М І Яблучанський - Клінічна фармакологія - страница 20

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 

Хворим на гострий, підгострий, хронічний периферичний тромбоз і тромбо-емболію вводять по 1 -2 тис. МО з інтервалами 3-5 хв. Тривалість і кількість залежать від локалізації і глибини оклюзії судини, максимально - 120 тис. МО за 3 год. Мож­ливе одночасне проведення ангіопластики.

Альтеплаза

Альтеплазу слід вводити якомога раніше після виникнення симптомів тромбозу. Короткий курс: сумарна доза ТАП - 100 мг; вводять протягом 3 год. За 1 год вводять 10 мг болюсом в/в і 50 мг в/в краплинно; у подальші 2 год - по 20 мг/год в/в крап­линно. Тривалий курс продовжується 6 год. Протягом години вводять 6 мг болюсом в/в і 54 мг и в/в краплинно; протягом 2-ої години - 20 мг в/в краплинно, подальші 4 год - зі швидкістю 5 мг/год в/в.

Інфаркт міокарда:

-       90-хвилинний (прискорений) режим введення для хворих на ІМ, лікування яких почали протягом 6 год після виникнення симптомів: 15 мг в/в болюсно, 50 мг у вигляді інфузії впродовж 30 хв, потім інфузія 35 мг впродовж 60 хв для досягнення максимальної дози 100 мг. Для пацієнтів з масою тіла менше 65 кг загальну дозу слід розраховувати щодо маси тіла: 15 мг в/в болюсно і 0,75 мг/кг маси тіла впродовж 30 хв (максимум 50 мг), потім інфузія 0,5 мг/кг впродовж 60 хв (максимум 35 мг);

-       3-годинний режим введення для пацієнтів, лікування яких почали впродовж 6­12 год після виникнення симптомів: 10 мг в/в болюсно, 50 мг у вигляді в/в краплинної інфузії впродовж першої години, наступні 2 год - інфузія по 10 мг кожні 30 хв до досягнення максимальної дози 100 мг впродовж 3 год.

Для пацієнтів з масою тіла 65 кг загальна доза не повинна перевищувати 1,5 мг/кг.

Максимально допустима доза альтеплази при гострому інфаркті міокарда скла­дає 100 мг.

Допоміжна терапія - супутня антитромботична терапія рекомендується між­народними рекомендаціями, що діють, щодо лікування пацієнтів на ІМ з елевацію сегменту SX

Тромбоемболія легеневої артерії

Загальну дозу 100 мг слід ввести впродовж 2 год. Найбільш поширений досвід застосування в такому режимі: 10 мг в/в струменево впродовж 1 -2 хв, 90 мг у вигляді в/в краплинної інфузії впродовж 2 год. Для пацієнтів з масою тіла 65 кг загальна доза не повинна перевищувати 1,5 мг/кг. Допоміжна терапія - після застосування альтеплази слід почати (або продовжити) лікування гепарином, якщо значення активо­ваного часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) менше подвійної верхньої межінорми. Інфузію слід регулювати відповідно АЧТВ впродовж 50-70 з (у 1,5-2,5 рази більше початкового рівня).

Ішемічний інсульт

Доза, що рекомендується, складає 0,9 мг/кг (максимум 90 мг) і вводиться інфу-зійно краплинно впродовж 60 хв. 10 % загальної дози спочатку призначають в/в стру-менево. Терапію слід почати якомога раніше впродовж перших 3 год після виникнення симптомів. Допоміжна терапія - безпека та ефективність цього режиму з супутнім застосуванням гепарину й ацетилсаліцилової кислоти (АСК) в перші 24 год після виникнення симптомів у достатній мірі не досліджені. Тому в перші 24 год після терапії альтеплазою при ішемічному інсульті слід уникати призначення АСК або гепарину в/в. Якщо гепарин необхідно застосовувати за іншими показаннями (на­приклад, запобігання тромбозу глибоких вен), його доза не повинна перевищувати 10000 МО на добу підшкіряно (п/ш).

Урокіназа

Препарат вводиться в/в краплинно або струменево, дозу підбирають індивідуаль­но. Збільшення тромбінового часу в 3-5 разів по відношенню до норми вважається оп­тимальним для досягнення адекватного ефекту. Контролюються стандартні параметри згортання крові з метою вибору на їх основі дозування.

Внутрішньоартеріальне (в/а) і в/в крапильне, місцеве (внутрішньоочне, внутріш-ньоплевральне, внутрішньокоронарне) введення. Активну речовину розводять безпо­середньо перед вживанням у 0,9 % розчині NaCl або 5 % розчині декстрози. Терапію поєднують з постійною в/в інфузією гепарину під контролем АЧТЧ.

Тромбоз глибоких вен: початкова доза - 4 400 МО/кг, для пацієнтів з підвищеним ризиком - 150 000 МО протягом 10-20 хв; підтримуюча доза - 100 000 МО/год, для пацієнтів з підвищеним ризиком - 40 000-60 000 МО протягом 2-3 днів. Якщо бажа­ного ефекту не вдається досягти через 72 год, доза може бути збільшена.

Важка легенева емболія: початкова доза - 4 400 МО/кг протягом 10-20 хв; під­тримуюча доза - 4 400 МО/кг/год протягом 12 год. Якщо бажаного ефекту не вдається досягти через 24 год, доза може бути збільшена.

Оклюзія периферичних судин: 4 000 МО/хв (240 000 МО/год) вводиться інфу-зійно в інтраартеріальний катетер в перші 2-4 год, або до відновлення антероградного потоку крові (прохідності), потім - 1 000-2 000 МО/хв. Інфузія повинна бути припи­нена після завершення лізису тромбу, якщо артеріографія показує відсутність подальшого прогресу, або після закінчення 48 год після початку інфузії.

Блокування фібриновими згустками гемодіалізних шунтів: для застосування з метою лізису тромбів в артеріовенозних шунтах препарат розчиняють у 2-3 мл фізіологічного розчину для отримання розчину з концентрацією від 5 000 до 25 000 МО/мл. Розчин вводять в обидві гілки артеріовенозного шунта. У разі потреби введення повторюють через 30-45 хв. Загальний час застосування препарату не повинен перевищувати 2 год.Для попередження повторного утворення згустків після застосування урокінази необхідно почати лікування гепарином і пероральними антикоагулянтами в звичайних дозах з контролем стандартних параметрів коагулограми.

Тромбоемболія легеневої артерії: початкова доза - 4 тис. МО/кг протягом 15 хв, підтримуюча доза - 4 тис. МО/кг, протягом 12-24 год. Регіонарне введення в дозі 0,03­1 млн МО, розведеній в 50 мл 0,9 % розчину NaCl, протягом від 5 хв до 2 год, прово­дять з використанням ангіографічного катетера.

Артеріальний і венозний тромбоз, артеріальна тромбоемболія: початкова доза - 1,5 тис. МО/кг, протягом 30-60 хв, підтримуюча доза - 1-2 тис. МО/кг/год, яка при застосуванні протягом 24 год не викликає генералізованого протеолізу, але за­безпечує фібриноліз на рівні тромбу; лікування у поєднанні з гепаринотерапією триває до дезоблітерації тромбу.

При інфаркті міокарда і при важкій тромбоемболії легеневої артерії - 15 тис. МО/кг у вигляді єдиної ін'єкції тривалістю 10 хв. Інтракоронарно вводять спільно з профібринолізином (плазміногеном). Місцеві інстиляції: при тромбозі шунтів, крово­течі в передній камері ока - 5-30 тис. МО. При гемофтальмі: розчин, що містить 5­25 тис. МО у 0,3-0,5 мл бідистильованої води, вводять у склоподібне тіло.

При гифемі (крововиливи в передню камеру ока): 5-25 тис. МО розводять у 2 мл стерильної бідистильованої води і вводять у склоподібне тіло (після аспірації еквіва­лентного йому об'єму).

При тромбозі артеріовенозного шунта: 5-25 тис. МО розводять у 0,9 % розчи­ні NaCl, вводять безпосередньо в тромбований шунт і залишають в ньому на 1 -2 год. Після припинення терапії - в/в краплинно, гепарин 5-10 тис. ОД з інтервалом 12 год, під контролем тромбінового часу.

Тенектеплаза

Доза тенектеплази розраховується залежно від маси тіла, максимальна доза не повинна перевищувати 10 тис. ОД (50 мг тенектеплази). Необхідна доза вводиться шляхом швидкої одноразової в/в ін'єкції протягом 5-10 секунд.

Встановлений раніше катетер для в/в введення тільки 0,9 % розчину натрію хло­риду може бути використаний для введення тенектеплази.

Об'єм розчину для введення необхідної дози: 6 мл (6 тис. ОД або 30 мг тенекте-плази) - при масі тіла менше 60 кг, 7 мл - при масі тіла 60-70 кг (7 тис. ОД або 35 мг), 8 мл (8 тис. ОД або 40 мг) - при масі тіла 70-80 кг, 9 мл (9 тис. ОД або 45 мг) - при масі тіла 80-90 кг, 1 мл (10 тис. ОД або 50 мг) - при масі тіла більше 90 кг. Встановле­ний раніше катетер для в/в введення тільки 0,9 % розчину NaCl, може бути використа­ний для введення тенектеплази. Для ефективності терапії тенектеплазою необхідне за­стосування АСК і гепарину (доза визначається залежно від ваги). Початкова доза, що рекомендується, АСК для прийому всередину складає 150-325 мг/добу.Фібринолізин

Вводять в/в краплинно. Фібринолізин, що знаходиться в сухому вигляді у фла­коні, розчиняють у стерильному ізотонічному розчині натрію хлориду з розрахунку 100-160 ОД препарату в 1 мл. Розчини готують безпосередньо перед застосуванням, оскільки при стоянні (в умовах кімнатної температури) вони втрачають активність. До розчину фібринолізину додають гепарин з розрахунку 10 тис. ОД на кожні 20 тис. ОД фібринолізину, і суміш вводять у вену з початковою швидкістю 10-15 крапель на хви­лину. При гарній переносимості швидкість введення збільшують до 15-20 крапель на хвилину. Добова доза фібринолізину складає зазвичай 20-40 тис. ОД; тривалість введення 3-4 год (5-8 тис. ОД на год). Після закінчення введення фібринолізину з гепарином продовжують вводити гепарин по 40-60 тис. ОД на добу в/в або внутрішньом'язово (в/м) протягом 2-3 діб; потім дозу гепарину поступово зменшують і переходять на прийом всередину антагоністів вітаміну К.

Застосовувати фібринолізин слід під контролем показників згортаючої системи крові. Відразу ж після закінчення введення фібринолізину визначають вміст протром­біну (який повинен знизитися до 40-30 %), час загального згортання крові (яке повин­не збільшитися не більше ніж в 2 рази), а також вміст фібриногену в плазмі (який повинен зменшуватися, але не нижче за 1 г/л).

 

Побічні ефекти

Можливе виникнення кровотечі будь-якої локалізації або порожнини тіла. Типи кровотеч, пов'язаних з тромболітичною терапією, можуть бути розділені на дві основні категорії:

-        поверхневі кровотечі, зазвичай у місці ін'єкції;

-        внутрішні кровотечі будь-якої локалізації або порожнини тіла.

З внутрішньочерепним крововиливом можуть бути пов'язані такі неврологічні симптоми, як сонливість, афазія, геміпарез, судоми.

Порушення з боку імунної системи (1/1000, <1/100): анафілактоїдні реакції (включаючи шкірний висип, кропив'янку, бронхоспазм, набряк гортані) - для препа­ратів, що містять стрептокіназу.

Порушення з боку ЦНС (1/1 000, <1/100): внутрішньочерепний крововилив (на­приклад, крововилив у мозок, внутрішньочерепна гематома, геморагічний інсульт, геморагічна трансформація інсульту, субарахноїдальний крововилив).

Порушення зору (<1/10 000): внутрішньоочний крововилив.

Кардіологічні порушення (1/10): реперфузійні аритмії (асистолія, прискорена ідіовентрикулярна аритмія, екстрасистолія, фібриляція передсердь, передсердно-шлу-ночкова блокада (від I стадії до повної), брадикардія, тахікардія, шлуночкова екстра­систолія, шлуночкова фібриляція, шлуночкова тахікардія). Реперфузійні аритмії мо­жуть привести до припинення серцевої діяльності із загрозою для життя, тому в разі виникнення потребують традиційної антиаритмічної терапії; (1/10 000, <1/1 000):гемоперікард. Гіпотензія (для стрептокінази); ретромбози (особливо висока частота при використанні ТАП - 24-48 %, для стрептокінази й урокінази складає не більше 15-20 %).

Судинні порушення (1/1 000, <1/100): емболія (тромботична емболія - для препаратів, що містять стрептокіназу). Респіраторні, торакальні та медіастинальні порушення (1/100, <1/10): епістаксис; (1/1 000, <1/100): легенева кровотеча.

Порушення з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (1/100, <1/10): крово­теча в ШКТ (наприклад, шлункова, виразкова, ректальна кровотеча, гематемезіс, ме­лена, кровотеча з ротової порожнини), нудота, блювота; (1/1 000, <1/100): кровотеча в ретроперитонеальний простір (наприклад, ретроперитонеальна гематома).

Порушення з боку шкіри і підшкіряних тканин (1/100, <1/10): екхімоз.

Порушення з боку сечовивідної системи (1/100, <1/10): урогенітальна кровотеча (наприклад, гематурія, кровотеча з сечостатевих органів).

Загальні порушення і реакції в місці введення (1/10): поверхнева кровотеча, зазвичай з пункції або пошкодженої судини.

При клінічному обстеженні (1/10): зниження АТ; (1/100, <1/10): підвищення температури тіла.

Порушення, отруєння і процедурні ускладнення (<1/10 000): жирова емболія (емболізація кристалами холестерину), що може привести до відповідних наслідків у пов'язаних з нею органах.

Хірургічні та медичні процедури: (1/100, <1/10): необхідність переливання цільної крові.

 

Особливі вказівки до застосування

Лікування антитромботичними ферментами необхідно проводити під ретельним контролем системи згортання крові. Слід дотримуватися особливої обережності при призначенні пацієнтам у віці старше 70 років.

При передозуванні рекомендовано введення інгібіторів фібринолізу (непрямого типу дії): епсилон-амінокапронова кислота, контрикал, транексамова кислота.

При виникненні ретромбозів рекомендується введення ТАП. Препарати стрепто-кінази вводити повторно протипоказано у зв'язку з утворенням антитіл.

У разі виникнення серйозної кровотечі слід пам'ятати про можливість призна­чення протаміну. В окремих випадках, коли перераховані заходи консервативного лі­кування є неефективними, може бути показане раціональне введення трансфузійних препаратів. Трансфузіонне введення кріопреципітату, свіжозамороженої плазми і тромбоцитів може бути призначено відповідно до клінічних і лабораторних показни­ків, які визначаються окремо після кожного введення. Інфузію кріопреципітату ба­жано проводити до досягнення концентрації фібриногену близько 1 г/л. Можливе застосування антифібринолітичних засобів.Коронарний тромболізис може супроводжуватися виникненням аритмії, яка пов'язана з реперфузією.

Застосування тенектеплази може супроводжуватися збільшенням ризику тромбо-емболічних ускладнень у пацієнтів з тромбозом лівих відділів серця, в т. ч. при сте­нозі мітрального клапану або фібриляції передсердь. Утворення антитіл до молекули тенектеплази після лікування не виявлене, проте досвід повторного застосування тенектеплази відсутній.

Фібринолізин є білком і має антигенні властивості. Тому при введенні можуть розвинутися неспецифічні реакції на білок: гіперемія обличчя, біль по ходу вени, в яку вводять розчин, біль за грудиною і в животі, озноб, підвищення температури тіла, кропивниця та інші. Для зняття явищ зменшують швидкість введення, а при більш ви­раженій реакції і зовсім припиняють його. Застосовують також антигістамінні препа­рати.

Вагітність і лактація

Стрептокіназу протипоказано вводити в першому триместрі вагітності.

Клінічний досвід застосування альтеплази при вагітності обмежений. У експе­риментальних дослідженнях показано, що альтеплаза не проникає через плацентар­ний бар'єр у щурів; негативного впливу на плід не виявлено.

Урокіназа - при вагітності концентрація антиурокіназних тіл поступово збільшу­ється до пологів, роблячи лікування неефективним.

Досвід застосування тенектеплази у вагітних жінок відсутній. Немає даних про виведення тенектеплази з грудним молоком.

Фібринолізин - досвід застосування препарату у вагітних і у жінок в період лактації відсутній.

Слід співвідносити ступінь можливого ризику та передбачуваної користі при призначенні препарату у разі розвитку ГІМ під час вагітності та лактації.

 

Взаємодія антитромботичних ферментів з іншими лікарськими засобами

Антикоагулянти - посилення ризику геморагічних ускладнень; зменшення ри­зику ретромбозу.

Гіпотензивні засоби - посилення артеріальної гіпотензії при поєднанні зі стрептокіназою.

Цефалоспорини (цефамандол, цефоперазон, цефотетан) - посилення гіпо-протромбінемії і збільшення ризику геморагічних ускладнень.

Кортикостероїди, нестероїдні протизапальні засоби, етакринова кислота -ульцерогенність, збільшення ризику кровотеч із ШКТ.

1.        Антиагреганти - профілактика ретромбозів, збільшення ризику геморагічних ускладнень.Чоловік 48 років пред'являє скарги на сильний біль пекучого характеру за грудиною, який віддає у ліву руку. Біль з'явився 3 год тому після психоемоційної напруги. Об-но: у легенях дихання везикулярне, ЧД =18/хв. Тони серця приглушені, ЧСС=ПС= 86 за 1 хв, АТ 130/80 мм рт. ст. На ЕКГ у грудних відведеннях підйом сегменту ST на 3-4 мм над ізолінією, високі зубці Т. Діагностовано інфаркт міокарда. Який напрям у лікуванні є найбільш актуальним у цей час?

 

A.  Антикоагулянтна терапія.

B.   Аорто-коронарне шунтування.

C.   Тромболітична терапія.

D.  Балонна ангіопластика.

E.   Лікування антиагрегантними препаратами.

2.        У лікарню доставлена хвора 59 років зі скаргами на болі ангінозного типу тривалістю більше 1 год, ядуха, положення у ліжку напівсидячи. Об-но: ЧД = 24 за хв,ЧСС = Пс = 92 за хв, у легенях вологі дрібнопузирчасті хрипи в нижніх відділах. АТ - 110/60 мм рт. ст., пульс 92 за 1 хв, тони серця приглушені. На ЕКГ: підйом сегмента ST на 5 мм у від­веденнях V1-V4. Який метод лікування найбільш доцільний у цьому випадку?

 

A.  Призначення тромболітичних препаратів.

B.  Застосування бета-симпатомиметиків.

C.  Застосування дигоксина з еуфіліном.

D.  Призначення антагоністів кальцію.

3.        Чоловік 45 років поступив до БІТ із приводу загрудинного болю й задишки. Біль почався 4 год тому. Діагностовано інфаркт міокарда. Об'єктивно: шкіра волога, над легенями в нижніх відділах вологі недзвінкі хрипи. Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст., пульс -72 уд/хв. На електрокардіограмі - підйом ST до 8 мм в V1-V 4-відведеннях, депресія ST в II, III, aVF. Який препарат є найбільш ефективним для поновлення коронарного кровотоку?

 

A.  Гепарин.

B.  Аспірин.

C.  Тиклопідин.

D.  Еноксапарин.

Стрептокіназа.В03. АНТИАНЕМІЧНІ ЗАСОБИ

 

В03А. ПРЕПАРАТИ ЗАЛІЗА

 

Фізіологічна роль заліза в організмі людини

Основною функцією заліза в організмі є перенесення кисню і участь в окислю­вально-відновних процесах (за допомогою десятків залізовмісних ферментів). Залізо входить до складу гемоглобіну, міоглобіну, цитохромів. Окрім еритроцитів, багато за­ліза знаходиться у клітинах мозку. Залізо грає важливу роль у процесах виділення енергії, у ферментативних реакціях, у забезпеченні імунних функцій, у метаболізмі холестерину.

В організм людини залізо поступає аліментарним шляхом. Харчові продукти тва­ринного походження містять залізо у найлегше засвоюваній формі. Деякі рослинні продукти також багаті на залізо, проте його засвоєння організмом відбувається важче. Вважається, що організм засвоює до 35 % «тваринного» заліза. Більше всього заліза в яловичині, яловичій печінці, рибі (тунець), гарбузі, устрицях, вівсяній крупі, какао, горосі, листовій зелені, пивних дріжджах, інжирі та родзинках.

В організмі дорослої людини міститься близько 3-5 г заліза; 2/3 його входить до складу гемоглобіну. Оптимальна інтенсивність надходження заліза в організм людини складає 10-20 мг/добу. Дефіцит заліза може розвинутися, якщо надходження в орга­нізм буде менше 1 мг/добу. Поріг токсичності заліза для людини складає 200 мг/добу.

Класифікації препаратів заліза АТС класифікація

В: ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА СИСТЕМУ КРОВІ ТА ГЕМОПОЕЗ В03 Антианемічні засоби В03А Препарати заліза

В02АА Заліза 2 + препарати для перорального призначення В03АА02  Заліза фумарат В03АА03   Заліза глюконат В03АА07  Заліза сульфат

В03АВ Заліза 3 + препарати для перорального призначення В03АВ05   Заліза поліізомальтозат В03АВ09   Заліза протеїнсукцинілат

В03АС Заліза 3 + препарати для парентерального призначення

В03АС01 Декстриферон

В03АС02   Заліза оксиду сахаринат

В03АС06   Заліза 3 гідроксид декстран

В03АД Препарати заліза у комбінації з фолієвою кислотою

В03АД02   Заліза фумарат у комбінації з фолієвою кислотою

В03АД04 ДекстриферонВ03АЕ Препарати заліза у комбінації з іншими препаратами

В03АЕ01   Препарати заліза у комбінації з вітаміном В12 і фолієвою кислотою

В03АЕ03   Препарати заліза у комбінації з полівітамінами

В02АЕ10   Препарати заліза у комбінації з іншими препаратами

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 


Похожие статьи

М І Яблучанський - Факультет як факультет

М І Яблучанський - Клінічна фармакологія