М І Яблучанський - Клінічна фармакологія - страница 13

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 

ГП тваринного походження (сирепар) є гідролізатами екстракту печінки вели­кої рогатої худоби, що містять ціанокобаламін, амінокислоти, низькомолекулярні метаболіти і, можливо, фрагменти ростових факторів печінки. Їх рекомендується при­значати при хронічних гепатитах і цирозах, токсичних і лікарських ураженнях парен­хіми печінки. Проте доказових досліджень, які підтверджуютьх їхню клінічну ефек­тивність, немає, а прийом потенційно небезпечний з ряду причин. Їх не слід признача­ти хворим на активні форми гепатиту, оскільки можуть підвищуватися явища цитолі-тичного, мезенхімально-запального та імунопатологічного синдромів. Через високий алергогенний потенціал обов'язково слід проводити визначення чутливості до препарату. Крім того, застосування гідролізатів печінки великої рогатої худоби різко підвищує вірогідність зараження пацієнта пріоновою інфекцією, що викликає таке фа­тальне нейродегенеративне захворювання, як губчаста енцефалопатія (хвороба Крейтцфельда-Якоба). У зв'язку з недоведеною ефективністю та великою потенцій­ною небезпекою для організму препарати даної групи в клінічній практиці краще не застосовувати.

Препарати, що містять ЕФЛ (есенціале, лецитин) відновлюють структуру та функції клітинних мембран і забезпечують гальмування процесів деструкції клітин, що обумовлює патогенетичну обґрунтованість їх використання при захворюваннях пе­чінки. Мембраностабілізуюча та гепатопротекторна дії здійснюються за рахунок без­посереднього вбудовування молекул ЕФЛ до фосфоліпідного бішару мембран по­шкоджених гепатоцитів, що приводить до відновлення його бар'єрної функції. Субстанція ЕФЛ є високоочищеним екстрактом з бобів сої і містить переважно моле­кули фосфатидилхоліна з високою концентрацією поліненасичених жирних кислот. Наявність двох есенціальних (необхідних) жирних кислот обумовлює перевагу цієї спеціальної форми фосфоліпідів у порівнянні з ендогенними фосфоліпідами. На від­міну від інших ГП, відносно ефективності ЕФЛ є достатня доказова база. ЕФЛ підви­щують вірогідність відповіді на альфа-інтерферон, особливо при лікуванні хронічного вірусного гепатиту С, знижують частоту рецидивів після припинення терапії альфа-інтерфероном і добре переносяться хворими. Дія препаратів спрямована на віднов­лення гемостазу в печінці, підвищення стійкості органу до дії патогенних факторів, нормалізацію функціональної активності печінки, стимуляцію репаративно-регенера-ційних процесів. ЕФЛ призначають при гострих і хронічних гепатитах, цирозі печін­ки, алкогольній, наркотичній інтоксикації та інших формах отруєнь, радіаційному синдромі, псоріазі.До препаратів, що містять амінокислоти, відносять орнітин. Це ГП з гіпоазо­темічними властивостями, який утилізує амонійні групи в синтезі сечовини (орніти-новий цикл), знижує концентрацію аміаку в плазмі, сприяє нормалізації кислотно-лужної рівноваги організму, синтезу інсуліну та соматотропного гормону. Дія заснова­на на участі в орнітиновому циклі сечовиноутворення (утворення сечовини з аміаку). У кишківнику препарат дисоціюється на складові компоненти - амінокислоти орнітин і аспартат, що беруть участь в подальших біохімічних процесах. Орнітин включається в цикл сечовини як субстрат (на етапі синтезу цитруліну), він є стимулятором карба-моїлфосфатсинтетази I (першого ферменту циклу сечовини). Аспартат також вклю­чається в цикл сечовини (на етапі синтезу аргинінсукцинату) і є субстратом для синте­зу глутаміну, беручи участь у зв'язуванні аміаку в перивенозних гепатоцитах, мозку та інших тканинах.

Орнітин підсилює метаболізм аміаку в печінці та головному мозку. Він пози­тивно впливає на гіперамоніемію та динаміку енцефалопатії у хворих на цироз пе­чінки. Застосовується при жировій дистрофії, гепатитах, цирозах, при ураженнях печінки в результаті вживання алкоголю та наркотиків, для лікування порушень з боку головного мозку, що виникають у результаті порушення діяльності печінки.

Препарати синтетичного походження - відносно нова група гепатотропних засобів. Найбільш відомий серед них антраль, синтезований на основі координацій­ного з'єднання алюмінію з ^(2,3-діметил)-фенілантраніловою кислотою. Антраль є універсальним ГП. Поряд з гепатозахисним, антиоксидантним, мембраностабілізую-чим, антитоксичним, противірусним, протизапальним, імуномоделюючим ефектами він володіє анальгезуючою і ангіопротекторною діями. Фармакодинаміка забезпечу­ється універсальністю механізму дії, що включає нормалізуючий вплив практично на всі основні ланки ураження гепатоцитів. Анальгезуючий ефект пов'язаний з пригні­ченням синтеаз і активності брадикініна, простагландинів та інших нейроактивних речовин, що підвищують чутливість больових рецепторів. Ангіопротекторна актив­ність пов'язана з відновленням капілярної гемоперфузії, зникненням аваскулярних зон і закриттям артеріо-венулярних шунтів, нормалізацією калібру та форми мікросудин. Антраль використовується для лікування та профілактики гострих і хронічних гепати­тів різного генезу, в тому числі токсичної, алкогольної, криптогенної і вірусної етіології, цирозів печінки.

 

Показання та принципи використання в терапевтичній клініці

Основні показання:

-       токсичні ураження печінки;

-       гострий і хронічний гепатити різної етіології;

-       ураження печінки лікарськими препаратами;

-       хронічні запальні захворювання печінки;

-       цирози печінки різної етіології;жирова дистрофія печінки різної етіології;

-       печінкова енцефалопатія;

-       печінкова кома;

-       отруєння гепатотропними отрутами;

-       радіаційний синдром;

-       псоріаз (як допоміжна терапія);

-       лептоспіроз (при гіперамонемії).

Найчастіше ГП використовуються в терапевтичній (гастроентерологічній) прак­тиці. При виборі ГП необхідно враховувати наступні вимоги:

-       достатньо повна абсорбція;

-       наявність ефекту «першого проходження» через печінку;

-       виражена здатність зв'язувати або запобігати утворенню високоактивних ушкоджуючих з'єднань;

-       можливість зменшувати надмірно виражене запалення;

-       пригнічення фіброгенезу;

-       стимуляція регенерації печінки;

-       природний метаболізм при патології печінки;

-       екстенсивна ентерогепатична циркуляція;

-       відсутність токсичності.

При вірусних ураженнях печінки ГП можуть бути додатком до етіотропної терапії.

Вибір і дозування ГП визначаються наступними факторами:

-       Етіологією захворювання.

-       Наявністю холестазу.

-       Ступенем активності патологічного процесу.

-       Необхідністю проведення тривалої антифібротичної терапії.

-        Включенням у патогенез некрозу гепатоцитів аутоімунних реакцій.

Терапію ГП необхідно проводити диференційовано з урахуванням механізму роз­витку захворювання. Кожен препарат має свою особливість дії, що виділяє його серед інших.

Похідні силімарина доцільно застосовувати при захворюваннях печінки з клініч­ними та біохімічними ознаками активності. Обережності слід дотримуватися у хворих на холестаз (під впливом препарату холестаз може посилюватися). Силімарин перешкоджає проникненню в клітини печінки гепатотоксичних речовин. Випускається розчин силімарина для внутрішньовенних інфузій, який використовується для ліку­вання гострих екзогенних інтоксикацій, в тому числі при отруєннях блідою поган­кою - дигідросукцината натрієва сіль (легалон-сил). Дозування встановлюється інди­відуально, залежно від тяжкості перебігу захворювання. Таблетки, драже та капсули слід приймати не розжовуючи та запиваючи невеликою кількістю води. Тривалістькурсу терапії не повинна перевищувати 4-6 тижнів, після цього за необхідності про­довження лікування доцільно змінити препарат, наприклад, призначити ЕФЛ.

У клінічній практиці препарати, які містять ЕФЛ, використовуються за трьома основними напрямами: при захворюваннях печінки та її токсичних ураженнях; при патології внутрішніх органів, що ускладнюється пошкодженням печінки; як метод «медикаментозного прикриття» при призначенні лікарських препаратів, що виклика­ють ураження печінки (тетрацикліну, ріфампіцину, парацетамолу, індометацину та ін.). Їх призначають при хронічних гепатитах, цирозі печінки, жировій дистрофії, печінковій комі. Також застосовують при радіаційному синдромі та токсикозі вагітних, для профілактики рецидивів жовчнокам'яної хвороби, передопераційної підготовки та післяопераційного лікування хворих, особливо у випадках хірургічних втручань на печінці та жовчних шляхах. Застосування при активних гепатитах може сприяти поси­ленню холестазу та запальній активності. Рекомендована схема призначення передба­чає проведення курсу 10 внутрішньовенних ін'єкцій по 10-20 мл (2-4 ампули), заздалегідь розведених кров'ю пацієнта. Після закінчення курсу препарат признача­ється перорально по 2 капсули 3 рази на день впродовж 3 місяців. Препарат може за­стосовуватися під час вагітності. При гострих ураженнях печінки тривалість прийому препарату можна обмежити двома тижнями. За цей час досягається стійке усунення суб'єктивних скарг хворого та практична нормалізація біохімічних показників крові.

Орнітин в основному використовується для корекції проявів печінкової енцефалопатії. Препарат призначається внутрішньовенно 20-40 г (4-8 ампул) або всередину по 1 пакету гранулята, розчиненого в 200 мл рідини, 2-3 рази на добу, ко­роткими або тривалими курсами. Можливе використання як додаткове джерело метаболічного азоту у пацієнтів, що страждають на білкову недостатність.

 

Побічна дія

ГП характеризуються низькою токсичністю, тому навіть тривале застосування в терапевтичних дозах є безпечним. В окремих випадках можливі посилення діурезу, алергічні реакції (шкірне свербіння, шкірний висип), нудота, блювота, діарея, підви­щена чутливість до препарату.

 

Протипоказання

-        Підвищена чутливість до компонентів препаратів.

-        Ниркова недостатність (орнітин).

-        Порушення функції ендокринних залоз.

 

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

1.        ГП сумісні з більшістю лікарських засобів, які використовуються в клінічній практиці.Перелічіть лікарські препарати, які відносяться до групи гепатопротекторів:

 

A.  Гексенал.

B.  Гемофер.

C.  Гентаміцин.

D.  Гепабене.

E.   Гепавіт.

2.        Протипоказаннями до застосування орнітину є:

 

A.  Ниркова недостатність.

B.  Псоріаз.

C.  Радіаційний синдром.

D.  Хронічний гепатит.

E.   Цироз печінки.

3.        До гепатопротекторів тваринного походження слід віднести:

 

A.  Антраль.

B.  Гепабене.

C.  Есенціале.

D.  Орнітин.

Сирепар.A09. ЗАСОБИ ЗАМІСНОЇ ТЕРАПІЇ, ЩО ВЖИВАЮТЬСЯ ПРИ РОЗЛАДАХ ТРАВЛЕННЯ, ВКЛЮЧАЮЧИ ФЕРМЕНТНІ ПРЕПАРАТИ

 

А09А. ЗАСОБИ ЗАМІСНОЇ ТЕРАПІЇ, ЩО ВЖИВАЮТЬСЯ ПРИ ПОРУШЕННЯХ ТРАВЛЕННЯ, ВКЛЮЧАЮЧИ ФЕРМЕНТИ

 

 

А09АА. Препарати ферментів

 

 

Історична довідка

Основоположником сучасної ферментології вважається петербурзький хімік К. С. Кірхгоф, який відкрив у 1814 р. ферментативну дію водяних витяжок з про­рослого ячменю, що розщеплювали крохмаль до цукру. Препарати ферментів (ПФ) використовуються в клінічній практиці з кінця XVIII століття. Передумовою для їх розробки стали дослідження, присвячені вивченню функції підшлункової залози. Пер­шим створеним ПФ став панкреатин (1897 р.), але він втрачав свою активність внаслі­док дії шлункового соку, що послужило поштовхом для його виробництва в оболонці з таніну. Так з'явився Pankreon (перше покоління ПФ). Прогрес у технології вироб­ництва ПФ стосувався забезпечення кислотостійкості оболонки препарату, і, крім того, її вдалося зробити ентеросолюбільною (друге покоління ПФ). Принципове зна­чення для безперешкодної евакуації зі шлунку разом з хімусом та забезпечення біль­шої площі зіткнення з субстратом має розмір частинок препарату, тому подальші роз­робки в технології виробництва ПФ велися у напрямку зменшення розмірів лікарської форми (гранули, мікросфери, мінімікросфери). У 1963 р. Pankreon почали виробляти у вигляді гранул (без оболонки). У 1983 р. з'явилося третє покоління ПФ: Pankreon перейменували в Creon та стали випускати у вигляді мікросфер, що містяться в кап­сулі. У 1993 р. був отриманий патент на виробництво панкреатину у вигляді міні-мікросфер (четверте покоління ПФ). На сьогодні асортимент ферментів на фарма­цевтичному ринку досить широкий.

 

Класифікації препаратів ферментів

АТС класифікація

A09 ЗАСОБИ ЗАМІСНОЇ ТЕРАПІЇ, ЩО ВЖИВАЮТЬСЯ ПРИ РОЗЛАДАХ

ТРАВЛЕННЯ, ВКЛЮЧАЮЧИ ФЕРМЕНТНІ ПРЕПАРАТИ А09А Засоби замісної терапії, що вживаються при порушеннях травлення,

включаючи ферменти А09АА Препарати ферментів

А09АА02 Поліферментні препарати (ліпаза, протеаза та ін.) Дистал ІпенталГранули орази Дигестал Дигестал форте Креон Лікреаз

Мезим форте 3500 Орнізим-Д Пангрол" 10 000 Пангрол" 25 000 Панзинорм" форте Панкреатин Панцитрат

Таблетки сомілази 20 000 ЛЕ та 300 ОД (розчинні в кишківнику)

Трифермент

Фестал

Форте ензим

Ензистал

А09АА10 Інші

Солізим А09АВ Препарати кислот

А09АВ02 Бетаїн гідрохлорид Бетаїн цитрат

Цитрат бетаїна бофур (Ц.Б.Б.)

А09АС Комплексні препарати, що містять кислоти і травні ферменти

А09АС01 Препарати, що містять пепсин і кислоту Ацидин-пепсин Пепсидил

Клінічна класифікація ПФ у залежності від складу

-       Екстракти слизової оболонки шлунка, основною діючою речовиною яких є пепсин (абомін, ацидин-пепсин).

-       Панкреатичні ензими, представлені амілазою, ліпазою та трипсином (панкреатин, панцитрат, мезим форте, креон).

-       Комбіновані ферменти, що містять панкреатин у комбінації з компонентами жовчі, геміцелюлозою та іншими додатковими компонентами (дигестал, фестал, панзинорм форте, ензистал).

-       Рослинні ензими, представлені папаїном, грибковою амілазою, протеазою, ліпазою та іншими ферментами (пепфіз, ораза).

-       Комбіновані ферменти, що містять панкреатин у поєднанні з рослинними ензимами, вітамінами (вобензим).

-       Дисахаридази (тилактаза).

 

Фармакокінетика

ПФ не руйнуються в шлунку та зберігають активність у кишківнику. Прийма­ються перорально. Випускаються у вигляді драже або таблеток у кишковорозчинних оболонках, що захищає їх від вивільнення в шлунку та руйнування хлористоводневоюкислотою шлункового соку. Розмір більшості таблеток або драже складає 5 мм і більше. Проте, відомо, що зі шлунку водночас із їжею можуть евакуюватися тверді частинки, діаметр яких складає не більше 2 мм. Більш крупні частинки, зокрема ПФ в таблетках або драже, евакуюються в міжтравний період, коли харчовий хімус відсут­ній у дванадцятипалій кишці. В результаті препарати не змішуються з їжею та не­достатньо активно беруть участь у процесах травлення.

Для забезпечення швидкого та гомогенного змішування ферментів з харчовим хімусом створені ПФ нового покоління у вигляді мікротаблеток (панцитрат) і мікро-сфер (креон, лікреаз), діаметр яких не перевищує 2 мм. Препарати покриті кишково-розчинними (ентеросолюбельними) оболонками та поміщені в желатинові капсули. При попаданні в шлунок желатинові капсули швидко розчиняються, мікротаблетки змішуються з їжею та поступово надходять в дванадцятипалу кишку. При рН дуодена­льного вмісту вище 5,5 оболонки розчиняються та ферменти починають діяти на вели­кій поверхні. При цьому практично відтворюються фізіологічні процеси травлення, коли панкреатичний сік виділяється порціями у відповідь на періодичне надходження їжі зі шлунку.

 

Фармакодинаміка

Нормалізуюча дія ПФ базується на їх специфічній біологічній функції розщеп­лювати практично всі природні білки, жири та вуглеводи. Травні ферменти (амілаза, ліпаза, протеаза), що входять до складу ПФ, полегшують травлення білків, жирів і вуг­леводів, що сприяє більш повному їх усмоктуванню в тонкому кишківнику.

Група ферментів, що містять екстракти слизової оболонки шлунка, основною діючою речовиною яких є пепсин, спрямована на корекцію секреторної дисфункції шлунка. Пепсин, катепсин, пептидази, що містяться в їх складі, розщеплюють практично всі природні білки. Ці препарати використовуються переважно при атро­фічному гастриті, їх не слід призначати при захворюваннях, що протікають на тлі нормального або підвищеного кислотоутворення.

Препарати, що включають панкреатичні ензими, використовуються для корекції порушень процесу травлення, а також для регуляції функцій підшлункової залози. Ви­користовуються комплексні препарати, що містять основні ферменти підшлункової залози домашніх тварин (перш за все ліпазу, трипсин, хімотрипсин і амілазу). Ці фер­менти забезпечують достатній спектр травної активності та сприяють усуненню клі­нічних ознак зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, до яких відносять зниження апетиту, нудоту, бурчання в животі, метеоризм, стеато-, креато- і амілорею. Препарати відрізняються за активністю компонентів, що слід враховувати при підборі конкретному хворому. Амілаза, що входить в комплекс, розщеплює крох­маль та пектини до простих цукроз - сахарози та мальтози. Амілаза розщеплює пере­важно позаклітинні полісахариди (крохмаль, глікоген) та практично не бере участь в гідролізі рослинної клітковини. Протеази у ПФ представлені переважно хімотрип­сином та трипсином. Останній, разом з протеолітичною активністю, здатний інакти-вувати холецистокінін-рилізинг-фактор, унаслідок чого знижуються вміст холецисто-кініну в крові та панкреатична секреція за принципом зворотного зв'язку. Крім того, трипсин є важливим чинником, що регулює моторику кишки в результаті взаємодії з RAP-2-рецепторами ентероцитів. Ліпаза бере участь у гідролізі нейтрального жиру в тонкій кишці.

Комбіновані препарати разом із панкреатином містять жовчні кислоти, геміцелю-лазу, симетикон, рослинні жовчогінні (куркума) та ін. Введення в препарат жовчних кислот істотно змінює його дію на функцію травних залоз і моторику шлунково-кишкового тракту. Препарати, що містять жовчні кислоти, збільшують панкреатичну секрецію та холерез, стимулюють моторику кишківника та жовчного міхура. Жовчні кислоти збільшують осмотичний тиск кишкового вмісту. В умовах мікробної контамі­нації кишківника відбувається їх декон'югація, що сприяє активації цАМФ ентероци-тів з подальшим розвитком осмотичної та секреторної діареї.

Комбіновані препарати, що містять компоненти жовчі та геміцелюлазу, створю­ють оптимальні умови для швидкого та повного розщеплення білків, жирів і вуглево­дів у дванадцятипалій та гинній кишках. Препарати призначають при недостатній зовнішньосекреторній функції підшлункової залози у поєднанні з патологією печінки, жовчовивідної системи, при порушенні жувальної функції, малорухливому способі життя, короткочасних погрішностях у харчуванні. Наявність у складі комбінованих препаратів, окрім ферментів підшлункової залози, компонентів жовчі, пепсину та гідрохлоридів амінокислот (панзинорм), забезпечує нормалізацію процесів травлення у хворих на гіпоацидний або анацидний гастрит. Геміцелюлаза, що входить до складу деяких препаратів (фестал), сприяє розщепленню рослинної клітковини в просвіті тонкої кишки, нормалізації мікрофлори кишківника. Багато ПФ містять симетикон або диметикон, які зменшують поверхневе натягнення бульбашок газу, внаслідок чого вони розпадаються та поглинаються стінками шлунка або кишківника.

ПФ рослинного походження містять папаїн або грибкову амілазу, протеазу, ліпазу (пепфіз, ораза). Папаїн і протеази гідролізують білки, грибкова амілаза - вуглеводи, ліпаза, відповідно, - жири. Дана група є препаратами вибору для тих, хто за релігій­ними або якими-небудь іншими причинам відмовляється від прийому ферментів тваринного походження.

Також існують невеликі групи комбінованих ПФ рослинного походження у поєднанні з панкреатином, вітамінами (вобензим) та дисахаридази (тилактаза).

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 


Похожие статьи

М І Яблучанський - Факультет як факультет

М І Яблучанський - Клінічна фармакологія