М І Яблучанський - Клінічна фармакологія - страница 11

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 

Для лікування і профілактики НПЗЗ-гастропатій ІПП призначають у стандарт­ному дозуванні 1раз на добу (частіше вранці) протягом 2-4 тижнів.

ІПП при парентеральному введенні мають високу ефективність у терапії крово­теч з верхніх відділів ШКТ. Відомо, що при рН шлункового соку >5 не відбувається лізис тромбу, що утворився на дні виразки, тому при кровотечах з верхніх відділів ШКТ призначають антисекреторні препарати. Перевагу надають ІПП, ніж Н2-блокато-рам, у зв'язку зі здатністю ІПП стійко підтримувати рН шлунка >6 тривалий час.

При лікуванні синдрому Золінгера-Елісона доза ІПП підбирається індивідуально (титрується) до рівня фіксації базальної кислотної продукції нижче 10 мекв/год. Початкова доза омепразолу - 60 мг 1 раз на добу.

У пацієнтів з важкими формами захворювання при неефективності іншої терапії дозу збільшують до 80-120 мг/добу (у два прийоми).ІПП добре переносяться при короткочасній і тривалій терапії. Побічні ефекти розвиваються рідко і в більшості випадків носять легкий та зворотний характер. Мож­ливі мінімальні побічні ефекти: абдомінальний біль, нудота, метеоризм і пронос. При тривалому (близько 40 місяців) безперервному прийомі ІПП у високих дозах (40 мг омепразолу, 80 мг пантопразолу, 60 мг лансопразолу) може виникнути гіпергастрине-мія, прогресування явищ атрофічного гастриту, іноді - вузликова гіперплазія ентеро-хромафінних клітин слизової оболонки шлунка. При внутрішньовенному введенні омепразолу описані одиничні випадки порушення зору та слуху.

Побічні ефекти, що вимагають уваги, якщо вони турбують пацієнта або продовжуються протягом тривалого часу:

Шкіра:

  висип;

  свербіж.

Шлунково-кишковий тракт (ШКТ):

  сухість у роті;

  відрижка;

  нудота;

  блювота;

  біль у животі;

  метеоризм;

  закреп;

  діарея.

Центральна нервова система (ЦНС):

  головний біль;

  запаморочення;

  сонливість. Інші:

  міалгія;

  артралгія;

  слабкість.

Рідкісні побічні ефекти, що вимагають уваги:

Шкіра:

  кропив'янка;

  токсичний епідермальний некроліз;

  синдром Стівенса-Джонсона;

  багатоформна еритема;

ангіоневротичний набряк.ШКТ:

  синдром надмірного зростання бактерій. Кров:

  анемія;

  гемолітична анемія;

  нейтропенія;

  лейкоцитоз;

  агранулоцитоз;

  тромбоцитопенія;

  панцитопенія.

ЦНС:

  депресія.

Сечостатева система:

  гематурія;

  протеїнурія;

  інфекції сечовивідних шляхів. Печінка:

  підвищення рівня амінотрансфераз;

  лікарський гепатит, печінкова недостатність, печінкова енцефалопатія (украй

рідко).

Інші:

  біль у грудях;

  бронхоспазм;

  порушення зору;

  периферичні набряки.

 

Протипоказання та застереження до застосування ІПП

  Гіперчутливість до ІПП.

  Вагітність.

  Годування груддю.

  Вік до 14 років.

ІПП маскують симптоматику раку шлунка, ускладнюють його діагностику, тому до початку терапії необхідно виключити злоякісне новоутворення.

У літніх пацієнтів збільшується період напіввиведення і біодоступність ІПП, проте значення максимальної концентрації достовірно не розрізняється, і зміни дози препарату, як правило, не вимагається.

У хворих з печінковою недостатністю період напіввиведення препарату зростає у 5-7 разів, що вимагає відповідної корекції дозування.При вираженій хронічній нирковій недостатності значення максимальної концентрації трохи відрізняється від такого у здорових осіб, тому корекція дози ІПП може бути незначною або залишатися без змін.

 

Взаємодія ІПП з іншими лікарськими засобами

ІПП піддаються метаболізму в печінці за участю цитохрому P450, тому можуть конкурувати з іншими лікарськими засобами. Ці взаємодії, як правило, істотного клі­нічного значення не мають. Але, рекомендується ретельне спостереження при одно­часному застосуванні ІПП з фенітоїном або пероральними антикоагулянтами. Рабе-празол метаболізується неферментним шляхом, тому практично не взаємодіє з іншими препаратами, які метаболізуються через систему цитохрому P450.

ІПП можуть впливати на абсорбцію препаратів, біодоступність яких залежить від рН шлункового соку: прискорювати всмоктування (дігоксину, антибіотиків групи макролідів) і уповільнювати всмоктування (ампіциліну, атазанавіру, кетоконазолу, со­лей заліза).

 

Тести для контролю

1.        Чоловік 20 років скаржиться на печію та стискаючий біль в епігастрії, відрижку кислим. Об'єктивно: стан задовільний, при пальпації болючість в епігастральній ділянці. Ендо­скопія з морфологією біоптатів патології з боку слизової оболонки не виявила. Призна­чення якого препарату буде найбільш ефективним?

 

A.  Вісмуту субцистату.

B.  Гастроцепіну.

C.  Антациду.

D.  Омепрозолу.

E.   Метоклопраміду.

2.        Який з нижче приведених препаратів є лівообертаючим ізомером омепразолу?

 

A.  Омепразол.

B.  Лансопразол.

C.  Пантопразол.

D.  Рабепразол.

E.   Езомепразол.

3.        До лікарні доставлено хворого з кровотечею з виразки дванадцятипалої кишки. Які препарати найбільш доцільно призначити для попередження лізису тромбу?

 

A.  Циметидин, парентеральне введення.

B.  Омепразол, парентеральне введення.

C.  Гастроцепін, пероральне введення.

D.  Омепразол, пероральне введення.

Фамотидин, пероральне введення.A02BD. Комбінації для ерадикації Helicobacter pylori

 

 

Історична довідка

Відкриття в 1982 р. австралійськими вченими Р. Уорреном і Б. Маршалом ИеІісоЬасІег pylori (Нр) ознаменувало початок нового етапу в підходах до лікування ряду гастроентерологічних захворювань. Визнання важливості інфекційного агента в патогенезі виразкової хвороби (ВХ) і хронічного гастриту привело до того, що ключо­вим моментом схем противиразкової терапії стали вважати антибактеріальні препара­ти, направлені на ерадикацію Нр. На зміну сформульованому в початку ХХ століття постулату «Немає кислоти - немає виразки» приходять нові парадигми: «Немає Нр -немає ВХ», «Хороший Нр - тільки мертвий Нр».

 

АТС класифікація

A:   ПРЕПАРАТИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ТРАВНИЙ ТРАКТ І ОБМІН РЕЧОВИН

A02    Препарати для лікування кислотозалежних захворювань

A02B   Засоби   для   лікування   пептичної   виразки   та гастроезофагеальної

рефлюксної хвороби A02BD Комбінації для ерадикації Hеlicobacter pylori A02BD01 Омепразол, амоксицилін і метронідазол A02BD02 Лансопразол, тетрациклін і метронідазол A02BD03 Лансопразол, амоксицилін і метронідазол A02BD04 Пантопразол в комбінації з амоксициліном і кларітроміцином A02BD05 Омепразол, амоксицилін і кларітроміцин A02BD06 Езомепразол, амоксицилін і кларітроміцин

На сьогодні антихелікобактерна терапія вважається стандартом лікування асоційованих з Нр захворювань: атрофічного гастриту, ВХ шлунка і дванадцятипалої кишки, MALT-лімфоми шлунка, а також після хірургічного втручання з приводу раку шлунка та у близьких родичів, хворих на рак шлунка. Це відображено в міжнародних Європейських клінічних рекомендаціях - Маастрихтських угодах I (1996 р.), II (2000 р.) і III (2005 р.). Згідно з цими документами розроблені схеми ерадикаційнної терапії.

Антихелікобактерну терапію зазвичай починають з потрійної схеми (терапії першої лінії):

1)       ІПП у стандартній дозі (омепразол, рабепразол, і езомепразол по 20 мг, лансопразол по 30 мг, пантопразол по 40 мг) 2 рази на добу (вранці та ввечері до їжі).

+

2)       Кларитроміцин (К) по 500 мг 2 рази на добу під час їжі

+

3)       Амоксицилін (А) по 1000 мг 2 рази на добу

або

Метронідазол (М) по 500 мг 2 рази на добуКомбінація К+А вважається переважною перед К+М, оскільки вона, по-перше, може сприяти досягненню кращого результату при призначенні терапії другої лінії. І по-друге, в нашій популяції резистентність Нр до метронідазолу складає близько 55 %, що робить його використання у складі потрійної ерадикаційної схеми першої лінії недоцільним.

У разі відсутності успіху лікування (відсутність ерадикації Нр через 4-6 тижнів після повної відміни антибіотиків та антисекреторних препаратів) призначають резервну чотирьохкомпонентну схему (квадратерапія, або терапія другої лінії):

1)        ІПП в стандартній дозі

+

2)        Вісмуту субцитрат по 120 мг 4 рази на добу

або

по 240 мг 2 рази на добу

+

3)        Метронідазол по 500 мг 3 рази на добу

+

4)        Тетрациклін по 500 мг 4 рази на добу.

Якщо з якоїсь причини препарат вісмуту не може бути призначений у складі чотирьохкомпонентної терапії, то може використовуватися схема потрійної терапії, яка включає ІПП у стандартній дозі, амоксицилін (по 1000 мг 2 рази на добу) в комбі­нації з тетрацикліном (по 500 мг 4 рази на добу) або фуразолідоном (200 мг 2 рази на

добу).

Згідно з рекомендаціями І та ІІ Маастрихтських угод, тривалість терапії першої і другої лінії повинна проводитися протягом 7 днів. Відповідно до нового консенсусу (Маастрихт ІІІ), тривалість терапії рекомендовано збільшити до 14 днів, що підвищує ефективність ерадикації Нр на 12 %.

У випадку, якщо ерадикації Нр не було досягнуто після двох курсів лікування (першої лінії та резервними засобами), рекомендується використовувати схеми третьої лінії («терапії порятунку»):

1)   ІПП + Амоксицилін у високих дозах (3 г/добу) протягом 10-14 днів;

2)   ІПП + Амоксицилін + Левофлоксацин (500 мг/ добу) або Рифабутин (300 мг/ добу) протягом 7-10 днів;

3)   ІПП + Амоксицилін + Вісмуту трикалію дицитрат + Тетрациклін + Фуразолідон

(400 мг/ добу) протягом 7 днів.

Найбільш вивченою та перспективною є схема з включенням левофлоксацину, яка легше переноситься, ніж чотирьохкомпонентна терапія, та приводить до успішної ерадикації Нр у 81-87 %. При цьому десятиденний режим лікування має переваги пе­ред семиденним, а доза у 500 мг також само ефективна, як і 1000 мг.

Лінія терапії з включенням фуразолідону менш вивчена. Ерадикація Нр при її ви­користанні за різними даними складає від 52 до 90 %.

Схема з рифабутином ефективна у 74-91 % пацієнтів, рифабутин має серйозні побічні ефекти. Крім того, рифабутин використовується в терапії туберкульозу, що ро­бить його застосування в наший країні недоцільним.Методи лікування, викладені в Маастрихтських консенсусах, виходять із страте­гії тотального знищення (ерадикації) Нр: «виявляти (Нр) і лікувати (ерадикація))) -«test-and-treat strategy)). Найважливішою проблемою, що виникла під час практичної реалізації Маастрихтських угод за тотальною ерадикацією Нр, стала вторинна ре­зистентність Нр, щр зростає з кожним роком і спричиняє істотне зниження ефектив­ності ерадикаційної терапії. Розширення спектру антибактеріальних засобів веде до зростання кількості побічних явищ до 35-40 % (в т. ч. дисбіозу, антибіотик-асоційова-ної діареї). Є дані, що ерадикація Нр при Нр-негативній ВХ призводить до утворення поствиразкового рубця низької якості і, як наслідок, подовженню терміну загоєння виразок, а також частішому рецидивуванню та ускладненню ВХ. Ерадикацію Нр слід проводити за строгими показаннями після визначення чутливості штамів Нр до антибіотиків.

 

Тести для контролю

1. У хворого 45 років у процесі клінікоінструментального дослідження виявлено хронічний гастрит типу В. Препарати якої групи необхідно призначити хворому в першу чергу?

A.  Антациди.

B.  Блокатори Н2 рецепторів.

C.  Антихелікобактерні засоби.

D.  Репаранти.

E.   Периферичні М-холінолітики.

2. Хворий 27 років страждає на виразкову хворобу з локалізацією виразки в дванадцяти­палій кишці протягом 12 років. Дійсне погіршення стану спостерігається 2 тижні. Обе­ріть патогенетично обумовлену схему терапії:

A.  Метронідазол, дротаверин, ампіцилін.

B.  Метронідазол, омепразол, кларитроміцин.

C.  Атропін, фестал.

D.  Дротаверин, омепрозол, кларитроміцин.

E.   Вісмуту субцитрат, платифілін, ессенціале.

3. Хворого 42 років турбує біль в епігастрії через 1,5-2 год після прийому їжі та вранці натще, відрижка кислим, закрепи. При пальпації животу - болючість у пілородуоде-нальній зоні. При ФГДС на тлі гіперемії і набряку слизової оболонки антрального відділу шлунка визначаються дрібні крововиливи і ерозії. Уреазний тест /+++/. З метою етіотроп-ної терапії Ви призначите:

A.  Вісмуту субцитрат.

B.  Шлунковий сік.

C.  Платифілін.

D.  Омепразол.

Стрептоміцин.А05. ЗАСОБИ, ЩО ВЖИВАЮТЬСЯ ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ПЕЧІНКИ ТА

ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ

 

 

А05А. ЗАСОБИ, ЩО ВЖИВАЮТЬСЯ ПРИ БІЛІАРНІИ ПАТОЛОГИ

 

 

А05АА. Препарати жовчних кислот

 

 

Історична довідка

До групи відносять хенодеоксихолеву (ХДХК) та урсодеоксихолієву (УДХК) кислоти. Вперше УДХК було виявлено в жовчі бурого ведмедя, звідки й сталася її наз­ва (від латинського ursus - «ведмідь»). Ще в стародавньому Китаї лікарі використо­вували суху ведмедячу жовч для лікування захворювань печінки та біліарного тракту. Досвід застосовування препаратів жовчних кислот (ПЖК) датується серединою мину­лого століття, коли було синтезовано УДХК. Здібність УДХК до десатурації жовчі та розчинення дрібних холестеринових жовчних каменів виявили її ефективність при лі­куванні жовчнокам'яної хвороби у хворих на тлі хронічного активного гепатиту. Дослідження, що були проведені в 80-ті роки, довели результативність вживання ПЖК у лікуванні хронічних холестатичних уражень печінки (первинний біліарний цироз печінки, первинний склерозуючий холангіт). На сьогодні продовжується активне ви­вчення терапевтичних ефектів препаратів даної групи.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 


Похожие статьи

М І Яблучанський - Факультет як факультет

М І Яблучанський - Клінічна фармакологія