М І Яблучанський - Клінічна фармакологія - страница 22

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 

-       Анемії: залізодефіцитна, постгеморагічна, апластична, анемія унаслідок інтоксикації - 30-100 мкг 2-3 рази на тиждень.

-       Поліневрити; бічний аміотрофічний склероз; енцефаломієліт; розсіяний скле­роз та ін. - по 400-500 мкг/добу; в перший тиждень - щодня, потім з інтерва­лами між введеннями до 5-7 днів (одночасно призначають фолієвую кислоту), або ендолюмбально - по 15-30 мкг з поступовим збільшенням дози до 200­250 мкг на введення.

-       Псоріаз, фотодерматоз, герпетиформний дерматит, нейродерміт.

-       Травми кістково-суглобового апарату - 200-400 мкг через день протягом 40­45 днів.

-       Гострі та хронічні гепатити; цироз печінки - 30-60 мкг/добу або 100 мкг через день протягом 25-40 днів.

-       Хронічний гастрит з ахлоргідрією; хронічний ентерит з синдромом малабсорбції; хронічний панкреатит з секреторною недостатністю - по 100­200 мкг/добу через день.

-    Променева хвороба - по 60-100 мкг щодня протягом 20-30 днів. Показання до застосування фолієвої кислоти:

-        Мегалобластна (макроцитарна) анемія.

-        Спру.

-          Лікарська та радіаційна анемія і лейкопенія.Пострезекційна анемія.

-          Хронічний гастроентерит.

-          Туберкульоз кишківника.

-          Вагітність, період лактації.

-          Недостатність фолієвої кислоти.

Дозування визначається за характером захворювань і видом терапії. Добова потреба у фолієвій кислоті складає для дітей 1-6 міс. - 25 мкг, 6-12 міс. - 35 мкг, 1­3 роки - 50 мкг, 4-6 років - 75 мкг, 7-10 років - 100 мкг, 11-14 років - 150 мкг, 15 років і старше - 200 мкг, для вагітних - 400 мкг, під час лактації - 260-280 мкг.

З лікувальною метою фолієву кислоту призначають всередину по 5 мг 1 раз на добу. Курс лікування 20-30 днів.

 

Особливості застосування

Дефіцит вітаміну B12 необхідно підтвердити діагностично до призначення препа­рату, оскільки він може маскувати недолік фолієвої кислоти. У період лікування потрібно контролювати показники периферичної крові: на 5-8 день лікування визнача­ється число ретикулоцитів. Кількість еритроцитів, гемоглобін і кольоровий показник необхідно контролювати протягом 1 міс. 1-2 рази на тиждень, а далі - 2-4 рази на мі­сяць. Ремісія досягається при підвищенні кількості еритроцитів до показників 4­4,5 млн/мкл, досягши нормальних розмірів еритроцитів, зникненні анізо- та пойкілоцитозу, нормалізації числа ретикулоцитів після ретикулоцитарного кризу. Після досягнення гематологічної ремісії контроль периферичної крові проводиться не рідше 1 разу на 4-6 міс.

Для профілактики гіповітамінозу В9 рекомендується збалансоване харчування. Продукти, багаті вітаміном В9 - зелені овочі (салат, шпинат, помідори, морква), свіжа печінка, боби, буряк, яйця, сири, горіхи, злаки. Фолієву кислоту не застосовують для лі­кування B12-дефіцитної (перніциозної), нормоцитарної та апластичної анемії, а також анемії рефрактерної до терапії. При перніциозній (B^-дефіцитній) анемії фолієва ки­слота, покращуючи гематологічні показники, маскує неврологічні ускладнення. Поки не виключена перніциозна анемія, призначення фолієвої кислоти у дозах, що пере­вищують 0,4 мг/добу, не рекомендується (виключення - вагітність і період лактації).

Також слід мати на увазі, що пацієнти, які знаходяться на гемодіалізі, потребують підвищеної кількості фолієвої кислоти.

При застосуванні великих доз фолієвої кислоти, а також терапії протягом трива­лого періоду, можливе зниження концентрації вітаміну B12.

 

Протипоказання до призначення

Протипоказання до призначення вітаміну В12:

-          Гіперчутливість.

-          Тромбоемболія, еритремія, еритроцитоз, схильність до утворення тромбів.Вагітність (є окремі вказівки про можливу тератогенну дію вітамінів групи В у високих дозах).

-          Період лактації - можливе застосування з обережністю.

-          Стенокардія.

-          Доброякісні  та  злоякісні  новоутворення,  що  супроводжуються мегало-бластною анемією і дефіцитом вітаміну B12.

Протипоказання до призначення фолієвої кислоти:

-          Гіперчутливість.

-          Перніциозна анемія.

 

Побічні дія та симптоми передозування

Є думка про онкологічну небезпеку тривалого застосування вітаміну В12. Під впливом вітаміну відбувається посилення мітозів. Проте сучасні доказові дослідження показали не тільки безпеку, але і необхідність застосування вітаміну В12 при пухли­нах, що протікають на тлі його дефіциту. Застосування вітаміну В12 у хворих 3 і 4 ста­дією онкологічного захворювання на тлі низьких концентрацій вітаміну в крові приво­дило до поліпшення якості життя хворих і не стимулювало метастазування і росту пухлини. Вітаміни групи В, у тому числі і В12 входять до комплексної підтримуючої терапії при хіміотерапії.

Вітамін В12 відноситься до лікарських препаратів, при прийомі яких можливий розвиток анафілактичного шоку. Шокогенність вітаміну В12 складає близько 0,76 % -такий відсоток слід розглядати як високий. Така ж частота шоку спостерігається при застосуванні відомих з погляду алергії ліків (левоміцетин, стрептоцид, ампіцилін, тубазид).

При передозуванні вітаміну може виникнути набряк легенів, хронічна серцева недостатність, тромбоз периферичних судин. Зустрічаються кропив'янка, рідко -анафілактичний шок.

Передозування вітаміну можливе при використанні не тільки монопрепаратів, але і при безконтрольному використанні полівітамінних комплексів з високими до­зами вітаміну. Вітамін В12 - єдиний водорозчинний вітамін, що має здібність до акумуляції. Тому так важливо звертати увагу на дозу вітаміну В12 у складі вітамінних і вітамінно-мінеральних комплексів.

Можлива побічна дія фолієвої кислоти проявляється в алергічних реакціях, проте їх інтенсивність і частота менші, ніж у вітаміну В12. Вірогідне виникнення бронхо-спазму, короткочасної лихоманки, шкірного висипу, еритеми, шкірного свербіння.

При появі будь-якої з указаних ознак необхідно негайно припинити прийом препарату.Вітамін В12 фармацевтично несумісний з солями важких металів (інактивація цианокобаламіну), аскорбіновою кислотою, тіаміну бромідом, піридоксином, рибо­флавіном (оскільки в молекулі цианокобаламіну міститься іон кобальту, що руйнує решту вітамінів).

Аміноглікозиди, саліцилати, протиепілептичні засоби, колхіцин, препарати K+ знижують абсорбцію вітаміну В12. Він підсилює розвиток алергічних реакцій, викли­каних тіаміном. Хлорамфенікол знижує його гемопоетичну відповідь.

Вітамін В12 не можна поєднувати з препаратами, що підвищують згортання крові.

Фолієва кислота знижує ефект фенітоїну (потрібно збільшення його дози).

Анальгетики (тривала терапія), протисудомні препарати (у т. ч. фенітоїн і карба-мазепін), естроген, пероральні контрацептиви збільшують потребу у фолієвій кислоті.

Антациди (у т. ч. препарати Ca2+, Al3+ і Mg2+), холестірамін, сульфонаміни (у т. ч. сульфасалазин) знижують абсорбцію фолієвої кислоти у кишківнику. Метотрексат, пі-риметамін, триамтерен, триметоприм пригнічують дигідрофолатредуктазу і знижують ефект фолієвої кислоти (замість неї пацієнтам, що застосовують ці препарати, слід

2+

призначати кальцію фолінат). Відносно препаратів Zn   однозначна інформація відсут-

2+

ня: одні дослідження показують, що фолати пригнічують абсорбцію Zn2+, інші ці дані спростовують.

 

Тести для контролю

1.        Хвора 50 років скаржиться на слабкість, головокружіння, важкість у верхній половині живота, парестезії у пальцях рук і ніг. Об'єктивно: жовтизна шкіри, язик малинового кольору, гладкий; гепатомегалія. У крові: гемоглобін 90 г/л; еритроцити 2,3х1012/л; ретикулоцити 0,2 %; кольоровий показник - 1,2; макроцитоз; тільця Жолі, кільця Кобета. Який метод лікування буде найдоцільнішим?

 

A.  Препарати заліза.

B.   Переливання крові.

C.   Преднізолон.

D.  Вітамін В12.

E.   Дисферол.

12

2.        Хвора 62 років надійшла в комі. У крові: гемоглобін - 28 г/л еритроцити - 0,7х10 /л, КП - 1,1; макроцитоз, ретикулоцити - 0,2 %, виражений анізо- та пойкілоцитоз; лейкопе­нія, тромбоцитопенія. У кістковому мозку: мегалобластний тип кровотворення. Назвіть препарат для базисної терапії хворої:

 

A.  Цианкобаламін.

B.  Преднізолон.

C.  Ферромплекс.

D.  Феррум-ЛЕК.

Вітамін В6.3.   При лікуванні яких станів НЕ рекомендують використовувати фолієву кислоту?

A.  Пострезекційна анемія.

B.   В12-дефіцитній анемії.

C.   Хронічний гастроентерит.

D.  Туберкульоз кишківника.

Вагітність, період лактації.В03Х. ІНШІ АНТИАНЕМІЧНІ ПРЕПАРАТИ (ЕРИТРОПОЕТИН)

 

Фізіологічна роль еритропоетину в організмі людини, еритропоетин як лікарський засіб

Еритропоетин є фізіологічним стимулятором ериропоезу. Він активує мітоз і до­зрівання еритроцитів з клітин-попередників еритроцитарного ряду. Секреція еритро-поетину нирками у нормі посилюється при крововтраті, різних анемічних станах, ішемії нирок, гіпоксичних станах і під впливом глюкокортикоїдів, що служить одним з механізмів швидкого підвищення рівня гемоглобіну та кисню і забезпечує здатність крові при стресових станах.

Еритропоетин викликає посилене споживання кістковим мозком заліза, міді, вітаміну B12 і фолатів, що призводить до зниження їх рівня у плазмі крові, а також зниження рівня транспортних білків - феритину і транскобаламіну.

Еритропоетин підвищує системний артеріальний тиск. Він також збільшує в'язкість крові за рахунок збільшення співвідношення еритроцитарної маси до плазми крові.

Рекомбінантний людський еритропоетин, синтезований у 1989 р. генно-інженер­ним шляхом, має сприятливу фармакологічну дію на еритропоез, насамперед при ане­міях зі зменшенням продукції ендогенного еритропоетину. Препарат, на жаль, має по­бічні прояви, які обмежують його практичне застосування.

 

АТС класифікація

В:  ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА СИСТЕМУ КРОВІ ТА ГЕМОПОЕЗ

В03 Антианемічні засоби

В03Х Інші антианемічні препарати

В03ХА   Інші антианемічні препарати В03ХА01 Еритропоетин

 

Фармакокінетика

Після підшкірного введення концентрація еритропоетину в крові наростає по­волі. Максимального рівня вона досягає протягом 12-24 год (при внутрішньовенному введенні - 15 хв). Біодоступність після підшкірного введення близько 25 %; при під­шкірному введенні - близько 45 % від біодоступності при внутрішньовенному введенні. Період піввиведення (T1/2) при підшкірному введенні - 12-28 год, внутрішньовенному введенні - 4-12 год. При повторних ін'єкціях не акумулюється.

 

Ефекти застосування еритропоетину

Еритропоетин стимулює проліферацію і диференціювання еритроїдних клітин у зрілі еритроцити. Він діє на пізні попередники еритроцитів, є чинником терміналь­ного диференціювання еритроїдних клітин (на рівні бурст-створюючої еритроїдної одиниці, колоніє-утворюючої еритроїдної одиниці, далі на рівні проеритробласту, еритробласту і ретикулоциту). Чутливість цих клітин до еритропоетину пропорційна ступеню їх зрілості. Еритропоетин збільшує число еритроцитів, ретикулоцитів, акти­вує синтез гема, збільшує гематокрит і вміст гемоглобіну в крові. Він відновлює фізіологічний еритропоез, при цьому не впливаючи на лейкопоез.

Ефекти застосування еритропоетину у хворих на хронічну ниркову недостатність (ХНН):

-       усунення анемії, яка викликана недостатністю еритропоетину;

-       поліпшення роботи серцевого м'яза;

-       відновлення працездатності;

-       поліпшення апетиту і сну;

-       збільшення потенції;

-       вихід із депресії;

-       уникнення переливання крові та пов'язаних з ним ускладнень: вірусні інфекції (ВІЛ-інфекція, гепатити В і С); трансфузійні реакції;

-       не пригнічує ендогенний синтез еритропоетину;

-       нормалізує артеріальний тиск при артеріальній гіпотензії;

-       покращує гемостаз (скорочує час кровотечі, нормалізує згортання крові).

 

Показання до застосування

-       Анемія - у пацієнтів на хронічну ниркову недостатність (ХНН).

-       Анемія - після трансплантації нирок.

-       Анемія - при мієлобластозах.

-       Анемія - на тлі хіміо- і променевої терапії у онкологічних хворих.

-       Анемія - у новонароджених і недоношених дітей.

-       Анемія - ЕПО-залежна (у т. ч. при ревматоїдному артриті та немієлоїдних пухлинах).

-       Анемія - при ВІЛ-інфекції, яка викликана застосуванням зідовудину.

-       Анемія - унаслідок радіаційних уражень.

-       Підготовка до розширених хірургічних втручань з метою зменшення об'ємів переливної крові; збільшення об'єму крові, призначеної для аутотрансфузії.

 

Особливості застосування

Препарати еритропоетину вводять внутрішньовенно і підшкірно. Лікування переважно проводити у стаціонарних умовах. Ефективність терапії залежить від адекватно підібраної схеми лікування. Метою терапії є досягнення рівнів гематокриту 30-35 % і гемоглобіну 110-125 г/л. Контроль показників проводиться щотижня.

Дозу еритропоетину можна збільшувати не частіше, ніж 1 раз на 14-30 днів. Незалежно від способу введення максимальна доза не повинна перевищувати900 МО/кг/тиждень (300 МО/кг три рази на тиждень). Після досягнення оптимального рівня гемоглобіну та гематокриту слід зменшити дозу приблизно на 50 % і далі індиві­дуально підбирати підтримуючі дози. В період підтримуючої терапії рекомендується підшкірний спосіб введення.

Для успішної терапії еритропоетином слід усунути недолік заліза, фолієвої кис­лоти і вітаміну В12, що розвиваються частіше за все через 2 місяці після початку ліку­вання. Також необхідний контроль за рівнем артеріального тиску; можливе викорис­тання антигіпертензивних препаратів.

При ХНН початкова доза складає 20-50 МО/кг 3 рази на тиждень або 10 МО/кг 7 разів на тиждень. При недостатньому збільшенні гематокриту дозу можна збільшити на 20-40 МО на місяць. Тривалість внутрішньовенного введення - не менше 2 хв. Хворим, які знаходяться на гемодіалізі, еритропоетин вводять внутрішньовенно через артеріовенозну фістулу відразу після сеансу гемодіалізу. Підтримуючу дозу підбира­ють для кожного пацієнта індивідуально, з інтервалом мінімум у 2 тижні. Як правило, підтримуюча доза складає 30-60 МО/кг 3 рази на тиждень.

Алгоритм ведення пацієнтів, що знаходяться на лікуванні еритропоетином:

-        Є відповідь на терапію еритропоетином:

° знижена відповідь на еритропоетин: підвищення гематокриту менше 0,5 % за 2 тижні - збільшити разову дозу на 25 МО/кг; максимальна доза -300 МО/кг 3 рази на тиждень;

° підвищення гематокриту на 0,5 - 2 % за 2 тижні - корекції дози не вимагає;

° підвищена відповідь на еритропоетин: підвищення гематокриту більше 2 % за 2 тижні - зменшити разову дозу в 1,5 рази.

-        Немає відповіді на терапію еритропоетином: гематокрит залишається низьким або знижується - треба проаналізувати причини резистентності до терапії.

Для профілактики анемії у недоношених новонароджених введення еритро­поетину повинно початися якомога раніше, переважно з 3-го дня життя, по 250 МО/кг 3 рази на тиждень, впродовж 6 тижнів. Ефект у недоношених новонароджених, яким вже проводили гемотрансфузії, дещо менший, ніж у тих, яким гемотрансфузії не проводилися.

При анеміях, пов 'язаних з хіміо- або радіотерапією пухлин, перед початком ліку­вання рекомендується провести визначення рівня ендогенного еритропоетину. При концентрації еритропоетину менше 200 МО/мл, початкова доза складає 150 МО/кг. За відсутності ефекту можливе збільшення дози до 300 МО/кг через 8 тижнів після по­чатку лікування. Подальше збільшення дози не доцільне. Не рекомендується призна­чати пацієнтам з умістом ендогенного еритропоетину в сироватці більше 200 МО/мл.

При анемії, яка викликана застосуванням зідовудину у пацієнтів з ВІЛ-інфек-цією, еритропоетин у дозі 100 МО/кг 3 рази на тиждень є ефективним за умови, що рівень ендогенного еритропоетину в сироватці складає менше 500 МО/мл, а дозазідовудину - менше 4,2 г на тиждень.

При лікуванні анемії, пов'язаної з ревматоїдним артритом, початкова доза еритропоетину складає 50-75 МО/кг 3 рази на тиждень. За відсутності ефекту через 4 тижні лікування рекомендується збільшення дози до 150-200 МО/кг 3 рази на тиждень.

При підготовці до розширених хірургічних втручань (з метою зменшення об 'ємів переливної крові) еритропоетин вводять у дозі 100-300 МО/кг через день за 10 днів до хірургічного втручання, потім через 4-6 днів після операції. Протягом перших 2 тиж­нів дозу не змінюють, оцінюючи співвідношення доза/відповідь. Після цього доза може бути зменшена або збільшена.

Еритропоетин не рекомендується вводити разом з розчинами інших лікарських засобів.

 

Протипоказання

Абсолютні протипоказання:

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 


Похожие статьи

М І Яблучанський - Факультет як факультет

М І Яблучанський - Клінічна фармакологія