідчить про вірогідний васкуліт гіперчутливості. Чутливість складає 71%, специфічність 84%.

 

Лабораторні та інструментальні дослідження

Загальний аналіз крові дозволяє виключити тромбоцитопенічну пурпуру. ШОЕ підвищена.

Серологічні реакції виявляють зниження рівня комплементу в багатьох хворих. Аналіз сечі: еритроцитарні циліндри, альбумінурія.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань