О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 84

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

Патоморфологія шкіри. У верхніх шарах дерми - відкладення у стінках посткапілярних венул фібриноїду, що інтенсивно забарвлюється еозином. Перівену-лярні та інтрамуральні запальні інфільтрати, що складаються переважно з нейтрофілів. Діапедез еритроцитів. Некроз судинної стінки і лейкоклазія (розпад нейтрофілів з утворенням «ядерного пилу»). Такий варіант васкуліту називають лейкокластичним.

За допомогою імуно-флюоресцентного фарбування виявляють інтрамуральні відкладення С3 та імуноглобулінів, в основному IgA.

Диференційний діагноз. Пальповану при алергічному васкуліті пурпуру необхідно диференціювати з тромбоцитопенічною пурпурою (не виступаючою над поверхнею шкіри); медикаментозною токсидермією на фоні тромбоцитопенії; ДВС-синдромом, що супроводжується блискавичною пурпурою; кліщовими плямистими лихоманками (септичним васкулітом); інфекційним ендокардитом (септичною емболією шкіри), диссемінованою гонококовою інфекцією, менінгококовим сепсисом і хронічною менінгококемією; іншими неінфекційними васкулітами.

 

Клінічні форми алергічних васкулітів 1. Поверхневі алергічні васкуліти:

Гострий геморагічний васкуліт (лейкокластичний варіант) характеризу­ється ураженням мікроциркуляторного русла (посткапілярних венул). Клінічно спостерігається пурпура і ангіоневротичні набряки, лихоманка. При цій формі, крімураження шкіри, можливі ураження суглобів («мігруючий» поліартрит), а також системні ураження внутрішніх органів.

На шкірі зазвичай утворюються невеликі (0,2-0,3 см у діаметрі) набряклі еритематозні плями, що швидко приймають геморагічний характер, - purpura simplex. Окрім простої пурпури, що характеризується в основному симптомами ураження шкіри, при геморагічному васкуліті, як варіанти захворювання, виділяють: ревматоїдну пурпуру (purpura rheumatica), що відрізняється, крім шкірних висипань, болісністю і зміною суглобів; абдомінальну пурпуру (purpura abdominalis) з ураженням внутрішніх органів, частіше травного тракту, нирок (гломерулонефрит з різним ступенем ниркової недостатності); гостроблискавичну пурпуру (purpura fulminans).

Хронічний геморагічний васкуліт типу Гужеро-Рюїтера (алергічний артеріоліт) - інфекційно-алергічний васкуліт шкіри, що виникає при деяких інфекційних хворобах і характеризується ураженням дрібних судин дерми; виявляється висипаннями у вигляді пухирів, пустул, вузликів (іноді з некрозом) і геморагічними плямами з виразками (поліморфно-вузликовий тип висипань). Пурпура відмічається майже завжди, має поширений характер, розташовується симетрично, найчастіше локалізується на кінцівках; тулуб уражається рідко, іноді геморагічні плями з'являються на місцях тертя або стискання шкіри за типом ізоморфної реакції. Висип існує протягом декількох тижнів або місяців, іноді довше. Після його загоєння можуть залишатися пігментовані рубчики. Системні ураження, як правило, відсутні. Іноді відмічаються болі і припухлість суглобів, болі в животі. Перебіг процесу хронічний, з частими періодами загострень.

Уртикарний васкуліт, для якого характерна поява пухирів, що, на відміну від кропив' янки, зберігаються 24 год. і довше (зазвичай 3-4 доби), міняють свої контури поволі. Можлива поява набряку Квінке. У міру зникання пухирів на їх місці часто з'являється геморагічний висип, гіперпігментація. Характерні артралгії та гіпокомплементемія.

Некротичний вузликовий васкуліт захворювання проявляється застійними, синюшно-коричневими, щільними дермальними і гіподермальними вузликами розміром з сочевицю або горошину; велика частина їх некротизується з переходом у дрібні поверхневі атрофічні рубчики.

2. Глибокі алергічні васкуліти

Гостра вузлувата еритема.

Хронічна вузлувата еритема (зокрема, мігруюча вузлувата еритема).

 

Перебіг і прогноз

За перебігом виділяють гострий васкуліт, що триває декілька діб (наприклад, медикаментозний або ідіопатичний), підгострий - декілька тижнів (наприклад уртикарний), хронічний - триває роками і носить рецидивуючий характер. Алергічні васкуліти зазвичай проходять самостійно.

Найнебезпечніше ускладнення алергічного васкуліту - необоротне пошкодження судин нирок. Ураження нирок спостерігається тільки при дефіциті компонентів комплементу в сироватці крові.

 

Лікування

При гострому алергічному васкуліті - постільний режим, безалергенна дієта. При ураженні кишечника - голод.Усунення причини алергічного васкуліту: санація фокальної інфекції, усунення екзогенних білків, прийому медикаментів, хімічних речовин.

Глюкокортикостероїдні препарати - початкова доза преднізолону 40-80 мг/добу.

Н1-блокатори ІІ і ІІІ покоління - лоратадин 10 мг/добу, цетиризин 10 мг/добу, фексофенадин 180 мг/добу, дислоратадин 5 мг/добу, левоцетиризин 5 мг/добу та ін.

Н2-блокатори - фамотидин 20 мг 2 рази на добу всередину.

Вітаміни, що нормалізують судинну проникність (вітаміни С, Р).

Доксепін - трициклічний антидепресант з антигістамінною активністю, всередину, від 10 мг 2 рази на добу до 25 мг 3 рази на добу.

Нестероїдні протизапальні засоби - диклофенак 75 мг 2 рази на день, мелоксикам 7,5-15 мг/добу всередину, або целекоксиб 200 мг/добу всередину.

Колхіцин 1 мг всередину 1-2 рази на добу, або дапсон 50-100 мг/добу всередину.

Імунодепресанти - циклофосфамід або азатіоприн застосовують у комбінації з преднізолоном.

Інфузійна терапія, плазмаферез. При ураженні нирок показане поєднане застосування глюкокортикостероїдних гормонів, імунодепресантів і гепарину або низькомолекулярних гепаринів. Гепарин вводиться внутрішньовенно або підшкір­но 5000 ОД 3 рази на день під контролем показників системи скипання крові.

Зовнішнє лікування рекомендується головним чином при ерозивно-виразкових висипаннях. Призначають епителізуючі мазі (5% борно-нафталанова) або мазі, що містять кортикостероїдні гормони, «Іруксол», 10%-ву метилурацилову мазь.

Антибіотики показані в тих випадках, коли васкуліт обумовлений бактерійною інфекцією. Терапія антибіотиками повинна проводитися з обережністю, оскільки в ряді випадків вони можуть викликати погіршення перебігу основного процесу. У гострому періоді і при системних ураженнях застосування антибіотиків недоцільне.

 

Профілактика

Профілактика алергічних васкулітів зводиться до санації осередків хронічної інфекції, перш за все, у порожнині рота і носоглотки.

 

Синдром Чарга-Строса

Алергічний васкуліт - еозинофільне, гранулематозне запалення з ураженням дрібних і середніх судин, що поєднується з астмою і еозинофілією. Хворіють люди у віці 30-40 років, частіше чоловіки.

У продромальному періоді, який може тривати до 10 років, у хворих відмічаються різні алергічні прояви, що включають риніт, поліноз і астму. Друга фаза характеризується периферичною і тканинною еозинофілією у поєднанні з розвитком синдрому Леффлера, еозинофільної пневмонії або еозинофільного гастроентериту. У третій фазі хвороби в клінічній картині превалюють ознаки системного васкуліту.

Бронхіальна астма служить основним проявом синдрому і не характерна для інших системних васкулітів. Нерідко приєднується легенева інфекція з розвитком бронхоектатичної   хвороби.    На   ранніх    стадіях   хвороби спостерігаєтьсяеозинофільна інфільтрація, в пізній стадії - некротизуючий васкуліт і гранулеми, плеврит з еозинофілією у плевральній рідині.

На шкірі можуть з' явитися вузлики, пурпура, еритема і кропив' янка. У частини хворих до патологічного процесу залучається центральна нервова система (судоми, коматозний стан, геморагічний та ішемічний інсульт і психотичні розлади).

Критерії для постановки діагнозу синдрому Чарга-Строса: астма, еозинофілія, алергія в анамнезі (сезонна, харчова, контактна), полінейропатія (за типом рукавичок, панчохи), легеневі інфільтрати (мігруючі або транзиторні, такі, що виявляються при рентгенографії), позасудинні еозинофіли (за даними біопсії). При лабораторному дослідженні визначається еозинофілія. Вона відноситься до основних проявів, може спостерігатися в будь-якій стадії захворювання. Крім того, виявляються нормохромна анемія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, рівня СРБ, IgE.

Лікування полягає у призначенні глюкокортикостероїдів у початковій дозі 40-60 мг на добу з поступовим зниженням дози. У важчих випадках до них додають циклофосфан.

 

Екзогенний алергічний альвеоліт

Екзогенний алергічний альвеоліт, або гіперчутливий пневмоніт - це група інтерстиціальних захворювань легень, які характеризуються переважно дифузними запальними змінами легеневої паренхіми і дрібних дихальних шляхів, котрі розви­ваються у відповідь на повторну інгаляцію різних антигенів, що є продуктами бак­терій та грибків, тваринних білків, деяких низькомолекулярних хімічних сполук.

 

Етіологія

Причиною екзогенного алергічного альвеоліту є алерген, що потрапляє в організм інгаляційним шляхом з вдихуваним повітрям. Алергеном можуть бути різні речовини, найчастіше спори грибків, які знаходяться у прілому сіні, кленовій корі, цукровому очереті та ін. Певну роль грають рослинний пил, білкові антигени, антигени домашнього пилу, медикаментозні засоби (антибіотики, похідні нітрофурану). Найбільш важливими з цих агентів є термофільні актиноміцети і антигени птахів. Найбільш частими видами термофільних актиноміцет, асоційованими з екзогенним алергічним альвеолітом, є Місгороіузрога faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Thermoactinomyces saccharis, Thermoactinomyces candidum. Ці мікроорганізми розмножуються при температурі 50-60 °С, тобто в тих умовах, які досягаються в опалювальних системах або при гнитті органічного матеріалу. Серед грибкових антигенів при екзогенному алергічному альвеоліті найбільше значення має Aspergillus spp. Різні види Aspergillus пов'язані з розвитком таких захворювань, як «легеня тих, що варять солод», «легеня сироварів», субероз (хвороба, що розвивається у тих, хто працює з корою коркового дерева), а також «легеня фермера», «легеня осіб, що користуються кондиціонерами». Aspergillus fumigatus може стати причиною розвитку альвеоліту у міських жителів, оскільки є частим мешканцем вологих, непровітрюваних теплих приміщень.

Важливе значення мають розмір вдихуваних частинок та їх кількість. Вважають, що частинки до 5 мкм можуть легко досягати альвеол і викликати сенсибілізацію. У зв' язку з тим, що постійне вдихання тих або інших речовин пов' язане переважно з певною професією, окремі види екзогенного алергічного альвеоліту отримали назву за професією або за родом занять хворих (табл. 8).
Патогенез

Необхідною умовою розвитку екзогенного алергічного альвеоліту є інгаляція антигенного матеріалу певних розмірів у достатній дозі та протягом певного часового періоду. Проте більшість людей, що піддалися експозиції антигенного матеріалу, не захворюють екзогенним алергічним альвеолітом, що припускає, окрім зовнішніх чинників, участь у розвитку захворювання і ендогенних чинників (особливості імунної відповіді). Тому екзогенний алергічний альвеоліт вважається імунопатологичним захворюванням, у розвитку якого провідна роль належить алергічним реакціям 3-го і 4-го типів (за класифікацією Gell, Coombs), має значення і неімунне запалення.

Імунокомплексні реакції (3-й тип) мають основне значення на ранніх етапах розвитку екзогенного алергічного альвеоліту. Утворення імунних комплексів відбувається in situ в інтерстиції легень при взаємодії антигену, що вдихається, і попередньо створеного IgG, що викликає гостре пошкодження інтерстицію і альвеол, нейтрофільний альвеоліт. Імунні комплекси ведуть до активації комплементу і альвеолярних макрофагів. Активовані нейтрофіли і макрофаги виробляють і вивільняють прозапальні цитокіни і токсичні продукти, такі як IL-1, чинник TNF-a. Ці медіатори призводять до подальшого пошкодження і некрозу клітин і матричних компонентів інтерстицію.

Гістологічна картина. Головною ознакою екзогенного алергічного альвеоліту є гранулеми. Гранулеми зазвичай зникають протягом 6 міс. завідсутності повторного контакту з антигеном. Іншою характерною ознакою захворювання є альвеоліт, основні запальні елементи якого - лімфоцити, плазматичні клітини, моноцити і макрофаги. Морфологічні зміни включають облітеруючий бронхіоліт і перібронхіальні запальні інфільтрати. Гранулематоз, альвеоліт і бронхіоліт складають так звану тріаду морфологічних ознак при екзогенному алергічному альвеоліті. При хронічному перебігу захворювання виявляють фібротичні зміни.

Клінічна картина. Захворювання розвивається після тривалих контактів з алергеном, протягом яких відбувається сенсибілізація організму. Виділяють три типи перебігу захворювання: гострий, підгострий і хронічний.

Гострий екзогенний алергічний альвеоліт розвивається після масивної експозиції відомого антигену в домашніх, виробничих або оточуючих умовах, наприклад «легеня фермера» після контакту з цвілим сіном. Симптоми з'являються через 4-12 год. і включають лихоманку, остуду, слабкість, тяжкість у грудній клітці, кашель, задишку, болі в м'язах і суглобах. Харкотиння у пацієнтів буває рідко, а якщо присутнє, то слизисте. При огляді пацієнта виявляють ціаноз, при аускультації легень - крепітацію, більш виражену в базальних відділах; іноді можуть бути присутніми і свистячі хрипи.

Підгострий екзогенний алергічний альвеоліт розвивається при менш інтенсивній хронічній експозиції «винних» антигенів, що частіше відбувається у домашніх умовах, наприклад «легеня любителів птахів», пов'язана з контактом зі свійськими птицями. Основними симптомами є задишка при фізичному навантаженні, швидка стомлюваність, кашель із слизистим харкотинням, іноді лихоманка у дебюті захворювання. У легенях, зазвичай у базальних відділах, вислуховується м'яка крепітація. Диференційний діагноз зазвичай проводиться з саркоїдозом та іншими інтерстиціальними захворюваннями легень.

Хронічний екзогенний альвеоліт розвивається, якщо інгаляція пилу відбувається тривалий час і доза антигена невисока. Характерним симптомом захворювання є прогресуюча задишка при фізичному навантаженні, що іноді супроводжується зниженням маси тіла. Згодом у пацієнтів розвиваються інтерстиціальний фіброз, легеневе серце, дихальна і серцева недостатність.

 

Діагностика

Рентгенологічна картина. Зміни на рентгенограмах легень можуть варіювати від нормальної картини у разі гострих і підгострих клінічних форм до картини вираженого пневмосклерозу і «стільникової легені». При гострих і підгострих формах спостерігаються зміни у вигляді зниження прозорості легеневих полів за типом «матового скла», поширених вузликово-сітчастих затемнень. Розміри вузликів зазвичай не перевищують 3 мм, вузлики можуть знаходитись у всіх зонах легень. Рентгенологічні зміни при гострому перебігу екзогенного алергічного альвеоліту зазвичай зникають протягом 4-6 тижнів за відсутності повторного контакту з «винним» алергеном. При хронічному альвеоліті частіше виявляють добре обкреслені лінійні тіні, виражені інтерстиціальні зміни, вузликові затемнення, зменшення розмірів легеневих полів, при стадіях, що далеко зайшли, -картину «стільникової легені».

Комп'ютерна томографія при екзогенному алергічному альвеоліті дозволяє виявляти невидимі при звичайній рентгенографії вузликові затемнення, зони «матового скла», «стільникові зміни».Клінічний аналіз крові. Під час гострих атак екзогенного алергічного альвеоліту в аналізах крові виявляється помірний, іноді високий лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, помірне прискоренні ШОЕ. Еозинофілія виявляється рідко.

Дослідження функції зовнішнього дихання. Дослідження функції зовнішнього дихання виявляє тяжкі рестриктивні і більш менш виражені обструктивні порушення.

Імунологічні дослідження. Характерна ознака екзогенного алергічного аль-веоліту - поява в сироватці преципітуючих антитіл (IgG) до «винного» антигену.

Шкірні проби при екзогенному алергічному альвеоліті не мають достатної чутливості і специфічності.

Бронхоальвеолярний лаваж. У рідині, отриманій при бронхоальвеолярному лаважі у хворих екзогенним алергічним альвеолітом, містяться T-лімфоцити, які під дією певних антигенів органічного пилу in vitro починають розмножуватися і виробляти цитокіни. Це активовані Т-супресори і цитотоксичні Т-лімфоцити.

Гістологічне дослідження. На ранніх стадіях спостерігаються ознаки васкуліту дрібних судин легень з випаданням фібріну та інфільтрацією стінок альвеол нейтрофілами, еозинофілами, лімфоцитами і моноцитами, гострий бронхіоліт. На пізніх стадіях захворювання формуються гранулеми без казеозного некрозу (як при саркоїдозі) і розвивається картина інтерстиціальної пневмонії. Далі на перший план виходять пневмосклероз і облітеруючий бронхіоліт, емфізема.

Диференційна діагностика проводиться з пневмонією, особливо грибковою, алергічним бронхолегеневим аспергільозом, пневмомікотоксикозом, саркоїдозом і колагенозами.

Лікування

Усунення контакту з органічним пилом - основний профілактичний і лікувальний захід при екзогенному алергічному альвеоліті, особливо гострому (носіння маски при передбачуваному контакті з антигеном, кондиціонування повітря, зміна професії).

Бронходілататори кромолін і недокроміл запобігають ранній реакції на антиген.

Кортикостероїди показані при тяжких і тривалих загостреннях у тих випадках, коли уникнути контакту з алергеном неможливо. У 1-й тиждень преднізолон призначають у дозі 60 мг/добу всередину (дітям 2 мг/кг/добу), протягом подальших 2 тижнів дозу знижують до 20 мг/добу, далі добову дозу зменшують на 5 мг кожного тижня. Під час лікування регулярно проводять рентгенографію грудної клітини і спірометрію.

Хронічна форма захворювання гірше піддається лікуванню. При ній також показані кортикостероїди, оскільки вони можуть викликати зворотний розвиток змін легень. Інгаляційні кортикостероїди при екзогенному алергічному альвеоліті у даний час не застосовуються.

СІТ з «винним» алергеном неефективна і небажана, оскільки підшкірне введення антигену може призвести до підвищення рівня антитіл і розвитку тяжчої реакції при наступному контакті з органічним пилом.

Прогноз

Якщо контакт з алергеном усунений і лікування кортикостероїдами почате до появи необоротних змін,  прогноз  сприятливий.  При хронічному екзогенномуалергічному альвеоліті на момент звернення до лікаря у більшості випадків вже є пневмосклероз і дихальна недостатність, тому лікування зазвичай є малоефективним.

 

Алергічний бронхолегеневий аспергілез

Алергічний бронхолегеневий аспергілез - захворювання, обумовлене алергічними реакціями негайного типу та імунокомплексними алергічними реакціями (I та III типи). Збудник з роду Aspergillus, зазвичай Aspergillus fumigatus. Ризик захворювання вище у хворих атопічними захворюваннями в анамнезі. Алергічний бронхолегеневий аспергілез проявляється бронхіальною астмою і бронхоектазами у ділянці крупних бронхів.

Клінічна картина. Спостерігаються загострення, які зазвичай виникають взимку, і ремісії. Загострення виявляються лихоманкою, продуктивним кашлем, кровохарканням, свистячим диханням, задишкою, лейкоцитозом, еозинофілією, підвищенням числа еозинофілів у харкотинні. Харкотиння більш ніж у половини хворих містить коричневі щільні або рихлі згустки, у деяких хворих у харкотинні виявляються зліпки бронхів.

Лабораторні дослідження. Число еозинофілів у крові перевищує 1000 мкл-1, рівень IgE в сироватці більше 1000 мОд/мл. У сироватці виявляються антитіла, що преципітують до Aspergillus spp. При мікроскопії мазків і в посівах харкотиння більш ніж у 60% хворих виявляється збудник захворювання. Оскільки Aspergillus spp. поширені повсюдно і можуть випадково потрапити у культуру, їх виявлення при одноразовому посіві не може служити достовірною ознакою аспергілезу. Виявлення збудника при повторних посівах харкотиння підвищує їх інформативність.

Рентгенографія і комп'ютерна томографія грудної порожнини. У легенях визначаються обмежені затемнення, що локалізуються у ділянці бронхоектазів. Затемнення швидко зникають або зберігаються тривало. Для виявлення бронхоектазів використовують комп'ютерну томографію з високим розрішенням. При тривалому перебігу захворювання розвивається склероз верхніх доль легень.

Дослідження функції зовнішнього дихання. Закупорка бронхів слизовими пробками супроводжується оборотними обструктивними порушеннями дихання. У міру розвитку пневмосклерозу виникають рестриктивні порушення дихання, знижується дифузійна здатність легень.

Імунологічні дослідження. Шкірні проби виявляють сенсибілізацію до антигенів Aspergillus spp. Реакція може перебігати двофазно: рання фаза обумовлена алергічною реакцією негайного типу і проявляється у вигляді пухиря і гіперемії майже відразу після введення антигену, пізня алергічна реакція негайного типу та імунокомплексна алергічна реакція виявляється набряком і еритемою через декілька годин після ін'єкції. У рідині, отриманій при бронхоальвеолярному лаважі, виявляють IgG, IgA і IgE, що спрямовані проти антигенів Aspergillus spp.

Діагноз алергічного бронхолегеневого аспергілезу ставлять, якщо при обстеженні виявляють напади бронхіальної астми; число еозинофілів у крові більше 1000 на 1 мкл; обмежені затемнення на рентгенограмах грудної клітки, швидко зникаючі або такі, що тривало зберігаються.

Гістологічне дослідження. Збудник виявляється тільки у просвіті бронхів, він не проникає в паренхіму легені. Можлива масивна інфільтрація стінки бронхів еозинофілами, лімфоцитами і моноцитами з утворенням гранулем. У цьомувипадку бронхи зазвичай сильно пошкоджені. Бронхоектази у ділянці крупних бронхів при відсутності змін у дрібніших.

Позитивні шкірні проби з антигенами Aspergillus spp. Шкірні проби з антигенами Aspergillus spp. проводять усім хворим бронхіальною астмою з рецидивуючими обмеженими затемненнями, що виявляються при рентгенографії грудної клітки. Якщо шкірні проби негативні, діагноз алергічного бронхолегеневого аспергілезу маловірогідний.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань