М І Яблучанський - Клінічна фармакологія - страница 25

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 

 

Протипоказання

Протипоказання до призначення ААП I класу: серцева недостатність ІІ Б-III ста­дії, кардіогенний шок, колапс, АВ-блокада II ступеня, аритмії, пов'язані з інтокси­кацією серцевими глікозидами.

Ia клас

Протипоказаннями для призначення ААП Іа класу є:

-        важкі ураження провідної системи серця (сино-атріальна (СА) блокада II-III ступеня, АВ-блокада II-III ступеня, виражена внутрішньошлуночкова бло­када);

-        важка серцева недостатність;

-        тяжкі захворювання печінки, нирок.

Ib клас

Протипоказанням до прийому ААП Ib класу є індивідуальна непереносимість. ^ клас

ААП Ic класу не призначають хворим з порушенням внутрішньошлуночкові про­відності (QRS > 120 мс) або органічною патологією міокарда. Необхідно обережно призначати ці препарати при синдромах слабкості синусового вузла, Вольфа-Паркін-сона-Уайта.

 

Взаємодія ААП I класу з іншими лікарськими засобами

Слід уникати одночасного призначення ААП, що відносяться до одного класу.

Комбінації препаратів !а класу з бета-адреноблокаторами широко використо­вуються, особливо для купірування та профілактики ФП або пароксизмальної надшлу-ночкової тахікардії, у тому числі й у хворих з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта. Ефективні також комбінації бета-адреноблокаторів з препаратами Ib класу.

Потенційно небезпечним слід визнати поєднання хінідину з аміодароном через однонаправленність дії на електричну активність мембрани кардіоміоцитів. У той же час поєднання мексилетину з аміодароном високоефективно.

 

Тести для контролю

B.  1.   Для купірування шлуночкової екстрасистолії,  що розвинулася внаслідок гострого інфаркту міокарда або оперативних втручань на серці, показаний: A. Лідокаїн.Фенітоїн.

C.  Етацизін.

D.  Прокаїнамід.

E.   Жодний з вищеперерахованих.

 

2.        Найбільш виражене подовження комплексу QRS ЕКГ спостерігається на фоні прийому:

 

A.  Фенітоїну.

B.  Хінідину.

C.  Лідокаїну.

D.  Прокаїнаміду.

E.   Пропафенону.

3.        Що з нижчеперерахованного не є характерним побічним ефектом препаратів Ia класу?

 

A.  Пригнічення провідності.

B.  Пригнічення скоротливості.

C.  Бронхоспазм.

D.  Аритмогенний ефект.

Головний біль, запаморочення.C01BD. Антиаритмічні препарати III класу

 

 

Історична довідка

Аміодарон синтезований бельгійською компанією Labaz у 1961 р. як анти-ангінальний препарат. Через декілька років на підставі інформації про подовження ним фази реполяризації потенціалу дії (ПДК) аргентинський терапевт Мауріко Розен-баум почав застосовувати його для лікування пацієнтів з суправентрикулярними і шлуночковими аритміями з вираженим позитивним ефектом. Аміодарон як високо­ефективний антиаритмічний препарат (ААП) без побічних ефектів став широко засто -совуватися в Європі, країнах Південної Америки.

 

АТС класифікація

С: ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА СЕРЦЕВО-СУДИННУ СИСТЕМУ С01 Препарати для лікування захворювань серця

C01B Антиаритмічні препарати I та III класу С01ВБ Антиаритмічні препарати III класу

C01BD01 Аміодарон C01BD02 Бретилій тозилат

Фармакокінетика

Основні фармакокінетичні параметри ААП III класу представлені в табл. 2.17.

Аміодарон

Застосовують перорально та парентерально. Всмоктується повільно (біля 20­55 %), на 95-96 % зв'язується з білками плазми, інтенсивно накопичується в жировій тканині й органах з гарним кровопостачанням (концентрація аміодарону в міокарді в 20 разів вище, ніж в плазмі, а в жировій тканині - в 300 разів вище, ніж у плазмі), що веде до дуже повільного досягнення стабільної терапевтичної концентрації і трива­лого виведення.

Накопичення препарату триває 3-10 днів, проте повна антиаритмічна дія спосте­рігається через 2-3 тижні. Враховуючи, що аміодарон в значній мірі накопичується в жировій тканині, немає зв'язку між його концентрацією в плазмі крові та анти­аритмічним ефектом. Аміодарон біотрансформується в печінці з утворенням актив­ного метаболіта дезетіламіодарону, виводиться з жовчю, тому при захворюваннях ни­рок не накопичується в організмі. При передозуванні гемосорбція малоефективна. Близько 25 % препарату проникає у грудне молоко. Виведення препарату двофазне: початкова фаза складає 2-10 днів, кінцева - 40-55 днів, активний метаболіт виводиться в середньому за 61 день.

Бретилій тозилат

Застосовується перорально та парентерально. При пероральному прийомі не повністю всмоктується з шлунково-кишкового тракту, біодоступність низька. При в/м введенні абсорбується добре. Не метаболізується в організмі, виводиться нирками в незміненому вигляді. Період напіввиведення - близько 4-17 год. При передозуванні препарату можливе застосування гемодіалізу.

 

Фармакодинаміка

ААП III класу подовжують ПДК і рефрактерний період у передсерді, шлуночках, пучку Гіса та волокнах Пуркиньє шляхом блокування калієвих каналів у фазу 2.

Аміодарон

Препарат викликає виражене зменшення амплітуди ПДК і швидкості спонтанної діастолічної деполяризації пейсмекерних клітин, подовжує тривалість ПДК і рефрактерних періодів передсердь і шлуночків, що призводить до зменшення авто­матизму синусового вузла, уповільнення атріовентрикулярного (АВ) проведення та зменшення частоти серцевих скорочень (ЧСС).

Маючи властивості всіх класів ААП, аміодарон має набагато ширший діапазон електрофізіологічних ефектів, ніж інші ААП III класу. У високих дозах, окрім блокади калієвих каналів, він частково блокує швидкі натрієві канали (I клас), вхідний каль­цієвий потік (IV клас). Неконкурентна блокада альфа- і бета-адренорецепторів (II клас) та інактівація кальцієвих каналів гладком'язових клітин артерій зумовлює його антиангінальний ефект. Аміодарон зменшує потребу міокарда в кисні та сприяє накопиченню макроергічних фосфатів у кардіоміоцитах. Мембраностабілізуючий ефект аміодарону, властивий ААП I класу, при тривалому застосуванні стає менш вираженим. Аміодарон у результаті гомогенного подовження ПДК в лівому і правому шлуночках зменшує дисперсію рефрактерності та знижує ризик раптової смерті від фібриляції шлуночків, у тому числі й в гостру стадію інфаркту міокарда.

Аміодарон, який є аналогом тиреоїдних гормонів (містить 37 % йоду в молекулі, взаємодіє з рецепторами тиреоїдних гормонів в ядрі клітин), гальмує синтез тирок­сину, а також його перетворення на активніший трийодтиронін і перешкоджає захоп­ленню цих гормонів кардіоміоцитами і гепатоцитами. Все це послаблює стимулю­ючий вплив тиреоїдних гормонів на міокард, хоча у ряді випадків нестачі трийодти-роніну призводить до його гіперпродукції і тиреотоксикозу.При парентеральному введенні можливий негативний інотропний ефект. При пероральному прийомі аміодарон практично не впливає на центральну гемодинаміку і скоротливу здатність міокарда, хоча внаслідок розвиненої брадикардії і зниження зага­льного периферичного судинного опору (ЗПСО) можливе збільшення хвилинного об'єму.

Бретилій тозилат

Бретилій тозилат подібно до аміодарону має антиадренергічну дію та подовжує ПДК кардіоміоцитів (перш за все в шлуночках). Антиадренергічні ефекти препарату пов'язані зі зменшенням виділення норадреналіну з пресинаптичних нервових закін­чень і таким чином впливом нейромедіатора на адренорецептори.

 

Показання та принципи використання

Аміодарон


Враховуючи, що аміодарон подовжує рефрактерний період передсердя та шлуночків, він застосовують при суправентрикулярних і шлуночкових аритміях. Доведена його висока ефективність для фармакологічної кардіоверсії при фібриляції передсердь (ФП). Він є препаратом вибору для пацієнтів з артеріальною гіпертензією, вираженою гіпертрофією лівого шлуночка, хронічною серцевою недостатністю та тривалістю ФП більше 7 діб. Рекомендовані дози амірдарону з доведеною ефектив­ністю при фармакологічній кардіоверсії у пацієнтів з ФП представлені в табл. 2.18.

Типовими дозами аміодарону для підтримування синусового ритму у пацієнтів з ФП є 100-400 мг/добу. Його також призначають для контролю ЧСС при постійній ФП, коли інші препарати неефективні або протипоказані. В цьому випадку аміодарон при­значають внутрішньо за наступною схемою: 800 мг/добу протягом 1 тижня, 600 мг мг/добу протягом 1 тижня, 400 мг/добу протягом 4-6 тижнів, підтримуюча доза -200 мг/добу. Його призначають також для контролю ЧСС. В ургентній ситуації пацієнтам із серцевою недостатністю в/в у дозі 150 мг протягом 10 хв підтримуюча доза складає 0,5-1,0 мг/хв.При злоякісних шлуночкових порушеннях ритму у хворих з важкою дис­функцією лівого шлуночка аміодарон є препаратом вибору. Доза аміодарону в період насичення складає 600-1200 мг/добу, в подальшому її знижують до мінімально ефективної. У пацієнтів зі зворотною стійкою шлуночковою тахікардією або у випад­ку фібриляції шлуночків перевагу віддають в/в введенню аміодарону (5 мг/кг протя­гом першої години, потім 900-1200 мг протягом 24 год).

Аміодарон входить до алгоритмів серцево-легеневої реанімації при фібриляції шлуночків і є єдиним ААП, рекомендованим для використання при рефрактерності до трьох повторних процедур дефібриляції. Стартовою дозою є 300 мг аміодарону, розве­дені в 20 мл 5 % розчину глюкози, що вводяться в/в болюсно. Додатково рекомен­дують забезпечити інфузію аміодарону 1 мг/хв протягом 6 год, а потім зі швидкістю 0,5 мг/хв. Можливим є додаткове введення 150 мг аміодарону до досягнення макси­мальної дози - 2 мг.

Аміодарон застосовують також як ефективний засіб для профілактики і ліку­вання пароксизмальних аритмій при синдромі передчасного збудження шлуночків (синдроми Вольфа-Паркінсона-Уайта, Клерка-Леві-Крістеско).

Завдяки його антиангінальній активності та відсутності істотної негативної інотропної дії, аміодарон широко використовують при лікуванні ішемічної хвороби серця (ІХС) при супутніх порушеннях серцевого ритму та ХСН.

Важливим показанням до застосування аміодарону є профілактика шлуночкових тахіаритмій у хворих з високим ризиком раптової смерті. За результатами 15 рандо-мізованих досліджень (AVID, ATMA EMIAT, GEMICA, CHF-STAT та ін.), в яких вивчався вплив аміодарону на ризик раптової смерті у хворих із дисфункцією лівого шлуночка, у пацієнтів після інфаркту міокарда, а також після реанімації у зв'язку із зупинкою серця, виявилось, що при тривалій терапії аміодароном загальна смертність знижувалася на 19 % (p<0,01 %), серцева смертність - на 23 % (p<0,001 %), раптова смертність - на 30 % (p<0,001).

Бретилій тозилат

Бретилій тозилат у даний час не набуває широкого застосування через відносно високу частоту побічних ефектів (найчастіше - виражене зниження артеріального тиску). В основному препарат застосовують при небезпечних для життя шлуночкових аритміях, для премедикації перед дефібріляцією або при неефективності інших ААП.

 

Побічна дія

Аміодарон

При тривалому лікуванні аміодароном побічні ефекти пов'язані з накопиченням препарату в різних органах і тканинах або з поступовим формуванням місцевих ауто-імунних реакцій. Його основними побічними ефектами є:

-        - фіброз легенів або інтерстиціальний пневмоніт/альвеоліт;фотосенсибілізація, зміна кольору шкіри (можливе сіро-блакитне фарбування);

-        порушення функції щитоподібної залози (клінічні спостереження свідчать, що гіпертиреоз і гіпотиреоз розвиваються у хворих з порушенням функції щито­подібної залози, тому таким хворим призначати аміодарон не слід);

-        мікровідкладення у рогівці (виявляються при офтальмоскопії у бічному світлі щілистої лампи), можливе порушення зору;

-        гепатотоксична дія;

-        нейротоксична дія;

-        ембріотоксичність.

У гострому лікарському тесті препарати III класу можуть викликати пригнічення автоматизму синусового вузла і АВ-проводимості аж до блокади. У зв'язку з по­довженням інтервалу QT можливий розвиток важких аритмогенних реакцій (па-роксизми піруетної шлуночкової тахікардії). Аритмогенна дія (при лікуванні препа­ратом у низьких дозах) зустрічається украй рідко (менш 1 %) і значно рідше, ніж при лікуванні хінідином, прокаїнамідом, енкаїнідом, флекаїнідом, пропафеноном або соталолом. Аміодарон має незначний негативний інотропний ефект, який виражений менше, ніж у вищеперерахованих засобів. При використанні низьких доз аміодарону (до 200 мг/доб) загальна частота побічних ефектів складає в середньому 17-52 %. У 1-15 % випадків аміодарон доводиться відміняти через побічні ефекти.

 

Протипоказання

Загальними протипоказаннями до призначення ААП III класу є: ХСН ІІБ-III стадії, кардіогенний шок, колапс, АВ-блокади ступеня, аритмії, пов'язані з інтоксикацією серцевими глікозидами, синдром слабкості синусового вузла, вагітність, лактація.

Призначення аміодарону при подовженому інтервалі QT може привести до роз­витку загрозливих життю тахіаритмій. Непередбачуваність зміни функції щитоподіб­ної залози при прийомі аміодарону обмежує його застосування у хворих з клінічно значущою патологією щитоподібної залози.

 

Взаємодія ААП III класу з іншими лікарськими засобами

Всі препарати III класу при призначенні одночасно з блокаторами кальцієвих ка­налів або бета-адреноблокаторами можуть викликати АВ-блокаду і пригнічення ско­ротливої здатності міокарда.

Через високу здатність аміодарону зв'язуватися з білками крові він може значно підвищувати концентрацію серцевих глікозидів і деяких ААП у плазмі крові, тому призначати його хворим, що приймають серцеві глікозиди, хінідин і прокаїнамід, слід з обережністю.

1.        Аміодарон впливає на активність цитохромів печінки і здатен змінювати фармакологічні властивості статинів, іх біодоступність і тривалість дії, що треба вра­ховувати при одночасному призначенні цих препаратів.Властивості яких класів ААП має аміодарон?

 

A.  I.

B.  II.

C.  IV.

D.  Всіх вищеперерахованих.

E.   Жоден з вищеперерахованих.

2.        Максимальна концентрація аміодарону при його прийомі спостерігається у:

 

A.  М'язовій тканині.

B.  Жировій тканині.

C.  Кістках.

D.  Сполучній тканині.

E.   Нервовій тканині.

3.        Що з нижчеперерахованого є побічним ефектом аміодарону?

 

A.  Фіброз легенів.

B.  Гіпертиреоз і гіпотиреоз.

C.  Гепатотоксична дія.

D.  Ембріотоксичність.

Усе вищеперераховане.C01D. ВАЗОДІЛАТАТОРИ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ У КАРДІОЛОГИ

 

Історична довідка

Нітрогліцерин відкрито в 1847 р. італійцем А. Собреро, професором Туринського університету. Експериментуючи, він обробив гліцерин азотною кислотою, в результаті одержав маслянисту рідину - нітрогліцерин (сам автор назвав його «пірогліцерин»), який виявився найпотужнішою вибуховою речовиною. У 1876 р. У. Меррелл уперше використав нітрогліцерин при стенокардії і експериментально визначив його опти­мальне дозування та співвідношення ефективності й безпеки. Надалі у 1891 р. німець­кими хіміками Б. Толленсом та П. Вігандом уперше був синтезований пентаеритритіл тетранітрат, у 1940 р. почав застосовуватися ізосорбіда динітрат, а у 60-ті - ізосорбіда мононітрат. У кінці 70-х років завдяки дослідженням А. Такешіти зі співробітниками впроваджений представник групи сиднонімінів - молсидомін.

У 1977 р. американський лікар і фармаколог Ф. Мурад встановив принцип вивільнення оксиду азоту (NO) із нітрогліцерину і його дію на гладкі м'язи судин. У 1980 р. біохімік Р. Ферчготт із співробітниками розкрили роль ендотелію в ацетилхо-лін-індукованій вазорелаксації. У 1987 р. Л. Ігнарро та С. Монкада встановили, що саме NO є ендотелійрелаксуючим чинником (endothelial-derived relaxing factor, EDRF).

 

АТС класифікація

C: ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА СЕРЦЕВО-СУДИННУ СИСТЕМУ С01 Кардіологічні препарати

C01D Вазоділататори, що використовуються у кардіології

С0ША Органічні нітрати C01DA02  Гліцерил тринітрат C01DA05  Пентаеритритіл тетранітрат C01DA08  Ізосорбід динітрат C01DA14  Ізосорбід мононітрат

^1DX Інші вазоділататори, що використовуються у кардіології С0ШХ12 Молсидомін

У клінічній практиці використовується класифікація, що відповідає класифікації АТС.

 

Фармакокінетика

Основні показники фармакокінетики венозних вазодилататорів представлені у табл. 2.19.

Нітрогліцерин та ізосорбіда динітрат при сублінгвальному прийомі всмокту­ються швидко і повністю. Максимальна концентрація в крові після прийому під язик 0,3 міліграмів нітрогліцерину і 5 міліграмів ізосорбіда динітрату наступає через 2-3 та 15-30 хв відповідно і складає близько 1-1,5 і 10-20 нг/мл. Біодоступність препаратів
при прийомі всередину невелика через інтенсивний метаболізм у стінці кишківника і печінки при першому проходженні. Тому створені лікарські форми нітрогліцерину та ізосорбіда динітрату, з яких лікарська речовина потрапляє у системний кровообіг, оминаючи ШКТ.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 


Похожие статьи

М І Яблучанський - Факультет як факультет

М І Яблучанський - Клінічна фармакологія