М І Яблучанський - Клінічна фармакологія - страница 23

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 

-       гіперчутливість до компонентів препарату;

-       нестабільна стенокардія;

-       неконтрольована артеріальна гіпертензія;

-       залізодефіцитні стани.

Відносні протипоказання:

-       схильність до підвищення артеріального тиску;

-       інфаркт міокарда, інсульт або тромбоемболії в анамнезі;

-       облітеруючі захворювання периферичних судин;

-       тромбоцитоз;

-       серповидно-клітинна анемія;

-       нефросклероз;

-       хронічна печінкова недостатність;

-       епілепсія, у т. ч. в анамнезі;

-       злоякісні новоутворення;

-       вагітність і годування грудьми (тільки під спостереженням, у низьких дозах);

-       дитячий вік.

 

Можливі побічні дії і симптоми передозування

При застосуванні еритропоетину можливі головний біль, астенія, запаморочення, артралгії, нудота, блювота, діарея, набряки, судоми, гіперемія шкіри, грипоподібна симптоматика, реакції у місці ін'єкції.

Артеріальна гіпертензія, гіпертонічний криз з явищами енцефалопатії (головний біль, сплутана свідомість, сенсорно-рухові порушення), тахікардія, стенокардія. Для контролю за рівнем артеріального тиску призначають антигіпертензивні препарати або знижують дозу еритропоетину.Застосування еритропоетину може привести до розвитку синдрому підвищеної в'язкості крові (гостра енцефалопатія, зниження ефективності гемодіалізу). Для уник­нення тромбоутворення під час гемодіалізу в діалізаторі слід збільшити дозу гепарину.

Алергічні реакції: висипка, кропив'янка, анафілактичний шок.

Можливий розвиток гіперкаліємії, гіперфосфатемії (корегуються призначенням відповідної дієти), підвищення рівня креатиніну і сечовини крові (необхідне збіль­шення часу діалізу).

Терапевтичний діапазон доз еритропоетину широкий і навіть при високих кон­центраціях у сироватці симптомів інтоксикації майже не спостерігається. При їх виникненні спостерігається: підвищення гематокриту, рівня гемоглобіну, в'язкості крові, еритроцитоз, артеріальна гіпертензія, тромбоз.

Лікування передозування: тимчасово відміняють еритропоетин (до нормалізації гематокриту), профілактика надмірної гідратації, веносекція, антигіпертензивна і антикоагуляційна терапія.

 

Взаємодія з іншими речовинами та лікарськими препаратами

Еритропоетин можна застосовувати у комплексній терапії у поєднанні з іншими лікарськими препаратами, але не слід вводити в одному розчині з ними.

При одночасному застосуванні гіпотензивних засобів дозу еритропоетину підби­рають з обережністю.

Ефект еритропоетину підсилюють препарати заліза, фолієва кислота, вітамін В12.

При одночасній терапії кортикостероїдами (преднізолон, дексаметазон, метил-преднізолон, бетаметазон та ін.) або імунодепресантами можливе зниження ефекту еритропоетину.

 

Тести для контролю

1.        Зниження ефекту еритропоетину може виникнути при комбінованій терапії з:

 

A.  Препаратами заліза.

B.   Фолієвою кислотою.

C.   Вітаміном В12.

D.  Кортикостероїдами.

E.   Бісопрололом.

2.        Підсилення ефекту еритропоетину викликають усі препарати, окрім:

 

A.  Препаратів заліза.

B.   Фолієвої кислоти.

C.   Кортикостероїдів.

D.  Вітаміну В12.

3.        Який зі станів не відноситься до протипоказань до призначення еритропоетину?

 

A.  Гіперчутливість до компонентів препарату.

B.   Хронічна ниркова недостатність.

C.   Нестабільна стенокардія.

D.  Неконтрольована артеріальна гіпертензія.

Залізодефіцитні стани.С: ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА СЕРЦЕВО-СУДИННУ СИСТЕМУ

С01. ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ СЕРЦЯ С01А. СЕРЦЕВІ ГЛІКОЗИДИ

Історична довідка

Застосування серцевих глікозидів має давню історію. Багато народів застосову­вали рослини, що містять серцеві глікозиди, для лікування захворювань серця та ін­ших органів. Наприкінці XVIII століття англійський ботанік, фізіолог і практичний лікар Уайтерінг виявив сечогінний ефект наперстянки. У 1824 р. французький дослід­ник Ройер виділив із листя наперстянки речовину, яку помилково прийняв за алкалоїд і назвав дигіталіном.

У 1865 р. Е. П. Пелікан уперше описав дію строфанта на серце.

Багато років препарати, отримані з наперстянки, африканської багаторічної ліани, конвалії травневої, горицвіту весняного та інших рослин, застосовувались у кардіологічній практиці.

Сьогодні область застосування серцевих глікозидів значно звузилась у зв'язку з високою частотою побічних ефектів, а також винаходом ефективніших препаратів.

Із численних серцевих глікозидів лише дігоксин довів ефективність і зайняв свою фармакотерапевтичне місце.

 

Класифікації серцевих глікозидів

АТС класифікація

С: ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА СЕРЦЕВО-СУДИННУ СИСТЕМУ С01 Препарати для лікування захворювань серця С01А Серцеві глікозиди

С01АА Глікозиди наперстянки С01АА04 Дигітоксин С01АА05 Дігоксин С01АА06 Ланатозид Ц С01АС Глікозиди строфанта

С01АС01 Строфантин

С01АХ Інші серцеві глікозиди

Класифікація за походженням

-        - Препарати напрестянки: п Дігоксин. п Дигітоксин. ° Лантозид. ° Метилдігоксин.Препарати конвалії, горицвіту, жовтушника та морської цибулі: п Корглікон.

п Адонізид. п Кардіовален. ° Мепросциларин.

-        Препарати строфанта: п Строфантин.

-        Нестеродні (неглікоїдні) кардіотонічні засоби: п Добутамін.

° Амринон.

Класифікація за фізико-хімічними властивостями

За фізико-хімічними властивостями серцеві глікозиди поділяються за кількістю полярних (кетонових і спиртних) у молекулі груп аглікона:

-        Полярні глікозиди (строфантин, корглікон) містять від чотирьох до п'яти таких груп.

-        Відносно полярні (дігоксин, целанід) - по 2-3 групи.

-        Неполярні (дигітоксин) - не більше однієї групи.

Чим більше полярність молекули, тим більше її розчинність у воді і тим менше -у ліпідах. Препарати першої групи, основними представниками якої є строфантин і корглікон, мало розчинні у ліпідах, що обумовлює погане всмоктування у ШКТ, тому для них переважне парентеральне введення. Дигітоксин (3 група) розчиняється у ліпі­дах і найбільш ефективний при ентеральному введенні. Відносно полярні препарати займають проміжне положення, ефективні як при парентеральному застосуванні, так і при введенні per os.

Класифікація за фармакокінетичними властивостями

-        Препарати  швидкої  дії  і  низької  здібності  до  кумуляції (строфантин, корглікон).

-        Препарати середньої тривалості ефекту та помірної здібності до кумуляції (дігоксин, целанід, адонізид, метилдігоксин).

-    Препарати з тривалою дією і великою здібністю до кумуляції (дигітоксин). Оскільки найбільшу ефективність довів дігоксин і лише він вказаний у сучасних

рекомендаціях, далі описується даний препарат.

 

Фармакокінетика

Дігоксин вводиться в організм як ентеральним, так і парентеральним шляхом. Всмоктуваність із кишківника складає 30 %. У плазмі крові препарат зв'язується з альбуміном плазми і циркулює у кровотоці у вільному стані. Зв'язана фракція глікози­дів у тканини не надходить, але її вміст може знижуватися при зменшенні вмісту білкаплазми крові (захворювання печінки, нирок) за наявності у крові ендогенних (вільні жирні кислоти) і екзогенних (бутадіон, сульфаніламіди та ін.) речовин.

Дігоксин погано проникає у сполучну тканину, тому його концентрація в крові підвищена у осіб з ожирінням, а також літніх людей (доза повинна бути меншою).

Вільна фракція дігоксина поступає майже в усі тканини, але особливо у міокард, печінку, нирки, скелетні м'язи, головний мозок. Основна спрямованість дії дігоксину пояснюється високою чутливістю тканин серця до цього препарату.

Кардіотропний ефект наступає услід за створенням у міокарді необхідних кон­центрацій дігоксина. Швидкість розвитку ефекту залежить як від легкості проник­нення діючої речовини через клітинні мембрани, так і від зв'язування з білками плаз­ми крові. Він розвивається через 30-40 хв при внутрішньовенному введенні і через 1,5-2 год після прийому всередину. Дігоксин має помірну здатність зв'язування з білками і середню тривалість дії, що визначається швидкістю елімінації його з орга­нізму. За добу виводиться 30-33 % дігоксина, і велика частина залишається у орга­нізмі, що є причиною накопичення при повторних прийомах. Дігоксин має помірну здібність до кумуляції.

У кишківнику дігоксин зв'язується адсорбуючими, в'яжучими, антацидними за­собами. Максимальна біодоступність спостерігається при зниженій моториці кишків-ника і мінімальна - при гіперацидних станах і набряку його слизових оболонок.

 

Фармакодинаміка

Дігоксин відноситься до групи серцевих глікозидів і має вибірковий вплив на серце, який обумовлений присутністю у молекулі безсахаристої частини - аглікона. Дігоксин блокує транспортну Na/K-АТФазу, унаслідок чого збільшується вміст Na+ у кардюмюциті, що приводить до відкриття Са-каналів і входження Са у клітину. Це, у свою чергу, приводить до інгібування тропонінового комплексу та пригнічення впливу на взаємодію актина та міозина. Систола стає коротшою і енергетично економнішою, тонус міокарда зростає. Препарат збільшує рефрактерність АВ-вузла, що призводить до зниження ЧСС, подовження діастоли, покращення серцевої і системної гемо-динаміки. Дігоксин проявляє помірну діуретичну дію.

 

Ефекти дігоксина

I. Позитивна інотропна дія

Під впливом дігоксина систола серця стає сильнішою зі збільшенням ударного об'єму. При цьому не збільшується споживання міокардом кисню і не виснажуються його можливості, чим підвищується коефіцієнт корисної дії серця. На ЕКГ позитивний інотропний ефект проявляється збільшенням вольтажу та скороченням комплексу QRS.

II.  Негативна хронотропна дія

Проявляється зменшенням ЧСС, механізм якого багатоплановий. Перш за все, він є наслідком позитивного інотропного ефекту - під дією збільшеного серцевого ви­киду сильніше збуджуються барорецептори дуги аорти і сонної артерії. Імпульси з цих рецепторів поступають в центр блукаючого нерва, активність якого підвищується. У результаті ритм серцевих скорочень сповільнюється. Механізм діастолічної дії пов'язаний із виходом іонів кальцію із цитоплазми кардіоміоциту за допомогою «кальцієвого насоса» (кальцій-магнієвої -АТФ-ази) у саркоплазматичний ретікулум і видаленні за межі клітини іонів натрію і кальцію за допомогою обмінного механізму в її мембрані.

При використанні терапевтичних доз дігоксина посилені систематичні скоро­чення міокарда змінюються достатніми періодами «відпочинку» (діастоли), сприяючими відновленню енергоресурсів у кардіоміоцитах. Подовження діастоли створює сприятливі умови для відпочинку, кровопостачання, яке здійснюється тільки протягом періоду діастоли, і живлення міокарда, для більш повного відновлення його енергоресурсів (АТФ, креатинфосфату, глікогену). На ЕКГ подовження діастоли про­являється збільшенням інтервалу РР.

III.  Негативна дромотропна дія

Пов'язана з прямим пригнічуюючим впливом на провідну систему серця і тоні­зуючим впливом на блукаючий нерв, унаслідок чого уповільнюється проведення збу­дження по провідній системі міокарда. Уповільнення провідності відбувається впро­довж усієї провідної системи, але найбільш виражене на рівні АВ-вузла. Завдяки цьому подовжується рефрактерний період АВ-вузла і синусового вузла. У токсичних дозах серцеві глікозиди викликають передсердно-шлуночкову блокаду. На ЕКГ уповільнення проведення збудження проявляється подовженням інтервалу PR.

IV.  Негативна батмотропна дія

У терапевтичних дозах дігоксин знижує збудливість водіїв ритму провідної сис­теми серця, що в основному пов'язане з активністю блукаючого нерва. Токсичні дози, навпаки, підвищують збудливість міокарда (позитивна батмотропна дія) з виникнен­ням додаткових (гетеротопних) вогнищ збудження у міокарді та екстрасистолій.

У здорової людини під впливом терапевтичних доз дігоксина вищеназваних змін не буває (завдяки компенсаторним реакціям), оскільки вони проявляються лише при серцевій недостатності.

 

Показання та принципи використання в терапевтичній клініці

Терапевтичні ефекти дігоксина:

-        зменшення венозного застою та набряків;

-        відновлення порушених функцій внутрішніх органів (печінки, ШКТ, нирок та ін.);

-        посилення діурезу в результаті зменшення реабсорбції натрію і втратою калію з сечею;

зменшення об'єму циркулюючої крові.Основні показання дігоксину:

-       хронічна серцева недостатність (ХСН) II-IV функціональних класів (у складі комплексної терапії);

-       тахісистолічна форма фібриляції передсердь (особливо у поєднанні з ХСН).

 

Особливості застосування

Рекомендована разова доза дігоксина для дорослих всередину складає 0,00025 г (0,25 мг або 1 таблетка). При серцевій недостатності зазвичай прийом починають з підтримуючої дози 0,125-0,250 мг на добу.

У хворих тахісистолічною формою фібриляції передсердь на початку лікування можливе застосування вищих доз (0,375-0,500 мг на добу) з подальшим переходом на підтримуючу добову дозу 0,250 мг. Застосування підтримуючої добової дози вище 0,250 мг (що відповідає його концентрації у плазмі крові вище 1,2 мг /мл) у хворих з синусним ритмом не рекомендується.

При лікуванні дігоксином хворий повинен знаходитись під постійним контролем лікаря. Для тривалої терапії оптимальну індивідуальну дозу препарату зазвичай під­бирають впродовж 7-10 днів.

При нирковій недостатності дозу дігоксина зменшують (при ШКФ нижче 50 мл/хв, слід призначати 25-75 % добової дози; при ШКФ нижче 10 мл/хв, - 10-25 % добової дози).

Дігоксин здатний проникати через плаценту, тому застосування препарату при вагітності можливо тільки у разі, коли користь для матері перевищує ризик для плоду. Слід звертати увагу на те, що кліренс дігоксина під час вагітності подовжується.

 

Протипоказання до призначення дігоксина

Абсолютні: підвищена чутливість до дігоксину, глікозидна інтоксикація, синдром Вольфа-Паркінсона-Вайта (ВПВ), атріо-вентрикулярна (АВ)-блокада II сту­пеня, переміжна повна блокада.

Відносні: виражена брадикардія, АВ-блокада I ступеня, синром слабкості синус­ного вузла (СССВ) без водія ритму, ізольований мітральний стеноз, гіпертрофічний субаортальний стеноз, гострий інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, артеріо­венозний шунт, гіпоксія, серцева недостатність з порушенням функції діастоли (рестриктивна кардіоміопатія, амілоїдоз серця, констриктивний перикардит, тампо­нада серця), шлуночкова екстрасистолія і тахікардія, електролітні порушення (гіпо-каліємія, гипомагніємія, гіперкальціємія, гіпернатріємія), гіпотиреоз, алкалоз, міокар­дит, похилий вік, ниркова та печінкова недостатність, ожиріння.

 

Побічні дії дігоксина

Серцево-судинна система: шлуночкова пароксизмальна тахікардія, шлуночкова екстрасистолія  (часто  політопна  або  алоритмія),  вузлова тахікардія, синусовабрадікардія, синоатріальна блокада, фібриляція та тріпотіння передсердь, АВ-блокада.

Травна система: зниження апетиту, нудота, блювота, діарея, біль у животі, нек­роз кишківника.

Нервова система: порушення сну, головний біль, запаморочення, неврит, радикуліт, маніакально-депресивний синдром, парестезії.

Органи чуття: фарбування видимих предметів у жовто-зелений колір, мигтіння «мушок» перед очима, зниження гостроти зору, сприйняття предметів у зменшеному або збільшеному вигляді.

Зміни у крові: тромбоцитопенічна пурпуру, носові кровотечі, петехії.

Інші: гіпокаліємія, гінекомастія, алергічні реакції.

 

Передозування

Серцеві прояви: поява синусової брадикардії, шлуночкових екстрасистол за ти­пом бігемінії, передсердної тахікардії, фібриляції шлуночків, уповільнення АВ-про-відності, АВ-блокади.

Позасерцеві симптоми: диспепсія (діарея, блювота або нудота, анорексія), ослаблення пам'яті, сонливість, головний біль, слабкість у м'язах, еректильна дис­функція, гінекомастія, психоз, неспокій, ейфорія, мигтіння «мушок» перед очима, ксантопсія, скотоми, зниження гостроти зору, мікро- і макропсія. У літньому віці мо­жуть виникати сплутана свідомості, депресії.

Якщо симптоми мало виражені, необхідно зменшити дозу дігоксина. У разі прогресування або виражених побічних ефектів роблять невелику перерву у прийомі дігоксину (якщо прийом препарату повинен бути продовжений). Тривалість перерви залежить від вираженості симптомів інтоксикації дігоксином.

Лікування гострого отруєння: призначають промивання шлунка водою з дода­ванням активованого вугілля або ентеросорбентів, надалі їх використовують перо-рально та призначають послаблюючі препарати (сульфат магнію, сульфат натрію -розчинити 15-30,0 г сольового проносного в 250 мл теплої води).

При розвитку аритмії напад можна зняти внутрішньовенною краплинною інфу-зією хлориду калію (2-2,4 г) з додаванням інсуліну (10 Од). Ці компоненти додають в 500 мл декстрози і вводять до досягнення концентрації калію в сироватці крові 3 мекв/л. Введення калію категорично протипоказано при порушенні АВ-провідності. Якщо антиаритмічний ефект не досягнутий, можна ввести внутрішньовенно фенітоін у розрахунку 0,0005 г/кг ваги пацієнта, введення здійснювати з проміжком 1-2 год. При вираженій брадикардії показаний атропіну сульфат. Як антидот можна використо­вувати унітіол.

 

Взаємодія з іншими лікарськими препаратами

При одночасному прийомі з препаратами активованого вугілля, антацидами, в'яжучими   лікарськими   засобами,   каоліном,   сульфасалазином, колестіраміном(зв'язування у просвіті ШКТ); метоклопрамідом, прозеріном (посилення моторики ШКТ) вірогідне зниження біодоступності дігоксина. Також можливе збільшення біодоступності: з антибіотиками широкого спектру дії, що пригнічують кишкову мікрофлору (зменшення руйнування у ШКТ).

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 


Похожие статьи

М І Яблучанський - Факультет як факультет

М І Яблучанський - Клінічна фармакологія