Статьи

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 35

Страницы:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

Цим шифром слід користуватися при встановленні у хворого діагнозу агаммаглобулінемії з підвищеним вмістом IgM.

Агаммаглобулінемія з гіпер-IgM (АГГ IgM) - первинний імунодефіцитний стан, що виявляється в осіб будь-якої статі повторними бактерійними інфекціями.

Пацієнтів з АГГ IgM характеризує висока частота хронічних і рецидивуючих гнійно-запальних бактеріальних інфекцій різної локалізації. Стійкість до вірусних інфекцій у цілому збережена, хоча зустрічаються випадки важких ентеровірусних полірадикулоневритів і поствакцинального поліомієліту. Для хворих з АГГ IgM типові гіперплазія піднебінних мигдаликів і периферичних лімфовузлів, гепатоспленомегалія, постінфекційне відставання у фізичному розвитку, артрити, агранулоцитоз (табл. 6).

Імунологічне дослідження — виявлення (мінімум двократне) сироваткової концентрації IgG<200 мг/дл, IgA<5 мг/дл при IgM вище 300 мг/дл (табл. 8).

У частини дітей з віком може відбуватися зниження рівнів IgM нижче 300 мг/дл, а потім і падіння IgM нижче за нормальні вікові значення, діагноз при цьому слід переглядати на загальну варіабельну гіпогаммаглобулінемію (шифр D80.0). Захворювання може виникати у будь-якому віці, хоча найчастіше маніфестує у ранньому віці.

По суті, АГГ IgM є варіантом спадкової гіпогаммаглобулінемії (шифр D80.0) і вимагає такого ж комплексу лікувально-діагностичних заходів, як СГГГ.Загальна варіабельна імунна недостатність (ЗВІН, загальна варіабельна гіпогаммаглобулінемія) (шифр МКХ-10 D83.0)

ЗВІН - первинний імунодефіцитний стан, що виявляється в осіб будь-якої статі повторними бактерійними інфекціями, лабораторна діагностика якого ґрунтується на виявленні (мінімум двократному) сумарної сироваткової концентрації IgG, IgA, IgM < 300 мг/дл. Захворювання може виникати в будь-якому віці, хоча у дітей найчастіше маніфестує у ранньому віці. По суті, ЗВІН є варіант спадкової гіпогаммаглобулінемії (D80.0) і вимагає такого ж комплексу лікувально-діагностичних заходів, як СГГГ.

Специфічній дефект. Зниження рівня IgM, IgA, IgG. Кількість В-лімфоцитів у нормі або дещо знижена. Дефіцит антитілоутворення. Часто виявляються дефекти функції Т-лімфоцитів.

Локалізація дефекту в хромосомі 6р21.3.

Клінічні особливості. За клінічною картиною дуже нагадує гіпогаммагло-булінемію Брутона (рецидивуюча піогенна інфекція легень), проте основна відмінність полягає у тому, що захворювання розпочинається не у дитячому віці, а, як правило, на 15-35-му році життя. Спостерігаються хвороби шлунка і кишок. Стійкість до вірусних інфекцій у цілому збережена, хоча зустрічаються випадки важких ентеровірусних полірадикулоневритів і поствакцинального поліомієліту. Для хворих із ЗВІН типові артрити, агранулоцитоз (табл. 6).

Хворіють представники обох статей.

При імуно-лабораторному обстеженні виявляють: 1) нормальний або дещо знижений вміст циркулюючих В-лімфоцитів; 2) зниження синтезу і/або секреції імуноглобулінів, що виявляється зниженням рівня сироваткових Ig; 3) Т-клітинна ланка, як правило, збережена, проте в деяких випадках спостерігається зниження рівня Т-хелперів і підвищення рівня Т-супресорів.

У 25-30% випадків відмічаються такі додаткові симптоми: 1) мальабсорбція з частим порушенням всмоктування цианкобаламіну (вітаміну В12); 2) наявність лямбліозу; 3) непереносимість лактози; 4) аномалії ворсинок тонкої кишки (табл. 7).

У хворих із загальною варіабельною гіпоімуноглобулінемією часто розвивається автоімунна патологія.

Лікування. Хворі із ЗВІН потребують довічної замісної терапії внутрішньовенним імуноглобуліном (ВІГ). При його недоступності у лікуванні може бути використана нативна плазма.

Замісна терапія у дитини з вперше виявленим діагнозом ЗВІН (або у тих, що не отримували раніше адекватної замісної імунотерапії), а також після всіх серйозних інфекційних епізодів, повинна проводитися у режимі насичення. Лише по досягненню у дитини рівнів IgG не нижче 400-600 мг/дл і при придушенні активності інфекційного процесу можна переходити на режим підтримуючої профілактичної імунотерапії.

Залежно від тяжкості бактеріальних ускладнень застосовується антибактеріальна терапія. Є дані про ефективність застосування міелопіду.

Скороминуща гіпогаммаглобулінемія дітей (СГД) (повільний імунологічний старт) (шифр МКХ-10 D 80.7)

СГД (синоніми: транзиторна дитяча гіпогаммаглобулінемія, транзиторна гіпогаммаглобулінемія раннього віку) - імунодефіцитний стан, діагноз якого виставляється дітям у віці від 1 року до 5 років при зниженні сироватковоїконцентрації одного або декількох ізотипів імуноглобулінів IgG<500 мг/дл, IgA<20 мг/дл, IgM < 40 мг/дл при виключенні інших імунодефіцитних станів. Специфічний дефект: низькі рівні Ig.

СГД є доброякісним імунодефіцитним станом і по суті є затяжним (пролонгованим) варіантом фізіологічного стану гіпогаммаглобулінемії, яка властива дітям у віці 3-6 міс., коли запаси отриманих внутрішньоутробних материнських IgG виснажуються, а власний синтез ще недостатній.

Такий «природний імунодефіцитний стан» зустрічається у 5-8% грудних дітей і звичайно проходить до 1,5-4 років. Характерна наявність незмінених лімфатичних вузлів і мигдаликів. СГД може виявлятися у практично здорових дітей як випадкова знахідка. Проте у дітей із СГД може виявлятися підвищена частота респіраторних інфекцій, інфекцій ЛОР-органів, шкіри, слизових оболонок, сечостатевих і кишкових інфекцій.

Клінічні особливості. Рецидивуючі гнійні захворювання, у сім'ях - часто імунодефіцит. Початок захворювання з 3-5 міс. до 2-4 років. Захворювання характеризується тим, що здорова (частіше всього 5-6-місячна) дитина раптово, без видимих причин починає хворіти на рецидивуючі піогенні інфекції нирок, дихальних шляхів (табл. 6, 7).

Лікування. СГД закінчується одужанням і не вимагає патогенетичної імунокорекції. Лікування зводиться до усунення зрідка виникаючих клінічних проявів захворювання, головним чином, інфекцій. У деяких випадках показана симптоматична замісна терапія ВІГ.

Селективний дефіцит імуноглобулінів (дисгаммаглобулінемія). Специфічній дефект: зниження рівня Ig.

Клінічні особливості. Захворювання обумовлене зниженням у сироватці крові рівня одного-двох, але не трьох основних класів Ig при нормальному або підвищеному вмісті інших. Частіше за все зустрічається селективний дефіцит IgA (1:500-700 осіб) і рідко IgG і IgM.

Найважчі клінічні прояви спостерігаються при зниженні рівня IgG2. Можуть хворіти дорослі.

Селективний дефіцит імуноглобуліну А (ВД IgA) (шифр МКХ-10 D 80.2)

ВД (синонім - селективна недостатність імуноглобуліну А) - первинний імунодефіцитний стан, що характеризується виявленням у дітей, старших за 1 рік, сироваткової концентрації IgA<0,5 г/л при відсутності ознак інших імунодефіцитних станів (наприклад атаксії-телеангіоектазії).

Вибірковий дефіцит імуноглобуліну А може виявлятися у практично здорових людей як випадкова знахідка. Проте цей імунодефіцит супроводжує підвищена частота респіраторних інфекцій, інфекцій ЛОР-органів, шкіри, слизових оболонок, сечостатевих і кишкових інфекцій. Крім підвищеної сприйнятливості до інфекцій, ВД IgA призводить до алергії (атопічного дерматиту і бронхіальної астми), ВД IgA супроводжує підвищена частота автоімунних захворювань (склеродермії, ревматоїдного артриту, вітиліго та ін.) (табл. 6).

При імунологічному дослідженні виявляють: 1) сліди IgA при нормальному або зниженому рівні IgG; 2) нормальний або підвищений рівеньсироваткового IgM; 3) кількість В-лімфоцитів у межах норми; 4) зниження кількості Т-хелперів і підвищення Т-супресорів у деяких хворих. Причина цього імунодефіциту може бути пов' язана з порушенням перемикання синтезу з IgG на IgA (табл. 7).

Лікування. ВД IgA відноситься до первинних дефектів імунітету, що не коригуються. Лікувальні заходи зводяться до лікування вторинних ускладнень інфекційної, алергічної або автоімунної природи, а також активації ланок імунітету, які підлягають зберіганню, в цілях компенсації (перекриття дефекту продукції IgA). Подібна імуностимуляція проводиться за показаннями (головним чином, у зв' язку з клінічними проявами зниженої протиінфекційної опірності).

Препарати, що рекомендуються, і курси імуномоделюючої терапії

Бронхомунал вранці натщесерце по 3,5 мг 1 раз на день (10-30 днів). У подальші 3 міс. по 1 капсулі на день протягом 10 днів кожного місяця.

Рібомуніл — разова доза складає 3 табл. або гранулят з одного пакетика, заздалегідь розчинений у воді. Препарат приймають вранці натще 1 раз на день. У перші 3 тижні лікування - перші 4 дні кожного тижня. У подальші 2-5 місяців -перші 4 дні кожного місяця.

Лікопід:

Дітям від 1 до 3 років перший курс: по 1 табл. по 1 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва; другий курс: по 1 табл. по 1 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва; третій курс: по 1 табл. по 1 мг вранці протягом 10 днів. Дітям від 3 до 12 років перший курс: по 5 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва; другий курс: по 5 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва; третій курс: по 5 мг вранці протягом 10 днів. Дітям старше 12 років перший курс: по 10 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва; другий курс: по 10 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва; третій курс: по 10 мг вранці протягом 10 днів. Нуклєїнат натрію — по 0,2 г 3 рази на день протягом 21 дня. Як приклад імунної відповіді при дефіциті гуморального (В-ланки) імунітету наводимо історію хвороби хворої В., 14 років, що страждає на селективний дефіцит імуноглобуліну А та знаходиться на спостереженні у міському дитячому імунологічному центрі (приклад 4).

Хвора з дитячого віку часто хворіє на пневмонію, пієлонефрит, цистит, виявлений оро-фарингальний кандидоз. У дитинстві хворій поставлено діагноз: селективний дефіцит імуноглобуліну А.

На імунограмі виявлений нейтрофільний лейкоцитоз, різке зниження рівня IgA, збільшення рівня IgM, зниження імуно-регуляторного індексу за рахунок зменшення Т-хелперів, деяке посилення показників фагоцитозу і зниження активності фагоцитів.

Лікування:

1) інтраконазол (інтрунгар) 100 мг через день 4 міс., потім 2 рази на тиждень ще до 1 міс. всередину;

2) лісобакт - антисептик для місцевого застосування, призначають по 2 табл. 3-4 рази на день, розсмоктувати у порожнині рота на протязі 8 днів;

3) лікопід по 10 мг вранці протягом 10 днів, 2 тижні перерва, 3 курси;

5) 4) поліоксидоній 12 мг (свічки) 1 раз на 3 дні № 10;
Імунореабілітаціяреспіброн по 1 табл. на день під язик, курс 10 днів, 20 днів перерва, протягом 3 міс.;

6) тималін по 1 мл підшкірно через добу № 10;

7) рібомуніл по 3 табл. одноразово вранці за 1 год. до їди 4 дні кожного тижня, протягом 3 тижнів.

Приклад 4

Імунограма хворої В., 14 років. Діагноз: селективний дефіцит імуноглобуліну А

_____ Показник________ Результат______________________ Норма_________________

Гемоглобін___________ 120_________________ Ж - 115-145, Ч - 132-164 г/л________

Еритроцити__________ 3,6________________ Ж - 3,7-4 ,7, Ч - 4,0-5,1 • 1012 /л_______

Тромбоцити__________ 220______________________ 150-320 • 109 /л_____________

_______ ШОЕ______________ 22________________________ 2-15 мм /год_______________

_____ Лейкоцити__________ 12,1_________________________ 4-9 Г/л_________________

Нейтр. П/я 43-71% 1-4% 2000-6500 80-400

Еоз. Баз. Мон. С/я 0,5-5% 0-1% 3-9%

80-370 20-80 90-720

Лімф. БГЛ Плаз. 25-37% 1-5% 0-1%

1600-3000 80-500 20-80

72 6

66 2 1 10 15 0

8710 730

7980 240 120 1200 1820 0

Імунологічні показники

Результат

Норма (ОД СІ)

Імунологічні показники

Результат

Норма (ОД СІ)

Т- лімф.

CD-3

о/

50-80

IgG

5,8

8,0-18,0 г/л

Абс. число

1183

1000-2200

Т- хелп.

CD-4

о/

33-46

IgM

2,45

0,2-2,0 г/л

Абс. число

564

309-1571

Т-

цитотокс. CD-8

о/

20-33

IgA

0,11

0,3-3,0 г/л

Абс. число

546

282-999

ІРІ

CD4 /CD8

1,03

1,4-2,0

ЦІК

30-50 од. опт. щільн.

NK-клітини CD-16

12-23

Поглинальна активність

ФІ

60-80%

Абс. число

637

72-543

ФЧ

3,7

1,5-3,5

В-лімф. CD-22

о/

10-20

НСТ -тест

Сп

До 10%

Абс. число

109-532

Інд

РБТЛ

Сп.

До 10%

рез

>16%

Інд.

50-70%

Комплемент

СН-50

30-60 гем. од/мл

Дефіцит клітинної (Т-ланки) імунітету Синдром Ді Джорджі (гіпо-, аплазія тимуса) (шифр МКХ-10 D 82.1)

Синдром Ді Джорджі (СДД) - ізольований Т-клітинний імунодефіцит. Характеризується тріадою клінічних проявів: гіпоплазія тимусу і/або паращитоподібних залоз і вродженою вадою серця. Складає 5-10% загальної кількості первинних імунодефіцитів.

Специфічній дефект. Дісембріогенез: вада розвитку третьої-четвертої глоткових кишень, що виникає між шостим і десятим тижнями гестації, яка призводить до порушення розвитку тимусу, щитоподібної і паращитоподібних залоз, до вади розвитку лицьових структур, вроджених вад серця з ураженням дуги аорти.

Локалізація дефекту в хромосомі 22qII.Клінічні особливості. У більшості хворих відмічаються диспластичні риси обличчя. Найбільш характерні диспластичні вушні раковини, гіпертелорізм, широке перенісся, «риб'ячий рот», антимонголоїдний розріз очей. У частини дітей спостерігаються і грубіші аномалії, такі як мікрогнатія і незарощення твердого і м' якого піднебіння. Гіпокальціємія різного ступеня тяжкості і відсутність тіні вилочкової залози при рентгенографії грудної клітки відносяться до частих проявів. Гіпопаратіреоїдизм виявляється гіпокальціємічними судомами, які виникають з перших днів життя. У всіх хворих відмічається затримка розумового розвитку. Вроджені вади серця і магістральних судин також відносяться до найбільш характерних і важких ознак захворювання. Т-клітинний імунодефіцит призводить до рецидивуючих вірусних, паразитарних, бактеріальних інфекцій і мікозів. Проте рівень сироваткових імуноглобулінів у таких хворих не порушений. У дітей можуть виникати незвичайні, аж до смертельного виходу, реакції при вакцинації живими, атенуйованими вакцинами вірусу кору, поліомієліту, при вакцинації БЦЖ (табл. 6).

Імунологічні дослідження: 1) лімфоцитопенія; 2) зниження кількості і проліферативної активності Т-лімфоцитів; 3) дисоціація між зниженими рівнями Т- і NK-клітин і підвищеним вмістом В-лімфоцитів; 4) нормальні або підвищені рівні антитіл; 5) зниження шкірних реакцій гіперчутливості сповільненого типу. Здатність продукувати антитіла на визначені антигени знижена через відсутність Т-хелперів (табл. 7).

Лікування. Використовуються пересадка тимусу; введення гормонів тимусу із замісною метою; симптоматична терапія. За наявності тяжких вад, що в основному визначають прогноз для життя, пересадка тимусу вважається недостатньо обґрунтованою. Якщо пацієнт переживає 6-місячний вік, спостерігається поступове спонтанне відновлення Т-клітинного імунітету.

Як приклад імунної відповіді при дефіциті клітинного (Т-ланки) імунітету наводимо історію хвороби хворого К., 8 років, що страждає на ізольований Т-клітинний імунодефіцит, синдром Ді Джорджі та находиться на спостереженні у міському дитячому імунологічному центрі (приклад 5).

Страницы:

О М Біловол - Клінічна імунологія та алергологія - страница 35

Похожие статьи