О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 85

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 

Імунологічне дослідження. Підвищення рівня загального і специфічного IgE, виявлення преципітуючих антитіл до Aspergillus spp. у сироватці.

Диференційна діагностика. Алергічний бронхолегеневий аспергілез диференціюють з бронхіальною астмою, бронхоектазами іншої етіології, хронічним бронхітом, туберкульозом легень.

Лікування. Під час загострень ефективні бронходилататори, а при приєднанні бактерійної інфекції антимікробні засоби. Десенсибілізація не рекомендується, оскільки вона може викликати напад бронхіальної астми. Показано, що при алергічному бронхолегеневому аспергілезі ефективні сучасні протигрибкові засоби, зокрема інтраконазол.

Кортикостероїди. Призначають преднізолон 20-40 мг/добу або 0,5 мг/кг/добу всередину. Призначення преднізолону через день або застосування інгаляційних кортикостероїдів менш ефективно, оскільки не запобігає появі нових обмежених затемнень у легенях. Преднізолон призначають протягом 2-3 міс., потім його дозу поступово знижують під контролем клінічних і рентгенологічних показників і рівня IgE у сироватці. Якщо при зниженні дози виникає загострення, преднізолон призначають знов у дозі 10 мг/добу. Лікування проводять тривало.

Прогноз. У відсутність лікування в легенях розвиваються необоротні зміни: бронхоектази і пневмосклероз. Кортикостероїди значно знижують ризик загострень і зменшують пошкодження бронхів.

 

Легенева еозинофілія

Легенева еозинофілія - це група захворювань, для яких характерні еозинофілія і обмежені затемнення на рентгенограмах грудної клітини. Клінічні форми: еозинофільна пневмонія, хронічний бронхіт з еозинофілією і тропічна легенева еозинофілія. У цю групу захворювань входить також алергічний бронхолегеневий аспергілез.

Еозинофільна пневмонія Захворювання перебігає безсимптомно або супроводжується легким кашлем, задишкою, незначною лихоманкою, міалгією. Причини еозинофільної пневмонії невідомі, можливо, вона обумовлена алергічними реакціями, викликаними медикаментозними засобами, сполуками нікелю або гельмінтами. Ретельно зібраний анамнез дозволяє з'ясувати причину захворювання і підтвердити діагноз. У деяких випадках, проте, це не вдається.

Еозинофіли зазвичай складають 10-30% загального числа лейкоцитів. На рентгенограмах грудної клітки виявляються швидко зникаючі обмежені затемнення (летючі інфільтрати). Зазвичай вони розташовані субплеврально. У калі можуть виявлятися яйця гельмінтів Ascaris spp. або Strongyloides spp. Іноді для підтвер­дження діагнозу потрібна біопсія легені. При цьому виявляється інтерстиціальне запалення, інфільтрація еозинофілами без ознак некрозу або васкуліту.

Захворювання проходить самостійно протягом місяця і, як правило, не вимагає лікування. Досить усунути причину захворювання - відмінити препарат,який його викликав, або призначити антигельмінтні засоби. У тяжких випадках призначають короткий курс лікування преднізолоном. Прогноз сприятливий, зазвичай наступає повне одужання.

Хронічний бронхіт з еозинофілією До типових проявів відносяться лихоманка, пітливість, схуднення, кашель, задишка, свистяче дихання. Усі симптоми зазвичай достатньо виражені і зберігаються не менше місяця. В анамнезі у третини хворих є вказівки на атопічні захворювання. Іноді їм помилково ставлять діагноз бронхіальної астми і безуспішно лікують бронходилататорами. Хронічний бронхіт з еозинофілією може бути викликаний тими ж причинами, що і пневмонія.

У клінічному аналізі крові виявляють еозинофілію до 20-40% від загального числа лейкоцитів. На рентгенограмах грудної клітини визначаються двосторонні обмежені затемнення у вигляді крил метелика. Вони розташовані по периферії легеневих полів, субплеврально; визначити частку або сегмент, у яких вони локалізуються, зазвичай неможливо. З часом затемнення стають більш вираженими. Іноді затемнення зникають, але потім знов з' являються на тому ж місці. При дослідженні функції зовнішнього дихання визначаються рестриктивні порушення і зниження дифузійної здатності легень. При біопсії в альвеолах та інтерстиціальній тканині виявляються еозинофіли, лімфоцити і макрофаги.

Лікування починають якомога раніше. Призначають преднізолон 60 мг/добу всередину (дітям 1-2 мг/кг/добу). Дозу потім поступово знижують до підтримую­чої, яку підбирають індивідуально. Поліпшення клінічної і рентгенологічної картини спостерігається вже через декілька діб лікування преднізолоном. При бронхоспазмі призначають інгаляційні кортикостероїди. Прогноз сприятливий.

Тропічна легенева еозинофілія. Тропічна легенева еозинофілія виникає при зараженні філяріями Wuchereria bancrofti і Brugia malayi. Поступово з'являються сухий кашель, задишка і свистяче дихання, особливо виражені вночі, а також нездужання, втрата апетиту і схуднення. При загостренні у легенях вислуховуються сухі і вологі хрипи. У дітей, на відміну від дорослих, часто збільшуються лімфовузли і печінка.

У клінічному аналізі крові протягом декількох тижнів зберігається виражена еозинофілія. Рівень IgE в сироватці перевищує 1000 МОд/мл. У сироватці і рідині, отриманій при бронхоальвеолярному лаважі, виявляються антитіла до філярій. На рентгенограмах грудної клітки видно посилення легеневого малюнка і множинні осередкові тіні 1-3 мм у діаметрі. При дослідженні функції зовнішнього дихання виявляються рестриктивні і обструктивні порушення дихання. При біопсії легені виявляється картина бронхопневмонії з еозинофільними інфільтратами, в інтерстиціальній тканині виявляються гранулеми з некрозом у центрі, в деяких з них виявляються загиблі мікрофілярії.

Призначають діетилкарбамазин 6 мг/кг/добу всередину в 3 прийоми протягом 3 тижнів. Ефект наступає швидко і виявляється значним поліпшенням функції зовнішнього дихання. При рецидивах захворювання діетилкарбамазин призначають повторно. Прогноз сприятливий.

 

Загальні підходи до терапії алергічних хвороб

Основні фармакотерапевтичні засоби для лікування алергічних захворювань підрозділяються на наступні групи:

            Засоби, що пригнічують алергічне запалення: глюкокортикостероїди; кромони.Антимедіаторні засоби: антигістамінні; антилейкотрієнові.

         Засоби, що перешкоджають патофізіологічним ефектам: деконгестан-ти; бронхолітики; відхаркувальні.

Реагиновий (Е-залежний, негайний) тип реакції. Частіше розвивається при сенсибілізації до неінфекційних алергенів (пилку рослин, побутових, епідермальних, харчових алергенів, гаптенів - хімічних речовин, що кон' юговані з білком власного організму). Лікувальні напрями:

1.    Усунення хворого від контакту з алергеном, оскільки за відсутності виражених клітинних проліферацій у «шоковому» органі алергічна реакція повністю регресує.

2.    Специфічна імунотерапія (СІТ) - найбільш ефективна при лікуванні реагинового типу реакції, призначають при полінозі та алергічному риніті з сенсибілізацією до домашнього пилу, також при бронхіальній астмі.

3.    Неспецифічна терапія. Хворим можуть призначатися ліки, що захищають від алергії (алергопротектори), протизапальні засоби, що стабілізують мембрани опасистих клітин і, сприяючи різкому зниженню викиду біологічно активних речовин при алергії з опасистих клітин, зменшують гіперреактивність слизової оболонки бронхіального дерева:

 

1)    кромолін-натрій (інтал) - при необхідності 4, 6, 8 разів на добу у вигляді аерозолю сухих мікрокристалів (20 мг в одній капсулі), ефективний при бронхіальній астмі;

2)    дінатрій кромоглікат (5 мг в одній дозі аерозолю) - замість інталу за наявності неспецифічної реакції на нього;

3)    оптикром - 2% розчин, 1-2 краплі 3-6 разів на день при алергічному кон' юнктивіті, полінозі;

4)    недокроміл натрію (тайлед, натрієва сіль піранохіноліндікарбоксилової кислоти) - 1% розчин, 2 мг (добова доза 10,4 мг) - має більш виражену протиалергічну і протизапальну дію, ніж інтал.

Біологічний ефект від дії гістаміну і гістаміноподібних речовин при алергічних ринітах, атопічних дерматитах, кропив'янці може зменшуватися при лікуванні гістаглобуліном, голкорефлексотерапії, які дозволяють підвищити активність гістамінази та інших чинників, що зв' язують гістаміноподібні речовини, а також під впливом антигістамінних препаратів, блокуючих Н1-рецептори.

Застосовують антигістамінні засоби ІІ і ІІІ поколінь: лоратадін (1 табл. -10 мг), цетиризин (1 табл. - 10 мг), фексофенадин (1 табл. - 120 і 180 мг), дислора-тадин (1 табл. - 5 мг), левоцетиризин (1 табл. - 5 мг), курс лікування 3-4 тижні.

При алергічній реакції негайного типу як протизапальна терапія разом з тайледом використовуються глюкокортикоїди у вигляді протиалергічної, антипроліферативної терапії при бронхіальній астмі, алергічних ринітах. Це аерозолі беклометазону, флунізоліду, будесоніду, мометазону. При анафілактичному шоку глюкокортикоїди у вигляді преднізолону або медролу використовуються як протишокова терапія.

При симптоматичній терапії частіше використовуються адреноміметики у вигляді деконгестантів при алергічних ринітах (псевдоефедрин або нафтизин -а-адреноміметик), неселективних адреноміметиків при анафілактичному шоку (адреналін), селективних р1-адреноміметиків короткої (сальбутамол) і тривалої (сальметерол, формотерол) дії при бронхіальній астмі.Цитотоксичний тип реакції. Цей тип реакції обумовлений зміною окремих фрагментів клітини (її оболонки або внутріклітинної органели), під впливом вірусів, бактерій, гаптенів, дисметаболічних змін та інших чинників, в результаті чого вони стають чужорідними і набувають властивостей автоантигенів.

Визначальне значення при даному типі реакції мають імуносупресивні препарати. Використовуються глюкокортикоїди у вигляді пульс-терапії в адекватних дозах (при синдромах Лайєла, Стівенса-Джонсона); при підгострих, хронічних захворюваннях глюкокортикоїди призначаються у вигляді інтерміттуючої пульс-терапії або курсової терапії на термін один і більше місяця залежно від характеру перебігу захворювання.

Дезінтоксикаційна терапія включає кровозамінники (реополіглюкін, реосорбілакт), сольові розчини (розчин Рінгера-Локка, дисоль, трисоль, лактасол), препарати на основі полівінілпіролідону (неогемодез).

Антиоксидантна терапія проводиться вітамінами С, Е, А.

Імунокоригуюча терапія призначається при поліпшенні стану хворих. Вибір імунокоригуючих препаратів залежить від змін імунограми.

Імунокомплексний тип реакції. Лікувальні заходи полягають в усуненні від контакту з алергеном (елімінація), проведенні дезінтоксикаційної терапії, гемосорбції або плазмаферезу (з моноклональними антитілами, що захоплюють надлишок антигена з кровотоку).

Антиоксидантна терапія є ефективною. У випадках наростаючого порушення мікроциркуляції застосувують імуносупресивну терапію глюкокортикоїдами.

Залежно від показників гемограми проводиться корекція властивостей реології крові, можливе застосування антиагрегантів.

Клітинний, тканинний (сповільнений) тип реакції. Алергени: інфекційні, тканинні антигени, гаптени та ін.

При клітинному типі реакції у ряді випадків проводяться етіотропна (включаючи антибіотики при необхідності) і симптоматична терапія. У випадках поєднання клітинного й імуноцитотоксичного типу (прогресуюча неатопічна астма, астматичний статус та ін.) у складі комплексної терапії важливе місце займають глюкокортикоїди, що мають протизапальну, антипроліферативну дією. Залежно від ситуації глюкокортикоїди можуть призначатися при гострих алергічних реакціях у вигляді пульс-терапії (до 0,5-1 г солу-медролу) протягом 2-3 днів (токсидермія, астматичний статус, синдром Лайєла та ін.).

При розвитку еозинофільних інфільтратів призначається медрол у пігулках (0,4 мг) до 32-44 мг на добу (до 7-10 днів) з переходом на довготривалу протизапальну терапію у тій же дозі строком до 2 тижнів. У подальшому медрол призначається в альтернативному режимі (до 3,5-4 тижнів), тобто препарат дається через день, потім лікування проводиться у режимі відміни - знижується доза медрола на 4 мг за 1 або 2 тижні. Подібний режим лікування рекомендується при сироватковій хворобі з тяжким перебігом (імунокомплексний тип реакції).

Глюкокортикоїди у дозованих аерозолях (беклометазон 250 мкг, флутіказон 250 мкг), будесонид 100 мкг застосовують при лікуванні бронхіальної астми і алергічних ринітів у поєднанні з препаратами інтала і при необхідності - з р2-агоністами при бронхіальній астмі.

1.   Імунокоригуюча терапія: дослідження імунологічного гомеостазу у даній ситуації може зорієнтувати лікаря на те, які імунокоригуючі препарати призначати переважно, вони різноманітні за походженням.Імуностимулятори бактерійного походження показані таким, що тривало хворіють, із зниженням IgA і активності макрофагів:

 

  рібомуніл - курс лікування: 3 табл. вранці натще 4 дні кожного тижня на протязі перших 3 тижнів, в подальші 5 місяців - 4 дні кожного місяця при неатопічній бронхіальній астмі, ринітах;

  респіброн - протягом 10 днів по 1 капсулі щодня у гострий період при риніті, бронхіті, потім по 1 капсулі 1 раз в 10 днів (до 3 міс.).

2.   Біологічні препарати:

  лізоцим у пігулках, для інгаляцій - при гострих захворюваннях дихальних шляхів;

  інтерферон (інтерферон лейкоцитарний, інтрон - рекомбінантний інтерфе­рон альфа-2Ь) - при вірусних захворюваннях, при ОРВІ на фоні бронхіальної астми;

  препарати вилочкової залози: вилозен, краплі у ніс - при зниженні Т-супресорів і високих IgE; тималін, 10-20 мг внутрішньом' язово щодня протягом 10 днів, повторний курс - через 1-6 міс. при зниженні Т-хелперів;

  мієлопід п/ш, в/в - при синдромі недостатності антитіл, по 2 мг на 1 м поверхні тіла. Курс 3-5 ін'єкцій через день при тяжких формах пневмоній;

  плазма (протистафілококова, протикорова, протигрипозна).

3.   Синтетичні медикаментозні речовини:

  імунофан - по 5-10 мг щодня протягом 10 днів при зниженні Т-хелперів;

  нуклеїнат натрію - при помірному зниженні Т- і В-клітин, при зниженні лейкоцитів у периферичній крові, 2% або 5% розчини внутрішньом'язово 1 раз на день або всередину по 0,25 - 0,5 г 3 - 4 рази на день.

4.   Вітаміни С, Е, А, антиоксидантна терапія, корекція супутніх Т-клітинних імунодефіцитів.

5.   Препарати рослинного походження: настоянка кореня женьшеню, екстракт елеутерококу рідкий, препарати солодки.

Для імунної корекції у комплексній терапії важливі санаторно-курортне лікування, збалансоване харчування з адекватним вмістом білків, мікроелементів, нуклеїнових кислот та ін., а також лікування супутніх захворювань шлунково-кишкового тракту з відновленням фізіологічного вмісту мікробів у товстому кишечнику і усуненням можливої суперінфекції.

 

Завдання для заключного контролю знань

11. Відзначте найважливіші з наведених умов успішної терапії харчової алергії:

 

A.Елімінація харчових алергенів і санація шлунково-кишкового тракту.

B. Санація сечовивідної системи.

C. Санація гепатобіліарної системи.

D.Застосування специфічної гіпосенсибілізації.

E. Використання стабілізаторів базофілів.

F.  Дотримання дієти без солі.

12. Який тип алергічної реакції може розвинутися у разі повторного надходження гаптену в організм?

 

A. Реагиновий тип.

B. Гіперчутливість сповільненого типу.

C. Гаптен не викликає розвитку алергічної реакції.

13. Формування псевдоалергічних реакцій.При якому з перелічених інфекційних захворювань алергічні реакції можуть мати значення у патогенезі захворювання?

 

A.Туберкульоз.

B.Скарлатина.

C.Кандидоз.

D.Холера.

E. При всіх перелічених захворюваннях.

F. При жодному з перелічених захворювань.

14. Які умови сприяють формуванню гіперчутливості сповільненого типу при інфекційних захворюваннях?

 

A.Тривалий інкубаційний період.

B.Затяжний перебіг захворювання.

C.Латентні форми захворювання.

D.Тривалий інкубаційний період, затяжний перебіг захворювання, латентні форми захворювання.

E. Короткий інкубаційний період.

F. Усі перелічені чинники.

15. Які види терапії застосовуються при лікуванні алергії до грибків?

 

A. Протигрибкова антибіотикотерапія.

B. Гіпосенсибілізуюча терапія.

C. Імуномодулююча терапія.

D. Жоден з зазначених методів.

16. Алергія, що індукується збудниками інфекційного захворювання, клінічно може бути:

 

A. Самостійним захворюванням.

B. Симптомом інфекційно-алергічного захворювання.

C. Клінічно ніколи не виявляється.

17. Лікування хворих з алергічними захворюваннями повинно бути:

 

A.Етіотропним.

B. Патогенетичним.

C. Симптоматичним.

D.Комплексним.

E. Поетапним.

F.  Індивідуалізованим.

G.Не повинно включати вказані принципи терапії.

18. Препарати, які найчастіше викликають алергічний контактний дерматит:

 

A.Амоксицилін.

B. Левоміцетин.

C. Декаметоксин.

D.Хлоргексидин.

E. Місцеві анестетики.

F.  Сульфаніламіди.

G.Йодвмісні засоби.

19. Відзначте ліки, які часто викликають фіксовані дерматити:

 

A.Ацетилсаліцилова кислота.

B. Барбітурати.

C. Солі золота.

D.Йодиди.

E. Кетотифен.

F.  Беталактами.

G.Фенацетин.

Фенолфталеїн.20. Чи характерні для медикаментозного алергічного васкуліту еозинофілія і прискорена ШОЕ?

A. Так.

B. Ні.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  71  72  73  74  75  76  77  78  79  80  81  82  83  84  85  86  87 


Похожие статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія

О М Біловол - Основи діагностики, лікування і профілактики основних кардіологічних захворювань