М І Яблучанський - Клінічна фармакологія - страница 34

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 

4.   Набряк мозку

Глюкокортикоїди запобігають і ослабляють вираженість вазогенного набряку мозку, який розвивається при пухлинах мозку, деяких інфекціях (абсцес мозку, бакте­ріальний менінгіт). При цьому типі набряку первинним є підвищення проникності ге-мато-енцефалічного бар'єру, внаслідок чого відбувається проникнення в позаклітин­ний простір осмотично активних речовин і води. Ефект глюкокортикоїдів обумовле­ний їх стабілізуючим впливом на мембрани клітин ендотелію судин мозку. Найбільш ефективними препаратами при вазогенному набряку мозку є дексаметазон, бетаме-тазон і метилпреднізолон.

Проте глюкокортикоїди неефективні при целюлярному (цитотоксичному) набря­ку мозку, де первинним є пошкодження клітин мозку. Цей тип набряку притаманний ішемічно-гіпоксичним ураженням мозку (асфіксія, тромбоз, крововилив, емболія та інші).

5.   Інфекційні захворювання

Глюкокортикоїди при інфекціях застосовують у ситуаціях, коли надмірно вира­жені імунні реакції можуть швидше посилити наявний патологічний процес, ніж при­вести до його вирішення. Не дивлячись на часте призначення глюкокортикоїдів при важких формах інфекцій, їх ефект об'єктивно доведений тільки при обмеженій кіль­кості інфекційних захворювань.

При пневмоцистній пневмонії (у хворих на СНІД) глюкокортикоїди, вживані в перші 72 год від початку введення антибіотиків, значно послаблюють запалення, по­кращують оксигенацію, знижують частоту розвитку дихальної недостатності та смертності.

При туберкульозному перикардиті призначення глюкокортикоїдів приводить до швидкого поліпшення стану хворих і зниження летальності. При туберкульозному ме­нінгіті призначення глюкокортикоїдів знижує ризик розвитку ускладнень, зокрема, гідроцефалії. Дексаметазон в цьому випадку вводиться в/м в дозі 12 мг/день дорослим і 8 мг/день дітям з масою тіла менше 25 кг протягом 3 тижнів з поступовою відміною в подальші 3 тижні.

При тифозній лихоманці глюкокортикоїди знижують смертність хворих із шоком (дексаметазон: перша доза - 3 мг/кг, далі вісім доз по 1 мг/кг кожні 6 год в/в).

Терапевтичний ефект глюкокортикоїдів також підтверджений при правці, інфек­ційному мононуклеозі з прогресуючою бронхообструкцією, гнійному менінгіті (особ­ливо викликаному Haemophilus influenzae), важких формах ларинготрахеобронхіта («помилковий круп»), алергічному бронхолегеневому аспергильозі.

Ефект глюкокортикоїдів не доведений при церебральних формах малярії, вірус­ному бронхіоліті, гострому вірусному гепатиті, хронічному гепатиті B, септичному шоці, вірусі простого герпесу.

У будь-якому іншому випадку до необхідності використання глюкокортикоїдів необхідно підходити індивідуально, зважаючи на співвідношення можливої користі та ризику від їх вживання.

При бактеріальному менінгіті у дітей, викликаному Haemophilus influenzae, і, можливо, Streptococcus pneumoniae, доведена ефективність короткого курсу декса-метазону. Дексаметазон знижує летальність, зменшує лихоманку, купірує набряк мозку та покращує неврологічний прогноз, включаючи зменшення випадків втрати слуху.

Ефект дексаметазону обумовлений гальмуванням індукованого продуктами роз­паду бактерій вивільнення з макрофагів, астроцитів й інших клітин біологічно актив­них речовин - цитокінів (інтерлейкін-1-6 та інші), простагландинів, чинника активації тромбоцитів, - які збільшують проникність гемато-енцефалічного бар'єру, виклика­ють менінгеальне запалення, підвищують внутрішньочерепний тиск і погіршують мозковий кровотік. Крім того, дексаметазон знижує утворення окису азоту, що підси­лює пошкодження нервової тканини.

Принципово важливо, щоб перша доза дексаметазону була введена, як найменше за 10-15 хв до початку вживання антибіотиків, оскільки вони викликають лізис мікро­організмів, при якому відбувається вивільнення вказаних вище біологічно активних речовин під дією фрагментів зруйнованої бактеріальної клітини. Дексаметазон ви­кликає деяке зниження проникності гемато-енцефалічного бар'єру, проте вона збері­гається на рівні, достатньому для проходження антибіотиків, що використовуються при менінгіті.

Дозування: по 0,15 мг/кг внутрішньовенно кожні 4 год протягом 4 днів.

Запобіжні засоби: необхідно стежити за станом шлунково-кишкового тракту, при розвитку кровотечі або мелені препарат відміняється. Не слід застосовувати цю мето­дику у новонароджених (не доведена ефективність) та при вірусному менінгіті.Основні принципи використання

1.  Принципи тривалої терапії глюкокортикоїдами

 

-       призначати тільки коли не досягнутий терапевтичний ефект при лікуванні ін­шими, менш активними лікарськими засобами. Виняток становлять наднирко -ва недостатність, адреногенітальний синдром, небезпечні для життя захворю­вання;

-       починати з найменшої ефективної дози, яку за необхідності можна збільшити до отримання бажаного ефекту;

-       підбирати дозу індивідуально, звертаючи увагу більше на характер захворю­вання, реакції хворого на лікування, а не на вік або масу тіла;

-       після отримання бажаного ефекту дозу слід поступово знижувати до міні­мальної, на якій зберігається клінічний ефект;

-       використовувати глюкокортикоїди середньої тривалості дії;

-       приймати з урахуванням циркадного ритму, можна один раз на добу;

-       після стабілізації стану хворого переходити на альтернуючу терапію.

2.  Хронотерапевтичний підхід

Враховуючи циркадний фізіологічний ритм виділення глюкокортикоїдів, при постійному лікуванні не можна ділити добову дозу на 3-4 частки та приймати через рівні проміжки часу, оскільки при цьому зростає ризик пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи. Прийом вранці знижує небезпеку пригнічення гіпо-таламо-гіпофізарно-наднирникової системи та розвитку остеопорозу, оскільки вранці гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникова система найменш чутлива до супресивної дії екзогенних глюкокортикоїдів.

В більшості випадків препарати глюкокортикоїдів слід приймати у вигляді однієї ранкової дози, особливо це стосується препаратів тривалої дії. Іншим варіантом є при­йом більшої частки препарату (2/3-3/4) вранці та меншої частки, що залишилася, біля полудня.

3.  Альтернуюча терапія

Альтернуюча терапія використовується у хворих, яким планується пройти трива­лий пероральний курс глюкокортикоїдів. Вона полягає в призначенні препарату через день у вигляді однієї дози. Ця доза має бути в 2 рази більше за ту, яка використо­вувалася до переходу на альтернуючу терапію.

Переваги альтернуючої терапії:

-       менше пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, зниження ризику розвитку надниркової недостатності;

-       зниження ризику розвитку інфекційних ускладнень;

-       зменшення затримки росту у дітей.

При цьому, альтернуюча терапія не зменшує ризик розвитку остеопорозу. Перехід з щоденного прийому на альтернуючу терапію має бути поступовим і лише після стабілізації стану хворого. Проте при деяких захворюванях, наприклад,нефротичному синдромі у дітей, лікування може бути відразу розпочато з альтер-нуючої терапії.

Для альтернуючої терапії придатні тільки глюкокортикоїди середньої тривалості дії (преднізолон, метилпреднізолон, преднізон), після прийому однієї дози яких гіпо-таламо-гіпофізарно-надниркова система пригнічується на 12-36 год. Не можна вико -ристовувати глюкокортикоїди тривалої дії (трамцинолон, дексаметазон, бетаметазон), оскільки навіть їх призначення через день не зменшує ризик пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи.

Альтернуюча терапія недостатньо ефективна при лікуванні гематологічних за­хворювань, виразкового коліту, злоякісних пухлин, при важких станах. Інколи у хво­рих на бронхіальну астму, ревматоїдний артрит може відбуватися загострення симп­томів захворювання на другий «безгормональний» день. У цих випадках можна збільшити дозу препарату, прийняти невелику додаткову дозу на другий день або, при бронхіальній астмі, призначити інгаляційні глюкокортикоїди.

4. Пульс-терапія

Пульс-терапія - призначення надвисоких доз глюкокортикоїдів на короткий тер­мін. Найчастіше використовується метилпреднізолон, який у вигляді натрію сукцина-ту вводять в дозі 1 -2 г внутрішньовенно краплинно за 30-60 хв один раз на день протя­гом 3-5 днів. Найбільша концентрація препарату у крові розвивається через 1 год з подальшим зниженням протягом 6-7 год. Метилпреднізолон накопичується в різних тканинах, причому більше в запалених, ніж нормальних (у тому числі, в головному мозку), а також в еритроцитах.

Показаннями до пульс-терапії є важкі та небезпечні для життя захворювання, перш за все, системні захворювання сполучної тканини.

Ревматологія:

-       анкілозуючий спондиліт (важкий рефрактерний перебіг);

-       васкуліти;

-       вовчаночний нефрит;

-       поліміозит/дерматоміозит;

-       ревматоїдний артрит (за наявності важких васкулітів або вісцелярних уражень, найгостріший суглобовий синдром);

-       системний червоний вовчак без ураження нирок (ефективний метод купію-вання лихоманки, артралгій, серозитів, міозиту, гематологічних порушень, уражень ЦНС).

Неврологія:

-       гострий неврит зорового нерву;

-       гостра травма спинного мозку;

-    розсіяний склероз. Гематологія:

тромбоцитопенічна пурпура.Транспл антол огія:

- реакція відторгнення трансплантату.

 

Побічні реакції

При системній терапії глюкокортикоїдами побічні реакції можуть включати зміни з боку багатьох органів і систем (табл. 2.50).


Таблиця 2.50

Ризик появи побічних реакцій підвищується зі збільшенням доз і тривалості вживання глюкокортикоїдів. Залежно від частоти, умов виникнення та клінічної значу­щості побічні реакції, обумовлені системним вживанням глюкокортикоїдів, підрозді­ляються на декілька груп (табл. 2.51).

Сучасні методи вживання глюкокортикоїдів (альтернуюча терапія, пульс-терапія), їх інгаляційне та внутрішньосуставне введення дозволяють не лише зменшити часто­
ту розвитку побічних реакцій, але й підвищити ефективність терапії. Проте при будь-якій схемі терапії необхідно проводити контроль за побічними реакціями.

Засоби контролю за побічними реакціями глюкокортикоїдів

-       Спостереження за динамікою маси тіла.

-       Вимірювання рівняь артеріального тиску.

-       Дослідження цукру у крові та сечі.

-       Визначення електролітного складу плазми (для профілактики гіпокаліємії, особливо при супутньому вживанні діуретиків).

-       Контроль стану шлунково-кишкового тракту (у хворих з диспептичними яви­щами для попередження утворення виразок призначають антациди).

Контроль стану кістково-м'язової системи (тривалий прийом глюкокортикоїдів в дозі >7,5 мг/день преднізолону веде до розвитку остеопорозу довгих труб­частих кісток). Найбільше враження виражені кістково-м'язової системи відбувається в перші 6 місяців, причому призначення препаратів через день не послаблює кісткових уражень. Для профілактики та лікування рекоменду­ються препарати кальцію, вітамін Д, тіазидні діуретики з одночасним обме­женням споживання натрію, біфосфонати, статеві гормони. Слід проявляти обережність відносно найбільш небезпечного ускладнення - асептичногонекрозу кісток. Необхідно попереджати хворих про можливість його розвитку. При появі будь-яких «нових» болів, особливо в плечовому, тазостегновому та колінному суглобах, необхідно виключати асептичний некроз кістки.

-        Офтальмологічне обстеження з виміром внутрішньоочного тиску та дослі­дженням за допомогою щілинної лампи на предмет катаракти.

-        Контроль розвитку інфекційних ускладнень.

 

Протипоказання

Протипоказання для призначення глюкокортикоїдів відносні і тому мають бра­тися до уваги при плануванні тривалої терапії. До них відносяться цукровий діабет (особливо небезпечні фторовані глюкокортикоїди), психічні захворювання, епілепсія, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, виражений остеопороз, важка артеріальна гіпертензія, важка серцева недостатність.

У невідкладних ситуаціях глюкокортикоїди вводять без урахування проти­показань.

 

Взаємодія з іншими лікарськими засобами

Деякі лікарські засоби здатні впливати на концентрацію глюкокортикоїдів у кро­ві. Так, фенобарбітал і рифампіцин інтенсифікують метаболізм гормонів у печінці й тим самим зменшують їх лікувальну дію. Поєднане вживання стероїдів та тіазидних діуретиків значно збільшує ризик гіперглікемії і гіпокаліємії. Одночасне призначення з ацетилсаліциловою кислотою знижує її рівень у крові так, що концентрація виявля­ється нижче терапевтичної.

Бета-2-адреномиметики тривалої дії (сальметерол і формотерол) та інгаляційні глюкокортикоїди мають комплементарну дію та синергізм.

Теофілін у низьких дозах володіє не лише бронхорозширюючим, але й проти­запальним ефектом, і може підсилювати протизапальну активність інгаляційних сте­роїдів. Ймовірно, цим можна пояснити збільшення їх клінічного ефекту при комбіну­ванні з низькими дозами теофіліну у хворих на бронхіальну астму.

 

Тести для контролю

1. В клініку поступив хворий 18 років зі скаргами на виражену задишку, кашель, свербіж шкіри. Захворів гостро, годину тому після прийому ампіциліну. У дитинстві кропивниця, харчова поліалергія. Об'єктивно: параорбітальний набряк, почервоніння та набряк обличчя. Пульс - 96/хв, АТ - 80/50 мм рт. ст. Препаратом невідкладної допомоги буде:

A.  Гідрокортизон.

B.  Еуфілін.

C.  Димедрол.

D.  Допамін.

2.          Мезатон.Хворого 27 років, в анамнезі якого бронхіальна астма, вкусила бджола. З'явилися від­чуття тиску у грудях, нестачі повітря, утруднення видиху, відчуття жару в верхній поло­вині тулуба, запаморочення, виражений свербіж, судоми. Об'єктивно: дихання шумне, свистяче, АТ - 90/60 мм рт. ст., пульс - 110/хв, серце - тони ритмічні, послаблені, над легенями - жорстке дихання, сухі свистячі хрипи. Яку групу препаратів слід застосувати першочергово?

 

A.  Серцеві глікозиди.

B.  Метилксантини.

C.  Глюкокортикоїди.

D.  Протисудомні.

E.   Анальгетики.

3.          Хвора 20 років. Після укусу оси розвинувся набряк Квінке, на тулубі з'явився висип у вигляді пухирів, папул. Невідкладну допомогу треба починати з:

 

A.  Реополіглюкіну, гемодезу.

B.  Норадреналіну, мезатону.

C.  Свіжозамороженої плазми, E-амінокапронової кислоти.

D.  Преднізолону, антигістамінних препаратів.

Гіпотіазиду, фуросеміду.J: ПРОТИМІКРОБНІ ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ ДЛЯ СИСТЕМНОГО

ВИКОРИСТАННЯ

 

J01. АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ ЗАСОБИ ДЛЯ СИСТЕМНОГО ВИКОРИСТАННЯ

 

 

J01A. ТЕТРАЦИКЛІНИ

 

Тетрацикліни - група антибіотиків, що відносяться до класу близьких за хіміч­ною будовою та біологічними властивостями полікетидів і характеризуються загаль­ним спектром і механізмом антимікробної дії з повною перехресною стійкістю та близькими фармакологічними характеристиками. Відмінності стосуються деяких фізико-хімічних властивостей, ступеня антибактеріального ефекту, особливостей всмоктування, розподілу, метаболізму в макроорганізмі та переносимості.

Перший тетрациклін було отримано в кінці 40-х років. У зв'язку з появою вели­кої кількості резистентних мікроорганізмів і численними небажаними реакціями застосування тетрациклінів обмежене.

Найбільше клінічне значення тетрацикліни (природний тетрациклін і напівсинте­тичний доксициклін) зберігають при хламідійних інфекціях, рикетсіозах, деяких зоонозах, важкому висипі вугрів.

 

Класифікації тетрацикліну

АТС класифікація

J: ПРОТИМІКРОБНІ ЗАСОБИ ДЛЯ СИСТЕМНОГО ВИКОРИСТАННЯ J01 Антибактеріальні засоби для системного використання J01A Тетрацикліни

J01AA Тетрациклін J01AA02 Доксициклін J01AA05 Метациклін J01AA07 Тетрациклін J01AA52  Доксициклін, комбінації J01AA57   Тетрациклін, комбінації

Хімічна класифікація тетрацикліну

-       Природні: діметилхлортетрациклін, окситетрациклін, тетрациклін.

-       Напівсинтетичні: доксициклін, міноциклін, метацикліну гідрохлорид.

-       Комбіновані лікарські форми з олеандоміцином: олететрін, олеморфоциклін.

У хімічній структурі тетрацикліну міститься чотири циклічні системи, що і визначило їх загальну назву (від грец. terra - «чотири», kyklos - «коло, цикл»).При прийомі всередину тетрациклін добре всмоктується, причому доксициклін краще. Біодоступність доксицикліну не змінюється, а тетрацикліну - в 2 рази змен­шується під впливом їжі. Максимальні концентрації у сироватці крові створюються через 1-3 год після прийому. При внутрішньовенному введенні швидко досягаються значно вищі концентрації у крові, ніж при прийомі всередину.

Тетрациклін розподіляється в багатьох органах і середовищах організму, при­чому доксициклін створює вищі тканинні концентрації тетрациклін. Концентрації у спинномозковій рідині складають 10-25 % рівня в сироватці крові, концентрації у жов­чі в 5-20 разів вище, ніж в крові. Тетрациклін має високу здатність проходити через плаценту і проникати в грудне молоко.

Екскреція гідрофільного тетрацикліну здійснюється переважно нирками, тому при нирковій недостатності його виведення значно порушується. Більш ліпофільний доксициклін виводиться не тільки нирками, але і шлунково-кишковим трактом, при­чому у пацієнтів з порушенням функції нирок цей шлях є основним. Доксициклін має у 2-3 рази триваліший період напіввиведення в порівнянні з тетрацикліном. При гемо­діалізі тетрациклін виділяється повільно, а доксициклін не виділяється взагалі.

 

Фармакодинаміка

Тетрацикліни є антибіотиками широкого спектру дії, активними відносно вели­кого числа збудників (бактерій, спірохет і лептоспір, рикетсій, хламідій і найпрості­ших). У основі механізму дії лежить їх здатність зворотно зв'язуватися зі специфічни­ми рецепторами, розташованими на бактерійних рибосомах, у результаті вони пере­шкоджають включенню амінокислот до пептидного ланцюга, що будується, і тим по­рушують синтез білка в мікробній клітині, що зрештою перешкоджає їх діленню. Тетрацикліни проникають до мікробної клітини переважно шляхом пасивної дифузії, але в деяких випадках і шляхом активного транспорту. Чутливі до тетрациклінів мікроорганізми накопичують їх у цитоплазмі, тому концентрація препаратів усередині клітини значно перевищує таку в позаклітинному середовищі.

У зазвичай вживаних концентраціях тетрациклін діє бактеріостатично. Його бактерицидна дія на деякі мікроорганізми виявляється лише при концентраціях, які у 30-60 разів перевищують бактеріостатичні. У високих концентраціях діють на деяких найпростійших. Мало або зовсім неактивні відносно більшості вірусів і цвілевих гри­бів. Недостатньо активні відносно кислотостійких бактерій.

Антибіотичні спектри індивідуального тетрацикліну дуже близькі між собою, де­що відрізняючись in vitro відносно ряду мікроорганізмів (табл. 2.52). Активність від­носно грампозитивних бактерій у більшості випадків зменшується в напрямку хлортетрациклін-тетрациклін-окситетрациклін. Багато штамів грамнегативних бакте­рій (Proteus spp., E. coli, Aerobacter і ін.) більш чутливі до тетрацикліну, ніж до
хлортетрацикліну. З трьох тетрациклінів - окситетрациклін є найбільш активним амебоцидним агентом, перевищує хлортетрациклін за дією на деякі рикетсії (Rickettsia akari, R. burneti) і пригнічує зростання Ps. aeruginosa і Mycobacteruim у нижчих концентраціях. Найбільші відмінності в чутливості до трьох тетрациклінів виявлені серед штамів грамнегативних бактерій.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 


Похожие статьи

М І Яблучанський - Факультет як факультет

М І Яблучанський - Клінічна фармакологія