М І Яблучанський - Клінічна фармакологія - страница 41

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 

-       Контролювати слух і вестибулярний апарат (опит пацієнтів, за необхідності аудіометрія).

 

Заходи допомоги

Перш за все - відміна препарату. Порушення слуху, як правило, бувають незво-ротними, тоді як функція нирок поступово відновлюється. При розвитку нервово-м'язової блокади як антидот внутрішньовенно вводять кальцію хлорид.Попередження

Вагітність. Аміноглікозиди проходять через плаценту і можуть чинити нефро-токсичну дію на плід. Застосування у вагітних можливо тільки за життєвими показниками.

Годування грудьми. Аміноглікозиди проникають в грудне молоко в низьких кон­центраціях. Можливий вплив на мікрофлору кишківника дитини, що знаходиться на грудному вигодовуванні.

Неоміцин протипоказаний у жінок, що годують грудьми, оскільки відсутні дані про безпеку його використання в цей період. Інші аміноглікозиди слід застосовувати з обережністю.

Педіатрія. При використанні підвищених доз у грудних дітей спостерігається пригноблення центральної нервової системи (ЦНС), що виявлялося ступором, млявіс­тю, глибоким пригнобленням дихання або комою. Слід дотримуватися обережності при використанні аміноглікозидів у недоношених і новонароджених. У результаті зни­женої функції нирок у них наголошується триваліший період напіввиведення, що може привести до накопичення і токсичної дії аміноглікозидів.

Геріатрія. У літніх людей аміноглікозиди слід використовувати тільки при не­можливості застосування менш токсичних антибіотиків. У людей літнього віку навіть при нормальній функції нирок можлива поява порушень слуху, тому необхідний відповідний контроль, включаючи проведення аудіометрії.

Порушення функції нирок. У зв'язку з тим, що аміноглікозиди виводяться з організму нирками в незміненому вигляді, при нирковій недостатності спостеріга­ється значне збільшення періоду їх напіввиведення. Необхідно розраховувати дози з урахуванням зниження кліренсу.

Неврологічні захворювання. При паркінсонізмі, міастенії і ботулізмі зростає ри­зик розвитку важкої нервово-м'язової блокади (для купірування застосовують кальцію хлорид в/в або антихолінестеразні препарати). При поразці VIII пар черепно-мозкових нервів можуть розвинутися слухові та вестибулярні розлади. Необхідний відповідний контроль.

Ботулізм. Зростає ризик розвитку важкої нервово-м'язової блокади (для купіру-вання застосовують кальцію хлорид в/в або антихолінестеразні препарати). Алергія. Як правило, буває перехресною до всіх аміноглікозидів.

 

Взаємодія з іншими лікарськими препаратами

Не можна змішувати в одному шприці або одній інфузійній системі з бета-лактамними антибіотиками або гепарином унаслідок фізико-хімічної несумісності.

Посилення токсичних ефектів при одночасному призначенні двох аміноглікози-дів або при їх поєднанні з іншими нефро- і ототоксичними препаратами: поліміксином В, амфотерицином В, етакриновою кислотою, фуросемідом, ванкоміцином.Посилення нервово-м'язової блокади при одночасному застосуванні засобів для інгаляційного наркозу, опіоїдних анальгетиків, магнію сульфату і переливанні великих кількостей крові з цитратними консервантами.

Індометацин, фенілбутазон і інші нестероїдні протизапальні препарати, що пору­шують нирковий кровообіг, можуть уповільнювати швидкість виведення аміно-глікозидів.

 

Тести для контролю

1.        Яка група антибіотиків найчастіше є приводом розвитку гострої ниркової недостатності:

 

A.  Цефалоспорини II покоління.

B.  Похідні тетрацикліну.

C.  Полісинтетичні пеніциліни.

D.  Сульфаніламідні препарати.

E.   Аміноглікозиди.

2.        Хворому на інфільтративний туберкульоз легенів призначений стрептоміцин та ріфампі-цин, ізоніазид, піразінамід, вітамін С. Через 1 місяць з початку лікування хворий почав скаржитися на зниження слуху, шум у вухах. Які з призначених ліків мають таку побічну дію?

 

A.  Стрептоміцин.

B.  Ізоніазид.

C.  Рифампіцин.

D.  Піразинамід.

E.   Вітамін С.

3.        72-річному хворому після операції з приводу холецістектомії у зв'язку з лихоманкою призначений гентаміцин (80 мг кожні 8 год) і цефалотин (2 г кожні 6 год). Через 10 діб у хворого підвищився креатинін до 310 мкмоль/л. АТ 130/80 мм рт. ст. Добова кількість сечі 1200 мл. В аналізах сечі без патології. УЗД: розміри нирок у нормі. Яка найбільш вірогідна причина ниркової недостатності?

 

A.  Гострий гломерулонефрит.

B.  Кортикальний некроз нирок.

C.  Нефротоксичність гентаміцину.

D.  Неадекватна інфузія рідини.

Гепаторенальний синдром.J01M. АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ ЗАСОБИ ГРУПИХІНОЛОНІВ

 

 

J01MA. Фторхінолони

 

Фторхінолони є однією з найбільш поширених та використовуваних у різних розділах клінічної практики груп антимікробних препаратів завдяки високій актив­ності відносно широкого спектру грамнегативних і частини грампозитивних збуд­ників. За кількістю препаратів, що нараховує група, вони поступаються хіба що бета-лактамним антибіотикам.

 

Історична довідка

Фторхінолони ведуть «родовід» від синтетичних нефторованих хінолонів пер­ший представник яких - налідіксова кислота - з'явився у 1962 р. Вузький спектр антимікробної дії обмежив їх застосування переважно інфекціями сечових шляхів, де вони використовувалися близько чверті століття.

Модифікація молекули хіноліна (нафтірідина) введенням у неї атома фтору не тільки додала останній унікальних антимікробних властивостей, але і відкрила еру фторхінолонів. Перші фторхінолони почали використовуватися у клінічній практиці на початку 80-х років минулого сторіччя. Знадобилася всього чверть століття, щоб вони зайняли одне з провідних місць у хіміотерапії інфекцій найрізноманітнішого ґенезу і локалізації.

 

АТС класифікація

J: ПРОТИМІКРОБНІ ЗАСОБИ ДЛЯ СИСТЕМНОГО ВИКОРИСТАННЯ J01 Антибактеріальні засоби для системного використання J01M Антибактеріальні засоби групи хінолонів J01MA Фторхінолони

J01MA01 Офлоксацин ГО1МА02 Ципрофлоксацин J01MA03 Пефлоксацин J01MA06 Норфлоксацин J01MA07 Ломефлоксацин

Існує ряд класифікацій, у переважну більшість яких включені і хінолони. Одна з поширених класифікацій запропонована Quintilliani R. із співавт. у 1999 р. (табл. 2.75).

Класифікація відображає, з одного боку, генерацію, а з іншого - розширення спектру антимікробної дії фторхінолонів із акцентами на менш схильних або не схильних мікробах до дії фторхінолонів попередніх генерацій.
Фармакокінетика


Фторхінолони добре всмоктуються у шлунково-кишковому тракті (ШКТ) з досягненням максимуму концентрації у середовищах організму в перші 3 год і цир­куляцією в них у терапевтичних концентраціях 5-10 год, що дозволяє їх призначати 2 рази на добу. Прийом їжі уповільнює всмоктування, але не впливає на його повноту. Біодоступність фторхінолонів при прийомі всередину досягає 80-100 %. Виклю­ченням є тільки норфлоксацин із біодоступністю 35-40 % (табл. 2.76).

Фторхінолони добре проникають у різні тканини організму, створюючи концентрації, близькі до сироваткових або такі, що перевищують їх. Це обумовлено їх фізико-хімічними властивостями: високою ліпофільністю і низьким зв'язуванням з білками. У тканинах ШКТ, сечостатевих і дихальних шляхів, нирок, синовіальній рі­дині їх концентрація складає більше 150 % по відношенню до сироваткових; показник проникнення фторхінолонів у мокроту, шкіру, м'язи, матку, запальну рідину і слину складає 50-150 %, а у спино-мозкову рідину, жир і тканини ока - менше 50 %.Фторхінолони добре проникають не тільки у клітини людського організму (полі-морфноядерні нейтрофіли, макрофаги, альвеолярні макрофаги), але й у клітини мікро­організмів, що має важливе значення при лікуванні інфекцій з внутрішньоклітинною локалізацією мікробів.

Елімінація фторхінолонів у організмі здійснюється нирковим та позанирковим (біотрансформація у печінці, екскреція з жовчю, виведення з фекаліями та ін.) шля­хом. Майже повністю нирковим шляхом виводиться офлоксацин і ломефлоксацин, пе­реважно позанирковими механізмами - пефлоксацин і спарфлоксацин; інші препарати займають проміжне положення.

 

Фармакодинаміка

У основі механізму дії фторхінолонів лежить пригнічення ДНК-гірази або топоізомерази IV мікробів, що пояснює відсутність перехресної резистентності з ін­шими класами антимікробних препаратів. Резистентність до фторхінолонів розвива­ється відносно повільно. Вона пов'язана з мутаціями генів, що кодують ДНК-гіразу або топоізомеразу IV, а також з порушенням їх транспорту через порінові канали у зовнішній клітинній мембрані мікроба або виведенням із нього шляхом активації біл­ків викиду.

 

Спектр антимікробної дії


Спектр антимікробної дії фторхінолонів охоплює аеробні і анаеробні бактерії, мікобактерії, хламідії, мікоплазми, рикетсії, борелії та деякі найпростіші (табл. 2.77).

Фторхінолони мають природну активність до грамнегативних бактерій родин Enterobacteriaceae (Citrobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Provi-dencia, Salmonella, Shigella, Yersinia), Neisseriae (gonorrhoeae, meningitidis), Haemo­philus і Moraxella, високоактивні відносно легіонел, мікоплазм та хламідій, а також проявляють, хоча і меншу, активність до неферментуючих грамнегативних бактерій, грампозитивних коків, мікобактерій і анаеробів. Різні фторхінолони по-різному діють як на різні групи, так і на окремі види мікробів.До фторхінолонів II покоління малочутливі більшість стрептококів (зокрема пневмокок), ентерококи, хламідії, мікоплазми. Не діють вони на спірохети, лістерії та більшість анаеробів.

Фторхінолони III покоління у порівнянні із II поколінням мають вищу активність до пневмококів (включаючи пеніцилінорезистентні) й атипових збудників (хламідії, мікоплазми).

Фторхінолони IV покоління за антипневмококовою активністю та дією на атипові збудники перевершують препарати попередніх поколінь, показуючи також високу активність проти неспороутворюючих анаеробів, завдяки чому застосовуються також при інтраабдомінальних і тазових інфекціях, причому навіть у вигляді монотерапії.

 

Показання з використання у клінічній практиці

Хінолони I покоління:

-       Інфекції сечовивідних шляхів: гострий цистит, протирецидивна терапія при хронічних формах інфекцій (не слід застосовувати при гострому пієло­нефриті).

-    Кишкові інфекції: шигельоз, бактерійні ентероколіти (налідіксова кислота). Фторхінолони:

-        Інфекції верхніх дихальних шляхів: синусит, особливо викликаний полірезіс-тентними штамами, злоякісний зовнішній отит.

-        Інфекції нижніх дихальних шляхів: загострення хронічного бронхіту, поза-лікарняна і нозокоміальна пневмонія, легіонельоз.

-        Кишкові інфекції: шигельоз, черевний тиф, генералізований сальмонельоз, ієрсиніоз, холера.

-       Сибірська виразка.

-       Інтраабдомінальні інфекції.

-       Інфекції органів малого тазу.

-       Інфекції сечовивідних шляхів (цистит, пієлонефрит).

-       Простатит.

-       Гонорея.

-       Інфекції шкіри, м'яких тканин, кісток і суглобів.

-       Інфекції очей.

-       Менінгіт, викликаний грамнегативною мікрофлорою (ципрофлоксацин).

-       Сепсис.

-       Бактерійні інфекції у пацієнтів з муковісцидозом.

-       Нейтропенічна лихоманка.

Туберкульоз (ципрофлоксацин, офлоксацин і ломефлоксацин у комбінованій терапії при резистентному до терапії туберкульозі).Норфлоксацин, з урахуванням особливостей фармакокінетики, застосовується тільки при кишкових інфекціях, інфекціях сечовивідних шляхів і простатиті.

 

Клінічне використання

Важко назвати клінічну практику, де б не використовувалися фторхінолони. Основним показанням для призначення є мікробна інфекція. Не має значення, йде мова про інфекцію сечостатевої системи, травного тракту, органів дихання і крово­обігу (від ендокардиту до сепсису), центральної нервової системи, ЛОР-органів, очей і т. ін. Їх використовують при нейтропеніях, туберкульозі, інших мікобактеріозах, лепрі, хірургічних і гінекологічних операціях, де вони застосовуються для про­філактики мікробної інфекції під час інвазивних втручань.

Важлива перевага фторхінолонів - висока ефективність монотерапії інфекцій, викликаних широким спектром грамнегативних бактерій, аеробів і збудників із внут­рішньоклітинною локалізацією. Проте, при мікобактеріозах, аеробно-анаеробних та стрептококових (із стрептококів різних груп) інфекціях їх необхідно використовувати тільки у схемах комбінованої терапії. Слід пам'ятати, що фторхінолони не показані при ентерококовій інфекції, протозойних захворюваннях, мікозах, вірусній інфекції, сифілісі і деяких інших станах.

Фторхінолони II покоління через невисоку природну активність до грампозитив-них мікробів, перш за все Streptococcus pneumoniae, не рекомендуються для лікування позалікарняних респіраторних інфекцій. Навпаки, фторхінолони III та IV поколінь окрім високої антимікробної активності характеризуються вільним проникненням у неклітинні та клітинні структури дихальних шляхів, завдяки чому їх концентрації тут виявляються вищими, ніж у сироватці крові, що дозволило рекомендувати їх для ліку­вання респіраторних інфекцій. У зв'язку з цим вони набули широкого застосування у лікуванні позалікарняної пневмонії, загострень хронічних обструктивних захворю­вань легень і гострих синуситів. Їх вважають одними з найбільш надійних засобів лі­кування пацієнтів із важкою позалікарняною пневмонією, включаючи госпіталізова­них у відділення реанімації та інтенсивної терапії. При цьому вони також ефективні при лікуванні інфекцій ЛОР-органів, сечових шляхів, травного тракту, м'яких тканин, кісток і суглобів, шкіри та ін.

Висока затребуваність фторхінолонів III та, особливо, IV поколінь у сучасній клі­ніці обумовлена зростанням резистентності до антибіотиків найбільш частих збудни­ків мікробних захворювань і збільшенням частки атипових патогенів, обмеженим чис­лом антимікробних препаратів з високими фармакокінетичними характеристиками, а також недоліком високоефективних і безпечних антимікробних препаратів, що призначаються у режимі монотерапії.

Окрім того, фторхінолони III та IV поколінь мають бактерицидну активність з післядією і характеризуються тривалою циркуляцією в організмі з великим періодом напіввиведення. Завдяки цьому вони призначаються усього 1 раз на добу, що вельмизручно на практиці.

Наявність на додаток до пероральних ще й ін'єкційних форм дає можливість формування сходинкових схем їх використання при інфекціях найрізноманітнішого ступеня тяжкості. Відповідно до сучасних рекомендацій, природним вважається швидке переведення пацієнта з внутрішньовенного введення антимікробних препара­тів на пероральний. Оптимальними тут якраз і є фторхінолони III та IV поколінь, що мають за всіх інших необхідних умов і доведену ефективність.

 

Добові дози та кратність прийому


Добові дози хінолонів/фторхінолонів і кратність їх прийому приведені у табл. 2.78.
Побічні ефекти

Фторхінолони у більшості випадків добре переносяться як при прийомі всере­дину, так і при внутрішньовенному введенні. Побічні ефекти спостерігаються рідко, але якщо виникають, то найчастіше з боку травного тракту і центральної нервової системи. У першому випадку це нудота, блювота, діарея, печія, абдомінальний біль,порушення смаку, закрепи, диспепсія, глосит, стоматит, кандидоз та інші. У другому -запаморочення, головний біль, порушення сну, парестезії, тремор, судоми, порушення слуху, нервозність, сновидіння.

При використанні фторхінолонів, особливо це стосується III, IV поколінь, рекомендується також контролювати довжину інтервалу Q-T і не призначати їх па­цієнтам із його подовженням, а також при лікуванні антиаритмічними лікарськими за­собами, що його подовжують. Можливі алергічні реакції у вигляді свербіння, висипу, ангіоневротичного набряку, фотосенсибілізації.

У деяких пацієнтів можуть виникати реакції у вигляді ознобу, лихоманки, болю у спині та грудній клітині, периферичних набряків, диспноє, фарингіту, пітливості, ди­зурії, гематурії, вагінального кандидозу.

Є повідомлення про окремі випадки розриву сухожиль скелетних м'язів (голов­ним чином це стосується пацієнтів похилого віку, які приймають стероїдні препарати).

У пацієнтів із порушеннями вуглеводного обміну, перш за все з цукровим діабе­том, при нирковій недостатності, а також у осіб похилого віку замість фторхінолонів IV покоління рекомендується використовувати антимікробні препарати інших груп.

 

Протипоказання

Для усіх хінолонів:

-        Алергічна реакція на препарати групи хінолонів.

-        Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

-        Вагітність.

Додатково для хінолонів I покоління:

-        Важкі порушення функції печінки та нирок.

-        Важкий церебральний атеросклероз. Додатково для всіх фторхінолонів:

-        Дитячий вік.

-        Годування грудьми.

 

Попередження

Алергія. Перехресна до всіх препаратів групи хінолонів.

Годування грудьми. У невеликих кількостях хінолони проникають у грудне мо­локо. За деякими даними, вони можуть викликати гемолітичну анемію у новонаро­джених, матері яких приймали налідіксову кислоту у період годування грудьми. Мате­рям, які годують, на період лікування хінолонами рекомендується перевести дитину на штучне вигодовування.

Педіатрія. На підставі експериментальних даних застосування хінолонів не рекомендується у період формування кістково-суглобової системи. Оксолінова кисло­та протипоказана дітям до 2 років, піпемідова - до 1 року, налідіксова - до 3 міс.

Фторхінолони не рекомендується призначати дітям і підліткам, не дивлячись наіснуючий клінічний досвід застосування у педіатрії, що не підтвердив ризик пошко­дження кістково-суглобової системи. Допускається призначення дітям лише за життє­вими показниками (загострення інфекції при муковісцидозі; важкі інфекції різної ло­калізації, викликані полірезистентними штамами бактерій; інфекції при нейтропенії).

Геріатрія. У літніх людей збільшується ризик розриву сухожиль при застосу­ванні фторхінолонів, особливо у поєднанні з глюкокортикоїдами.

Захворювання ЦНС. Хінолони збуджують ЦНС і їх не рекомендують застосовува­ти пацієнтам із судомним синдромом в анамнезі. Ризик розвитку судом підвищується у хворих із порушеннями мозкового кровообігу, епілепсією і паркінсонізмом. При використанні налідіксової кислоти можливе підвищення внутрішньочерепного тиску.

Порушення функції нирок і печінки. Хінолони I покоління не можна застосову­вати при нирковій і печінковій недостатності, оскільки унаслідок кумуляції препаратів та їх метаболітів підвищується ризик токсичних ефектів. Дози фторхінолонів при важ­кій нирковій недостатності підлягають корекції.

Страницы:
1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49 


Похожие статьи

М І Яблучанський - Факультет як факультет

М І Яблучанський - Клінічна фармакологія