М І Яблучанський - Клінічна фармакологія - страница 21

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 

Класифікація за хімічною структурою

У клінічній практиці використовують також класифікацію препаратів заліза за хімічною структурою:

-        Солі заліза (двовалентного - частіше, і тривалентного - дуже рідко):

а сульфат (ферроплекс, феррокаль, ферроградумет, тардиферон, сорбіфер);

° глюконат (ферронал);

п хлорид (гемофер);

° фумарат (хеферол);

п аскорбінат;

п лактат.

-       Комплекси тривалентного заліза з білками та сахарами (комплекс полімаль-този з гідроокисом заліза - мальтофер, ферлатум, феррум лек).

-        Комбіновані препарати:

п з солями міді та марганцю - тотема;

п з фолієвою кислотою - гіно-тардиферон, ферро-фольгамма; ° з аскорбіновою кислотою - сорбіфер-дурулес, ферроплекс.

Класифікація за способом введення препаратів заліза

-        Препарати заліза для перорального прийому.

-       Препарати заліза для парентерального введення (комплекс декстрана з гідроксидом заліза (III).

 

Фармакокінетика

Обмін заліза в організмі людини включає наступні процеси:

1.        Всмоктування у кишківнику

Залізо абсорбується переважно у дванадцятипалій і проксимальних відділах гин-ної кишки. У кишківнику людини із їжі всмоктується приблизно 1 -2 мг заліза на добу. Ступінь абсорбції заліза залежить як від його кількості у споживаній їжі, так і від біо-доступності.

2.        Транспорт до тканин (трансферин)

Обмін заліза між тканинними депо здійснюється специфічним переносником -плазматичним білком трансферином, який є ІЗ-глобуліном, що синтезується в печінці. У нормі концентрація трансферина в плазмі складає 250 мг/дл, що дозволяє плазмі зв'язувати 250-400 мг заліза на 100 мл. Це так звана загальна залізозв'язуюча здат­ність сироватки (ЗЗЗС). У нормі трансферин насичений залізом на 20-45 %.

3.        Утилізація тканинами (міоглобін, гем, негемові ферменти)

4.        Чим вище насичення трансферина залізом, тим вище утилізація заліза тканинами.Депонування (ферітин, гемосидерин)

У молекулі феритину залізо локалізується усередині протеїнової оболонки (апо-

2_|_ 3_і_

феритин), яка може поглинати Fe і окисляти його до Fe . Синтез апоферитина стимулюється залізом. У нормі концентрація феритину в сироватці тісно корелює з його запасами у депо, при цьому концентрація феритину, рівна 1 мкг/л, відповідає 10 мкг заліза в депо. Гемосидерин є деградованою формою феритину, в якій молекула втрачає частину протеїнової оболонки і денатурується. Більша частина депонованого заліза знаходиться у вигляді феритину, проте, по мірі збільшення його кількості збіль­шується його частина у вигляді гемосидерина.

5.        Екскреція і втрати

Фізіологічні втрати заліза з сечею, потом, калом, шкірою, волоссям, нігтями не залежать від статі та складають 1 -2 мг/добу; у жінок з метрорагіями - 2-3 мг/добу. До­бова потреба у залізі для чоловіків складає 10 мг, для жінок - 20 мг, у період вагіт­ності, пологів, лактації добова потреба - до 30 мг.

 

Ефекти застосування препаратів заліза

Ефекти застосування препаратів заліза оцінюються за показниками гемограми:

-       ретикулоцитоз (максимальний - у перший тиждень) - показник стимуляції залізом еритроїдного ростка червоного кісткового мозку;

-       збільшення кількості еритроцитів;

-       підвищення рівня гемоглобіну крові;

-       збільшення кольорового показника крові.

 

Показання до застосування

-       Залізодефіцитна анемія (ЗДА):

° Зниження заліза сироватки крові менше 14,3 мкмоль/л; ° Зниження гемоглобіну менш 100 г/л; п Еритроцитів менш 4,0х1012/л.

-       Гострі та хронічні важкі інфекційні захворювання (велика витрата заліза на нейтралізацію токсинів, фіксацію заліза в області запалення, фагоцитоз заліза).

 

Особливості застосування

Існує два показники при виборі дози (табл. 2.13) препарату: загальний вміст солі заліза та вміст вільного заліза. Наприклад, гемостимулін містить 240 мг солі заліза, а вільного заліза - лише 50 мг; ферроплекс - 50 мг солі, вільного заліза - 10 мг. Річ у тому, що при призначенні препаратів заліза доза розраховується не за сольовим складом, а за вмістом вільного заліза.
Мінімальна добова доза вільного заліза повинна складати не менше 100 мг. Оптимальною добовою дозою є 150-200 мг. Якщо оптимальна доза добре перено­ситься, можна збільшити її до 300-400 мг (максимальна пероральна доза). Подальше збільшення дози до позитивного ефекту не приводить, оскільки всмоктування не збільшується. Терапевтичний діапазон доз заліза складає 100-400 мг. Вибір залежить від індивідуальної переносимості заліза, тяжкості анемії. Зазвичай добова доза ді­литься на 3-4 прийоми. При призначенні високих доз (більше 200 мг) доцільно ділити їх на 6-8 прийомів, оскільки вважається, що переносимість високих доз поліпшується при дробовому прийомі. Щоб поліпшити переносимість і поліпшити всмоктування препаратів заліза, за годину до прийому препаратів заліза рекоменуеться приймати панкреатин, фестал і інші ферментні препарати. Якщо при прийомі заліза до їжі з'являються диспепсичні розлади, його можна призначати через 2 год після їжі.

Лікування залізодефіцитних анемій завжди починають із перорального прийому заліза. Тільки при особливих показаннях переводять на парентеральний прийом. Ре­зультати лікування оцінюють по зміні вмісту ретикулоцитів. Вважається, що ретику-лоцитарний криз з'являється на 3-7 добу від початку лікування препаратами заліза. Вміст ретикулоцитів може при цьому зростати до 10-20 проміле. Максимальна ретикулоцитарна реакція наступає на 7-10 добу від початку лікування. Приріст гемо­глобіну починається з 5 доби при правильному лікуванні. Відсутність приросту протя­гом цього періоду не свідчить про погане засвоєння. Нормальним вважається приріст гемоглобіну 1 % на добу, або на 0,15 г на добу. Відновлення нормального рівня гемо­глобіну при правильному лікуванні повинне відбутися до 3-6 тижня від його початку, а повна нормалізація відбувається на 2-3 місяць. Відновлення запасу заліза наступає на 4-6 місяць від початку лікування, і курс лікування залізодефіцитної анемії повинен складати не менше 4-6 місяців.

Якщо протягом місяця гемоглобін не має тенденції до відновлення, треба проаналізувати всю тактику лікування і зробити висновки.

Після проведення курсу лікування препаратами заліза рекомендують для закріп­лення ефекту повторювати курси 2-3 рази через півроку. В цілому, процес лікування анемії складає близько 2 років.

 

Протипоказання до призначення препаратів заліза

Абсолютні протипоказання:

-       Будь-яка алергічна реакція на прийом препаратів заліза (слабкість, лихоманка, артралгія, сип, збільшення лімфовузлів).

-       Підвищений вміст заліза в організмі (гемолітична анемія, гемохроматоз).

-       Порушення засвоєння заліза - псевдозалізодефіцит (апластична анемія унаслі­док отруєння свинцем, гіпотиреоз, природжена аномалія конституції та ін.).

-       Анемії, викликані дефіцитом вітаміну В12 (анемія Адіссона-Бірмера).

Гемобластози.Відносні протипоказання:

-       Захворювання ШКТ (виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, ви­разковий коліт, ентерит).

-       Хронічні захворювання печінки та нирок.

-       Хронічні запальні захворювання.

 

Можлива побічна дія та симптоми передозування

Алергічні реакції.

Ускладнення, пов'язані з прийомом препаратів заліза, найчастіше пов'язані з передозуванням і діляться на:

-       Гострі:

° Пов'язані з ентеральним прийомом:

      диспепсичні розлади (нудота, блювота, закрепи);

      колаптоїдні стани (зміна проникності тканин при введенні великих доз заліза);

      коматозні стани та смерть (особливо у дітей);

      некроз слизової оболонки кишківника при одноразовому призначенні великих доз заліза перорально;

      ацидоз;

      ураження печінки.

° Пов'язані з парентеральним прийомом:

      алергічні реакції, що зазвичай виникають на тлі лікування парентераль­ними препаратами заліза: найчастіше лихоманка, флебіти, лімфаденіт, проте можливі генералізовані реакції, аж до анафілактичного шоку; ці побічні реакції відзнаються, головним чином, при використанні декстра-на заліза; сахарат заліза не викликає анафілактичні реакції (DIAR - дек-стран-індукуючі анафілактичні реакції), оскільки не містить декстрана;

      болі за грудиною (масивне надходження заліза в органи кровотворення);

      почервоніння шиї і обличчя;

      депігментація шкіри - при тривалому застосуванні;

      АВ-блокада.

-   Хронічні: виникають при тривалому надмірному введенні заліза - гемохрома-тоз, відкладення заліза в органах і тканинах, перш за все у печінці та під­шлунковій залозі (фіброз, діабет).

При перших ознаках гострого або хронічного отруєння препаратами заліза необ­хідно припинити введення препарату, а також призначити засоби, які виводять залізо, -катацин кальцію, дісферал, дефероксамін.Абсорбцію заліза гальмують: таніни, які містяться у чаї, карбонати, оксалати, фосфати, етілендіамінтетрауксусна кислота (використовується як консервант). Такий самий ефект при одночасному прийомі викликають препарати: магнію, кальцію, гідроокиси алюмінію (антацид - знижує секрецію шлункового соку, який необхідний для всмоктування заліза), а також антибіотики деяких груп: тетрациклін, левоміце­тини та D - пеніциламін (утворюють комплексні сполуки, які зменшують всмоктування і антибіотиків і заліза).

Аскорбінова, лимонна, янтарна, яблучна кислоти, фруктоза, цистеїн, сорбіт, ніко-тинамід підсилюють всмоктування заліза.

 

Тести для контролю

1.        У чоловіка 60 років, який протягом 10 років хворіє на геморой, розвилась хронічна постгеморагічна анемія. Який препарат найбільш доцільно призначити хворому?

 

A.  Вітамін В12.

B.   Токоферол ацетат.

C.   Феррумлек.

D.  Десферол.

E.   Ферроплекс.

2.        У хворого 65 років, якому 9 років тому була проведена субтотальна резекція шлунка з приводу виразкової хвороби, виявлена залізодефицитна анемія: еритроцити - 3,0><1012/л, гемоголобін - 58 г/л, КП - 0,6. Який із препаратів необхідно рекомендувати у даному ви­падку?

 

A.  Тардиферон.

B.   Аскофер.

C.   Ферум-лек.

D.  Фероплекс.

E.   Гемофер.

3.        Жінка 26 років скаржиться за загальну слабкість, підвищену ламкість нігтів, випадіння волосся. Об'єктивно: пульс 94 уд/хв, АД - 110/70 мм рт. ст.; шкіра бліда. У крові:

12

гемоглобін - 90 г/л, еритроцити - 3,5>10 /л, КП - 0,7, ШОЕ - 20 мм/год. Залізо сиро­ватки - 8,7 мкмоль/л. Яке лікування доцільно призначити хворій?

A.  Препарати заліза рег os.

B.   Препарати заліза парентерально.

C.   Вітамін В12 в/м.

D.  Переливання крові.

Переливання еритроцитарної маси.В03В. ПРЕПАРАТИ ВІТАМІНУ В121 ФОЛІЄВОЇ КИСЛОТИ

 

Вітамін В12 (цианокобаламін) - перше природне з'єднання, у складі якого був виявлений кобальт. Це розчинний у воді вітамін, активний у дуже малих дозах, прак­тично повністю надходить в організм людини з їжею. У природі синтезується тільки мікроорганізмами.

Вітамін В12 необхідний для функціонування всіх клітин людського організму. Він активно бере участь у жировому та вуглеводному обміні при тісній взаємодії з вітамі­ном С, фолієвою і пантотеновою кислотами. Вітамін В12 необхідний для функціону­вання нервової системи, утворення епітеліальних клітин, позитивно впливає на жиро­вий обмін у печінці (попереджає її жирову інфільтрацію), запускає синтез ДНК і РНК, необхідний для кровотворення, синтезу еритроцитів, функціонування імунної системи, бере участь у обміні заліза.

Ще однією з основних функцій Вітамін В12 є участь у синтезі метіоніну та холі­ну, які забезпечують синтез норадреналіну, серотоніну, ацетилхоліну і здатність люди­ни отримувати позитивні емоції, зберігати пам'ять, концентрацію уваги, рівновагу. Без вітаміну B12 клітини не можуть утримувати фолієвую кислоту, що приводить до психічних і нервових розладів. Бере участь у синтезі білкових і жирових структур захисного мієлінового шару, формуванні кісток, що особливо важливо у періоди росту організму і у жінок клімактеричного віку при гормонально обумовленій втраті кістко­вої маси.

Вітамін В12 вперше синтезовано у 1955 р.

Фолієва кислота - фолацин, водорозчинний фолат, вітамін В9. Має протианеміч-ну дію, що запобігає внутрішньоутробним аномаліям плоду, підвищує розумову і фізичну працездатність, поновлює структуру нервової тканини, стимулює вироблення соляної кислоти, зміцнюючи кишкову стінку, а також ноотропну, антидепресантну, антиатеросклерозну та ін. дію. Фолієва кислота необхідна для нормального перебігу процесів зростання, розвитку, проліферації тканин і ембріогенезу. У організмі пере­творюється у тетрагідрофолієву кислоту, необхідну для дозрівання мегалобластів і їх трансформації у нормобласти. Її похідні беруть участь в утворенні коферментів у ферментативних реакціях при обміні амінокислот (серину, гліцину, гістидину), при синтезі метіонину, пуринових і піримідинових основ. Займає важливе місце у синтезі нуклеїнових кислот. Грає ключову роль в утворенні адреналіну, катаболізмі нікотино­вої кислоти і т. ін.

Отримана з листя шпінату у 1941 р. і вперше синтезована у 1946 р.В: ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА СИСТЕМУ КРОВІ ТА ГЕМОПОЕЗ В03 Антианемічні засоби

В03В Препарати вітаміну Ві2 і фолієвої кислоти

В03ВВ Фолієва кислота та її похідні В03ВВ01 Кислота фолієва

 

Фармакокінетика

Цианкобаламін - «зовнішній фактор Касла», всмоктується у тонкому кишківнику після взаємодії у шлунку з «внутрішнім фактором Касла» - глікопротеїном з моле­кулярною вагою близько 50 000, який секретується клітинами слизової оболонки шлунка. Він бере участь у всіх етапах асиміляції цианкобаламіну. Для засвоєння циан-кобаламін звільняється від зв'язку з білком, у з'єднанні з яким він знаходиться в хар­чових продуктах. Внутрішній фактор роз'єднує комплекс білка з вітаміном і сам з'єднується з ним. Комплекс, що знову утворився, переміщається в клубову кишку. Його всмоктування відбувається в три етапи:

I.      Адсорбція вітаміну на поверхні епітелію кишки, завдяки рецепторному механізму.

II.   Проникнення в кишковий епітеліоцит шляхом піноцитозу або за допомогою переносника.

III.Переміщення з кишкового епітеліоциту в портальний кровообіг дифузією.

Всмоктування великих доз вітаміну В12 здійснюється за допомогою дифузії неза­лежно від внутрішнього фактора, цей процес може частково відбуватися не тільки у кишці, але і в ротовій порожнині.

Після всмоктування вітамін В12 транспортується в тканини у комплексі з плазмо­вим глікопротеїном - транскобаламіном II. Надлишок депонується у печінці. З печінки він виводиться з жовчю в кишківник (до 3-7 мкг на добу), де знову всмоктується (ентерогепатична циркуляція). За добу всмоктується близько 20-25 % вітаміну, що надходить з їжею.

Після прийому всередину фолієва кислота, також з'єднується у шлунку з внутрішнім фактором Касла, і всмоктується у верхньому відділі дванадцятипалої кишки. Майже повністю зв'язується з білками плазми. Піддається активуванню у пе­чінці під впливом ферменту дигідрофолатредуктази, при цьому перетворюючись на тетрагідрофолієву кислоту. Максимальна концентрація у крові досягається через 30­60 хв. Екскретується нирками як у незміненому вигляді, так і у вигляді метаболітів.

 

Фармакодинаміка

Вітамін B12 має метаболічну та гемопоетичну дію, а також високу біологічну активність. Нормалізує ферментативні процеси, для яких необхідні коферментні фор­ми цианокобаламіну: відновлення фолієвої кислоти, перенесення метильних і одно­вуглецевих фрагментів, перетворення метилмалонової кислоти на янтарну.

При відновленні недоліку вітаміну нормалізується кровоутворення - дозрівання еритроцитів. Сприяє накопиченню в еритроцитах з'єднань, що містять сульфгідрильні групи, що збільшує їх толерантність до гемолізу. Активує систему згортання крові, у високих дозах викликає підвищення тромбопластичної активності та активності про­тромбіну. Знижує концентрацію холестерину в крові. Сприятливо впливає на функцію печінки і нервової системи. Підвищує здатність тканин до регенерації.

Після прийому фолієва кислота відновлюється до тетрагідрофолієвої, нормалізує дозрівання мегалобластів і утворення нормобластів. Стимулює еритропоез, бере участь у синтезі амінокислот (у т. ч. гліцину, метионіну), нуклеїнових кислот, пуринів, піримідинів, в обміні холіну, гістидину.

Ефекти терапії препаратами вітаміну В12 і фолієвої кислоти оцінюються, у першу чергу, за розгорненим клінічним аналізом крові та біохімічними показниками.

 

Показання до застосування та дози

Показання до застосування вітаміну В12:

-       Мегалобластичні анемії (перніциозна, агастральна, глютенова ентеропатія) -по 100-200 мкг/добу через день.

-       Хвороба Крона, дифілоботріоз, резекція клубової кишки, хвороби оперованого шлунка - по 100-200 мкг/добу через день.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 


Похожие статьи

М І Яблучанський - Факультет як факультет

М І Яблучанський - Клінічна фармакологія